ANEMIA FERROPRIVA EM CRIANÇAS DO MUNICÍPIO DESÃO PAULO

Dirce M. Sigulem *Eliete Salomon Tudisco *Paulete Goldenberg *Martha M. M. Athaide *Ester Vaisman *

RSPUB9/408

SIGULEM, D. M. et al. Anemia ferrropriva em crianças do município de São PauloRev. Saúde públ., S. Paulo, 12:168-78, 1978.

RESUMO: Em uma amostra de crianças do município de São Paulo, com idadevariando de 6 a 60 meses foi estudada a prevalência de anemia, suas relaçõescom a renda familiar em salários mínimos per capita, com a idade da criançae com a escolaridade materna. Foi também estudada a dieta dessas criançasno que tange sua adequação em ferro de origem animal e vegetal, complemen-tando o estudo com prova terapêutica em uma pequena amostra. Concluiu-seque a anemia observada foi do tipo ferropriva, ocorrendo mais freqüentementeentre crianças menores de 2 anos e em crianças pertencentes a famílias de baixarenda. Em função dos achados os autores recomendam, particularmente, o usoprofilático de sulfato ferroso durante o primeiro ano de vida no sentido desuplementar ferro uma vez que a dieta própria para a idade, pobre neste nu-triente, é o fator básico para o aparecimento da anemia. Chamam também aatenção para a utilização de técnicas simplificadas para o diagnóstico precoceda anemia ferropriva, como rotina de serviço principalmente em crianças menoresde 2 anos.

U N I T E R M O S : Anemia, crianças. Anemia ferropriva. Fatores sócio-econômicos.Ferro, ingestão.

* Do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina — Rua Botucatu,720 — 04023 — São Paulo, SP — Brasil.

I N T R O D U Ç Ã O

Prejudicando o crescimento, fac i l i t ando ainstalação de processos infecciosos, dimi-nuindo o rendimento do aprendizado oureduzindo a produtividade no trabalho, aanemia contribui, de maneira importante,para a queda da capacidade geral dedesempenho do indivíduo.

Part icularmente , a anemia nutr icional seconsti tui em fenômeno relevante, tanto em

termos de interesse científ ico quanto emobjeto de programas de intervenção, namedida em que sua alta prevalência, assimcomo de outras doenças carenciais, é de-terminada pelo largo espectro de fatoressócio-econômicos que caracterizam as máscondições de vida de várias regiões domundo. Embora seja um problema de mag-nitude mundial , sua prevalência é máximanos países em desenvolvimento, onde assu-

me caráter prioritário como problema deSaúde Pública.

Entre os fatores apontados, como res-ponsáveis pelo aparecimento de altos índi-ces de anemia, a deficiência de ferro surgecomo a mais importante 6,8,13.

A anemia por carência de fer ro tem sidorelatada com freqüência na infância, espe-cialmente até o segundo ano de vida,quando o crescimento acelerado requermaior quantidade desse nutriente 1,9. A dietanesta etapa de vida constitui-se, basica-mente, de leite, cereais e frutas, levando àingestão inadequada desse elemento, o queprovoca mobilização das reservas da crian-ça, a qual, por sua vez, guarda estreitarelação com o estado de nutrição férr icamaterna durante a gestação 4 ,9 ,12 ,16 . Oproblema apresenta maiores repercussõesquando se trata de crianças pertencentes afamílias de baixo nível sócio-econômico.7

De maneira geral, os dados existentes,em nosso meio, são escassos e nem semprepermitem comparações. Na tentativa decont r ibui r para um melhor conhecimentoda ocorrência da doença, em termos locais,realizamos o presente estudo no munic íp iode São Paulo, em uma amostra de criançasde 6 a 60 meses pertencentes a diferentesníveis sócio-econômicos com os seguintesobjetivos:

1 — Verificar a prevalência de anemia emfunção da idade da criança, da rendafamiliar per capita e da escolaridadeda mãe.

