ANEMII Dr. DENISA BRATU

DEFINITIE - FP tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si indeplini functia de transport a 02 - Laborator - scaderea Hb, Ht, NE sub valoarea normala pentru varsta si sexul respectiv - Clinica - sindrom cu simptomatologie diversa care are la baza hipoxiaTabloul clinic depinde de:- modul de producere rapid sau lent al anemiei- capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei- valoarea eritrocitara

ANEMIA = tulburare functionala a eritronului

ANEMIA: SCADEREA PARAMETRILOR CARE APRECIAZA ERITROCITELE DIN CIRCULATIE

NUMARVOLUMUL / HEMATOCRITULCONTINUTUL IN HEMOGLOBINA

ANEMIA: SEMNAL PENTRU O BOALA / MECANISM DE BOALA

HEMOGRAMA EXPLORARE PRIMARA OBLIGATORIE !

I. Cantitatea de E existente in circulatieNr.E, Volumul E procentual = Ht,Hb dintr-un decilitru de sangeII. Marimea EVEM = volumul E mediuIII. Incarcarea cu Hb a EHEM = hemoglobina E medieCHEM = conc.medie a Hb din EIV. Productia de E a M.O. = ReticulocitozaV. Variatia dimensiunilor E: RDWPARAMETRII ERITROCITARI5 tipuri de date necesare clasificarii anemiilorFormula de calcul a indicilor EVEM = Ht%X 10NE (x 106/L)HEM = Hb (g/dL)X 10NE (x 106/L)CHEM = Hb (g/dL)X 100Ht N80 94 fl

25 33 pg

32 36 g/dL

LIMITELE VALORILOR ERITROCITARE NORMALE LA ADULTI ** Cifrele din tabel reprezinta mediile 2 deviatii standard gasite la persoane sanatoase, de rasa alba, care au domiciliul la malul marii..Determinarile cu un analizor Coulter. Parametrii eritrocitari sunt influentati de: sex, varsta, rasa, volum plasmatic (hemodilutie, hemoconcentratie), altitudine, fumat, obezitate, exercitiu fizic, stress.

PARAMETRIIERITROCITARIBARBATIFEMEIHEMOGLOBINA g/dL13,5 - 17,512,0 - 16,0ERITROCITE x 106/L4,5 - 6,04,0 - 5,4HEMATOCRIT (%)40 - 5236 - 48

PALOAREA NU ESTE UN SEMN FIDEL PENTRU ANEMIE STARI INSOTITE DE CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC:- hiperhidratare- hidremie de sarcina- splenomegalie congestiva- macroglobulinemie

ANEMII RELATIVE PSEUDOANEMIISEMNAL CLINIC PENTRU ANEMIE:PALOAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELORMET = N ( 36mL/kg; 32 mL/ kg)APRECIEREA CANTITATIVA A ERITROCITELOR (E) DIN CIRCULATIE- GRADUL ANEMIEI- URMARIREA DINAMICA A EVOLUTIEI POSTTERAPEUTICE

GRAVITATEA ANEMIEI -- CIFRA Hb - Hb 10 -12 g/dL: anemie usoara - Hb 7 -10 g/dL: anemie moderata - Hb< 7 g/dL: anemie severa- INTENSITATEA EXPRIMARII CLINICE- CARACTERELE BOLII DE BAZA - SINDROM ANEMIC RAPIDITATEA INSTALARII ANEMIEI VARSTA PACIENTULUI STAREA FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR- INSTALAREA LENTA A ANEMIEI: ASIMPTOMATICA CORECTAREA PERMANENTA A VOL. SANGUIN TOTAL LA VALORI NORMALE ADAPTARE LA HIPOXIE:- AJUSTAREA CURBEI DE DISOCIERE A Hb.- CRESTE 2,3 DIFOSFOGLICERAT E ( 02 la tesuturi) CRESTE TRAVALIUL CARDIAC REDUCEREA VASCOZITATII SANGELUI (Ht. )- SEMNE CARE EXPRIMA ATINGEREA LIMITELOR DE ADAPTABILITATE A CORDULUI: PALPITATII, DISPNEE DE EFFORT- SUFERINTA CEREBRALA SECUNDARA ANOXIEI: AMETELI, CEFALEE, ACUFENE

