anemii LP2

ANEMIILE Mecanisme si modalita. de stabilire a diagnos.cului

CUPRINS

1. Elemente de ziologie: a) Hematopoeza seriei eritrocitare b) Sinteza hemoglobinei c) Metabolismul erului si interrela.ile acestuia cu sinteza hemului

2. Clasicarea anemiilor a) Deni.e b) Criterii de diagnos.c ale sindromului anemic c) Criterii de clasicare: morfologica, ziopatologica

3. Inves9garea sindromului anemic: a) Stabilirea .pului si a severita.i anemiei b) Stabilirea mecanismului ziopatologic

DISTRUGEREA ERITROCITELOR Intravasculara: redusa can.ta.v in mod ziologic, poate deveni importanta in anemiile hemoli.ce sau HPN. (in care complementul creeaza oricii in membrana Er), in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanice cardiace, si in A. Hml.microangiopa.ca. Hb se leaga de haptoglobina (1:2)si este transportata la cat, unde hemul este conver.t in biliverdina, care e apoi catabolizata la bilirubina.

Extravasculara: Er cu deformabilitate redusa si proprieta. de suprafata alterate sunt ingerate de macrofage. In mod patologic scaderea deformabilita.i apare in sferocitoza ereditara si eliptocitoza ereditara prin scaderea raportului suprafata-volum. Cresterea viscozita.i intracitoplasma.ce apare in sicklemie si in HbC.

Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii, A.Hml.autoimuna, xerocitoza ereditara (alterarea membranei duce la pierderea de K)

SINTEZA GLOBINEI 65% din Hb este sinte.zata in eritroblas., si 35% in re.culocite la nivelul poliribozomilor. Sinteza e coordonata cu cea a hemului. Exista 2 clustere genice pentru cele 8 .puri de lanturi normale de globina sinte.zate in cursul vie.i: cluster -like (con.ne genele lanturilor , , si ) pe bratul scurt al cromozomului 11 si clusterul -like (con.ne genele lanturilor si ) pe bratul scurt al cromozomului 16

CLASIFICAREA ANEMIILOR LP - Anemii

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAIA DISTRIBUIEI ERITROCITELOR (VDE)

normal RDW

IMPORTANTA RWD Largimea distribu.ei volumului eritrocitar (RWD) este o masura a anizocitozei

si cuan.ca heterogenitatea volumului eritrocitelor Cresterea RDW sugereaza anisocitoza, observata la debutul anemiei

feriprive, si este foarte u.la in special in caracterizarea anemiilor microcitare. Anizocitoza apare precoce in decitul de Fe, inaintea detectarii

microcitozei sau hipocromiei. Cresterea RDW are o sensibilitate de 90-100% pentru anemia feripriva si o sensibilitate de 50-70%.

In contrast, in Thalassemie, anizocitoza e mai pu9n marcata. Impreuna cu MCV poate u9l in clasicarea diferitelor forme de anemie.

SICKLEMIA ANEMIE CU RDW CRESCUTA

Heterogenicitaztea extrema rezulta din re.culocitoza (densitate mica, MCHC scazut) si mecanismele de deshidratare (densitate mare, celule cu MHCH mare)

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAIA DISTRIBUIEI ERITROCITELOR (VDE)

valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL valori sczute: nu se ntlnesc niciodata! valori crescute: alcoolism, boli hepa.ce, hemoglobinopa.i (siclemie), anemie post-hemoragic, anemie sideroblas.c, AHAI, decit de: G-6-PDH, Fe, acid folic sau vitamin B12

Red cell distribu9on width - coecient of varia9on (RDW/CV) = coecientul de variaie (CV)

Red cell distribu9on width-standard devia9on (RDW/SD) = deviaia standard fa de medie (SD)

RETICULOCITE Re9culocite hema9i 9nere, imature, care con9n acizi nucleici reziduali (ARN), eliberate in circula9e cu 1-2 zile inainte de maturare;

- indicator al ecientei hematopoiezei medulare A. Numrul de re9culocite (NR)=( %Rx NE)/100 = 0,5-2%xNE B. Numrul de re9culocite corectat (NRC) = R%* Ht actual/Ht ideal C. Indexul produciei de re9culocite (IR sau IPR) = nr de R corectat%*/Factorul de corec9e

Factor de corec9e: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severa Ex: Ht= 10; NR=70%. NRC= 70*10/45= 15 IR= 15/3 = 5 crestere a produc9ei medulare de 5 ori fata de nivelul bazal

- un numar mic de re.culocite este prezent in circula.e (in ecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite .nere eliberate din maduva)

- NR ofera informa.i despre capacitatea medulara de a sinte.za celule rosii ca raspuns la o suprasolicitare (anemia)

- Re.culocitoza- indicator de eritropoieza regenera.va (z2-3 post hemoragie acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu er/ac folic/vit B12 ,NR 20%)

Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) = Indexul reticulocitar (IR) = Indexul produciei reticulocitare (IPR)

Timpul de maturaie corectat n funcie de Ht:

Ht (%)

Maturaia (n zile) a re9culocitelor Factorul de

corecie "shia" n mduva hematogen n sngele periferic

45% 3,5 1

35% 3 1,5 1,5

25% 2,5 2 2

15% 1,5 2,5 2,5

RETICULOCYTE INDEX

RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE

INTERPRETAREA VALORILOR INDICELUI RETICULOCITAR valori normale: IR = 2-3 valori sczute (IR < 2 => anemie hipo- sau aregenera.v): alcoolism, anemie aplas.c, anemie, feripriv, anemie megaloblas.c, afeciuni hepa.ce, afeciuni renale, medicamente

valori crescute (IR > 3 => anemie hiperregenera.v): sarcin, AHAI, hemoragii acute, hipoxemie cronic, medicamente

Anemie + NR => anemie de cauz periferic Anemie + NR => anemie de cauz central => OBLIGATORIU trebuie examinat maduva hematogen!!!

INVESTIGAREA SDR. ANEMIC

DIC= disseminated intravascular coagula.on TEC= transient erytroblastopenia in childhood HUS = haemoly.c uraemic syndrome

Anemia este considerata hiperprolifera9va daca IRC>3, dar valorile > 2 indica totusi un grad de raspuns medular si, mai ales daca R sunt > 100000 si pot luate in considerare

ANEMIA NORMOCITARA (algoritm pentru copii)

ANEMIA MICROCITARA (algoritm pentru copii)

ANEMIA MACROCITARA (algoritm pentru copii)

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

Stabilirea mecanismului ziopatologic

METABOLISMUL FIERULUI Controlul nivelului de er din organism se realizeaza prin: Reglarea nivelului absorb.ei: Reglarea eliberarii Fe din depozite (sist

re.culo-endotelial si cat) Reu.lizarea Fe Excre.a zilnica: < 0.5% din totalul de Fe din organism Rolul central in reglarea absorb.ei si eliberarii din depozite il joaca HEPCIDINA: se leaga de feropor.na (canalul membranar de Fe), determinand internalizarea si proteoliza cu sistarea pasajul transmembranar al Fe. - s.mulata de: cresterea rezervelor de Fe,

inama.e, infec.e (IL1, IL6), malignitate - Inhibata de: hipoxemie, hypoxia induc.ble

factor (HIF1si cresterea cererii hematopoeza

BIODISPONIBILITATE

Fe din dieta se prezinta sub doua forme: - heminic (legat de nucleul porrinic) abs prin endocitoza hemului si apoi eliberarea Fe la nivelul citoplasmei

- Nonheminic: Fe3+ necesita conversie la Fe2+ oxala.i, ta.i, fosfa.i, vinul rosu (prin polifenoli) se leaga de Fe; .mpul de tranzit rapid, secre.a de mucus Scad absorb.a

Hidrochinona, ascorbatul, lactatul, piruvatul, succinatul, fructoza, cisteina, sorbitolul si pH acid.

Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe este absorbit in TD sub forma de complexe de aminoacizi - saruri anorganice de Fe si 1/3 sub forma de hem.

Cresc absorb.a

REGLAREA ABSORBTIEI Fe

Hemul este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1 (hem carrier protein1), iden.c cu transportatorul cuplat de protoni

Fe ionic: Fe +3 din alimente este redus la Fe+2 de cytocrome reductaza duodenala. Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozita.le intes.nale si transportat de feri.na la polul vascular

Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal ac.v reprezentat de feropor9na; hephes.na sau ceruplasmina circulanta oxideaza Fe+2 si il transforma din nou in Fe +3 care e preluat de apotransferina care se trasforma asqel in transferina in circula.a sanguina

can.tatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in rela.e de propor.onalitate directa (in mod normal).

Reglare: Hepcidina Excesul de Fe din citoplasma se depune local in interiorul moleculei de feri.na si se eliminare in momentul descuamarii enterocitului

eritropoeza ac.va si/sau decitul de Fe s.muleaza absorb.a; supraincarcarea cu Fe diminua absorb.a

TRANSPORTUL Fe Transportorul plasma.c al Fe este transferina (Tf), proteina sinte.zata hepa.c sub forma de apotransferina, formata din 2 lobi de care se ataseaza Fe+3.

Saturararea Tf reprezinta propor.a de situsuri ocupate cu Fe de la nivelul Tf din totalul celor disponibile (se exprima procentual).

Transferina se leaga de receptorul pentru transferina (TfR) de pe suprafata celulara si complexul asqel format formeaza clustere in mici invaginari ale membranei celulare.

Complexul e apoi internalizat prin endocitoza. Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe.

Complexul apotransferina- TfR se intoarce la nivelul membranei celulare, unde, la pH neutru, apotransferina e eliberata si reintra in circula.e.

Receptorul pentru transferina este un receptor transmembranar de grup II, cu capatul amino in interiorul celulei si cu cel carboxi in exterior. Sinteza lui e s.mulata de decitul de Fe si inhibata de hem.

MASURAREA CONCENTRATIEI RECEPTORULUI pentru Tf

Majoritatea receptorilor pentru Tf detecta. in plasma provin din maduva hematogena, iar concentra.a plasma.ca este determinata in primul rand de nivelul ac.vita.i acesteia. Scaderea nivelului plasma.c al receptorului pentru Tf:

Hipoplazie eritroida (anemie aplas.ca, IRC), Cresterea nivelului plasma.c al receptorului pentru Tf:

Hiperplazie eritroida (thalassemia majora, sickle cell anemia, anemia cu eritropoieza inecienta, anemia cronica hemoli.ca).

Decitul de Fe Masurarea concentra.ei receptorului plasma.c pentru Tf permite iden.carea existentei concomitente a unei anemii prin decit de Fe cu a anemiei asociata bolilor inamatorii cronice la un pacient cu boala inamatorie cronica. Concentra.a plasma.ca a feri.nei poate , in mod dispropor.onat, crescuta la pacien.i cu inama.i cronice sau boli hepa.ce, dar concentra.a receptorului plasma.c de Tf este mai pu.n afectata in aceste boli si ofera un indicator mai bun al decitului de u.lizare al Fe.

Fe IN ERITROBLASTI

In eritroblast Fe este transportat in mitocondrii pentru a incorporat in hem sau preluat de feri.na in siderosomi eritrobals.i ce con.n siderosomi = sideroblas. (granule mici, 1-3/celula colorate cu Albastru de Prusia)

Hem sintetaza insera Fe in protoporrina

Normal: Sideroblas.i reprezinta 20-50% din precursorii eritrocitari

Supraincarcare cu Fe sau insucienta sinteza de protoporrina: Sideroblas.i inelari

Fe scazut: Sideroblas.i dispar din maduva osoasa hematogena

SINTEZA HEMULUI

RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN INTERMEDIUL MACROFAGELOR

DEPOZITAREA Fe - FERITINA Feri.na citoplasma.ca este un heteropolimer ce consta in 24 de subunita9 de pep9de grele (H) si usoare (L) care formeaza un halou sferic in care pot depozita. pana la 4500 atomi de Fe intr-un miez compus din ferihidrita (5Fe2O39H20). 1. Concentra.e citoplasma.ca de Fe scazuta:

Par.culele de feri.na sunt dispersate aleator in citoplasma 2. Concentra.e citoplasma.ca medie a Fe:

Apar clustere de feri.na, inca solubile 3. Concentra.e citoplasma.ca crescuta de Fe:

Feri.na intra in lizozomi prin fuziunea clusterelor cu membrana lizozomala sau prin formand siderosomii. Catabolizarea feri.nei in siderosomi duce la denaturarea subunita.lor proteice ale feri.nei si la agregarea miezurilor de Fe, conducand la formarea unei mase amorfe, insolubile de hemosiderina.

Daca nivelul Fe depaseste capacitatea de stocare a Fe de catre feri.na, Fe poate ac.ona ca un pro-oxidant contribuind la leziunea .sulara.

EXCRETIA FIERULUI Pierderea zilnica de Fe = 1mg/zi la barba. si 2 mg/zi la femeile la ciclu

In hemocromatoza se pot pierde 4 mg Fe/zi Eliminarea se realizeaza:

Prin celulele intes.nale descuamate: 0.5 mg/zi Prin exfoliere tegumentara si perspira.e (can.ta. mici) Urina (can.ta. foarte mici) Menstre Lacta.e: 1 mg/zi

FIERUL DIN ORGANISM Fierul din organism se gaseste in:

eritrocite (3 g) Plasma (3 mg) In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si

splina)

Hemograma ofera elemente indirecte si nespecice privind decitul de Fe, la fel cu cele intalnite in thalasemii, infec.i, malignita.. Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specica pe hemograma.

BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM Masurare directa:

Quan.ta.ve Phlebotomy. Alterna.va la biopsia hepa.ca. Indepartarea a 4 -5 gram de Fe prin 16-20 de ebotomii succesive fara apari.a anemiei este un semn de supraincarcare.

Intr-o ebotomie se indeparteaza 450 mL de sange (aprox. 200 - 250 mg Fe.) PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblas.lor pentru hemosiderina:

se evalueza propor.a de sideroblas. din totalitatea eritroblas.lor PB hepa.ca permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupfer RMN furnizeaza informa.i despre depunerea Fe in cat, splina, cord, pancreas si SNC.

Masurare indirecta: Fierul transportat plasma.c:

Sideremia (conc procentuala er din plasma 50-100 mg%ml plasma) Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are varia.i diurne

a) Saturaia transferinei

b)Capacitatea total de legare a erului (CTLF) (TIBC) Fierul din depozite:

Feritina seric - se coreleaza direct cu depozitele de fier Hepcidina Zn protoporrina precursor al hem care se acumuleaza in situa.ile in care scade

sinteza acestuia

FIERUL SERIC Ofera o masura a furnizarii de Fe catre tesuturi, la momentul determinarii 1. Sideremia valori normale: 50-150 g Fe/dL valori sczute: anemie, feripriv, anemia din bolile cronice

2. Transferina valori normale: 250 mg/dL valori normale: 50-150 g Fe/dL valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice 3. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transerin Iron binding capacity

(TIBC) 4. Saturaia procentual a transferinei sau coecientul de saturaie a transferinei (CS):

FIERUL SERIC 3. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transerin Iron binding

capacity (TIBC) valori normale: 300-360 g /dL este can.tatea de Fe necesara pentru a satura 100% transferina.