2 — Avaliar a quantidade e a qualidade deferro ingerido.

3 — Relacionar os níveis de hemoglobinacom as de ingestão de ferro.

MATERIAL E MÉTODOS

A população estudada foi de 278 criançaspertencentes ao estudo feito pelo grupoIMPEP/FIPE3 no qual foi estudada uma

amostra de 500 crianças, com critérios deestratificação para idade, sexo e nível derenda familiar per capita com base nosalário mínimo; tendo esse estudo comocomponentes fundamentais levantamentosócio-econômico de hábitos alimentares eclínico para o total da amostra e um in-quérito bioquímico e alimentar em umasub-amostra. O número de crianças estu-dadas no inquérito bioquímico foi deter-minado pela permissão da mãe na colheitade sangue (Tabela 1).

O inquérito alimentar foi planejado para20% dos casos (Tabela 2) submetidos aoinquérito clínico, entrando no sorteio ascrianças que t inham estudo bioquímicocompleto.

A hemoglobina e o hematócrito foramobtidos a partir de uma amostra de 2 ml desangue em EDTA, colhida pelo médico nomomento da visita domiciliar para realiza-ção do exame clínico e antropométrico. Osmétodos utilizados para a dosagem foram:cianometahemoglobina por espectrofotome-tr ia e micro-hematócrito.10 E o critério uti l i-zado para a caracterização de anemia foi oproposto pela Organização Mundial daSaúde (OMS), que admite 11 gramas dehemoglobina (Hb) por 100 ml de sanguecomo o limite infer ior da normalidade paraa faixa etária estudada e um valor de 34%como concentração de hemoglobina corpus-cular média (CHCM) normal para todasas idades.11 Para ambos os sexos, semdiscriminação de idade, valores de CHCMabaixo de 31% são considerados patoló-gicos, indicando carência de ferro11,15.

Para avaliação da ingestão de ferro foirealizado o inquérito alimentar recordatóriode pesada de alimentos de 24 h., descritoe testado por Flores e col.5 Esta metodo-logia simplificada, aplicada por nutricionis-tas treinadas, possibilitou a realização doinquérito alimentar numa área metropolita-na. Para o cálculo da quantidade de ferroda dieta utilizamos a Tabela de ComposiçãoQuímica de Alimentos do Departamento deNutrição da Faculdade de Saúde Pública

da USP 17 e, para a percentagem de ade-quação do ferro total ingerido utilizamosos valores das necessidades diárias reco-mendadas pelo National Research Council(NRC)2 de 1974 que são de 15 mg para

o grupo etário de 6 meses a 3 anos e de10 mg para o grupo de 4 a 5 anos.

A presença de anemia foi analisada doponto de vista sócio-econômico quanto arenda familiar em salários mínimos per

capita* e escolaridade da mãe segundo asseguintes categorias: analfabetas, primárioincompleto, primário completo e acima deprimário completo.

Em um grupo de 15 crianças, diagnosti-cadas como anêmicas, foi instituída provaterapêutica com sulfato ferroso na dose de7 mg por kg de peso por dia durante ummês.

Na análise estatística empregou-se decom-posição aditiva do qui quadrado, distribui-ção do qui quadrado para tabelas deassociação, utilizando-se, quando necessário,o teste exato de Fisher.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Utilizando-se o critério de nível de hemo-globina verificou-se que das 278 criançasestudadas 63 (22,7%) foram classificadascomo anêmicas (Hb inferior a 11 g/100ml). Na Tabela 3 temos a distribuição decasos de anemia em função da idade e darenda em frações de salários mínimos percapita (SMPC). Podemos observar que hámaior freqüência entre crianças até 24 me-ses de idade, cerca de 65%, e pertencentesa famílias com renda inferior a 1,0 SMPC,cerca de 62%.

Diante desses fatos efetuou-se um estudodas possíveis relações entre as variáveis,presença de anemia e idade, renda familiarper capita e escolaridade da mãe.

