ANESTEZIE – TERAPIE INTENSIVA SI NURSING SPECIFIC

ANESTEZIA este metoda medicala care se aplica in timpul interventiilor chirurgicale cu scopul de a asigura conditii optime de dsfasurare a actului chirurgical, prin urmatoarele deziderate: cobaterea durerii { analgezia }, protectia antisoc sau vegetativa, relaxarea muculara si hipnoza facultativa . Subastanta anestezica trebuie sa asigure sau sa mentina functiile vitale in perioada intraoperatorie: functia de relatie, functia respiratorie, functia circulatorie, echilibrul volemic, homeostazia mediului intern, functia de excretie etc.Clasificarea anesteziilor se face de obicei in raport de tehnicile aplicate in diferite cazuri de interventie chirurgicala: anestezia generala; anesteziile de conducere; anestezia locala sau locoregionala.ANESTEZIA GENERALA

- prin insasi numirea sa, defineste o stare in care suprimata temporar cunostinta iar organismul pacientului este protejat impotriva stimulilor nocivi, durerosi este lipsit de functiile sale de relatie, care sunt complet restabilite o data cu incetarea administrari med.

PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU ANESTEZIE{ a} pregatirea psihologica = incepe o data cu internarea pacientului in spital. Fiind foarte receptiv la tot ce se intampla in jurul sau, inregistrand toate evenimentele legate de primirea in camera de garda, ordinea si seriozitatea din spital, starea de curatenie etc., este bine sa fie satisfacute, in limitele posibilitailor micile obiceiuri ale pacientilor, incat acestia sa nu inregistreze internarea in spital ca o modificare brutala in viata lor.In conformitate cu dispozitiile legii sanitare, intre pacient si cadrele medicale trebuie sa se stabileasca relatia de incredere pentru practicile medico-chirurgicale care se executa asupra sa, pacientul avand dreptul sa intrebe si sa cunoasca amanunte despre acestea.Acceptiunea scrisa consemnata in foaia de observatie { FO } , examenul preoperator, intocmirea fisei de anestezie sunt momente cand personalul medico-sanitar trebuie sa linisteasca bolnavul, pregatindu-l cat mai adecvat din punct e vedere psihologic in vederea interventiei chirurgicale.{ b } pregatirea fizica = in preziua interventiei chirurgicale, pacientul va face baie generala, insistandu-se asupra masurilor de igiena a cavitati bucale, orificiilor naturale. Eventualele focare de infectie cutanata, dentare, nazofaringiene etc. se vor trata inainte e interventie. Regiunea pe care se executa operatia va fi rasa in dimineta operatiei si NU in ziua precedenta, ceea ce ar permite suprainfectarea microleziunilor produse prin actul rasului. Regiunea rasa va fi badijonata cu o solutie antiseptica.

Pregatirea fizica a pacientilor se va face diferentiat, in functie de particularitatile individuale, patologia asociata si de sediul interventiei.Pacientii cu bronhopatii cronice vor fi pregatiti special in acest ens, prin gimnastica recspiratorie, administrarea de expectorante si fluidifiante ale sputei, antibioterapie { eventual }.Pacientii cu afectiuni cardio-vasculare vor beneficia de un tratament de compensare a deficitelor functionale, incat interventia chirurgicala sa nu declanseze o decompensare, marind riscul operator.Pacientilor cu afectiuni digestive li se va prescrie un regim de crutare pentru reglarea tranzitului, iar in seara zilei preoperatorii se obisnuieste sa se faca bolnavilor clisme evacuatorii. La bolnavii cu probleme de tranzit se impune preoperator oprirea hidratarii si alimentaiei.Bolnavilor cu retentie acuta sau cronica de urina li se va instala preoperator o sonda vezicala a demeure.Pacientele care vor fi operate in sfera genitala vor fi pregatite prin spalaturi vaginale repetate.Pacientii cu proteze dentare sau oculare vor fi depistati preoperator si sfatuiti sa si le scoata.{ c } Pregatirea medicamentoasa – incepe din momentul in cae s-a stabilit indicatia pentru interventia chirurgicala. Aceasta pregatire este complexa si adecvata patologiei specifice.Reechilibrarea pacientilor cu dezechilibre hidrice, electrolitice, metabolice sau ale unor functii vitale face parte din pregatirea medicamentoasa preoperatorie.Administrarea de hipnotice si tranchilizante in zilele premergatoare interventiei trebuie rezervata pacientilor ce prezinta efectiv o simptomatologie apropiata sindromului anxios.Premedicatia este combinatia de medicamente care se administreaza cu 40 – 60 minute inainte de inceperea interventiei. Ea consta dintr-un tranchilizant minor { diazepam sau hidroxizin } , iar in cazul pacientilor cu atologie supraadaugata afectiunii ce necesita interventia operatorie, medicatia adecvata.APARATURAAparatele de anestezie moderna sunt in asa fel construite incat pot fi adaptate diferitelor particularitati ventilatorii ale pacientilor. Acestor aparate le-au fost atasate mijloace moderne de monitorizare, incat securitatea procedeelor anestezice trebuie sa asigure:

- o sursa de oxigen medicinal la presiuni dorite;- o buna eliminare a dioxidului de carbon din circuit;- concentratii anestezice optime;- posibilitate de ventilatie mecanica eficienta;- mijloace de monitorizare clinica si biologica.

Partile componente ale unui aparat de anestezie sunt: sursa de gaze { tuburile de oxigen si cu protoxid de azot }, masina de gaze { dispozitivul in care se realizeaza amestecul gazelor, vaporizarea si distribuirea lor in concentratiile si presiunile dorite } si circuitul anestezic, format dintr-un ansamblu de tuburi care prin amestecul anestezic este condus de la masina de gaze la bolnav, iar de la acesta reitrodus in aparat sau eliberat atmosferic.CAILE ANESTEZIEI GENERALEa} – anestezia pe masca – tipul clasic de anestezie pe masca este anestezia cu eter pe masca Schimmelbusch. Astazi este foarte putiin intrebuintata, ramanad o tehnica in conditii de mare urgenta si de lipsa a unei dotari corespunzatoare. Materilalele necesare fiind: masca, eterul, o pensa de limba si o pipa Guedel. Administrarea eterului sa face lent progresiv si continuu.b} – anestezia intravenoasa – este folosita frecvent pentru interventiile de scurta durata care nu necesita relaxare musculara. Bolnavii isi pastreaza respiratia spontana. Materialalele necesare sunt: o pensa de limba, o piapa Guedel, un balon Ruben sau alt sistem de asistare a respiratiei, materiale pentru perfuzie intravenoasa { ser fiziologic sau glucoza 5 %, substante anestezice si de interventie rapida { hemisucinat de hidrocortizon, atropina, calciu injectabil etc. }Ca substane anestezice se intrebuinteza:

- Pentothal in solutie cu ser fiziologic sau glucoza 5 %. Este intrebuintat in interventii de scurta durata. Contraindicatiile se refera la bolnavii foarte emotivi, coronarienii, fibrilatie atriala, batrani.

- Ketalar 2-3 mg/kg corp, injectat intravenos, da o anelgezie si amnezie foarte buna. Este indicat in interventii de scurta durata. Contraindicatiile majore fiind: hiperensiunea arteriala, interventii ORL si bucomaxilofaciala { B.M.F. }.

c} – anestezia generala cu intubatie traheala - prezinta urmatoarele avantaje fata de precedentele:- separa caile respiratorii de cele digestive si evita inundatia si, aspiratia traheobronsica;- durata poate fi adaptata la necesitatile chirurgicale;- se pot folosi doze eficiente de relaxante musculare si analgezice majore.Pe toata durata anesteziei se urmaresc si se noteaza in fisa de anestezie: T.A., pulsul, ritmul respirator, volumul curent respirator, timpii operatori etc., toate alcatuind monitorizarea intraanestezica. Ultima faza este trezirea, cand bolnavul este adus in situatia de a-si relua respiratia spontana si functiile de relatie.