Nr, Er (x 106/mmc)4,3 5,53,7 4,9Ht (%) 40,5 52,5 36 46Hb (gr./dL) 13 17 11 14,6

VEM (fl)*80 94 (Ht/Er x 10)HEM (pg)**25 33 (Hb/Er x 10)CHEM (g/dL)32 36 (Hb/Ht x 100)

Ret (%)0.5 2 RDW (red cell distribution width): 12,5 1 * fl = 10 -15 l** pg = 10 -12 g

PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI

Ex.: 3.0 x 1012 /L (nr.Er.) - - - - - > 3 x 3 = 9 9.2g/dL (Hb) - - - - - > 3 x 9.2 = 27.6 26% (Ht)Ecuatiile de baza: 3 x Nr.Er = Hb 3 x Hb = Ht 3

CLASIFICAREA ANEMIILORCONCENTRATIA Hb.INDICI ERITROCITARIMORFOLOGICAFUNCTIONALAPATOGENICASCADEREAPRODUCTIEIDE ERITROCITE sau A SINTEZEI DE Hb.DISTRUCTIECRESCUTA sauPIERDERE DE ERITROCITEAPRECIEREAPRODUCTIEIDE ERITROCITEA M.O.RETICULOCITOZA - PROCENTE - CANTITATIVAPRECIEREA MARIMIIFORMEI EINCARCARII CU Hb.FROTIUL DE SANGEsau

Clasificarea anemiei dupa VEM si HEM

1) Anemie microcitara (VEM < 80 fl) hipocroma (HEM < 27 pg)1) Anemie prin deficit de fier (Fe)2) Talasemiile ( si )3) Anemia din bolile croniceAnemie normocitara (VEM 80 100 fl) normocroma (HEM > 27 pg)1) Sangerare recenta2) Anemia din bolile cronice3) Cele mai multe din deficitele nonhematinice4) Deficit combinat (Fe + B12 /folati)

1) Deficit de folati sau de B122) Anemie hemoliticaAnemie macrocitara (VEM > 100 fl)3) Boala hepatica4) Displazie medulara si insuficienta medulara inclusiv anemia aplastica5) Anemia secundara unor antimetabolite (e.g. : hidroxiuree)

CLASIFICAREA MORFOLOGICA A ANEMIILOR1. Normocitara 80 93 Normocroma 32 36 VEM (fl)CHEM (g/dl)Insuf. med., sangerare acuta, hemoliza, IRC, leucemii, tumori solideAnemii megaloblastice carentiale si noncarentiale, anemii macrocitare nonmegaloblastice (boala cronica de ficat, sindrommielodisplazic, mixedem)Carenta de Fe, Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme), talasemii, anemii sideroblastice, unele hemoglobinopatii. 2. Macrocitara > 94 Normocroma 32 36 3. Microcitara < 80 Hipocroma < 30Sugestii etiopatogenice

ERITROPOIEZA

Corectia nr. Reticulocitelor in anemii Ht real 1. % Ret x ( IR ) Ht ideal (45%) 2. Indicele de productie ( IPR ): 2-3Ht real%Ret x Ht idealT. de maturatie Ht (%) T. maturatie (zile) 451.0sange 351.5 252.0 152.5 IPR < 2 defect de productie tulb de maturatie > 3 hemoliza sangerareReticulocitul (Ret): E tinere > E adultIn citoplasma: ribozomi, ARNm- Coloratii supravitale- Coloratie panoptica: macrocite policromatofileProductia normala: 90 x 106 Ret/L 24 h0,5 -1,5% din E circulante"D.v. a Ret" : 3 - 3,5 zile 1 zi in sange

APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEIN Raportul G/E in M.O. = 3/1 4/1

% Ret.(Sange)Raport G/E(Maduva)EritropoiezaEFICIENTAEFORT DE REGENERARE(Status post hemoragie hemoliza)INEFICIENTA(Liza intramedulara a precursoirilor)

HiperplozieeritroidamedularaG/E Ret. Ret. Eritropoieza eficienta hemoliza stare posthemoragicaEritropoieza ineficienta carenta de catalizatori talasemii diseritropoiezaN G/E: 4/1 3/1

CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILORAPRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE DIN M.O. Ret.ANEMIIREGENERATIVE Ret.