Baseados nas proporções de anêmicosobservados na Tabela 4 utilizou-se a técnicade decomposição do qui quadrado obtendo-se os seguintes resultados:

* Salário mínimo vigente na época = Cr$ 312,00.

Observamos, portanto, que a proporçãode anêmicos é significativamente maior en-tre crianças do grupo etário de 6 a 24meses. Mostrando que, na amostra estu-

dada, a idade é fator de risco, de acordocom os dados existente na literatura 1,6,8,9,13.

Em relação a variável renda, o mesmotipo de análise foi efetuada.

Baseados nas proporções de anêmicosobservados na Tabela 5 utilizou-se a técnica

de decomposição do qui quadrado obtendo-se os seguintes resultados:

Observa-se, assim, que a proporção decrianças anêmicas é significativamentemaior entre aquelas pertencentes a famíliascom renda inferior a 1,0 salário mínimoper capita.

Estes resultados estão de acordo com osobservados por Roberston e col.14 (1972) eGeorge e col.7 (1973) que fizeram estudosem crianças pertencentes a diferentes níveissócio-econômicos.

Quanto a escolaridade da mãe, procedeu-se da mesma forma no tratamento estatís-tico, constatando-se não haver contigênciaentre presença de anemia e os diferentesgraus desta variável (X2 calculado = 2,23sendo P > 0,50).

Uma vez constatada a associação entrepresença de anemia com idades inferiores a24 meses e renda familiar abaixo de 1,0SMPC tentou-se interpretar as inter-rela-ções existentes entre estas duas últimasvariáveis nos casos de anemia. Nestaanálise verificou-se que em crianças meno-res de 24 meses não houve diferençasignificativa no aparecimento de anemiaentre aquelas pertencentes a famílias comrenda infer ior ou superior a 1,0 SMPC.(Tabela 6)

Por outro lado, a associação entre oaparecimento de anemia e renda foi obser-vada em crianças maiores de 24 meses(Tabela 7)

Diante desses resultados pôde-se aventaras seguintes hipóteses:

1.°) — O aparecimento de anemia em crian-ças maiores de 2 anos estaria dire-tamente relacionado às limitaçõesda dieta de famílias com baixo po-der aquisitivo.

2.°) — A maior freqüência de anemia entrecrianças menores de 24 meses seriainerente a dieta própria da idade,constituída, basicamente, de leite,cereais e frutas que, caracteristica-mente, é pobre em ferro.

Em ambos os casos a dieta pobre emferro seria responsável pelo aparecimentoda anemia, só que em crianças maiores ofator limitante seria a renda da família eem crianças menores o fator limitante seriao hábito alimentar.

Analisando-se os dados de concentraçãode hemoglobina corpuscular média (CHCM)verificou-se que dos 63 anêmicos 51 (81%)apresentaram níveis inferiores a 31%,considerado pela Organização Mundial daSaúde 11 como indicador de anemia do tipohipocrômica.

Avaliou-se, a seguir, a dieta, através do

inquérito alimentar, quanto a qualidade ea quantidade de ferro ingerido. Observou-se que em todos os níveis de renda houvemaior ingestão de ferro de origem vegetale que a quantidade de ferro total aumentacom a elevação da renda, porém, mesmo nonível de renda mais alto as necessidadesrecomendadas não são preenchidas (Ta-bela 8).

Verifica-se, na amostra estudada, que adieta foi qualitativa e quantitativamentedeficiente neste nutriente.

Para análise dos dados de adequação defer ro da dieta utilizou-se para a estratifica-ção da amostra os critérios de risco iden-tificados na etapa anterior do trabalho, ouseja, para idade até 24 meses e para rendaaté 1,0 salário mínimo per capita.

Neste sentido, efetuou-se estudo deassociação entre adequação de ferro totalingerido e idade e renda familiar em saláriosmínimos per capita.

Quanto a idade verificou-se maior per-centagem de inadequação entre criançasmenores de 24 meses, sendo esta associaçãoestatisticamente significante (Tabela 9).

