capitolul 5

Anestezice generAle

CaraCteristiCile anesteziei generalePentru a asigura confortul pacientului intervenţiile chirurgicale dar şi unele

manevre diagnostice dureroase necesită o creştere a pragului pentru durere sau

chiar o pierdere a sensibilităţii, la care se adaugă pierderea stării de conştientă şi

amnezia. Medicaţia anestezică se administrează pe cale intravenoasă şi/sau

inhalatorie.

Anestezia generală modernă realizează o deprimare generală a unor funcţii

ale sistemului nervos central, manifestată prin:

• somn (suprimarea rapidă, temporară şi reversibilă a stării de conştienţă);

• analgezie (pierderea sensibilităţii dureroase);

• amnezie;

• relaxarea musculaturii striate (pentru a permite confortul chirurgului, în spe-

cial în intervenţiile în zona abdominală, pentru facilitarea intubaţiei oro-traheale,

pentru a produce imobilitatea pacientului));

• inhibarea reflexelor autonome şi senzoriale (în special datorită analgeziei).

Caracteristicile anestezicului ideal:

• să inducă anestezia rapid;

• efectul să fie rapid reversibil (de o asemenea manieră încât să permită

anestezistului să evalueze capacitatea pacientului de a îşi susţine singur funcţiile

vitale);

• să nu determine reacţii adverse.

Deoarece nu există un anestezic capabil să atingă toate dezideratele

anesteziei generale concomitent, se utilizează combinaţii de medicamente blocante

neuromusculare, opioide şi medicaţie adjuvantă menită a balansa efectele secun-

dare inerente.

Combinarea substanţelor anestezice în funcţie de nevoile specifice fiecărui

tip de intervenţie se numeşte anestezie balansată.

Prima anestezie generală a fost efectuată de William Morton în anul 1846, la

Spitalul general din Massachusetts/SUA folosind un singur agent: eterul. Stadiile

anesteziei generale, descrise mai jos, sunt specifice anesteziei cu eter, care nu se

mai practică astăzi.

109

i. anestezia generală - generalităţi

Anestezia generală produce o depresare graduală a sistemului nervos, care seinstalează în mai multe faze/stadii (clasificate de Guedel):

stadiul i. Amnezia şi analgezia Se prduce o sedare moderată, diminuarea sensibilității la durere, o diminuare a

conștienței (dar pacientul este încă treaz și poate răspunde la unele comenzi), reflexelesunt încă păstrate.

stadiul ii. stadiul de excitaţie (de delir)Apar mișcări involuntare, respirație neregulată, poate surveni o ușoară creștere

a tensiunii arteriale.

stadiul iii. Anestezia chirurgicalăCuprinde 4 planuri:Planul 1 - anestezia superficială (somn superficial);Planul 2 - 3 planul de somn profund (pierdere completă a stării de conștiență),

absența reflexelor, pupile dilatate, tahicardie, relaxare musculară completă; acum areloc intervenția chirurgicală propriu-zisă; .

Planul 4 - faza de alarmă (se suprapune în bună măsură cu stadiul următor).

stadiul iV. Paralizia medulară/supradozarePoate surveni oprirea cordului, midriază extremă, colaps.

Revenirea din anestezia generală se face cu parcurgerea în sens invers astadiilor descrise.

În funcție de medicamentele administrate se descriu mai multe etapeale anesteziei:

• preanestezia• inducerea anesteziei• relaxarea musculară şi intubaţia• analgezia• menţinerea anesteziei• trezirea din anestezie

preanestezia - sCopuri

• calmarea bolnavului (se face cu benzodiazepine, fenotiazine, butirfenone);• favorizarea inducţiei rapide;• micşoararea necesarului de anestezic;• impiedicarea stimulării vagale (atropina);• evitarea aritmiilor ectopice ca urmare a stimulării catecolaminergice.

Compendiu de farmacologie

110

induCţia

Este perioada în care se face tranziţia pacientului din starea I în starea III aanesteziei generale. Unele medicamente induc rapid stadiul I al anesteziei, altele suntmai adecvate în stadiul III. Obiectivul urmărit este pierderea rapidă a cunoştinţei.