Anestezicele generale inhalatorii se calsifica in: volatile { de tipul Eterului dietilic, Fluothan-ul, Penthrane, Ethrane } SI GAZOASE { Protoxidul de azot si Ciclopropanul }, fiecare dintre acestea avand indicatiile si contraindicatiile sale.INTUBATIA TRAHEALA se practica in urmatoarele circumstante:

- interventii asupra laringelui;- urgente majore de obstructie a cailor aeriane superioare;- ventilatii pulmonare pelungite { in special interventii chirurgicale }.

INCIDETELE SI ACCIDENTELE ANESTEZIEI GENERALEPrincipalele cauze sunt, fie substantele anestezice folosite si aparatura de anestezie, fie patologia individuala a pacientului.Astfel in preanstezie, analgezicele majore pot produce depresiuni respiratotii importante, mai ales la pacienti varstnici cu stari metabolice precare. Acestia prezinta de regula si scaderi tensionale prin depresiune cardiocirculatorie.In aceste cazuri, administrarea unor solutii izotone { ser fiziologic sau glucoza 5 % } sunt indicate.Uneori Atropina, poate sa declanseze o tahicardie progresiva pana la o decompensare cardiaca { accident major }; de aceea se impune administrarea sa cu prudenta mai ales la pcienti cu cardiopatie ischemica si fibrilatie atriala.In inductie putem intalni: laringo-spasm, bronho-spasm, hiper-salivatie, bradicardie si chiar stop respirator si cardiac.TRATAMENTUL profilactic al acestora consta in administrare de oxigen, iar hipotonicele vor fi folosite in ritm lent si doze adecvate. In cazurile severe se face rapid intubatie traheala, administrare de Atropina si resuscitare cardioresiratorie daca imprejuraile o reclama.VARSATURA, incident aparut la pacientii care au ingerat alimente si lichide cu mai putin de 6 ore inainte de interventie, se previne prin golirea stomacului cu o sonda Einhorn, preoperator.APNEEA, datorita introducerii intr-un ritm rapid a medicamentelor in inductie, se combate prin administrare de oxigen 100 %. TUSEA, mai ales in anstezia cu eter, cedeaza cand acesta a fost diminuat.HIPERTENSIUNEA ARTERIALA apare de obicei la pacienti hipovolemiciSolutiile izotoice corecteaza T.A. si stabilitatea hemodinamica este asigurata.In timpul mentinerii anesteziei pot surveni disfunctii legate de patologia organismului { respiratorii, cardio-circulatorii etc. }, incidente legate de mersul interventiei { maneve chirurgicale socogene }, sau datorate aparaturii de anestezie { spargerea balonasului, detasarea sondei de aparat, ventilatie ineficienta etc. }. TOATE ACESTEA FIIND TRATATE DE MEDICUL ANESTEZIOLOG.

ANESTEZIILE DE CONDUCERERAHIANSTEZIA – este o metoda prin care se intercepteaza transmiterea stimulilor periferici si a stimului de comanda motorie medulara, prin introducerea in spatiul subararahnoidiana a unei substante analgezice locale. Reamintind cateva date de anatomie, mentionam ca maduva spinarii, situata in canalul vertebral, este invelita de trei foite: dura mater la exterior, separata de canal prin spatiul peridural, arahnoida care captuseste dura mater si pia mater lipita de maduva. Intre arahnoida si pia mater exista un spatiu plin cu lichid cefalo-rahidiana, numit spatiul subarahnoidian. Odata injectata in spatiul subarahnoidian, subsatanta analgezica actioneaza atat asupra radacinilor nervilor rahidieni cat si asupra maduvei spinarii, producand o blocare farmacologica.Substantele folosite pentru blocajul subarahnoidian sunt: Xilina 2 % sau 4 %, 1-5 mg/kg corp, Carbocaina 2 %, Teracaina 1 %, Novocaina 8 %.Preanestezia se efectueaza in general cu un tranchilizant { Diazepam } asociat cu Atropina. Materialale necesare sunt: seringa sterila de 2 ml, ace subtiri de punctie lombara cu bizou scurt si cu mandren.TEHNICA PROPRIU-ZISA:

- cadrul medical va fi echipat in costum chirurgical. Pacientul este asezat in pozitie sezanda sau decubit lateral, cu capul si genunchii flecatati, astfel incat coloana vertebrala sa fie indoita la maximum in vederea largirii spatiilor intervertebrale { la nivelul arcurilor vertebrelor }. Se dezinfecteaza regiunea pe o zona cat mai larga, dupa stabilirea locului de punctie. Se introduce acul de punctie traversand toate straturile anatomice inclusiv ligamentele galbene { care ne dau senzatia de perforare a unei piei de toba }. Apoi se scoate mandrenul si se impinge acul in continuare pana la aparitia primei picaturi de lichid cefalorahidian. Se ataseza acului seringa incarcata cu substanta anestezica, se aspira putin l.c.r. pentru control, apoi se introduce anestezicul, dupa care se culca bolnavul.

Rahianestezia se asociaza de obicei cu o perfuzie intravenosa cu o solutie izotonica { glucoza 5 % }.Indicatiile rahianesteziei sunt: interventii in etajul intramezocolic al abdomenului, pe aparatul genital intern sau extern, pe membrele inferioare.Contraindicatiile cuprind: infectiile tegumentare, hipovolemia si starea de soc, interventii anterioare pe regiunea vertebromedulara, malformatii ale coloanei vertebrale, bolnavi psihici si necooperanti.

ANESTEZIA REGIONALA – TRONCULARAConsta in injecatrea substantei analgezice la locuri de electie blocand trunchiuri unice sau multiple de nervi: trigemen, intercostali, plexuri { brahiala, cervical superficial } si sciatic etc. Analgezicele mai frecvent intrebuintate sunt: Novocaina care ationeaza nu numai periferic dar si central, avand un bun efect de sedare generala; Xilina ce are o potenta mai mare decat a Novocainei si o actiune putin iritanta fata de tesuturi; Carbocaina, recomandata la bolnavii cu risc operator crescut; Clorprocaina si Tetracaina. Tehnicile de blocaj troncular variaza de la un nerv sau plex la altul, chirurgul lund anumite puncte de reper anatomo-topografice in functie de organul pecare se va interveni.Indicatiile si contraindicatiile anesteziei troncular-regionale tin de medicamentul intrebuintat, varsta si patologia bolnavului.ANESTEZIA LOCALA DE SUPRAFATAAnestezia de suprafata intereseza in special chirurgia specialitatilor oftalmologica si ORL. Acest gen de anestezie se paote ealiza prin instilatii si badijonare, injectii sau racire.ANESTEZIA PRIN RACIRE SAU BADIJONARE – este folosita pentru anestezia mucoaselor, de obicei cu ajutorul coainei 2 - 4 % . Substanta strabate mucoasa prin difuziune si produce anestezie prin fixarea pe terminatiunile nervoase; durata, in medie, este de 15 minute.ANESTEZIA TEGUMENTELOR PRIN INFILTRATIE – are indicatii limitate, subsatanta { Xilina 0,25 – 1 % sau Novocaina } injectandu-se intradermic cu un ac subtire in butoni succesivi. Durata este de circa 30 minute. Este indicata pentru incizii mici in abcese, flegmoane, furuncule, cat si ca un prim timp al anesteziei prin infiltratie profunda.ANESTEZIA IN SUPRAFATA PRIN REFRIGERATIE – se face cu ajutorul substantelor volatile cae, prin evaporarea lor produc racirea tegumentelor. Cea mai intrbuintata substanta este Kelenul { clorura de etil }. Ea se proiecteaza { prin stropire de la distanta de 30 – 40 cm. } pe regiunea de anesteziat. In 2 – 3 minute tegumentele devin palide. Durata anesteziei este foarte scurta, de 1 – 2 minute si este urmata de o vasodilatatie.ACCIDENTELE RANSFUZIEICLASIFICARE SI SIMPTOMEIn cursul si dupa efectuarea unei transfuzii de sange pot aparea la diferite intervale de timp, anumite incidente sau accidente, unele chiar foarte grave.Dintre incidentele mecanice citam:

- oprirea curentului de sange datorita prezentei de cheaguri in sistemul tubular. In acest caz se schimaba aparatul;

- acul poate fi obstruat cu un cheag de sange, fapt ce determina schimbarea lui;

- alteori foltrul de aer se imbiba cu sange si atunci trebuie schimbat intregul dispozitiv pentru aer;

- uneori acul iese din vena sau perforeaza vena, fapt ce implica supravegherea permanenta a bolnavului si remediaerea imediata a acestor incidente.