In anemiile prin decit de Fe, CTLF este crescuta.

4. Saturaia procentual a transferinei sau coecientul de saturaie a transferinei (CS):

valori normale: 30-50 % valori sczute: anemie feripriv valori crescute: talasemie, suprancrcare cu Fe, Anemii hemoli.ce,

In anemia din boli cronice valorile sunt de obicei normale (scade si sideremia, scade si CTLF), dar pot si scazute

EVALUAREA DEPOZITELOR DE FE 1. FERITINA SERIC nivelul seric reect depozitele totale de Fe din organism prima variabil ce se modic la scderea stocurilor .sulare de Fe (valori < 12

mg/l = test diagnos.c pentru ABSENTA depozitelor de Fe) valori normale: B = 16-300 ng/dL [g/L]; F = 14-161 ng/dL [g/L] valori sczute: anemie feripriv

Poate sa scada si in hipotiroidie si in deficitul severe de vitamina C valori crescute: suprancrcare cu Fe (hemocromatoza ereditara), alcoolism,

afeciuni hepa.ce, boli inamatorii cronice sau acute (proteina de faza acuta sinte.zata hepa.c) , IR terminala

Feri.na eritrocitara: scade in anemii feriprive Creste in thalasemii si anemii sideroblas.ce

In plasma Apoferi.na- molecula sferica, cu invelis proteic si o cavitatea centrala (4500 atomi de er)

-scade inainte de apari.a anemiei - F 13-150 ng/ml, B 30-400 ng/ml 2. HEMOSIDERINA: prin lizarea eritrocitelor se elibereaz Hb, care va

nglobat i apoi degradat de ctre macrofage, rezultnd hemosiderin i porrin suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu

instalarea hemosiderozei

MODALITATI DE INVESTIGARE A REZERVELOR DE FIER

DEFICITUL DE Fe IN ORGANISM

CONTINUTUL FE DIN ORGANISM ESTE < NORMAL

ETAPA Rezerve de Fe Sideremia Satura.a Tf

Hb

Deple.a de Fe N N N

Decitul de Fe fara anemie N

Decitul de Fe cu anemie absente

ANEMIA FERIPRIV feri.na seric = inves.gaia de prim intenie ndiagnos.cul anemiei feriprive !!! Este singura anemie hipocrom n care scade feri.na!!! cauze: aportul insucient (malnutriie) decit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului) decit de transport (atransferinemie) decit de u.lizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe) pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz, lactaie) consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni) paraclinic: a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari) b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feri.nemia, hemosiderina) c) examen morfologic: snge i maduv hematogen d) alte teste u.le n anemia feripriv: protoporrina eritrocitar receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor)

ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER INVESTIGATII SUPLIMENTARE

Protoporrina eritrocitar este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb,

anemie sideroblas.c) poate folosi ca test screening pentru iden.carea anemiei feriprive sau a

intoxicaiei cu Pb nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia din

procesele inamatorii sau neoplasme Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor) rol: transportul Fe legat transferin n interiorul celulei este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un transportor

al moleculelor de Fe deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe

suprafaa lor i deoarece ace. receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor reect masa eritroid din mduva hematogen

valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!) valori crescute: anemie feripriv, anemie hemoli.c

INVESTIGAII SUPLIMENTARE N ANEMIA FERIPRIV

sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)

Transferina seric

Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI

Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite

Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv

Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv

Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!! celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret) a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati) b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritroblati, pot fi sczute, ns niciodat absente

Algoritm de dg. al anemiei microcitare

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIEI HIPOCROME MICROCITARE Depozite de Fe scazute

Anemia prin decit de Fe Depozite normale sau crescute de Fe

Anemia din bolile cronice Decit de absorp.e, transport, sau u.lizare a Fe Atransferinemia Aceruloplasminemia Decitul de Divalent metal transporter 1 (DMT1 or SLC11A2)

Hemocromatoza asociata feropor.nei cu decit de export de Fe (.p 4A) Decite de sinteza a globinei

Thalassemia Decite de sinteza de hem: anemii sideroblas.ce

INDICATIILE PUNCTIEI MEDULARE

este indicat la un pacient cu anemie hipoprolifera.v, la care Fe seric este normal

- la orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor hematopoe.ce

raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari) este u.l n

aprecierea creterii/ descreterii numrului unei linii celuare n comparaie cu o alt linie celular [valoarea normal a raportului E/G = 1/4 - 1/3]

depozitele de Fe sunt sub form de feri.n sau hemosiderin informaii referitoare la coninutul i distribuia Fe (depozitele de Fe din

citoplasma macrofagelor, Fe funcional din Er nucleate). La indivizii normali, aproxima.v 1/3 din H. nucleate conin 1-4 incluzii/par.cule

ce se coloreaz cu albastru pe Prusia i aceste celule sunt precursorii eritrocitari denumii SIDEROBLATI [valoarea normal a siderobla.lor = 30-60%]

EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DIN MADUVA OSOASA

Stabiliti Dg pacientului 1 si 2. Completati valorile care lipsesc

Valori normale Valorile pacientului 1 Valorile

pacientului 2

Hb Male 14-18 g/dl Female 12-16 g/dl 7.8 g/dl 7.8 g/dl

Sideremie 50-150 mg/dl 15 mg/dl 15 mg/dl % Saturatie al transferinei 30-50% ? ?

Feritina serica 50-200 mg/L ? ?

Capacitatea totala de legare a Fe 300-360 mg/dl 290 mg/dl 370 mg/dl

HbA2 1.5 to 3.5% din total Hb. 2.40% 2.40%

HbF

ANEMIA MEGALOBLASTIC Este datorata decitului izolat sau combinat de: cobalamina (B12), acid folic (B9), piridoxina (B6)

Consta in alterarea sintezei de ADN, cu blocarea cel mai frecvent in faza S (de sinteza a ADN) a ciclului celular, fara ca aceasta sa evolueze spre diviziune celulara. Alterarea ADN-ului nu se reecta in egala masura in modicarea de ARNm si in sinteza proteinelor, care este mai apropiata de cea a celulelor normale.

Precursorii H sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i se caracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasma9c in sensul cresterii raportului citoplasmei fata de nucleu si a maturarii mai rapide a citoplasmei fata de nucleu.

ANEMIA MEGALOBLASTIC IMATURITATEA NUCLEARA

Pe masura ce celula se diferen.aza, croma.na se condenseaza mai incet decat in mod normal.

Sinteza ADN-ul este alterata:

Migrarea ince.nita a furcii de replicare a ADN-ului Legarea ince.nita a fragmentelor Okazaki. Faza S a ciclului celular e prelungita.

decitului de conversie de catre folat a deoxiuridin monofosfat dUMP in dTMPP.

Nivelul de deoxiuridin trifosfat dUTP creste si ADNpolimeraza (care nu are o specitate absoluta de substrat), permite dUTP sa e incorporat in ADN in locul dTTP (deoxi.amin trifosfatului). Mecanismele de reparare (inlocuire a uridinei cu .mina) sunt ineciente ceea ce duce la iterarea repe..va a defectelor ADN ADN-ul are rupturi, se fragmenteaza si celula poate sa devina apopto.ca.

