Anatomia consilierii genetice

Puncte comune:1. Clarificarea problemei şi a motivaţiei 2. Istoric familial (anamneza) - pedigriul3. Conceptualizarea tulburarii/riscului de catre client - credinte personale4. Conceptualizarea bolii de catre consilierul genetic – informarea 5. Pregatirea psihologica

Clarificarea problemei şi a motivaţiei

• Pentru ce?• De ce acum?• Cine doreste/cine nu doreste consultatia?e.g., - cuplu – risk pentru Huntington

• Motivatia din spatele vizitei – frica/anxietate, preocupare pentru sanatate, o potentiala sarcina

Clarificarea problemei şi a motivaţiei

Contextul de lucru• Gestionarea-ajustarea

expectantelor/sperantelor

• Stabilirea unor scopuri realiste- “Vreau sa stiu daca copilul meu va fi

sanatos?”

• Planificarea pasilor urmatori

Conceptualizarea clientului

Cum I-am Dat Fiului Meu Autism!….sunt convinsa ca nu voi reusi niciodata sa ma iert pentru greselile ce acum se rasfrang in trupul frumosului meu de 7 ani care imi spune zilnic ca sunt “Cea mai buna mama din Univers”. Stiu adevarul si intr-o zi il va stii si el. Toate aceste actiuni “de neiertat” au fost facute cu cele mai bune intentii, dar stim cu totii ce se spune despre “bunele intentii” si “drumul catre iad”. O recunosc aici, pentru ca toata lumea sa o vada: I-am dat baiatului meu Autism. Eu am facut-o. Si nimeni nu poate schimba asta vreodata.

Conceptualizarea clientului

In infertilitate – invinovatirea- 1 cuplu din 7 prezinta probleme de infertilitate si subfertilitate

Cauze ale infertilitatii masculine (conform OMS, 2000, intr-un raport pe 7.057 pacienti)

- Factori sexuali 1,7%- Infectii urogenitale 6,6%- Anomalii congenitale 2,1%- Varicocel 12,3%- Boli endocrine 0,6%- Factori imunologici 3,1%- Altele 3,0%- Infertilitate idiopatica, 75,1%cauze necunoscute

Formele “inexplicabile” de infertilitate masculina pot avea la baza o serie de factori precum : stress-ul cronic (?), anomaliile endocrine induse de diversi factori mezologici, speciile reactive de oxigen si anomaliile genetice.

Conceptualizarea clientului

Sindromul Down•-cea mai frecventa boala cromozomiala:1/700 -sex ratio 3/2 pentru baieti

Conceptualizarea clientului• Cauza: trisomia regiunii 21q22 , genele aflate in

aceasta regiune se exprima prin efect de dozaj → fenotip clinic caracteristic

• Non disjunctia cromozomiala din meioza materna, asociata varstei materne inaintate

(45 ani – 1 din 30)

• trisomie 21 prin translocatie robertsoniana neechilibrata: 4-5%

-t(14q;21q)-mostenita de la mama -t(21q;22q) si t(21q;21q)-de novo

Translocaţie Robertsoniană 21/21 de novo

Conceptualizarea bolii de catre consilierul genetic – informarea

La inceput:•Principii generale de genetica, de transmitere familiala, informatii specifice legate de tulburarea investigata (tablou clinic)

-Asimilarea de informatii noi este ingreunata in conditii de stres

Conceptualizarea bolii de catre consilierul genetic – informarea

Ulterior:

•Informatii personalizate legate de risc, transmitere, testare

Tinand cont de : Istoricul familial Sistemul de suport Cunostinte si capacitatea de intelegere a informatiilor atitudini credinteOrientare religioasa Stare emotionala

Conceptualizarea Incidenta Etiologie

Pattern de transmitere Localizarea genelor/cromozomilor Functia genelor Penetranta

Aspecte clinice Simptome Corelatii genotip/fenotip Variabilitatea exprimarii

Varsta de declansare Prognostic Durata vietii Optiuni de testare

Diagnostic Purtator Predictic-presimptomatic Prenatal Preimplantare

Management/Tratament Screening Preventie Suport Stadiul actual al cercetarii

Pregatirea psihologica

• Se discuta evenimente anterioare stresante si managementul lor

• Anticiparea reactiei familiei/informarea

• Imaginarea mai multor scenarii finale (Huntington)- rezultate, decizii

• Suportul social – pt. testari presimptomatice (Huntington)

Anatomia consilierii genetice

1.Diagnostic şi evaluare clinică

2. Conceptualizarea clinică

3. Tehnici de consiliere-interventie (pedigriu, calcularea risculi genetic, tehnici de luare a deciziilor, tehnici de comunicare a riscului)