Pentru accidentele grave citam: edemul pulmonar, socul hemolitic si transmiterea unor boli infectioase.TRATAMENTUL SI PREVENIREA ACCIDENTELOR TRANSFUZIEIPROFILACTIC, se transfuzeaza lent, fara a depasi 500 cm. iar daca este necesara o cantitate mai mare de sange, aceasta se continua sub forma de perfuzie picatura cu picatura. Se va uramari permanent gradul de turgenescent a venelor jugulare si intensitatea zgomotelor cardiace. Un accident grav este edemul pulmonar datorit unei suprainacarcari bruste a aparatului cardiovasular.Debutul ete brutal cu dureri angioase, dispnee foarte mare cu miscari respiratorii frecvente si tiraj.Anxios, cu fata cianozata, bolnavul ia o pozitie sezand, are o tuse in chinte si o expectoratie abundenta de sputa rozata. La acultatia pulmonilor se constata raluri atat in inspiratie cat si la expiratie, iar T.A., cresuta initial, cade progresiv. Pulsul devine tahicardic, filiform, iar zgomotele cardiace asurzite. In cateva minute, bolnavul poate deceda cu semne de asfixie.TRATAMENTUL EDEMULUI PULMONAR consta in oprirea imediata a transfuziei, urmata de o emisiune sangvina de 300 – 500 cm, concomitent cu injecatrea intravenosa { in alta vena } de solutie de Novocaina 0,5 – 1 % 10 cm, Strofantina 0,25 mg si 1 – 2 cg Morfina. Un alt grup de accidente,care constituie cele mai grave complictii ale transfuziilor, sunt accidentele de reactie ce se raduc prin soc hemolitic.CAUZELE care pot duce la soc hemolitic se impart in trei grupe:

1. INCOMPATIBILITATEA de grup da un soc hemolitic cu un debut brutal dupa primii 80 – 100 ml sange, sau chiar mai putin. Pacientul are o stare de anxietate, dispnee, senzatie de constrictie toracica, congestie urmata de cianoza fetei, transpiratii, frisoane, mictiuni si defecatie involuntara si dureri in regiune lombara care predomina fata de celelalte simptome si colaps. Daca bolnavul nu sucomba, se linisteste si la cateva ore apare o hemoglobinurie { urini de culoare rosie inchisa }. Se instaleaza insa o oligurie progresiva pana la anurie, si decesul survine in 6 – 8 zile prin blocaj renal.

2. INCOMPATIBILITATE IN CADRUL ACELUIASI GRUP – socul are o intensitate mai redusa, iar complicatiile renale sunt foarte rare.TRATAMENTUL PROFILACTIC in cazul acestor doaua feluri de incompatibilitate caonsta in respectarea cu strictete a normelor de determinare a grupei sangvine, a factorului Rh, efectuarea probelor de incopatibilitate cat si efectuarea corecta a transfuziei de sange. In scop profilactic se ot injecta intravenos 10 ml de Novocaina 1 %.

TRATAMENTUL CURATIV consta in primul rand in interpunerea imediata a transfuziei, o data cu aparitia primului semn de incompatibilitate, si recontrolarea grupului sangvin atat la donator cat si la primitor, repetandu-se si reactia compatibilitatii directe.Apoi se procedeaza la o emisie sangvina care depinde de starea receprtorului si de T.A. In unele cazuri este indicata exangvinotransfuzia. Aceasta actiune se asociaza cu infiltratii lombare bilaterale cu Novocaina 1 % cca 100 ml si perfuzii cu solutie hipertonica de glucoza 33 %, iar pentru combaterea anoxiei ca urmare a hemolizei masive se instituie oxigenoterapie intensa.

3. SOCUL PRIN REACTII PIRETOGENE se manifesta prin frison- hipertermie. Se intalneste destul de des ca accident posttransfuzional, la 5 – 10 minute dupa transfuzie aparand un frison, congestia fetei, greata, uneori varsaturi. Frisonul creste in intensitate cu intermitente, apoi scade dupa 20 – 30 de minute. Concomitent se instaleaza si o hipertermie de 39 – 40 care dureaza cateva ore. NU apar insa semne de colaps.

TRATAMENTUL consta in incalzirea bolnavului prin diferite metode, administrate de calmante si analeptice, Novocaina 1 % intravenos, eventual repetata.O alta grupa de accidente intalnite in transfuzii se datoresc transmiteri prin sangele donatorului, a unor boli infectioase si a starilor alergice: hepatita epidemica – prin sange recoltata de la donator in special in perioada de incubatie a acestei boli. Mai rar intalnim luesul sau alte boli innfecto-contagioase. In aceste cazuri se aplica tratamentul de specialitate mai intensiv deat de obicei. Reactiile alergice posttransfuzionale sunt mai rar transmise prin sangele donatorului. Intalnim urticaria, care poate aparea chiar in timpul transfuziei sau la 25 – 20 de minute dupa terminarea acesteia, astmul bronsic si cu totul exceptional, socul anafilactic ca forma a anafilaxiei pasive, datorat recoltarii sangelui de la bolnavii cu crize anafilactice. COMPLICATIILE POSTOPERATORIIEvolutia postoperatorie poate fi complicata de aparitia unor coplicatii mai mult sau mai putin grave. Clasificarea cestor complicatii are la baza momentul operatiei.ASFIXIA – apare la bolnavii care nu si-au revenit inca din faza de narcoza chirurgicala, ca urmare a coborarii mandibulei si caderi bazei limbii peste orificiul superior al laringelui.De aceea, atata timp cat bolnavul se gaseste in faza de narcoza chirurgicala, adica de narcoza fara reflexe, el trebuie sa fie supraveghet de anestezist.In general insa, anestezistul dozeaza in asa fel narcoza incat odata operatia terminata, bolnavul sa treaca in faza de narcoza cu reflexe, adica in starea de somn fiziologic. Dupa ce bolnavul a fost culcat in patul din salon, o as.