INTERVENTIA B12 SI FOLATILOR IN SINTEZA ADN

Anemia megaloblas.ca prin decit de cobalamina este par.al corectata prin suplimentarea de acid folic, chiar in absenta decitului pentru acid folic.

Anemia prin decit de folat nu este ameliorata de administrarea de cobalamina.

Aceste fenomene se explica prin: Ipoteza capcanei me.lfolatului: N me.l tetrafolat homocistein me.l transferaza este dependenta nu numai de folat ci si de cobalamina. In tesuturile deciente in fola., reac.a catalizata de me.ltransferaza se desfasoara lent iar metabolismul este divertat spre N5 me.l tetrafolat., care nu poate folosit ecient de catre celule.

Absenta formiat-ului. In celulele deciente in cobalamina incorporarea formaldehidei in purina si me.onina este diminuata prin scaderea produc.ei de me.onina (in mod normal grupul me.l al excesului de me.onina este rapid oxidat la formiat).

MODIFICARILE CELORLALTE SERII HEMATOLOGICE

metamielocitele gigante: nucleu mare, n form de potcoav, uneori de form neregulat, ce conine croma.n zdrenuit. Granulopoeza inecienta.

megacariocitele megaloblas9ce: megacariocite panormal de mari, cu lipsa granulaiilor n citoplasm, iar n megaloblastoza sever cu nucleu hiposegmentat.

Numarul de plachete este 10% fata de cel ce ar corespunde masei de megacariocite.

In decientele severe plachetele au o func.onalitate anormala.

ABSORBTIA B12 In stomac, diges.a proteinelor la pH acid elibereaza B12 din alimente. B12 libera se leaga o haptocorina, (proteina R) din sucul gastric care are anitate mai mare pt B12 decat factorul intrinsec (FI). Complexul cobalaminproteina R (Cbl-PrR), impreuna cu apo-proteina R si FI ajung la nivelul duodenului, unde proteazele Pcr degradeaza Cbl-PrR si apo-proteinele R (dar nu si FI). Rezulta un transfer al B12 catre FI, complex ce rezista la proteoliza de la pH de 3 pana la unul de 9. Complexul e abs de celulele ileale prin endocitoza mediata de un receptor (implicand cubilina). Cobalamina e eliberata in lizozomi si transportata spre polul sanguin, unde e preluata de TC.

TRANSPORTUL B12 90% din B12 recent absorbita sau injectata se leaga in propor.e de 10-30% de TCII si de aprox 75% de TCI. In < 1h, complexul B12-CII este epurat din circula.e. Complexul B12-CI este epurat lent si este interpretat mai degaba ca o forma de rezerva de B12 (T1/2 de 9-12 zile).

Circula.a entero-hepa.ca este realizata prin preluarea hepa.ca de catre receptorii TCII a 0.5 - 9 mcg de cobalamina ce e ulterior secretata in bila, din care aproxima.v 75% este reabsorbita.

DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA CELULARA A COBALAMINEI

Cobalamina este necesara pentru 2 .puri de reac.i celulare: In mitocondrii: Conversia me.malonil coA in succinil co A care intra in ciclul Krebs

In citosol: realizeaza conversia homocisteinei la me.onina, o reac.e prin care grupul me.l al me.ltetrahidrofolatul este donat atomului de sulf al homocisteinei.

In abs cobalaminei, me.ltetrahidrofolatul nu mai este conjugat si iese din celula.

Anemia din decitul de cobalamina se datoreaza abilita.i reduse a celulelor de a re.ne (prin conjugare) me.l tetra hidrofolatul.

FOLATII Fola.i (formele anionice de acid folic, numit si vitamina B9) Sinte.zate de microorganisme si plante, incluzand (spinacul,salata, broccoli), fasolea, fructele (banane,pepene galben, lamai), ciuperci

Se gasesc si in carne Doar jumatate din ele sunt biodisponibile; dimpotriva, 85% din acidul folic de sinteza este absorbit.

Etanolul diminueaza absorp.a Fola.i naturali sunt in special polyglutama. ce sunt conver.. in monoglutama. in marginea in perie intes.nala

Transporta. prin epiteliul duodenal si jejunal de trasportori ecien. cu cat pH-ul e mai acid. Fiecare molecula de folat se schimba cu un proton.

In enterocit fola.i sunt redusi la tetrahidrofola. si me.la. In plasma circula sub forma de 5-me.l-tetrahidrofolat Exista un circuit entero-hepa.c al folatului dar decitul de folat se poate instala in 3 sapatamani

ACIDUL FOLIC

Tetrahidrofolatul este un intermediar al reac.ilor ce implica transferuri de atomi de carbon.

Sisteme metabolice ce necesita acidul folic in calitate de coenzima: Serina- glicina Sinteza .midilat-ului Catabolismul his.dinei Sinteza me.oninei Sinteza purinei

Este absorbit in jejun, e sub forma conjugata e neconjugata. Absorb.a este facilitata de un transportor si de conjugazele intes.nale.

Intra in ciclul enterohepa.c in care este secretat impotriva gradientului de concentra.e in bila si este apoi resorbit din intes.nul sub.re.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETIOLOGIA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

a) decitul de acid folic: - aport sczut/ malnutriie - afectarea metabolismului folatului - consum crescut - malabsorbie b) decitul de cobalamin: - malabsorbie prin producie inadecvat de factor intrinsec - afeciuni ale ileonului terminal - medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicin, neomicin) - decit de transcobalamin Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL - valori sczute semnica.ve pentru diagnos.c: < 4 ng/mL Cobalamin - valori normale: 200-900 pg/mL - valori sczute semnica.ve pentru diagnos.c: < 100 pg/mL

Con.nut total in organism: 2-5 mg, din care 1 mg e stocat in cat. Eliminare zilnica 0.1% din con.nut. E nevoie de 3-4 ani pt epuizarea rezervelor

TESTE UTILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE DEFICITUL DE ACID FOLIC I DEFICITUL DE COBALAMINA

1. Determinarea ACIDULUI FOLIC: a) folatului seric - este cel mai precoce indicator - n decitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate mai mare dect ateptrile b) folatului eritrocitar - este un indicator mai bun al rezervelor de folat .sular - nu poate face diferena ntre anemia megaloblas.c prin decit de folat i cea prin

decit de cobalamin 2. Determinarea COBALAMINEI SERICE: scade la marea majoritate, dar NU la toi valori normale pot ntlnite n decitul de cobalamin cauzat de: defecte gene.ce ale

metabolismului cobalaminei, boli mieloprolifera.ve valori sczute: vegetarieni (Atenie: cobalamin .sular este N!!!), la persoanele care iau

doze mari de acid ascorbic, n sarcin (25% din cazuri), n anemia megaloblas.c prin decit de folat (30% din cazuri)

n decitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate mai mare dect ateptrile => n asocierea decitului de cobalamin cu decit de folat, nivelurile folatului seric sunt N

ANEMII MEGALOBLASTICE

NE

N Hb

Hct

MCV

NR

Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)

Frotiul de snge

- pancitopenie: a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i corpusculii Howell-Jolly). b) Ne hipersegmentate (Atenie: o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg n dimensiuni (PDW)

Biopsia de mduv (util pentru diagnostic)

hipercelularitate mitoze anormale depozitele de Fe din macrofage Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al liniei roii, cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient - sideroblati - raportul precursorilor G/E = 1/1 sau