Inducția depinde de rapiditatea ajungerii anestezicului folosit la nivelul sistemuluinervos central. Etapizarea și medicamentele utilizate sunt la latitudinea mediculuianestezist.

Se poate face:• Intravenos

- este rapidă- placută- exemple de agenți i.v.: barbiturice intravenoase (tiopental), benzo -

diazepine (midazolam), ketamina, propofol.• Pe cale inhalatorie

- lentă sau brusc (pe mască)- inconștiență: pericol de insuficiență respiratorie.- este necesară menţinerea liberă a căilor aeriene.

Medicii anesteziști preferă utilizarea agenților intravenoși (de ex. propofolul), pen-tru a scurta la maxim stadiul I şi II al anesteziei generale, urmat, în funcție de tipulintervenției chirurgicale, de inducerea relaxarii musculare.

intubaţie

Inserţia unui tub din cauciuc sau din plastic în trahee. Tubul de intubație este pre-vazut cu balonaş gonflabil pentru a separa calea respiratorie de cea digestivă. Intubațiase face cu ajutorul unui laringoscop. Scop:

- pentru a garanta calea aeriană liberă,- pentru realizarea ventilatiei,- pentru a livra gazele anestezice în mod controlat.

Pentru o laringoscopie uşoară şi pentru a trece de corzile vocale fără a le afecta,intubația este precedată de administrarea relaxantului muscular.

Menţinerea

Acum are loc actul chirurgical. De obicei anestezia este menţinută prin amestecde protoxid de azot şi oxigen, suplimentat cu unul din anestezicele volatile.

Analgezia intraoperatorie trebuie să fie netoxică, de scurtă durată. Exemple deagenți analgezici utilizați frecvent: fentanil, petidină.

trezirea

Trezirea din anestezie depinde de viteza înlăturării anestezicului din sânge.Trezirea se poate face:

111

Anestezice generale

Compendiu de farmacologie

112

● „simplu“: prin oprirea administrării de: anestezice, relaxante musculare, anal-gezice; când este posibil, oprirea începe înainte de terminarea operaţiei (anticipat) şiprin aşteptarea revenirii spontane, sau prin

• antagonizarea cu agenţi de reversie, astfel:Anestezice* Antagonişti ai benzodiazepinelorAnalgetice** Antagonişti ai narcoticelorRelaxant muscular** Anticolinesterazice

* nu se face de rutină; **aproape întotdeauna de rutină

Trezirea este atinsă atunci când au revenit reflexele faringiene, pacientul respirăspontan şi suficient. Paientul apoi se detubează.

perioada postanesteziCă iMediată

Are loc în camera de trezire sau uneori în salonul de terapie intensivă (pacientulnecesită încă supraveghere medicală permanentă, datorită riscului redistribuțieisubstanţelor anestezice din țesuturile de depozit până la concentrații care să maiproducă efecte clinice!).

• se asteaptă realizarea unei situaţii stabile- respiraţie spontană- reflexe prezente- conştienăă menținută

• necesită supravegherea constantă a parametrilor vitali (monitorizare).

Antagonizarea medicaţiei utilizate în anestezie• naloxona – antagonizează opioidele• neostigmina – blocul neuromuscular

Anestezia balansatăTermenul defineşte o varietate foarte largă de tehnici de anestezie, care se

bazează pe o combinație de medicamente, fiecare într-o cantitate suficientă pentru aproduce efectul major dorit sau nivelul optim scontat, dar care concomitent să menținăefectele nedorite la un nivel minim.

• preanestezia se face cu un opioid• inducţiea cu protoxid de azot sau tiopental sau propofolTipuri particulare de anestezie:

- intravenoasă cu midazolam;- neuroleptanalgezia cu droperidol și petidina, fentanil (pentru operații mici);- neurolepanestezia la care se adaugă protoxid de azot;- anestezia disociativă cu ketamină.

Anestezice generale

113

ii. Clasificarea anestezicelor generale

Anestezicele generale se clasifică în:• Anestezice generale inhalatorii• Anestezice generale intravenoase• Altele: ex. anestezice intrarectale

ii.1 Anestezice generAle inhAlAtorii

Reprezintă principala clasă de medicamente utilizate în anestezia generală, fiindfolosite în special în perioada de menţinere a anesteziei (inducţia se face, de regulă cuun anestezic intravenos, datorită vitezei de instalare a a efectului). Prezintă avantajuladâncirii sau superficializării facile a anesteziei în funcţie de cerinţele chirurgului, prinvariaţia concentraţiei anestezicului în aerul inspirat.