AREGENERATIVE Ret. HIPOREGENERATIVE

ANEMIA + Ret. MECANISM PERIFERIC SANGERARE HEMOLIZAANEMIA + Ret. MECANISM CENTRAL SCADERE PRODUCTIE ERITROPOIEZA INEFICIENTA EX. M.O. OBLIGATORIU

IPR > 3 MECANISM HIPERREGENERATIV

IPR < 2 MECANISM HIPOREGENERATIV

ANEMIE + HIPERRETICULOCITOZADIAGNOSTIC DIFERENTIALREGENERARE ACTIVAStare posthemoragie acutaRefacere dupa tratament adecvatHEMOLIZA2 grupe principalede markeri BIOCHIMICI hiperdistructia Ea) BILIRUBINA INDIRECTA (markerul degradarii protoporfinei)b) Urobilinogen in urina + MORFOLOGICI Hiperregenerare compensatorie a) Hiperplazie eritroida medulara; b) Hiperreticulocitoza ALTI MARKERI: a) LDH; b) Consumarea haptoglobinei libere din plasmaDOUA MECANISME DE HEMOLIZA:EXTRAVASCULARINTRAVASCULARHemoglobinemieHemoglobinurieHemosiderinurie

INDICELE DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (IDE)(Red cell ditribution width = RDW) Parametru determinat electronic Distributia la normali a volumelor E conform legii lui Gauss Distributia E 2 parametrii statistici:- media aritemtica a volumelor globulare- DS fata de medieDS RDW (IDE) =x 100 = 11,9 14,6 %VEMUn RDW anormal > 14,6%RDW anormal heterogenitatea volumelor E (ANIZOCITOZA) dubla populatie ERDW izolat- anemia feripriva (timpuriu, inainte de scaderea VEM)- anemii megaloblastice (deficit de catalizatori, SMD timpuriu)

Curba binodala raspuns reticulocitar dupa tratament in anemiile carentiale Anemia feripriva: RDW VEMRDW si VEM Talasemia heterozigota: RDW = N VEM Deficit combinat Fe + catalizatori: RDW VEM

INSTITUTUL CLINIC FUNDENIHEMATOLOGIEOPEN VIAL Data: 05/01/04 Secv.nr.

Imp: 10:57 Ani: Sex: Do RBC 3.701 x10^6/L 3.500 - 6.000 FHgb 11.94 L g/dl 12.00 - 18.00 PHct 33.75 L % 36.00 - 54.00 FMCV 91.19 fl 80.00 -100.00 F MCH 32.25 pg 27.00 - 34.00MCHC 35.37 H g/dl 33.00 - 35.00 RDW 14.60 H % 11.50 - 14.50R VSH VEMSuspect: NORMAL RBC DISTRIBUTIONRBC

CLASIFICAREA ANEMIILOR1. Prin productia scazuta de eritrocite (IPR ) defect in sinteza Hb. (anemii hipocrome)A. feripriva, A. cronica simpla, A. sideroblastice si talasemii defect in sinteza ADN (anemii megaloblastice) AM carentiale si noncarentiale tulburari ale celulelor stem (anemii aplastice) infiltrarea M.O.: cancere, leucemii, limfoame2. Prin consum exagerat de eritrocite (IPR ) sangerari acute hemoliza (anemii hemolitice). 2.1. De cauza eritrocitaramembranopatii: Sf.E., EE, PPK, HPNenzimopatii: G6PD, PK Hb patii: cantitative talasemii calitative: S, C, D, E, M 2.2. De cauza extraeritrocitaraAtc.: allo - , auto - medicamenteinfectii (Clostridium, plasmodium)ag. fizicitraume mecanicehipersplenism

Nr.L (x 103/ L): 4 9 (M: 6.9)FL: N ~ 3% Sg.n. ~ 57%~ 4000 / mmc e ~ 2,7 %~ 200 / mmc b ~ 0.5 %~ 50 / mmc L ~ 33%~ 2000 / mmc M ~ 5%~ 400 / mmc ! Prezenta elem. imature (deviatia la stga) = stare anormalaR.L. Nr.Tr. (x 103/ L) = 150 400 VPM ~ 9.4 fl.PDW ~ 16.Anemie hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia acestuia intre sectorul de utilizare si sectorul de depozit (macrofage)

Primele sugestiiRet. ANEMIENr. Er. ; Hb Ht Inspectia frotiului de sange Ret. VEM; CHEMAnalize aditionaleVEM CHEM feripriva cronica simpla sideroblastica tara talasemica