4. Relatia de consiliere (empatie, congruenta, colaborare, acceptare neconditionata)

Aplicatii ale consilierii genetice

Consiliere genetica prenatala•Biopsia de vilozitati coriale (10-12 saptamani de sarcina, risc AV 2%)•Amniocenetza (14 – 18 saptamani de sarcina)•Cordocenteza (20 - 40 saptamani de sarcina)•PGD (prenatal genetic diagnosis) – profilul genetic al embrionilor inainte de implantare

Aplicatii ale consilierii genetice

Consilierea genetica pediatricaDefect congenital,

retard mental,

trasaturi dismorfice

Aplicatii ale consilierii genetice

Consilierea genetica destinata adultilorTestare purtator, presimptomatica, diagnostic

Studiu de caz

Cazuistica: Laura si Dan formeaza un cuplu de cativa ani si au venit la clinica pentru ca vor sa intemeieze o familie. Laura a fost diagnosticata cu Fibroza Chistica (FC) acum cativa ani, se afla sub tratament si se simte foarte bine. Amandoi ar dori sa stie ce implicatii are acest lucru pentru o viitoare sarcina, daca sunt teste genetice care ar putea fi facute in acest moment, cum se transmite FC, care este riscul unui copil sa aiba FC si la ce se pot astepta in viitor.

Studiu de caz

Clarificarea cunostintelor despre FC:•complexă ca manifestare la nivelul unor organe diferite.

•FC se datorează unor defecte (evitare mutatii) la nivelul unei singure gene, gena CFTR.

•Prin gene înţelegem seturi de informaţii necesare pentru a contrui şi a menţine în viaţă organismul uman.

Studiu de cazClarificarea cunostintelor despre FC:•gena CFTR vine în perechi: fiecare persoană are două copii ale unei gene - o copie a genei primită de la mamă şi o copie a genei primită de la tată.

•ca o genă, fie cu funcţionare tipică, fie cu defect, să-şi comunice vizibil efectul, are uneori nevoie de o singură copie, iar alteori de două copii.

• FC - este nevoie de două copii ale genei CFTR - de la ambii părinţi, pentru ca persoana să poată să poată fie afectată fenotipic.

•În cazul purtătorilor, boala nu se manifestă pentru că gena sănătoasă compensează deficitul celei defecte.

Studiu de caz

Incidenta:•În populaţie, 1 din 25 de persoane este purtătoare, adică 4% din populaţie, iar în România 1 din 30 de persoane este purtătoare (www.synevo.ro).

•FC este de 1:2500-3500

Studiu de cazPattern de transmitere:Dan - 4% - 50% la fiecare naştere a unui copil cu Laura, ca viitorul copil să aibă ambele copii defecte de la ambii părinţi, deci să aibă FC. -50% ca la fiecare naştere viitorul copil să fie purtător, deci asimptomatic, neafectat de boală.

Dan – nepurtător- la fiecare naştere a unui copil cu Laura există o probabilitate de 100% ca copilul să fie purtător, dar neafectat de boală”.

Percepţia personală a riscului, în ambele situaţii prezentate.

Studiu de cazFunctia CFTR:•Produsul genei implicată în FC este proteina CFTR, care se găseşte în celulele care căptuşesc plămânii, tractul digestiv, glandele sudoripare.•Ce face această genă? Reglează transportul de sare şi apă în şi înafara celulelor, necesar pentru a mentine o căptuseală normală, subţire de fluid şi mucus in interiorul plămanilor, pancreasului si al cailor de trecere din alte organe.

•Atunci când defectule se află pe ambele copii ale genei, mucusul devine gros, lipicios si greu de deplasat. Mucusul gros si lipicios reţine germeni in plămâni, care sunt astfel infectati, blochează enzimele digestive in pancreas, importante pentru digestia alimentelor. Cand acest lucru se intampla, corpul nu poate procesa sau absorbi corect mai ales grasimile.

•Explicaţia aceasta o poate ajuta pe Laura să-şi explice simptomele şi de ce, vorbind de defecte la nivelul unei singure gene, sunt afectate organe diferite.

Studiu de cazPenetranta genei, corelatia genotip-fenotip:•pentru că gena este destul de mare, pot apărea numeroase defecte.

•peste 1500 de defecte la nivelul genei CFTR, dar multe dintre acestea sunt rare (pentru sinteză Ratjen, 2009), in plus s-a constatat că anumite defecte nu produc FC.

•Cel mai frecvent defect răspândit este regăsit la aproximativ 66% din pacienţii cu FC, defectul delta F508.

• În România delta F508 are frecvenţa şi mai mică, este regăsit la 36.6% dintre pacienţii cu FC (Bobadilla et al., 2002).

Studiu de caz

Pedigriul:•fiind o boală cu transmitere autosomal recesivă, intrebările cu referire la consangvinizare sunt esenţiale.