Trezirea se face uşor, prin simpla oprire a anestezicului şi eliminarea acestuiaprin aerul expirat.

Multe anestezice inhalatorii, utilizate extensiv în trecut, au fost înlocuite cuproduşi mai nou descoperiţi, cu mai puţine riscuri sau reacţii adverse.

• anestezice inhalatorii "vechi" (scoase din uz): cloroform, tricloretilena, ciclo-propan, metoxifluran și enfluran.

• anestezice inhalatorii "vechi", încă folosite: protoxidul de azot, halotanul. • anestezice inhalatorii "moderne": izofluran, sevofluran și desfluran.

Factori care influenţează rata inducţiei anestezicelor inhalatorii:• solubilitatea• ventilaţia pulmonară• presiunea parţială a agentului inhalator • circulaţia sanguină alveolară• gradientul de concentraţie arteriovenoasă.Potenţa anestezicelor inhalatorii variază în funcţie de solubilitatea lor lipidică

(vezi figura 1).Coeficientul de partiţie sânge/gaz reprezintă un index al solubilităţii. Un coeficient

mic se asociază cu insolubilitatea, ceea ce face să fie necesare mai puţine molecule deanestezic pentru a creşte presiunea parţială a agentului anestezic în sânge. Echilibruldintre presiunea alveolară parţială şi presiunea parţială arterială este atinsă rapid, ceeace conduce la o inducţie rapidă.

Concentraţia anestezică alveolară minimă (MAC) este definită ca fiindconcentraţia anestezicului inhalat, la o presiune de o atmosferă, ca procent din totali-tatea aerului inspirat, la care 50% din pacienţi (ED50%) nu mai răspund la stimululchirurgical (incizie cutanată standardizată). Un MAC mic corespunde unui anestezicpotent (vezi tabelul 1). MAC-ul este cu atât mai mic cu cât anestezicul este mai lipo -solubil, scade proporţional la bătrâni odată cu înaintarea în vârstă, precum şi datorităprezenţei medicamentelor sedativ-hipnotice.

Compendiu de farmacologie

114

Figura 1. Corelaţia lineară dintre potenţa anestezică (apreciată cu MAC) şi

solubilitatea lipidică (apreciată prin coeficientul de partiţie ulei/gaz. (după Yagiela

J.A şi colab. Pharmacology and therapeutics for Dentistry. Mosby 2004 ed.5)

Tabelul 1. Caracteristici ale unor anestezice inhalatorii (după Rang & Dale's

Pharmacology, 7th Edition, Editura Churchill Livingstone 2012).

Anestezice generale

115

O caracteristică importantă a unui anestezic inhalator este viteza modificăriiconcentrației în sângele arterial ca urmare a schimbării survenite în presiunea parțialăa medicamentului în aerul inspirat. În mod ideal, concentrația sanguină ar trebui să semodifice cât mai rapid posibil, proporţional cu nivelul concentraţiei în aerul inspirat, ast-fel încât profunzimea anesteziei să poată fi controlată rapid.

Intrarea şi ieşirea gazelor anestezice în şi din organism se face exclusiv prinintermediul plămânului, metabolizarea fiind nesemnificativă şi neinfluenţând durata lorde acţiune.

Anestezicele inhalatorii sunt molecule mici, solubile în lipide, care traverseazăuşor membranele alveolare. Prin urmare, cinetica medicamentului este influenţată doarde aerul ventilat. În general, în perioada de inducție se administrează anestezic inhala-tor la o concentrație mai mare, care apoi este redusă la un nivel de menținere aanesteziei.

Variaţia caracteristicilor farmacocinetice ale anestezicelor inhalatorii este depen -dentă direct de solubilitatea lor relativă în sânge și în grăsimea corporală.

Instalarea anesteziei precum şi revenirea din aceasta depind de raportul sânge-gaz. Cu cât este mai solubil anestezicul în sânge, cu atât mai lent se instalează şi derevine din anestezie.