med./nursa tebuie sa ramana langa el pentru a supraveghea trezirea. In aceasta perioada bolnavul este inca confuz si poate avea o stare de agitatie, greata sau varasaturi postanestezice.LIPOTIMIA – poate apare la bolnavii care au o pozitie neadecvata in pat, dupa operatie. Pacientul are o respiratie superficiala, pulsul este slab, preiunea arteriala scazuta iar constienta pierduta. TRATAMENTUL consta in scimabarea pozitiei bolnavului cu capul in pozitie decliva si administrare de analeptice periferice sau centrale { Efedrina, Pentoxifilin etc. }.SOCUL OPERATOR – este intalnit destul de rar, deoarece bolnavii au astazi, o buna pregatire preoperatorie iar operatiile se efectueza cu minimum de traumatism nervos, hemostaza minitioasa, iar in operatiile mari sangele pierdut este imediat inlocuit.Manifestarile clinice ale socului operator sunt aceleasi ca si in celelalte stari de soc chirurgical. Pulsul ete rapid, slab batut, ueori abia perceptibil, iar presiunea arteriala coborata, maxima ajungand in jur de 70 mm Hg.Bolnavul poate fi linistit, dar raspunde greu la intrebari, reactionand slab la excitatii. Faciesul este palid, pupilele dilatate iar tegumentele acoperite cu sudori reci. In cazul hemoragiilor, pacientii sunt agitati, acuza dureri si sete intensa. Baza tratamentului in socul operator consta in profilaxia acestuia { masuri expuse mai sus }. O data cu declansarea socului operator, tratamentul curativ trebuie sa fie energic, bazat pe mijloacele moderne de renimare, intrucat acestea urmaresc:- suprimarea stimulilor nervosi care pleaca din regiunea operata cu ajutorul blocajului cu novocaina a conducerii dureroase spre centrii superiori, cat si administrarea de calmante si hipnotice;- restabilirea masei sangvine cu ajutorul transfuziilor de sange, plasma etc., pana la revenirea presiunii arteriale la cifre normale. Perfuzia trebuie oprita imediat cand se constata semne de edem pulmonar, turgescenta venelor jugulare si cianoza;- combaterea anoxemiei, se face paralel cu restabilirea masei sangvine, prin administrare de oxigen, ajutand cantitatea mai mica de hematii de a transporta mai mult sange.HEMORAGIA POSTOPERATORIE –dupa operatie, bolnavii pot pierde o oarecare cantitate de sange, acest fapt neconstituind insa o complicatie propriu-zisa, fiind suficienta o schimbare de pansament.Alteori poate surveni o hemoragie externa mai marcanta care necesita o hemostaza de urgenta si administrare de sange, sau o hemoragie iterstitiala, cand sangele trece in tesuturi, pericolul fiind foarte mare.Cele mai grave raman insa hemoragiile interne, cae se produc in caviatatea toracica sau abdominala.

Semnele apar la cateava ore dupa operatie, bolnavii sunt agitati, au dureri, acuza sete, starea generala se altereaza pe masura ce pierde sange, presiunea arteriala scade, iar pulsul se accelereaza, apare matitate dupa operatiile pe torace sau aparare musculuara la cei operati pe abdomen.COMPLICATII TARDIVEPrintre complicatiile secundare deosebim infectia si complicatiile din partea diferitelor organe, dezunirea plagii operatorii cu sau fara evisceratie , si complicatiile tromboembolice.COMPLICATIILE INFECTIOASE postperatorii pot fi grupate in complcatii locale, regionale si generale. Cele mai frecvente sunt cele locale si se evidentiaza prin supuratia palgii operatorii. Uneori cand exista hematom, acesta se poate infecta si se transforma intr-un abces. Semnele clinice sunt cele intalnite obisnuit in infectii: durere locala, febra pogresiva si oscilatorie { febra postoperatorie scade de obicei in ziua a 2-a, a 3-a }, iar la examenul local se constata o supuratie mai mult sau mai putin grava.Tratamentul este variabil, de la simpla deschidere a abcesului pana la contraicizii { in functie de marimea colectiei } si administrare de antibiotice.Acest gen de infectie, localizata strict la perete, nu prezinta o gravitate deosebita. Odata insa diseminata si la nivelul seroaselor { meningita, pleurala, pericardita, peritoneala }, poate duce la supuratii grave cu persistenta de cavitati reziduale foarte greu de tratat, iar operatiile pe oase si articulatii pot da complicatii de tipul osteitelor acute si artrite supurate.Complicatiile generale de tipul septicemiei si septicopioemiei se intalnesc forte rar din cauza conditiilor de asepsie si antisepsie in care se lucreaza.Odata infectia declarata, trebuie sa se actioneze prin mai multe mijloace:

- sa se intervina local, de cele mai multe ori si cu drenaj;- sa se instituie un tratament cu antibiotice, dupa o prealabila

antibiograma;- un regim igienico-dietetic corespunzator { regim alimentar bogat in

proteine si glucide }, vitaminoterapie { vitamina C, complexul B, etc.}transfuzii de sange mici si repetate etc.

COMPLICATIILE DIGESTIVE – daca unele dintre acestea pot aparea imediat dupa operatie, de exemplu varsaturile dupa anestezie generala { cedeaza o data cu eliminarea din organism a anestezicului } sau balonarea post-operatorie, varsaturile datorate stenozei gurii de anastomoza, ocluzie inalta sau peritonita sunt de prognostic grav, intrucat duc la deshidratare si demineralizare. Tratamentul simptomatic, de golire a continutului stomacal sau aspiratie continua, trebuie completat cu cel cauzal in functie si de celelalte tulburari pe care le prezinta bolnavul.De asemenea, cand balonarea postoperatorie devine persistenta, cu tot tratamentul adecvat ileusului dinamic si parezei intestinale { tub de gaze, administare parenterala de solutie hipertonica de clorura de sodiu etc. }, aceasta denota ca s-a instalat o ocluzie mecanica care consta prin cudura

sau brida, ce necesita un tratament chirurgical care consta in ridicarea obstacolului, completat cu tratament adjuvant.COMPLICATIILE PULMONARE – pot fi de doua feluri: atelectazia pulmonara si complicatii de ordin embolic.In atelectazia pulmonara peretii alveolari sunt turtiti si pe aceasta condensare pulmonara se grefeaza mai tarziu procese infectioase de tipul pneumoniilor, bronhopneumoniilor sau abceselor pulmonare.Ca intindere, atelectazia poate fi masiva cand cuprinde un pulmon intreg, lobara, interesand de obicei lobul inferior, si lobulara care rezulta din obstruarea bronhiolelor. Cheagul are ca punct de plecare o tromboza venoasa a membrelor inferioare, aparuta ca o complicatie tardiva.Manifestarile clinice ale comlicatiilor pulmonare se pot grupa in doua forme: atelectazia pulmonara timpurie cu dispnee, cianoza, imobilitatea peretelui toracic, matitate, iar radiologic opacitatea plamanului pe diferite intinderi, si embolia pulmonara tardiva aparuta la 5 – 6 zile de la operatie. Aceasta incepe brusc cu junghi, tuse, dispnee si local semne de condensare pulmonara. Expectoratia este sangvinolenta prin asfixie si prabusirea circulatiei. Exista insa si forme usoare ce se insotesc de fenomene de bronsita.TRATAMENTUL PREOPERATOR, alegerea judicioasa a anesteziei, evitarea traumatismului operator, constituie masuri profilactice ale acestor accidente. Odata complicatiile aparute, tratamentul difera dupa importanta manifestarilor clinice: combaterea tusei, favorizarea expectoratiei, combaterea infectiei prin antibioterapie, oxigenoterapie.COMPLICATIILE TROMBOEMBOLICE – trombozele venoase se observa dupa cele mai variate operatii: interventii pe viscerele abdominale, ginecologice, pe rinichi, toracice, neurocirurgicale, pe membre, mai ales urmate de imobilizarea bolnavului. Localizarea trombozelor venoase este la membrele inferioare.Manifestarile clinice pot fi discrete, o usoara ascensiune termica, o accelerare a pulsului, o sensibilitate localizata la masele musculare ale gambei, durere, apoi edem care intareste diagnosicul si creste in intensitate devenind dur, alb, nu lasa urma la apasare. Exista de asemenea o hipersensibilitate de-a lungul vaselor principale ale membrului si hipertermie cutanata.Prevenirea bolii tromboembolice se axeaza pe lupta impotriva stazei circulatorii, mobilizarea activa a bolnavului sau mobilizarea sa in pat, iar cand pericolul de tromboza este mai mare , se vor administra preventiv anticoagulante { Heparina, Lasonil, Trombostop }.