ANEMII MEGALOBLASTICE

Sideremia

Feritina seric

LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se gsesc n Er; LDH1 > LDH2 n anemia megaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers)

N AST

Muramidaz seric (lizozim)

Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate; surprinztor, nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentului corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE in deXicitul de cobalamina DETERMINAREA ACIDULUI MALONIC URINAR exceptnd defectele gene.ce, aciduria me.lmalonic este un indicator abil pentru decitul de cobalamin

n mod normal, n urin exist urme de acid me.lmalonic (0-3,4 mg/zi) n decitul de cobalamin, me.lmalonatul urinar (inferfera cu ac.vit. MM mutazei Me.lmalonilCoA Succinil CoA)

administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului me.lmalonic urinar n cteva zile

DETERMINARE ACIDULUI METILMALONIC SERIC I A HOMOCISTEINEI SERICE evalueaz depozitele .sulare de cobalamin nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal n decitul de cobalamin, crete nivelul seric al amndurora, i n plus se observ niveluri marcat ale acidului me.lmalonic n LCR

n decitul de folat, nu crete nivelul seric acidului me.lmalonic nivelurilor lor pot demonstra o decien a cobalaminei i folatului n organism, chiar i n condiiile unui nivel seric normal al acestora

MODIFICARI BIOCHIMICE IN DEFICITUL DE ACID FOLIC Caracteris.ci:

Hematopoeza inecienta: creste raportul eritroblas./re.culocite, turnover erului plasma.c, LDH1 si 2 si bilirubina

Hemoliza extramedulara: scurtarea duratei de viata a Er cu 30-50%

Bilirubina crescuta Sideremie crescuta Feri.na crescuta LDH1 si LDH2 cresc datorita turn over-ului medular crescut cu LDH1> LDH2

Muramidaza serica (prin cresterea turnover-ului granulocitelor prin distrugerea lor intramedulara) crescuta cu ALAT normal

EPO creste, dar mai pu.n decat in alte anemii de aceeasi severitate si scade rapid (dupa 1 zi) dupa ini.erea tratamentului.

ABORDAREA IN TREPTE A DIAGNOSTICULUI ANEMIEI MEGALOBLASTICE - TREAPTA

Determinarea fola.lor, a vit B12 precum si a metaboli.lor permite dg diferen.al intre cele doua carente nutri.onale la pacien.i cu anemie megaloblas.ca Cele doua deciente pot co-exista

ABORDAREA IN TREPTE A DIAGNOSTICULUI ANEMIEI MEGALOBLASTICE - TREAPTA 2

Determinarea metaboli.lor este indicata: Daca atat B12 cat si folatul

sunt scazute Daca folatul e la limita

inferioara si B12 e normala

TESTUL SCHILLING inves.gheaz absorbia de cobalamin i prezena FI testul prezint avantajul c poate furniza informaii u.le chiar i dup ce decitul

de cobalamin a fost tratat corespunztor iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioac.v. Dup 2 ore se

administreaz i.m. cobalamin nemarcat radioac.v. Apoi se recolteaz urina pe 24 ore i i se msoar radioac.vitatea.

valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din cobalamina

marcat radioac.v administrat dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioac.v

mpreun cu FI: a) dac se corecteaz: anemie Biermer (decit de FI) b) dac nu se corecteaz: alte cauze ce determin malabsorbie ileal de

cobalamin

TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE

un test Shilling normal la un pacient cu cert decien de cobalamin poate indica o slab absorbie a cobalaminei cnd este amestecat n alimente => se aplic testul Shilling modicat

rezultatele testului pot inuenate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afeciuni renale care ntrzie excreia cobalaminei => este necesar i dozarea crea.ninei urinare

Interpretati hemograma Ce teste suplimentare recomandatati

WBC: 4.5 x109/L Formula leucocitara: RBC: 2.50 x 1012/L Lymphocyte % 36.0 HGB: 10.0g/dL Monocytes % 3.8 HCT: 31 % Neutrophils % 59.4 MCV: 124.0 fL Eosinophils % 1.0 MCH: 40.5 pg/dL Basophils % 0.0 MCHC: 32.7 gm/dL RDW: 21.2 R: 5% PLT: 155 x 109/L Fro.u de sange periferic: (scala 1-5)

Macrocytes: 2+ Anisocytosis 3+ Poikilocytosis: 2+ Ovalocytes: 1+ Basophilic s.ppling: 1+ Occasional Howell-Jolly bodies

Rezultate initiale Ce test recomandati in continuare B12:

Stabiliti etiologia anemiei prin deXicit de B12

Schilling Test: Part I, before intrinsic factor: 1% (Normal is >7.5%) Part II, aer intrinsic factor: 8% Intrinsic factor blocking an.bodies: Posi.ve to a .ter of 1:6400

ANEMIA DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

INVESTIGATII Insucienta produc.e de H (indice re.culocitar scazut) Sideremie scazuta prin s.mularea hepcidinei de IL 6 ce creste in inama.i Capacitate de legare a Fe scazuta scaderea apare dupa aprox 8-12 zile,

datorita .mpului de injumata.re al transferinei ( CTLF se dezvolt mai ncet dect Fe seric )

Depozite de er crescute cu cresterea feri.nei serice prin incapacitatea de u.lizare a Fe

Zn protoporrina crescute in absenta Fe, Zn este incorporat in protoporrine

Fro.u periferic: An normocroma normocitara sau usor hipocroma microcitara

Fro.u medular: sideroblas. scazu., concentra.a Fe in Macrofagele medulare e crescuta

Nu raspunde la tratamentul cu Fe

apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inamaii cronice sau unele neoplasme cauza: CK inamatorii (+IL-6) inhib producia de H. prin s.mularea sintezei hepa.ce a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidin), care blocheaz eliberarea Fe din macrofage i hepatocite

ANEMII DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

Hct

N/ uor MCV

Frotiul din snge periferic

Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare) N/ uor NR

Sideremia

uor CTLF

Saturaia transferinei

N/ Transferina seric

N/ Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co-existena unei anemii feriprive)

N/ Depozitele de Fe din mduva hematogen

Biopsia de mduv hematogen este rar indicat sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute caracteristicile anemiei din inflamaie: creterea depozitelor de Fe scderea nivelului de Fe circulant scderea numrului de sideroblati

Caz clinic Femeie de 36 ani, cu scadere ponderala 10 kg in ul.mele luni, limba depaiplat si surata, astenie, dispnee de eort. Icter, parestezii. WBC: 4.5 x109/L Dieren.al: RBC: 2.50 x 1012/L Lymphocyte %c 36.0 HGB: 10.0g/dL Monocytes % 3.8 HCT: 31 % Neutrophils % 59.4 MCV: 124.0 fL Eosinophils % 1.0 MCH: 40.5 pg/dL Basophils % 0.0 MCHC: 32.7 gm/dL RDW: 21.2 NRBCs/100 WBCs: 5 PLT: 155 x 109/L Numar moderat de neutrole hipersegmentate. Fro.u: Macrocytes: 2+, Anisocytosis 3+, Poikilocytosis: 2+; Ovalocytes:1+; Basophilic s.ppling:1+ Occasional Howell-Jolly bodies Clasica9 anemia

Cum crede9 ca este numarul de re9culocite la aceasta pacienta? Cere9 teste suplimentare

Teste suplimentare B12: 7.5%) Part II, aer intrinsic factor: 8% Intrinsic factor blocking an.bodies: Posi.ve to a .ter of 1:6400

Care este diagnos9cul nal?