VEM CHEM = N megaloblastica - carentiala - noncarentiala nonmegaloblastica - boala cronica de ficat - hipotiroidieVEM = N CHEM = N aplazie medulara dislocare medulara(neoplazie, fibroza,scleroza)VEM, CHEM = variabile hemolize sechestraresplenica stare post-hemoragie acuta1. Bilantul fierului - compartimentul circulant: sideremie, CTLF - compartimentul de utilizare: depozit, hemosiderina medulara, sideroblastii inelari2. Electroforeza hematoglobinei

1. Examenul maduvei osoase2. Bilantul catalizatorilor: cobalaminemia, folatemia + folatul eritrocitar3. Testul Schiling, aciditatea gastrica dupa stimulare chimica

1. Punctie-biopsie medulara2. Bilantul fierului3. Dozarea eritropoietinei circulante4. Culturi medulare5. Examen citogenetic

1. Teste de hemoliza2. Frotiul medular3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs, aglutenine la rece, hemolizine bifazice4. Fragilitatea osmotica; autohemoliza5. Testul Ham6. Testul de siclizare7. Electroforeza hemoglobineiRet.

CATEGORII DE MEDICAMENTE (M) CARE POT GENERA ANEMIE1. Medicamente care pot provoca sangerari digestive oculte:aspirina, prednisonul, antiinflamatoare nesteroide

2. Medicamente care pot diminua productia medulara:cloramfenicolul, citostaticele, fenitoina

3. Medicamente care pot produce megaloblastoza:trimetoprin, izoniazida, methotrexate

4. Medicamente care pot produce hemoliza:penicilina, cefalosporine, stibophen, sulfone, acid nalidixic,nitrofurantoina, primachina, acetanilida, alfa-metil-dopa

Mecanismele de producere a anemiilor si incidenta lor

DS RDW: anizocitoza = x 100 = 11.9 14% VEM a. feripriva (indicator precoce)N: talasemia minora, a. cr. simpla

RDW VEMA.F.TalNCarentaFe + cataliz.

Aspecte patologice ale anemiilor microcitare(Preluat Ana Stan- 2004)

Diagnostic diferential anemii hipocrome:

M-H index(%microcitic-%hipocromic)-Sysmex XE 5000:-%MicroR-procentul de eritrocite cu VEM

Hematological and biochemical data for the study patients comprised of 90 healty individuals, 170 with iron deficiency anemia(IDA) and 200 b thalassemia carriers. P-value and statistical difference between IDA and thalassemia groups(Urrechaga, Borque&Escanero IJLH 2010)

Anemia prin deficit de Fe (IDA-Iron deficiency erythropoiesis)-RBC cu HEM scazut si procent crescut de hematii hipocromeTalasemia-VEM IDA;M-H>11,5 -eritrocitoza

Ret-He(reticulocyte hemoglobin equivalent)-parametru indirect de masura a Fe functional disponibil pentru eritropoieza-Sysmex XE 5000 - dg diferential IDA-ACD(FID) -raspunsul la terapia cu Fe rHuEPO -

RSf(red blood cell size factor)= MCV*MRV(vol eritrocitar mediu*vol reticulocitar mediu)-LH780-Beckman Coulter- reflecta indirect continutul celular in Hb al ambelor tipuri de celule(

CHr(reticulocyte hemoglobin content)-evaluarea directa a incorporarii Fe in hemoglobina eritrocitara;estimeaza practic disponobilitatea functionala a Fe in eritron(Brugnara 2003) -folosit in dg diferential IDA-ACD(anemia of the chronic disease) -in monitorizarea terapiei cu Fe rHuEPO -reflecta Fe cerut de hematii

Hepcidina-hormon peptidic secretat de hepatocite (prohepcidina serica-153.7+-29.5ng/ml) -legata de feroportina,induce internalizarea si degradarea acesteia ,regland absorbtia,reciclarea si eliberarea Fe -crescuta sinteza in inflamatii si concentratii serice crescute de feritina -scazuta sinteza in anemie, hipoxia , deficit de fier -forma activa- 25-hepcidina serica -0.23-4nmol/L -dg dif IDA- ACD si IDA/ACD

Ferritin index plot-Thomas plot (Thomas & Thomas-2002)=sTfR/log ferritin-(sTfR= soluble receptor of transferrine- 2.2-5mg/l, 1.9-4.4mg/l ) 5mg/l)

Feritina= 27-36.5mg/l; 13-148mg/l -reflecta disponibilitatea Fe pt eritropoieza -clasificarea anemiilor in functie de status-ulFe si apreciera raspunsului la EPO la pacientii aflati sub terapie intensiva si la nou-nascutii prematur

vvbnbn