ESCARELE – sunt datorate tulburarilor neurotrofice ale tesuturilor care duc la mortificarea tegumentelor si planurilor subiacente. Ele sunt localizate acolo unde se produce o compresiune din cauza pozitiei bolnavului. Regiunile mai expuse sunt: regiunea sacrata, trocanteriana, scapulara, calcaneana.Factorii favorizanti de aparitie a escarelor sunt: sederea indelungata a bolnavului in aceiasi pozitie, neangrijirea igieno-alimentara a bolnavului, piele umeda datorita incontinentei de urina sau materii fecale, bolnavi subnutriti, neregularitati ale patului sau cearceafului.Escara incepe fie printr-o placa rosie tegumentara pe care apar vezicule ce se ulcereaza, fie sub forma unor zone de gangrena uscata ce se elimina progresiv. In ambele cazuri rezulta o ulceratie larga, de profunzime variabila, uneori pana la os, asociata cu fenomene de infectie.In prevenirea escarei rolul cel mai important il are cadrul medical.Bolnavii nu trebuie sa stea prea mult culcati in aceiasi pozitie, curatenia trbuie sa fie perfecta, tegumentele regiunilor expuse mentinute uscate, rufaria de corp si pat schimbata des. Local se vor face frictiuni si pudraj.Colacul de cauciuc, in centrul caruia se asaza regiunea expusa la escara va fi umflat potrivit si acoperit cu un camp.TRATAMENTUL curativ al escarelor este de lunga durata, local prin pansamente si general prin tonifiante.EVISCERATIA postoperatorie consta in dezunirea ranii operatorii cu iesirea viscerelor din cavitatea abdominala.Aceasta complicatie se intalneste destul de rar si la bolnavii slabiti, subnutriti. Cauza determinanta este efortul { prin tuse sau varsaturi }, iar local , fie folosirea unui material necorespunzator { resorbabil, sau o sutura incorect facuta }, fie scoaterea firelor inainte de cicatrizarea completa a plagii operatorii.Ca semne, bolnavul, in urma unui acces de tuse, acuza o durere vie la nivelul suturii si senzatia ca s-a rupt ceva si pansamentul se imbibat cu o secretie serosangvinolenta. Daca ne se reitervine operatoriu intr-un timp cat mai scurt, exista pericolul de peritonita. Firele vor fi scoase dupa reinerventie la 10 – 15 zile.

SERVICIUL DE TERAPIE INTENSIVA – ORGANIZARE, FUNCTIONAREMircea Chiorean, Leonard AzamfireiStandardele departamentului e anestezie si ale unitatilor de ingrijiri postoperatorii – scurt istoric -Este incadrat/dotat cu standarde/regulamente/internationale/nationale/ locale, adaptate nivelelor de competenta ale spitalelor. Siguranta actului medical intensiv { masuri de protectie }In cadrul pericolelor/riscurilor de ordin profesional { fizic, chimic, biologic si social }, rscurile de ordin fizico-chimic { aparatura, curent electric, gaze explozive, accidente etc .}, reprezinta pentru echipele care asigura asistenta intensiva a bolnavilor critici { medici, asistente, infirmiere } o realitate care trebuie sa fie in atentia tuturor. In prezent masurile de securitate s-au perfectionat, reusind sa evite/diminueze incendiile, exploziile sau electrocutarile.La nivelul spitalului activitatea de asistenta intensiva { bloc operator, saloane de terapie intensiva, departament de urgenta, etc. }, in ciuda progreselor tehnologice si manageriale, inca mai poate pezenta riscuri care necesita masuri de securitate, in special preventive...CONTROLUL INFECTIILOR IN TERAPIA INTENSIVAIn unitatile de terapie intensiva infectiile nosocomiale reprezinta un risc constant. Exista o serie de factori care duc la o susceptibilitate crescuta la infectii cum sunt:

- rezistenata scazuta a organismului datorita bolii,- expunere mai mare la o serie de manevre invazive cu risc de

contaminare,- folosirea dispozitivelor invazive [ diferite tipuri de catetere, linii

centrale },- status nutritional deficitar.

Infectiile nosocomiale complica bolile, prelungind durata spitalizarii si agravand prognosticul unor afectiuni. Desi precautile universale sunt cuprinse in protocoale bine puse la punct, ele protejeaza personalul medical si nu pacientul . Personalul medical trebuie sa fie foarte atent in a impedica contaminarea unui pacient de la altul.

INFECTIILE NOSOCOMIALESunt infectii pe care pacientul le contacteaza in spital.Tipurile de transmitere:

- transmitere directa de la pacientul infectat la cel neinfectat,- infectii transmise indirect pein intermediul materialelor tehnico-

sanitare, personal,- flora normala care devine patogena, infectand alte sisteme si oragane,

decat localizarea lor obisnuita,- agenti conditionat patogeni, care de obicei nu produc boala, prin

invadarea organismelor susceptibile,- infectii transmise de la mama la nou-nascut.

Incidenta:- 5 – 7 % din pacientii internati in spital,- 25 % la pacientii aflati in unitatile de terapie intensiva.

Localizare { in ordinea frecventei }:- tract urinar, plagi chirurgicale, cai aeriene inferioare, sistemic,

tegument.Agenti patogeni cei mai frecventi intalniti:

- Escherichia Colli, Pseudomonas Aeruginos, Enterococi, Staphylococus Aureus.

Factori de risc:- aparare scazuta a organismului datorita starii critice,- imunitate alterata datorita unor boli { diabet, leucemii, ciroza,

insuficienta renala etc. ,- imunosupresie { terapie cu corticoizi, transplant },- expunere prelungita si repetata la agenti patogeni,- dispozitive invazive,- status nutritional precar.

ACTIUNILE PERSONALULUI MEDICAL – reguli generale:- spalarea mainilor chiar si cand se folosesc manusi,- respectarea precautilor generale,- izolarea pacientului cand se impune,- folosirea manusilor cand se ajunge in contact cu secretii sau sange,- schimbarea manusilor contaminate.- evitarea atingerii fetei sau altor persoane cu manusa,- respectarea tehnicilor de asepsie la efectuarea pansamentelor,- mentinerea curateniei in saloane,- dezinfectarea suprafetelor si echipamentului care a venit in contact

cu sange sau secretii,- sterilizarea corecta si periodica a materialelor care pot fi refolosite,- administrarea terapiei cu antibiotice conform indicatiei.

LINIILE INTRAVENOASE- se spala mainile si se folosec manusi inaintea punctiei venoase,- se dezinfecteaza corect zona care va fi punctionata,- se folosesc ace sterile pentru perfuziile i.v.,- se fixeaza corect cateterele si se panseaza steril,- se verifica zilnic cateterele,- se schimba cateterele i.v. periferice la 48 – 72 ore,- se schimba pansamentele cateterelor zilnic si se aplica unguient cu

antibiotic,- se schimba liniile i.v. la 48 ore sau dupa administrare de sange, lipide

sau emulsii,- nu se folosec liniile i.v. pentru irigatie sau recoltare de sange.