Metabolizarea, deşi nu reprezintă o cale importantă de eliminare a anestezicelorinhalatorii, poate fi răspunzătoare de unele efecte adverse semnificative ale unora din-tre anestezicele inhalatorii:

• metaboliţii cloroformului provoacă hepatotoxicitate asociată cu formarea deradicali liberi în celulele hepatice (nu se mai utilizează).

• metoxifluranul este metabolizat la fluorură și oxalat, care provoacă toxicitaterenală.

• halotanul este convertit în mică măsură în bromură, acid trifluoracetic și alțimetaboliți, care pot determina uneori (rar) toxicitate hepatică.

• anestezicele inhalatorii (dar şi unele blocante neuromusculare depolarizante)pot produce (rareori şi numai la persoane care au o predispoziţie genetică) hipertermiemalignă, cauzată de producția de căldură în muşchii scheletici, datorită eliberării exce-sive de Ca++ din reticulul sarcoplasmic (se manifestă prin contracturi musculare,acidoză, metabolism crescut și o creștere dramatică a temperaturii corpului, care pot fifatale).

Mecanism de acţiuneNu au fost identificaţi receptori specifici pentru anestezicele inhalatorii (fapt

dovedit şi de faptul că anumiţi compuși chimici care nu au legătură pot produce stareade anestezie). Accentul se pune acum pe interacțiunile anestezicelor inhalatorii cu pro-teine cuplate cu un canal ionic, de exemplu:

Compendiu de farmacologie

116

• anestezicele generale cresc sensibilitatea la GABA, a receptorilori GABA ergi-ci, determinând o prelungire a inhibiţiei curentului prin canalul ionic pentru clor după unplus de eliberare a GABA. Excitabilitatea neuronală postsinaptică este astfel diminuată.Receptorii GABA ergici dinSNC, alcătuiţi dintr-o proteină care include un canal mem-branar pentru clor, determină creşterea conductanţei pentru Cl- având drept rezultathiperpolarizarea şi inhibarea activităţii membranare neuronale.

• creșterea conductanței pentru K+ de la nivelul membranelor neuronale centralesurvine ca urmare a activării canalelor pentru potasiu tip poartă controlată de un ligand.

clasificare• lichide volatile

- halotan- metoxioxifluran- enfluran- eter dietilic- isofluran- sevofluran- cloroform

• gaze- protoxid de azot- ciclopropan

hAlotAn• este primul agent halogenat volatil folosit în practică (în prezent rar folosit);• are potenţă medie;• induce somnul anestezic superficial relativ rapid, în 10 minute;• analgezie slabă (necesită asocierea cu analgezice opioide);• relaxare musculară incompletă (necesită asocierea cu un curarizant), mai

pregnantă asupra uterului (se mai folosește în obstetrică).

Mod de administrare ● 2-4% pentru inducţie;● 1-2% pentru menţinere.

reacţii adverse• hipotensiunea apare de la începutul anesteziei şi creşte odată cu doza;• are acțiune parasimpatomimetică: deprimarea funcțiilor miocardului;• sensibilizează cordul la acţiunea catecolaminelor: aritmii ectopice ca urmare a

favorizării automatismului extrasinusal;• deprimă respiraţia;• hepatotoxicitate 0,1%; aparitia hepatitei impredictibile a fost unul din factorii

care au redus utilizarea acestui anestezic inhalator;• hipertermie malignă 0,05% (apare la pacienţii cu predispoziţie genetică la toti

agenţii anestezici inhalatori halogenaţi).

contraindicaţii• cardiaci;• semne de afectare hepatică.

enFlurAn• eter halogenat (nu se mai utilizează în prezent);• inducerea anesteziei şi revenirea din anestezie sunt relativ rapide;• determină o bună analgezie şi hipnoză;• în concentraţii mari determină stimularea SNC, manifestată în special prin con-

vulsii, în special la epileptici;• deprimarea sistemului cardiovascular;• nu determină sensibilizarea cordului la catecolamine;• nu determină hepatotoxicitate;• hipertermie malignă specifică anestezicelor halogenate;• nefrotoxicitate (metabolizarea hepatică eliberează ioni de flor).

isoFlurAn• izomer al enfluranului, dar nu determină convulsii;• cel mai utilizat agent volatil folosit în prezent;• inducţie rapidă a anesteziei;• oferă o bună analgezie şi sedare.

reacţii adverse• deprimare a sistemului cardiovascular dependentă de doză (scăderea rezis -

tenţei vasculare, scăderea debitului cardiac - în mai mică măsură decât în cazul halotan-ului);

• poate produce vasodilataţie - hipotensiune arterială;• poate produce dilataţia coronarelor producând fenomenul de furt, agravând

cardipatia ischemică;• oarecare tahicardie;• hipertermie malignă, specifică anestezicelor halogenate.