O mesmo foi observado com relação arenda, ou seja, a proporção de crianças comdieta inadequada em fe r ro apresentou-se

maior nos níveis de renda in fe r io res a 1,0SMPC, sendo esta associação estatistica-mente s ign i f ican te (Tabela 10).

Uma vez constatada a existência deassociação entre inadequação de fe r ro dadieta com idade infer ior a 24 meses e comrenda famil iar abaixo de 1,0 SMPC, ten-tou-se verificar as inter-relações existentes

entre estas duas últimas variáveis. Peloteste Exato de Fisher verificou-se que nogrupo de crianças menores de 24 meses arenda não é fator l imitante (Tabela 11) .

Em contraste, notou-se a existência deassociação estatisticamente s ign i f i can teentre dieta inadequada em fe r ro e renda

f a m i l i a r , em crianças maiores de 24 meses(Tabela 12) .

Diante destes resultados podemos concluirq u e :

— A inadequação da dieta, quanto ao

fer ro total ingerido, entre crianças

maiores de 2 anos, está diretamente re-

lacionada a baixa renda f a m i l i a r .

— Entre crianças de baixa idade, menores

de 24 meses, a inadequação da dieta,

quanto ao fe r ro , é inerentes às carac-

terísticas da dieta própria da idade,

que por sua vez é pobre neste nutr iente .

Diante dos resultados de prevalência de

anemia, 22,7% da amostra estudada com

taxas de Hb infe r io r a 11 g/100 ml de

sangue, com CHCM infer ior a 31% em

81% dos casos e os dados de deficiência

de ferro na dieta, tanto do ponto de vista

quanti tat ivo como qualitativa, a hipótese

de anemia ferropriva f ica evidenciada.

Neste sentido, efetuou-se estudo entre pre-

sença de anemia e déficit de ingestão de

fer ro encontrando-se associação estatistica-

mente significante, a nível de 5%, entre

estes dois eventos (Tabela 13).

Para a confirmação destes achados, em15 crianças, instituiu-se prova terapêuticacom sulfato ferroso, na dose de 7 mg/kgde peso/dia, durante um mês. Após esseperíodo repetiu-se a dosagem de hemoglo-bina, obtendo-se aumento dos níveis em100% dos casos (Tabela 14).

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES:

1) A prevalência de anemia ferropriva foide 22,7% em crianças de 6 a 60 mesesno munic íp io de São Paulo.

4) Maior prevalência de inadequação dedieta em ferro foi observada em crian-ças menores de 2 anos e em criançascom renda fami l ia r < 1,0 salário mí-nimo per capita.

5) Em crianças até 24 meses a inadequa-ção de ferro da dieta independe darenda familiar, sendo inerente ao pa-drão alimentar próprio da idade, quedificilmente preenche as recomendaçõespreconizadas para esse grupo etário.

6) Em crianças maiores de 2 anos a rendafamil iar é o fator limitante da dieta.

7) Houve boa resposta terapêutica aosulfato ferroso.

8) Diante desses resultados recomenda-se,em termos de Saúde Pública:

— Utilização de técnicas simplificadaspara o diagnóstico precoce, comorotina de serviço, em crianças me-nores de 2 anos.

— Uso profilático e terapêutico desulfato ferroso.

2) Maior prevalência foi encontrada emcrianças menores de 2 anos e comrenda familiar menor do que 1,0 salá-rio mínimo per capita.

3) O ferro da dieta foi deficiente tantoqualitativa quanto quantitativamente.

AGRADECIMENTOS

Aos Professores Neil Ferreira Novo eElias Rodrigues de Paiva pela orientaçãona análise estatística do trabalho e à Srta.Yara Juliano pelos cálculos realizados.

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SIGULEM, D. M. et al. [Iron deficiency anaemia in children from the City ofS. Paulo] Rev. Saúde públ., S. Paulo, 12:168-78, 1978.