VENTILATOARELE- se folosec canule de intubatie sterile,- se schimaba circuitul la fiecare 24 – 48 ore,- se inlatura lichidul din tuburi,- se schimba sau se dezinfecteaza echipamentul de aerosol,- se foloseste lichid steril in rezervoarele ventilatorului,- se folosesc sonde sterile de aspiratie,- se arunca sonda de aspiratie trheala dupa fiecare folosire,

Daca se foloseste un circuit inchis pentru aspiratie, se chimba sistemul la fiecare 24 ore.ARUNCAREA DESEURILOR

- se face conform regulilor generale si interne specifice fiecarei unitati in parte,

- se folosesc manusi la manevrarea deseurilor.LENJERIA CONTAMINATA

- se folosec manusi, cand se manevreaza lenjeria contaminata,- se pune in saci sau recipiente speciale la patul pacientului,- nu se vor sorta in salon,- lenjeria umeda se pune in saci impermiabili { nylon },- se pun etichete pe recipientele sau sacii in care se pune lenjeria.

IZOLAREA PACIENTULUI- este importanta pentru prevenirea transmiterii microorganismelor

de la pacient la personal medical, alti pacienti sau vizitatori,- exista reguli specifice fiecarei unitati cu protocoalele de izolare a

pacientului.Atentie deosebita trebuie acordat pacientilor cu infectii TBC, HIV, virusul hepatitei, citomegalovirus.

FOILE DE OBSERVATIE CLINICA IN TERAPIE INTENSIVA SI ANESTEZIE-exista modele de Foi de Observatie standardizate precum si modele adaptate de anumite compartimente la nevoile pe care acesta le are.Indiferent de aceste diferente, partile componente de baza raman aceleasi:

- datele de indentificare a bolnavului, diagnosticul si eventuala operatie facuta,

- statusul biologic al zilei respective,- indicatiile terapeutice si de ingrijire { nursing }, pe ore,- grila de monitorizare a functiilor vitale de baza si a unor parametri

specifici,- tratamentul: denumire, doza, mod de administrare { ritm, interval },- bilantul intrarilor/iesirilor,- evaluari paraclinice { labrator, radiologie, ECG, etc. }.

Orice manevra medicala sau modificare in stausul bolnavului se consemneaza obligatoriu in F.O., consemnare care are atat valoare medicala cat si legala.NUSINGUL BOLNVULUI CRITIC – Leonard AzamfireiCONCEPTUL DE NURSING – aplicarea lui in terapie intensivaConceptul de nursing este relativ recent introdus { dupa 1990 } atat in terminologia medicala romaneasca cat, mai ales, in programa scolara de instruire a asistentelor medicale { nurse } din tara noastra. Dupa definitia data de cea care a pus bazele acestui proces de ingrijire a bolnavului { Virginia Henderson, 1996 }, functia nursei este de a asista individul bolnav in efectuarea acelor activitati care contribuie la insanatosirea acestuia { sau la o moarte mai usoara }, activitati pe care individul le-ar face singur daca ar avea puterea, vointa sau cunstintele necesare precum si in ajutorarea de a-si recapata cat mai curand independenta. In plus, ea ajuta pacientul sa urmeze planul terapeutic asa cum este el initiat de catre medic.Procesul de nursing are 5 etape distincte:

aprecierea { culegerea datelor } se face prin dicutii cu bolnavul sau apartinatorii, prin examinarile pe care le face sau la care asista si prin cunoasterea documentiei bolnavului;

analiza si interpretarea datelor utilizeaza datele obtinute, propriile cunostinte de nursing si propriile rationamente pentru identificarea domeniilor in care nursa poate interveni in rezolvarea nevoilor pacientului,

planificarea identifica acele cai folosite de nursa pentru a interveni in rezolvarea problemelor identificate. Fiecare bolnav trebuie sa aiba un plan specific de ingrijire adaptat atat bolii sale cat si situatiei si personalitatii sale,

interventia reprezinta ansamblul ingrijirilor de nursing care asigura aplicarea practica a planului de ingrijire elaborat mai sus,

evaluarea care va raspunde la urmatoarele intrebari: Planul functioaneaza? Pacianetul este mai bine sau cel putin nu este mai rau decat la inceput? Care este progresul pacientului?

Componentele fundamentale ale procesului de ingrijireFara a se substitui activitatii medicului , nursa pune un diagnostic propriu { de nusing } si elaboreaza un plan pe care urmeaza sa-l aplice simultan cu recomandarile medicale propriu-zise initiate de medic.Evaluarea pacientului are ca scop:

stabilirea starii de sanatate sau boala, identificarea problemelor acute sau potentiale, stabilirea diagnosticului de ingrijire { de nursing }, este un proces continuu, dinamic si strict individualizat care are si

sopuri: aprecierea starii de sanatate sau de boala identificarea reactiilor particulare, ierarhizarea necesitatilor,

ATENTIE : diagnosticul de nursing nu este un diagnostic clinic!Etapele procesului de evaluare:

culegerea datelor – informatii subiective si obiective privind starea de sanatate si privind satisfacerea necesitatilor personale in prezent si anterior. Se face prin:

- anameza bolnav si apartinatori- examen fizic,- examinari de laborator,- documente medicale anterioare. inregistrarea datelor – baza de date, analiza datelor – analiza si ierarhizarea informatiilor si a necesitatilor

de ingrijire – INDIVIDUALIZAREA!!! Formularea unui diagnostic de ingrijire – baza planului ulterior de

ingijire.Culegerea datelor – tipuri de informatiiDupa sursa

date primare: informatii obtinute de la pacient date secundare: de la anturaj sau din documente medicale anterioare

Dupa caracterul informatiei: date subiective { simptome }: senzatii si perceptii ale pacientului date obiective { semne }: modificari sesizate de alte persoane

{ anturaj, cadre medicale} si/sau de pacient – cu organele de simt sau date de laborator.

Dupa caracterul temporal al informatiei:

date actuale: valabile in momentul evaluarii si potential variabile, date anterioare: istoricul medical personal si familial – antecedente

personale si heredo-colaterale,Dupa potentialul de schimbare al informatiei:

stabile – date generale, demografice { nationalitate, stare civila, religie },

variabile – date de examen fizic { varsta, TA, puls, temperatura }, valori de laborator, ECG, etc.

Inrgistrarea tuturor acestor date se face intr-o Fisa de nursing care cuprinde urmatoarele informatii:

numar curent, nume, sex, varsta, date generale la internare data internarii, ora inaltime, greutate, puls, TA, proteze, ochelari, dieta obisnuita alergii

Evaluarea pacientului si a familiei: motivele internarii sau problema de ingrijire durata bolii

Observatii asupra starii de sanatate actuale: status gasro-intestinal status neurologic status respirator starea tegumentelor afectiuni coexistente spitalizari anterioare, nasteri medicamente folosite

Obiceiuri igienice, alimentaie/dieta, odihan/somn, activitate fizica, eliminari

fecale, urinare, ciclu menstrual, deprinderi pentru mentinerea starii de sanatate: controale medicale periodice, urmarirea regulata a TA, greutate, fumat.

Stilul de viata si de munca, program de activitate fizicaStatus mental si emotional, dificultati de invatare si de educatiePlanificarea externariiSursa de informatiiLista problemelor de ingrijire/nursing:

ierarhizare, gradul de dependenta/independenta, necesitatile { somatice, psihice, spirituale }.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

Formularea diagnosticului de nursing, care nu este un diagnostic clinic, cuprinde 3 eatape:Definirea problemei de nursingDefinirea manifetarilor caracteristice sau a factorilor de risc [ simptome + semne },Factori asociati { fiziopatologici, situationali } – pot contribui la aparitia bolii sau o pot modifica.Exista urmatoarele categorii de diagnostic de nursing:

diagnostic actual – o judecata clinica aplicabila starii prezente de sanatate, sustinuta prin prezenta semnelor si a simptomelor majore/minore.

diagnosticul de risc crescut – o judecata clinica asupra unui pacient, susceptibila de a dezvolta o anumita problema de ingrijire, cu posibilitate mai mare,

diagnosticul posibil de ingrijire – problema de sanatate suspectata clinic, dar fara date suficiente,

diagnosticul starii de bine – judecata clinica asupra unui individ privind tranzitia potentiala de la un anumit nivel de sanatate la unul superior.