ANEMIA APLASTICA

Grade variate de pancitopenie datorata citotoxicita.i LT care suprima sau distrug celula hematopoe.ca mul.potenta CD34+.

Cauzele cele mai frecvente sunt: Expunerea prelungita la substante toxice (Benzen, hidrocarburi clorurate, compusi organofosforici)

Post infec.oasa (vir Epstein Barr, HIV, vir hepa..c non A,B,C,D, E,G)

Raspuns idiosincrazic la medicamente (.clopidina, cloramfenicol)

In boli autoimune (ex LES, AR, boli .roidiene autoimune) Timom Rar, asociata sarcinii Iatrogena: post iradiere, post chimioterapie ereditara

CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE

Anemie aregenera.va, cu indice re.culocitar scazut Nivele plasma.ce crescute de EPO, TPO sau colony s.mula.ng factors.

Punc.a medulara: pu.ne celule hematopoe.ce cu mul.ple spa.i inlocuite cu adipocite sau chiar spa.i acelulare.

In general este o pancitopenie cu: Neutrole < 1500/l Plachete < 50000/l Hb < 10g/dl R < 40000/l

De inserat imagine pg 469 Williams

DIAGNOSTIC Istoric si examen zic Numaratoare completa, re.culocite, examen sange periferic Punc.e si biopsie medulara Examen citogene.c al maduvei (monosomia 7 sau trisomia 8) pentru a evalua sindromul mielodisplazic

Nivel al Hb F + test al stabilita.i ADN dg Anemia Fanconi Imnuofeno.pare a celulelor rosii si albe, in special CD55, CD59 pentru a exclude HPN

Test Coombs direct si indirect pentru a exclude citopenia imuna LDH + acid uric daca sunt crescute pot semne de neoplazie Teste hepa.ce pentru a eviden.a o hepa.ta recenta Teste screening pentru hepa.ta A, B, C Teste screening pentru vir EB, CMV si HIV B12 seric + ac folic in ser pentru a exclude o anemie megaloblas.ca Fe seric + CTLF + feri.na pentru a avea valorile de referinta inainte de in.erea transfuziilor

ANEMIA APLASTICA

%Ret. (n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin) IPR

Le (Ne , Mo , Ly uor) Tr (dar funcionale) Frotiul de snge

de obicei fr modificri morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi prezente macrocite

Sideremie

nivelurile plasmatice ale factorilor de cretere hematopoietic Biopsia de mduv

celularitate celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos

MRI difereniaz celulele grase de celularitatea hematopoietic ajut la stabilirea densitii celularitii hematopoietice

HEMOGLOBINOPATII Alterarea structurala a unui lant de Hb (sicklemie) Produc.e insucienta a unui .p de lant (Thalassemii)

HEMOGLOBINOPATII Siclemia (Drepanocitoza) - defect calita.v n sinteza lanului majoritar Hgb S modicare de form a eritrocitelor (secer): - risc crescut de infarc.zri (conglomerat de eritrocite) - durat de via mai mic a eritrocitelor - anemie - hemoliz datorit modicrilor de form a eritrocitelor Dg: - HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare a proteinelor pe coloane, in mediu lichid a componentelor - Concentrare isolelectrica (isolectric focusing): metoda de detec.e Thalasemiile defecte can.ta.ve n biosinteza lanurillor i . Thalasemia major : Hgb A1 5 - 20 % Hgb A2 2 3 % Hgb F 65 100% Dg: electroforeza Hb La pacienii cu hipoxie cronic crete procentul de Hgb F, acest .p ind capabil s transporte oxigen n condiii de hipoxie (ca n viaa fetal).

THALASSEMII Cea mai frecventa boala monogenica la om Forme:

Thalassemia major forma homozigota Thalassemia minor forma heterozigota

Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de producere a celor doua .puri de lanturi de Hb: Decit de sinteza de lanturi , ducand la un exces de lanturi in thalassemia

Decit de sinteza de lanturi , ducand la un exces de lanturi in thalassemia

In func.e de modicarea genica, thalasemiile pot impar.te in: Forme in care nu se produce de loc lantul sau

Forme in care lantul e sinte.zat, dar in can.tate insucienta

CONSECINTE ALE DEFICITULUI CANTITATIV DE LANTURI GLOBINICE

Reducerea sintezei de lanturi de Hb determina reducerea formarii tetramerului de Hb func.onal, solubil si cu proprieta.le de legare ziologica reversibila a oxigenului. Consecinte: Morfologic, aceasta se exprima prin hipocromie si microcitoza. In cazurile in care sinteza lantului este par.al realizata,hipocromia si microcitoza sunt greu decelabile.

Func.onal prin disfunc.a eliberarii oxigenului la nivel .sular si prin precipitarea sau formarea de tetrameri anormali . Lanturile libere -, -, si au o solubilitate diferita de cea a Hb normale (sunt e insolubile, e formeaza homotetramerii (Hb H si respec.v Hb Bart - excesul de lanturi ) Lanturile produse in exces duc la alterarea precursorilor eritrocitari cu instalarea unei anemii severe prin hematopoeza inecienta. Lanturile produse in exces formeaza o molecula de Hb 4 (Hb H), solubila si care nu precipita in maduva. Totusi, ea prezinta un grad de instabilitate si precipita in hema.ile imbatranite. Anemia este mai degraba hemoli.ca decat diseritropoe.ca

CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE THALASSEMIILOR

-THALASSEMIA Anemia din -thalassemie are 3 caracteris.ci importante: 1. Eritropoezei ineciente cu

distruc.e intra-medulara a precursorilor eritrocitari (componentul principal)

2. Hemoliza rezultata din distruc.a hema.ilor mature ce con.n lanturi in exces.

3. Hipocromia si microcitoza datorata reducerii in ansamblu a formarii de Hb.

In aproape toate formele de thalassemie persista formarea de Hb F. Formele heterozigote de thalassemie au un nivel ridicat de Hb A2.

-THALASSEMIA Anemia din -thalassemie are 2 caracteris.ci importante:

1. Cauza majora este hemoliza prin precipitarea homotetramerilor 4 in hema.ile imbatrinite

2. Hema.ile cu decit de incarcare in Hb (hipocromie si microcitoza)

Exista un grad mult mai mic de eritropoeza inecienta

Deoarece lanturile non exista si in Hb fetale, anemia se instaleaza din .mpul vie.i intrauterine.

Hb H nu prezinta interac.une hem-hem si au o disociere aproape hiperbolica a curbei de O2, cu mare anitate pt O2., diminuand semnica.v eliberarea .sulara de O2.

MECANISMUL HEMOLIZEI - Thalassemie:

Generarea de hemocromi Degradarea lanturilor in exces cu eliberarea de globina, hem, hemina si er liber.

Excesul de lanturi globinice se leaga de proteinele de membrana si le altereaza structura si func.a acestora.

Excesul de er liber si hemul genereaza radicali liberi de oxigen care altereaza lipidele si proteinele din membrana, precum si organitele intra celulare.

Hema.ile sunt rigide si deshidratate, pierd K+ si au un con.nut crescut de Ca++, precum si nivele scazute de ATP.

Hema.ile pot distruse la trecerea prin splina si datorita incluziunilor rigide.