•atât Laura, cât şi Dan vor fi intrebaţi dacă mai au părinţi sau rude ale părinţilor sau fraţi afectaţi cu FC

•dacă au rude care ar fi putut fi suspecate de FC.

•Arbore genealogic pentru FC pe 4 generatii

Studiu de cazScreening:•Primul pas pe care au opţiunea să-l facă înaintea planificării familiale este un screening genetic de purtător.• În România, screening genetic pentru mutatii ale genelor CFTR se poate face la Medlife sau la Synlab (www.synlab.ro) sau GeneticLab. •Preturi estimative: 1275 RON screening CFTR din saliva, 2530 RON screening CFTR din sânge periferic.• De mentionat că se detecteaza un număr relativ redus de mutatii (in de 30 din cele aproximativ 1500 descrise), dar acestea sunt cele mai frecvente.

Studiu de caz

Explicarea Screeningului:•Screening-ul este o procedura simplă şi foarte puţin dureroasă. •După ce se extrag aproximativ 5 ml de sânge din venă, prin diferite proceduri de purificare, se extrage ADN-ul care este supus unei proceduri numită reacţie polimerică în lanţ (PCR).•Tot procedeul se reduce la faptul că se copiază sau nu porţiunile de interes unde ştim de dinainte că apar defecte. Rezultatul este disponibil in 7-10 zile.

Studiu de caz

Opţiunile de diagnostic prenatal:•Cel mai repede poate fi efectuată biopsia de vilozităţi coriale (BVC), in intervalul 10-12 săptămâni. Examenul este foarte putin dureros. El dureaza intre 5 si 15 minute.

• Complicaţiile BVC sunt reprezentate de sângerări (40%), avort (1-2% în plus faţă de medie), producerea unor malformaţii ale membrelor şi feţei când este practicată înainte de a 10-a saptamana de sarcină.

Studiu de caz

Opţiunile de diagnostic prenatal:Amniocenteza, poate fi efectuată în intervalul 15-18 săptămâni. •Complicaţia majoră a amniocentezei este riscul de 0,5-1% de inducere a avortului, peste riscul mediu. Alte complicaţii rare sunt: infecţiile şi lezarea fătului. Cordocenteza: In intervalul de 20-40 de săptămâni. Riscul de avort datorită procedurii este 2-3%.

Studiu de caz

Opţiunile de diagnostic prenatal:•Preţul amniocentezei şi a BVC este în medie 600 de RON, iar cordocenteza - 500 RON. •Contracost, laboratoarele care folosesc aceste metode pentru diagnostic prenatal sunt GenticLab, Synevo, Medlife•Preţul este în medie de 700 de RON pentru “scanarea” a 32 de mutaţii.

Studiu de cazOpţiunile de diagnostic prenatal: Diagnosticul de preimplantare (PGD)•Testarea embrionilor – celule alese aleator

•Apoi sunt introduşi în uter, maxim 2 embrioni unde nu au fost dectate defecte ale FC.

•Deşi s-a scris despre asta, în România această tehnică nu este disponibilă incă. In Anglia această metodă de diagnostic se face de câţiva ani.

•Testarea - costisitoare, pentru un defect genetic vorbim de o sumă de aproximativ 2500 lire

Studiu de caz

ScenariiChiar dacă hotărăsc să aibă un copil cu FC:•La ora actuală, speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavului cu FC s-au ameliorat semnificativ. •1970 media de supravieţuire era de 16 ani în Europa de Vest• în 2005 - 32 de ani •pentru bolnavii născuţi la începutul anilor ’90, media vârstei de supravieţuire va fi mai mare de 40 de ani (Popa et al., 2008).

Conceptualizarea Incidenta Etiologie

Pattern de transmitere Localizarea genelor/cromozomilor Fnctia genelor penetranta

Aspecte clinice Simptome Corelatii genotip/fenotip Variabilitatea exprimarii

Varsta de declansare Prognostic Durata vietii Optiuni de testare

Diagnostic Purtator Predictic-presimptomatic Prenatal Preimplantare

Management/Tratament Screening Preventie Suport Stadiul actual al cercetarii

O tanara de 34 de ani si partenerul ei doresc sa mai aiba un copil. Cuplul are o fetita de 4 ani cu Fibroza Chistica.Cum credeti ca au ajuns sa solicite consultatia?Ce lucruri anticipati ca doresc sa discute?Cum ati incepe consultatia?Ce lucruri ati dori sa abordati?

Vi se cere sa vedeti un copil de 7 ani cu riscul de 50% de a fi purtator de Fibroza Chistica.

Cum anticipati ca va decurge consultatia?In ce masura credeti ca interactiunea va fi diferita de cea cu un adult?Ce dificultati credeti ca ati putea intampina?Ce implicatii ar putea avea acest diagnostic?Sunt aspecte etice specifice acestui caz?In ce masura credeti ca ar diferi consultatia cu un copil de 15 ani?