Formularea diagnosticului de nursing: enunt cu un singur element – starea de bine, potential crescut

pentru..... enunt cu 2 elemnte – diagnostic posibil si diagnostic de risc:

diagnostic de ingrijire suspectat { posibil + diagnostic de ingrijire + CAUZAT/FAVORIZAT de .....elementele clinice care atrag atentia.Ex: posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii drepte din cauza imobilizarii in aparat gipsat.Diagnosticul posibil poate evalua spre:

diagnostic actual de ingrijiree disparitie

Diangnosticul de risc crescut – cuprinde diagnosticul de ingrijire pentru care pacientul prezinta elementele de risc FAVORIZAT/CAUZAT DE ... enumerarea factorilor de risc prezenti. Ex. – risc crescut pentru o infectie localizata favorizat de mentinerea prelungita a unei perfuziii..

Enunt cu 3 elemente: diagnostic de ingrijire = factorii cauzali + manifestari clinice majore/minore, subiective sau obiective care sustin diagnosticul. Ex: incontinenta urinara cuzata de pierderea controlului sfincterian produsa de o leziune medulara.

Caracteristicile diagnosticului de nursing formulat de nursa

exprima reactia pacientului fata de o anumita boala este focalizat asupra bolnavului defineste calitatea vietii pacientului si satisfacerea nevoilor acestuia susceptibil permanent la schimbare fara terminologie fixa identifica si rezolva probleme conexe.

Caracteristicile diagnostucului medical formulat exclusiv de medic descrie sintetic procesul patologic focalizat asupra bolii formulare unitara, standardizata, pe criterii stiintifice de regula nu se modifica – se adauga util pentru stabilirea tratamentului

INGRIJIRI MEDICALE DE TIP NURSINGReprezinta actiunile practice intreprinse de nursa in beneficiul starii de sanatate. Ele pot fi ingrijiri autonome, dependente sau interdependente. Ingrijirile autonome sunt prescrise de nursa, care raspunde integral de efectuarea lor: * asigurarea/asistearea igienei pacientului, * asigurarea confortului fizic si psihic,

* asigurarea functiilor respiratorii, eliminarilor, * asigurarea ingestiei de lichide, alimente, * asigurarea conditiilor de mediu extern, * educatia pentru sanatate a pacientului si familiei.

Ingrijirile dependente/delegate sunt prescrise de medic si realizate autonom sau delegat de nurse. Resposabilitatea revine calui care deleaga.Efectuarea prescriptiilor medicale { recomandate de medic }: recoltari de analizae, administrarea de medicamente.Delegarea responsabilitatii proprii catre alti membri ai echipei de ingrijire.Ingrijirile interdependente sau probleme de colaborare prezentand schimbarile aaparute, remarcate de nursa si comunicate medicului. Nu se refera la relatiile interumane!Sesizarea complicatiilor potentiale

tratament anticoagulant – hemoragie, pneumonie – insuficienta respiratorie.

Sesizarea problemelor de colaborare.Este insa dificila activitatea de nursing fara personal adecvat ca numar si calificare raportat la numarul de bolnavi si la specificul departamentului de terapie intensiva.In Romania, conform Normativelor Ordinul Ministerului Sanatatii nr. 208/2003, in spitalele clinice si cele de urgenta, normarea este de 1 – 3 asistente/tura la fiecare 2 – 4 paturi iar in spitalele judetene, de 2 – 4 asistente/tura la 3 – 5 paturi.

Bolnavul critic, prin nevoile lui cu totul speciale, solicita un nursing specific pe care i-l poate acorda doar o perspana calificata. Exista, de asemenea, elemente specifice de nursing intalnite la diverse tipuri de patologii. Din aceste motive consideram utila trecerea in revista a acestor ingrijiri nursing in raport cu diagnosticul de nursing si obiectivele urmarite, in cele mai frecvente categorii de patologie intalnite in terapia intensiva. BOLNAVUL IN PERIOADA POSTOPERATORIENursingul bolnavului in perioada postoperatorie imediataProcesul de recuperare a tuturor bolnavilor in urma unei anestezii generale sau regionale necesita o supraveghere imediata in camera de trezire a blocului operator pana la:

restabilirea funtiei respiratorii spontane, stabilizarea cardiaca, revenirea starii de constienta iar ulterior, in sectiile de terapie

intensiva chirurgicala daca interventia cgirurgicala sau starea bolnavului o cere. In acest caz, pasajul prin camera de trezire este facultativ.

In cazul anesteziilor regionale { spinale, blocaje nervoase } ingrijirile de tip nursing sunt necesare in pimele ore postoperator, atata timp cat perista blocul motor care il face pe bolnav nedeplasabil sau inabil pentru anumite gesturi.* monitorizarea functiilor vitale in acesta perioada este subanteleasa,* pentru anesteziile spinale trebuie, in mod special monitorizata diureza { risc de glob vezical } iar la nevoie este necesar introducerea unui cateter vezical.* plaga operatorie si secretiile pe drenuri pot da relatii asupra calitatii hemostazei facute si a viabilitatii anastomozelor.Anestezia generala intravenoasa sau exclusiv inhalatorie impune:

urmarirea bolnavului pana la trezirea lui normala, asezarea lui intr-o pozitie de siguranta pentru prevenirea aspiratiei, administrarea intermitenta de oxigen pe masca, daca este cazul.

Aceste anestezii sunt specifice pentru „ one day surgery’’ la interventii chirurgicale mici si fara complicatii potentiale grave.Anestezia generala prin I.O.T. pune cele mai multe probleme de ingrijire postanestezica.Tulburarile respiratorii care pot aparea sunt legate mai ales de recuperarea blocului neuromucular si de efectul de depresie respiratorie a narcoticelor. De aceea, respiratia va fi atent monitorizata.

vor fi urmarite miscarile respiratorii { frecventa, profunzime, folosirea muchilor respiratori accesori }.

va fi monitorizata saturatia in oxigen si ETCO2 daca bolnavul este intubat precum si gazele sanguine.

daca respiratia este ineficienta apar confuzia, cianoza, cresterea pCO2 si scaderea pO2 cae necesita intrventie promta, uneori chiar reintubatie.

inainte si dupa detubare se va aspira prin canula I.O.T. secretiile din trahee cu o sonda de aspiratie sterila si apoi din cavitatea bucala.

detubarea se face sub protectia aspiratiei active a sondei introduse prin canula.

dupa detubare pipa orofaringiana previne caderea limbii inspre posterior iar oxigenul administrat pe masca amelioraeza ventilatia.

mentinerea bolnavului intubat dar cu respiratie spontana, eficienta este posibila pana cand detubarea in conditii de securitate deplina are loc, utila fiind intr-o asemenea situatie administrarea de oxigen de piesa >>> in T <<<.

Retractia muschilor intercostali si flapping-ul narinelor sunt semne de efort ventilator crescut. Dca respiratia spontana imediat postoperator nu este dorita sau intarzie sa apara, ventilatia mecanica este continuata postoperator cu moduri succesive de ventilatie pana la reversia completa a anesteziei. Tulburarile cardiovasculare care pot aparea sunt in lagatura cu alterarea perfuziei tisulare prin scaderea debitului cardiac, prin hipo, hipertensiune sau prin aritmii.

se vor monotoriza pulsul si T.A., activitatea cardiaca { ECG}, se va aprecia nivelul de constiente, aspectul tegumentelor, gradul de

umplere volemica { PVC } si datele de laborator, mentinerea unei linii venoase prin cateter intravenos periferic sau/si

central este impusa de necesitatile aportului hidroelectrolitic si a altor medicamente in perioada postoperatorie.