-thalassemie: precipitarea homotetramerilor 4 in hema.ile imbatrinite

EXAMENE DE LABORATOR -THALASSEMIA MAJORA

Hb foarte mult scazuta Anizopoichilocitoza, hipocromie, hema.i in .nta, puncta.i bazole

Re.culocite moderat crescute Usoara leuco si trombocitoza Ex. Maduvei: hiperplazie eritroida, Erbl cu puncta.i bazole, depozite de Fe.

Scurtarea duratei de viata a Er. Can.tate de Hb F crescuta Nu exista Hb A Hb A2 e crescuta (in special raportul cu Hb A)

-THALASSEMIA MINORA

Hb= 9-11g/dl Er sunt microcite hipocrome (indicii Er sunt foarte u.li pentru screening)

MCH= 20-22pg MCV= 50-70 Nr de Er poate usor crescut Ex. Maduvei: hiperplazie eritroida usoara, cu rare puncta.i bazole

Durata de viata a Er e aprox normala

Hb A2 creste usor (3.5-7% din totalul Hb)

HbF e crescuta in 50% din cazuri, dar e < 5% din Hb.

EXAMENE DE LABORATOR -THALASSEMIA - 0 Thalassemia (forma in care nu se porduce de loc lantul )

ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI Hb are o incarcatura negativa in ansamblul ei, dar fiecare lant are un grad diferit de electronegativitate in functie de structura lui primara. Lanturile de Hb vor migra diferit in campul electroforetic. Adult: Hgb A1 95 - 98% Hgb A2 2 - 3% Hgb F 0,8 2% Hgb S 0% Hgb C 0% Nou nscut Hgb F 50-80%, dup vrsta de 6 luni aspect asemntor adulilor.

SICKLEMIA Este o hemoglobinopa.e structurala caracterizata prin produc.a de Hb structural anormala (HbS), in can.ta. normale

Alterarea consta in subs.tuirea acidului glutamic cu valina la aminoacidul 6 al lantului al Hb.

Dupa deoxigenare, Hb S devine insolubila, polimerul de Hb produce o rigidizare si o crestere a vascozita.i Er. Sicklizarea duce la modicarea structurii membranare cu pierdere de K+ si deshidratare celulara, interac.une cu endoteliul vascular, neutrole si monocite, hemoliza, deple.e de NO, ac.varea markerilor de inama.e si si tendinta protrombo.ca.

DIAGNOSTIC Anemie hemoli.ca:

Cresterea LDH, Brb ind, Re.culocite Scaderea: haptoglobinei serice

Anemia este normocroma, normocitara cu Er in secera Hb= 5-11g/dl (in perioadele de stare) MCHC scazuta EPO scazuta in raport cu anemia Neutrolele si plachetele sunt crescute (inama.e persistenta sub clinica).

Ig cresc (in special IgA) Feri.na serica crescuta Examenul medular: hiperplazie eritroida Dg se pune prin HPLC

HPLC (CROMATOGRAFIA IN MEDIU LICHID DE INALTA REZOLUTIE) Separarea lanturilor proteice se face pe coloane, in func.e de anitatea acestora cu substratul din coloanele de mediu lichid. Timpul de reten.e pe coloane este modicat daca exista Hb anormala. Este o metoda mai rapida si mai exacta de separare si cuan.care a proteinelor.

ANEMIA HEMOLITIC

proces patologic care const n distrugerea precoce a H => duratei lor de via

markerii de hemoliz patologic: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroid i re.culocitoz

poate avea loc: intravascular (incompa.bilitate ABO, protez de valv cardiac, anemie hemoli.c microangiopa.c)

extravascular (n splin)

PROTEINELE TRANSPORTOARE ALE Hb si al HEM

HAPTOGLOBINA

hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hema.ilor se leaga de o proteina specica - complex rapid captat de complexul Mo-Mfag -nivelul de haptoglobina

- are un T1/2 = 5 zile

ecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobin-Hb [T1/2 = 10-30 min] care ajunge la cat, unde hemul din Hb este transformat in Fe i BV, iar BV este catabolizat n BR

haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe haptoglobin-Hb (AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de ctre macrofage)

HEMOPEXINA

hemul eliberat din Hb oxidare= hema.na legata de hemopexina

Hemul eliberat in circula.e se leaga 1:1 de hemopexina (pg 452)

- ecare molecul poate lega o molecul de hem => complex hemopexin-hem [T1/2 = 7-8 ore] care ajunge la cat, unde hemul este transformat in BR

cnd ntreaga can.tate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se leag de albumin => methemalbumin (testul Shumm)

ANEMIII HEMOLITICE PRIN LEZARE FIZICA A ERITROCITELOR Anemia din eclampsie: schizocite, celule in coif, fragmente de Er (anemie microangiopa.ca hemoli.ca), R cresc, scade haptoglobina, LDH creste (in special prin lezare hepa.ca, de aceea creste LDH 5)

Anemii din neoplazii diseminate: prin ocluziile vaselor mici cu Fb si prin emboli intravasc: anemie moderata-severa,fragmente celulare, microsferocite,policromatolie, re.c cresc, (in formele cu invazie medulara, R scad), Brb ind, Hb libera, haptoglobina scade sau e normala prin aceea ca este o proteina de faza acuta

Hemoliza la proteza.i valvulari: poikilocitoza, schizocitoza, policromatolie. Daca anemia e de lunga durata, se epuizeaza depozitele de Fe si anemia devine microcitara, hipocroma Cresc R, hemosiderina urinara, Hb plasma.ca, Brb ind si totala, LDH. Haptoglobina scade. Durata de viata scade.

HEMOLIZA EXTRAVASCULARA Hemul e metabolizat in macrofagul splenic la bilirubina neconjugata (indirecta), iar globina este metabolizata la aminoacizi tot intracelular.

Brb e transportata la cat unde este conjugata si eliminata prin bila in tubul diges.v, unde e transformata in urobilinogen ce este eliminat atat pe cale diges.va cat si urinara

Teste de hemoliza: Re.culocite crescute Anemiile hemoli.ce sunt anemii regenera.ve

Bilirubina indirecta crescuta LDH crescuta Haptoglobina scazuta Hemosiderina urinara prezenta Hemoglobina urinara - prezenta

HEMOLIZA AUTOIMUNA (AHAI) AHAI se caracterizeaza prin:

scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenica de catre macrofage sau prin liza directa intravasculara (in special AHAI cu AC la rece)

Prezenta de autoAC fata de Er autologe. Test (an.globulinic) Coombs direct + care detecteaza Ig sau fragmente de complement pe suprafata Er

In func.e de temperatura la care au o ac.vitate op.ma, Ac se clasica in:

pacien. au AC la cald (AC au ac.vitate op.ma asupra Er la 370C) si sunt de .p IgG (80% din cazuri)

Pacien. cu Ac la rece (ac.vitate op.ma la < 370C) sunt e aglu.nine (IgM), e hemolizine (IgG). Testul detecteaza doar complement, deoarece Ac disociaza prin spalarea Er.