ABSTRACT: In children from the City of S. Paulo, with ages between6 and 60 months, anaemia related, to age, family income and mother schoolingbackground were studied. Also, iron adequacy in the diet was compared withrecommended dietary allowances for this nutrient and, finnaly, a small groupreceived iron sulfate as a therapeutic test. The authors concluded that anaemiawas of the iron deficiency type, mainly, more prevalent in children below 2 yearsold coming from low income families. To conclude, they recommend the profilaticuse of iron sulfate for children during the first years of life and call attention tosimplified technical methods for early diagnosis of anaemia to be used, as routine,in medical care of children under 2 years of age.

UNITERMS: Anaemia. Anaemia, hypochronic. Socioeconomic factors. Iron,deglutition.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BURMAN, D. Anaemia in infancy: is ironimportant? Proc. roy. Soc. Med., 64:35-6, 1971.

2. BURTON, B. T. Human nutrition. 3rd ed.New York, McGraw-Hill, 1976. p. 154.

3. ESTADO nutricional de crianças de 6 a60 meses no município de São Paulo.São Paulo, Instituto de MedicinaPreventiva da Escola Paulista deMedicina/Fundação Instituto de Pes-quisa Econômica da USP, 1975. [mi-meografado]

4. FINNE, P. H. & HALVORSEIN, S. Regu-lation of erythropoesis in the fetusand newborn. Arch. Dis. Childh., 47:683-6, 1972.

5. FLORES, M. et al. Evaluación dietéticade familias y pre-escolares mediantela aplicación de diferentes métodos ytécnicas. Arch. lat.-amer. Nutr., 23:305-44, 1973.

6. GANDRA, Y. R. La anemia ferropenica enla poblacion de America Latina y elCaribe. Bol. Ofic. sanit. panamer., 68:375-87, 1970.

7. GEORGE, M. O. et al. Hemoglobin levelsaccording to age, race and transferinsaturation in preschool children ofcomparable socio-economic status. J.Pediatr., 82:850-1, 1973.

8. KATZMAN, R. et al. Nutritional anemiain an Inner-City Community. J. Amer.med. Ass., 222:670-3, 1972.

9. MEDAL, L. S. Deficiencia de hierro enel embarazo y en la infancia. Bol.Ofic. sanit. panamer., 70:350-9, 1971.

10. MIALE, J. B. Laboratory medicine hema-tology. 4th ed. St. Louis, C. V. Mosby,1970.

11. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SA-LUD. Grupo de Expertos en AnemiasNutricionales, Ginebra, 1971. Informe.Ginebra, 1972. (Ser. Inf. tecn., 503)

12. PEARSON, H. A. et al. Anemia related toage. J. Amer. med. Ass., 215:1982-4,1971.

13. REUNIÓN MIXTA ADI/OIEA/OMS ENANEMIAS NUTRICIONALES, Gine-bra, 1974. Lucha contra la anemia nu-tricional, especialmente contra lacarencia de hierro: informe. Ginebra,Oranización Mundial de la Salud, 1975.(OMS — Ser. Inf. tecn., 580)

14. ROBERTSON, I. et al. Anaemia in pres-chool children in an Urban Area. S.Afr. med. J., 11:1117-21, 1972.

15. SAUBERLICH, H. E. et al. Laboratorytests for the assessment of nutritionalstatus. Cleveland, Ohio, C.R.C. Press,1974.

16. SZAFARC, S. C. Anemia ferropriva emparturientes e recém-nascidos de umgrupo populacional de baixo nívelsócio-econômico de São Paulo. SãoPaulo, 1972. [Tese de Doutoramento —Faculdade de Saúde Pública da USP]

17. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Facul-dade de Saúde Pública. Departamentode Nutrição Tabela de composiçãoquímica de alimentos: compilação devárias tabelas nacionais e estrangeiras.São Paulo, 1971.

Recebido para publicação em 30/09/1977Aprovado para publicação em 25/10/1977