DesFlurAn• inducție și revenire mai rapidă decât la isofluran;• nu afectează organele, deoarece suferă o metabolizare insignifiantă, elimi -

nându-se nemodificat.

reacții adverse• determină iritația căilor respiratorii (tuse, secreții abundente, înecăcioase);• scade rezistența vasculară într-un mod similar isofluranului;• în doze mari determină stimulare simpatică.

seVoFlurAn• inducţie şi revenire rapidă din anestezie;• are o potență mică;

117

Anestezice generale

• nu determină iritaţie a căilor respiratorii (ca desfluranul);• se utilizează în pediatrie.

reacţii adverse• hipertermie malignă specifică anestezicelor halogenate;• nefrotoxicitate (metabolizarea hepatică eliberează ioni de flor).

eter Dietilic (eter)• lichid foarte volatil;• actualmente puţin folosit (este inflamabil şi exploziv!);• potenţă relativ mică;• inducţia şi revenirea din anestezie sunt lente şi relativ neplăcute.

reacţii adverse• hipersecreţie traheobronşică;• greaţă, vărsături;• stimulare simpatoadrenergică (suprasolicitare cardiacă).

ProtoxiD De Azot (oxiD Azotos) (n2o) • gaz anestezic, neinflamabil, nu există risc de explozie;• potenţă anestezică mică, insuficientă pentru a atinge anestezia chirurgicală;• proprietăţi analgezice şi sedative bune;• nu determină relaxarea musculaturii striate;• datorită rapidităţii instalării efectului şi revenirii din anestezie, poate fi utilizat ca

agent anestezic unic în proceduri de scurtă durată, în cursul travaliului sau poate fi uti-lizat ca sedativ, în asociere cu anestezice locale, pentru anestezie regională;

• frecvent asociat cu alte anestezice inhalatorii (creşterea acţiunii analgezice, cuscăderea reacţiilor adverse).

• se administrează întotdeauna amestecat cu oxigen.

reacţii adverse• greaţă şi vărsăturii postoperator;• scăderea nivelului de metionin-sintetază utilizată în sinteza vitaminei B12

(expu nerea îndelungată la protoxid de azot poate determina deficit de vitamina B12,rezultând neuropatie, leucopenie).

cicloProPAn• gaz anestezic;• actualmente rareori utilizat.

reacţii adverse• provoacă stimulare simpato-catecolaminergică (poate genera aritmii şi supra-

solicitarea cordului);• greaţă şi varsături portoperator;• hipotensiune arterială.

118

Compendiu de farmacologie

ii.2 Anestezice generAle intrAVenoAse

clasificare• barbiturice (tiobarbiturice):

- tiopental sodic- tiamilal sodic- metohexital sodic

Alte anestezice generale intravenoase:• benzodiazepine tranchilizante

- diazepam- midazolam- lorazepam

• opioide- morfină- fentanil, alfentanil- ketamina (opiod-like)

• neuroleptice- droperidolul

• altele- propofol.

ii.2.a. Barbituricele utilizate ca anestezice generale• efect de foarte scurtă durată (15 min), uşor controlabil:

- redistribuţie rapidă de la nivelul ţesuturilor foarte bine vascularizate (inclu-siv creier), către ţesuturile mai puţin bine vascularizate (muşchi, ţesut adipos);

• utilizate pentru a induce sau suplimenta efectul sedativ şi hipnotic în cursulanesteziei deoarece:

- determină o inducţie rapidă, plăcută (10-30 secunde);- fără acţiune analgezică sau de relaxare musculară;

• nu determină analgezie.

tioPentAl soDic (PentotAl)• barbituric cu acţiune foarte scurtă (10-20 secunde); • pacientul se trezeşte în 20-30 minute;• poate produce deprimarea bruscă a respiraţiei; • nu are proprietăţi analgezice sau miorelaxante;• poate fi utilizat în cursul operaţiilor cezariene, însă necesită prudenţă, deoarece

în doze de peste 8 mg/kg poate produce depresia funcţiilor vitale ale fătului, ca urmarea trecerii barierei feto-placentare.