AHAI: Primare (50%) fara o alta patologie asociata Secundare in neoplazii, boli infec.oase, medicamente

EXAMENE LABORATOR IN AHAI

Anemie de diferite grade Cresterea R Test Coombs + in AHAI cu Ac la cald Fro.u: policromatolie (prin re.culocitoza), sferocite (datorata distrugerii par.ale a membranei Er de catre Macrofagele splenice), fragmente de Er

Brb ind, urobilinogen crescuta Haptoglobina scazuta In hemoliza supracuta, hemoglobinurie

HEMOLIZA INTRAVASCULARA Eliberarea Hb in circula.e duce la:

Legarea Hb de haptoglobina cu scaderea concentra.ei de haptoglobina

Hb e ltrata prin rinichi, reabsorbita in tubi in urina creste concentra.a de hemosiderina

Daca capacitatea rinichiului de a reabsorbi componenta proteica scade, apare hemoglobinuria

Anemii Er Hb

Hct

% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de fond)

Ocazional Le, cu Ne

N Tr

Titrul complementului

Frotiul de snge policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de mduv hiperplazie eritroid

Hb plasmatic

BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!)

moderat BT (4-5mg/dL)

BD < 15% din BT

Urobilinogenul urinar

Absent Bilirubina urinar

Haptoglobina liber

Hemopexina liber

LDH

Prezent Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut

TESTUL COOMBS DIRECT

esenial pentru diagnosticul AHAI detecteaz prezena Ac anti-Er sau prezena complementului legai

de Er in vivo Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste ele ser care conine Ac

anti-IgG. Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor i testul este cosiderat pozitiv

pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii transfuzionale, AHAI,

medicamente, hiper--globulinemie pozitivarea testului nu semnific ntotdeauna scderea duratei de

via a Er, deoarece rezultate pozitive au aprut i la persoane fr indicaie clinic de hemoliz

DG DE ANEMIE HEMOLITICA AUTOIMUNA

Testul nu se coreleza cu severitatea anemiei Severitatea anemiei se coreleaza cu .pul de IG

TESTUL COOMBS INDIRECT Depisteaza AC din plasma pacientului, nelega. de Er. Serul pacientului este incubat cu Er normale la temperatura AC cercetat

Celulele sunt spalate, suspendate in solu.e salina si apoi sunt testate pentru aglu.nare cu serul an.globulina

Nivelul de AC nelega. din plasma depinde de nivelul total de AC produsi si de anitatea lor cu Er.

Un pacient cu test indirect pozi.v si test direct nega.v probabil ca are un aloAC s.mulat de transfuzii sau de sarcini in antecedente si nu are o boala autoimuna.

AHAI CU AC LA RECE Aglu.ninele la rece aglu.neaza Er suspendate in solu.e salina la 0-50C. Reca.a e reverisbila la cald.

Testul cooms direct e pozi.v cu reac.vi an.complement. AC nu sunt detecta. direct deoarece aglu.ninele disociaza de pe suprafata Er in etapa in care sunt spalate Er. C3b este legat covalent de Er si nu e indepartat prin spalare.

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE DE STRUCTURA MEMBRANARA SFEROCITOZA EREDITARA

2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect de

membran, caracterizat prin hemoliz extravascular n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz; n

soluii hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final hemolizeaz

soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolaliate ca i plasma (soluie izoton) cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s hemolizeze la

o concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl lizeaz 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet

n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi

hemolizate mai rapid dect celulele normale n soluii hipotone

ANEMIA SIDEROBLASTICA, DEFINITIE.CLASIFICARE

Caracteris.ci: prezenta de sideroblas. in maduva, hematopoeza inecienta, nivel .sular crescut de Fe si er hipocrome in sg periferic. Sideroblas.: peste 50% din Ebl ce con.n agregate de Fe nonheminic in mitocondrii (localizate perinuclear), agregate ce se coloreaza cu albstru de Prussia. 1. Dobandita:

Anemia sideroblas.ca primara (sindrome mielodisplazice) Anemie siderobals.ca secundara: izoniazida, pirazinamida, cicloserina, cloramfenicol, etabol, Pb, Zn, inama.i cronice

2. Ereditara: X linkata: dectul de ALAS2, anemia ereditara sideroblas.ca cu ataxie Autosomala: miopa.a mitocondriala cu anemie siderobals.ca Mitocondriala: sdr Pearson (maduva-pancreas)

ANOMALII ALE SINTEZEI HEMULUI Indicatori biologici: - ALA - Porfobilinogen - Coproporrine

- Fluorescence of urine under ultraviolet (UV) light is recommended as the ini.al screening test for the acute porphyrias,34 whereas plasma uorescent spectroscopy is the best ini.al test for diagnosis of cutaneous porphyrias.35 Diverse techniques such as high-pressure liquid chromatography,36 quan.ta.ve extrac.on, and various forms of uorometry are used to measure porphyrins and precursors.37 The Interna.onal Federa.on of Clinical Chem- istry and Laboratory Medicine presents diagnos.c informa.on on the Internet (www.ifcc.org).

ANEMIE SIDEROBLASTICA

ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL boala de baza determin modificri particulare ale nivelului acidului

folic, Fe i transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a mduvei hematogene ce caracterizeaz anemia din bolile renale cronice

eritropoietina

N/ NR

Er

Le, Tr

Frotiul de snge anemie normocrom normocitar; ocazional Er deformate

Biopsia de mduv hematogen

de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic

INVESTIGAII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRU STABILIREA ETIOLOGIEI N CAZ DE ANEMIE ACUT testul hemocult anemie feripriva

acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocistein, testul Shilling anemie macrocitara/ megaloblastica

bilirubin, LDH2, haptoglobin, hemopexin, methemalbumin, glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PDH), piruvat kinaz (PK) anemie hemolitica

testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoza (anemie hemolitic)

testul Coombs anemie hemolitica autoimuna

electroforeza hemoglobinei talasemie, hemoglobinoz S, C, M

analize de snge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului i a compatibilitii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii izoimune n perioada neonatala i pentru eventuale transfuzii sanghine

titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus)

stabilirea raportului uree/ creatinin care furnizeaz informaii asupra nivelului azotemiei sanghine necesare investigrii funciei reanale anemia din insuficiena renala

tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) pentru a exclude hipotiroidismul

methemalbumin anemia hemolitica

ABORDAREA PACIENTULUI CU ANEMIE

ABORDAREA NOU NASCUTULUI CU ANEMIE

MetHb Mechanisms of arylamine-induced methemoglobinemia, arylamine-Hb sulnamide adduct forma.on, and arylamine-DNA adduct forma.on in the urinary bladder. The arylhydroxylamine metabolite can undergo oxida.on to the arylnitroso intermediate within the erythrocyte and react with the Hb-Cys93 to form an arylamine-Hb sulnamide adduct. A por.on of the arylhydroxylamine is excreted in urine in the unconjugated form or as an N-glucuronide conjugate. Hydrolysis of the N-glucuronide conjugate by the mildly acidic pH condi.ons of urine, regenerates the arylhydroxylamine, which undergoes protona.on to form the corresponding arylnitrenium ion and reacts with DNA in the urothelium.

The metabolism of 4-ABP and MeIQx as prototypes of aroma.c amines and HAAs. NAT enzymes eec.vely detoxicate arylamines, by N-acetyla.on; however, many HAAs are poor substrates for NATs. NATs also catalyze the forma.on of N-arylhydroxamic acids, which can undergo bioac.va.on by NAT1 and NAT2, or SULTs, or undergo detoxica.on by UGTs. NAT1 and NAT2 also serve as an N,O-acetyltransferase or O-acetyltransferase and produce reac.ve N-acetoxy esters of the arylhyroxyalmines and N-hydroxy-HAAs, which are formed by P450s. N-Nitroso-MeIQx forma.on can occur by reac.on with nitric oxide under inammatory condi.ons. The N-nitroso-MeIQx intermediate has been proposed to undergo metabolic ac.va.on by NAT2 to produce a reac.ve diazonium ion of MeIQx that may damage DNA (

Documents

anemii LP2