Mod de administrare● 100-150 mg (4-6 ml din sol 2,5%) strict intravenos (risc de necroză în cazul

injectării paravenoase).

119

Anestezice generale

contraindicaţii• porfiria.

ii.2.b Benzodiazepinele

DiAzePAM (VAliuM)

• nu are acţiune analgezică;• permite micşorarea dozelor de anestezice inhalatorii;

Mod de administrare• se administrează i.v. 0.5 mg/kg iar în 1-2 minute provoacă somnolenţă şi

pierderea cunoştinţei.

MiDAzolAM (DorMicuM)

• potenţă de 3-4 ori mai mare decât a diazepamului;• sedarea se produce brusc;• produce amnezie anterogradă;• nu are acţiune analgezică;• se utilizează în premedicaţie;• la 15 minute după administrarea i.m. a 5 mg se produce sedarea ce durează

30 minute.

ii.2.c opioidele şi medicamentele opioid-like

MorFinA

• analgezic puternic (acţiune de 90 minute);• determină pierderea cunoştinţei;• deprimă circulaţia;• deprimă respiraţia;• risc de greaţă şi vărsătui

Mod de administrare• doză: 1-2 mg/kg i.v. lent.

FentAnil

• efect analgezic similar cu morfina;• durata analgeziei 30 minute;• deprimă respiraţia;

Mod de administrare• doza i.v. – 5 micrograme/kg.

120

Compendiu de farmacologie

În combinaţii:• neuroleptanalgezia: fentanil + droperidol (în intervenţii de scurtă durată, la care

pacientul poate răspunde la comenzi);• narconeuroleptanalgezia: fentanil + droperidol + tiopental;• neurolepanestezia: Fentanil + NO2 + curarizant.

KetAMinA (KetAlAr)

• compus de sinteză, cu structură asemănătoare petidinei, dar nu este opioid(este un opioid-like);

• în 10-15 secunde administrat i.v. somn superficial şi analgezie intensă;• produce anestezia disociativă - o formă de anestezie generală, în care pacien-

tul nu este în mod obligatoriu inconștient (poate înghiţi, deschide ochii, nu răspunde lacomenzi sau stimuli), caracterizată prin catalepsie, catatonie și amnezie;

• nu deprimă respiraţia;produce o anestezie superficială (nu şi viscerală);• poate fi utilizat ca anestezic unic pentru intervenţii ce nu necesită relaxare

musculară (ex. în sfera ORL).

reacţii adverse• tulburări psihice, halucinaţii, delir, coşmaruri.

ii.2.d. neuroleptice

DroPeriDol

• este o butirofenonă;• efect neuroleptic;• asociaţia droperidol-fentanil i.v. provoacă o stare de linişte, activitate motorie

redusă, analgezie marcată;• funcţia respiratorie este puternic deprimată;• unii bolnavi prezintă rigiditate musculară.

etoMiDAt

• anestezic nebarbituric;• efect hipnotic instalat rapid, durată scurtă de acţiune;• deprimare cardiorespiratorie minimă (este utilizat la pacienţii cu tulburări car-

dio-vasculare preexistente);• determină durere la injectare; opioidele se administrează înainte;• poate determina mioclonie: necesită medicaţie blocantă neuromusculară sau

benzodiazepine.

121

Anestezice generale

ii.2.e Alte anestezice intravenoase

ProPoFol• este cel mai folosit agent intravenos pentru inducerea sedării în cursul

anesteziei generale (este preferat tiopentalului);• nu determină analgezie;• poate produce foarte rar greaţă şi vărsături postoperator;• are un discret efect euforizant;• revenire rapidă din anestezie cu stare minimă de confuzie (se pretează pentru

intervenţiile ambulatorii).

122

Compendiu de farmacologie