Aparitia hipotensiunii ridica in primul rand problema unei hemoragii. In aceasta situatie se examineaza pansamentele si tuburile de dren si daca hemoragia se confirma este anuntat imediat chirurgul. Totodata, se creste ritmul de administrare a solutiilor perfuzabile { daca nu exista o containdicatie } si se pune bolnavul in pozitie Trendelenburg.Aparitia hipertensiunii necesita ridicarea capului patului, evaluarea cuzei { comparatie cu tensiunea preoperatorie, durerea, distensia abdominala, sau probleme tehnice legate de aparatul de masura }. Daca este nevoie se intervine si medicamentos.Existenta unor tulburari de ritm evidentiate pe ECG sau prin simpla palpare a pulsului necesita administrare de oxigen, uneori chiar reintubatie si administrarea antiaritmicelor potrivite. Intr-o asemenea situatie monotorizarea ECG necesita mai multe derivatii.Tulburrile in echilibrul hidroelectrolitic din perioada postoperatorie pot fi suspicionate la aparitia confuziei, iritabilitatii, ileusului, aritmiilor cardiace sau a durerilor musculare. De aceea vor fi inregistrate periodic turgorul,

modificarile de tensiune arteriala in ortoastatism/clinostatism, setea, pulsul filiform, denistatea urinara. Hiponatermia se manifesta prin greturi, varsaturi, crampe abdominale, confuzie, hipopotasemia prin puls neregulat, oboseala musculara, greturi, varsaturi, somnolenta, tulburari de ritm. Aceste tulburari electrolitice pot fi produse sau accentuate de varsaturile din perioada postanestenezica. Intr-o asemenea situatie:

se administreaza oxigen, se aspira orofaringiana si pe sonda nasogastrica, se cauta o pozitie mai comoda dar in acelasi timp sigura, daca este cazul, se administreaza tratament simptomatic, daca nu este contraindicat, se pot administra lichide per oral in

cantitate minima. TULBURARILE DE TERMOREGLARE care pot aparea intra si postoperator, fie din cauza chirurgicala, fie de cauza anestezica { relaxante musculare, anestezice volatile, narcotice, anestezia regionala } necesita o monitorizare permanenta a temperaturii periferice ci centrale la inceputul operatiei si apoi, cel putin la fiecare ora. Este indicata utilizarea unor saltele termostatice sau alte mijloace de pastrare a temperaturii constante { salon cu temperatura constanta, lampi sau radiatoare, etc. }. Aceasta masura are o importanta extrem de mare mai ales la copii. Aparitia frisonului creste consumul de oxigen de pana la 4 ori si necesita interventie terapeutica rapida { petidiana }. Febra impune o dagnosticare exacta a etiologiei acesteia. Ca si complicatie anestezica, hipertermia maligna trebuie luata in considerare de fiecare data, desi incidenta ei este redusa.DUREREA este elementul cel mai acut de tratat in perioada postoperatorie imediata. Bolnavul nu trebuie sa aiba durere sau ea sa fie minima, daca anestezistul isi repecta specialitatea pe care o practica. Pe langa tehnicile de analgezie postoperatorie descrise { tehnici regionale pe cateter, in administrare continua sau intermitenta }, nu trebuie uitata administrarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidice, in asociere. Nursingul acestor bolnavi trebuie sa cunatifice, chiar subiectiv durerea si sa intervina pentru a o ameliora.ANXIETATEA manifestata prin teama de complicatii, de peristenta unui handicap sau chiar de moarte, cu referinta speciala asupra cancerofobiei trebuie sa constituie un obiectiv important al nursingului. Bolnavul este, la inceput, incapabil sa se ingrijeasca. Aceste ingrijiri, chiar si cele elementare trebuie sa-i fie acordatae de cei din jur, menajandu-i complexul produs de starea lui de dependenta. Discutiile cu personalul medical ii pot lamuri multe necunoscute legate de boala sa si de regimul de viata pe care tebuie sa-l urmeze ulterior. Prezenta familiei in jurul sau ii va da suportul psihic si emotional necesar reabilitarii sale sau il va face sa accepte mai usor o boala

cu prognostic rezervat. Un efect asemanator il poate avea si suportul religios.INGRIJIREA PLAGII OPERATORIIPlaga reprezinta o discontinuitate la nivelul tegumentului sau a mucoaselor. Ingrijirea plagilor reprezinta o serie de tehnici care duc la vindecare.Vindecarea plagilor trece prin mai multe faze;

faza de inflamatie – vasoconstrictie locala, urmata de agregarea trombocitara, oprirea hemoragiei si formarea fibrinei. Leucocitele si macrofagele trec in tesutuul interstitial, apoi ajung la nivelul plagii si distrug detrisurile celulare. Epitelizarea incepe dupa 24 ore.

faza de proliferare – migararea fibroblastelor si formarea colagenului, urmat de dezvoltarea vaselor neoformate.

faza de remodelare si maturare – se maturizeaza fibrele de colagen, se contracta si apare tesutul cicatriceal.

Plagile necontaminate, chirurgicale se vindeca de prima intentie, marginile plagii se apropie prin sutura, iar cicatricea este fina si minima.Plagile contaminate chirurgical si postraumatice se lasa deschis, se formeaza tesut de granulatie, se dreneaza si se trateaza cu antibiotice. Se sutureaza ulterior dupa ce trece infectia, iar cicatricea este mai mare.Tehnicile de pansare si de curatire a plagilor sunt importante pentru vindecarea cat mai rapida si fara complicatii. Prin spalare se indeparteaza detritusurile celulare. Pansamentul ajuta la hemostaza, protejeaza de infectii si are rol estetic pentru pacient. SPALAREA SI CURATIREA PLAGILORCuratirea plagilor inlatura dertitusurile celualare, perimtand un contol mai bun al plagilor, faciliteaza proliferarea celulara, reduce incidenta necrozelor. Tehnicile de curatire a plagilor includ de la spalarea mecanica cu tifon pana la irigarea cu jet a plagilor cu necroze intinse.Plagile suturate nu necasita de obicei tehnici speciale de splare, cu exceptia celor de drenaje largi, la aceste plagi se spala pielea din jurul suturii cu apa si sapun.Obiectivul reprezinta spalarea si nu dezinfectarea plagii. Studii recente au aratat ca o serie de agenti folositi la dezinfectia plagilor { apa oxigenata, povidone-iodine } sunt caustice pentru tesutul nou de granulatie. Cel mai des folosit este serul fiziologic steril. Antibioticele sunt recomandate pe cale sintetica si nu local, chiar si in cazul plagilor infectate.

MATERIALE NECESARE

- manusi de examinare, manusi sterile, recipient de plastic pentru pansamentele contaminate, camp rezistent la apa, ser fiziologic steril, recipient steril, pensa sterila, comprese sterile, seringa de 50 ml cu ac pentru irigare, bamda adeziva.

Se administreaza analgezice pacientului daca necesita, se explica procedura care va fi efectuata si importanta acesteia. Se cere acordul pacientului pentru manevrele care vor fi efectuate.TEHNICA

se spala mainile, se pozitioneaza pacientul astfel incat sa favorizeze drenajul plagii, de

la mai putin contaminat la mai tare contaminat. se pune campul rezistent la apa si recipientul de colectare a solutiei de

irigat sub plaga. se incalzeste solutia de spalat la temperatura camerei, se iau manusile de examinare, se indeparteaza pansamentul de pe plaga daca este cazul, se recolteaza pentru cultura bacteriana din plaga daca este necesar, se desfac compresele sterile si se introduc in recipientul cu solutia de

spalare, se iau manusile sterile, se spala plaga suturata dinspre sutura spre margine cu comprese

sterile, la plaga nesuturata se spala dinspre partea mai putin contaminata

spre cea mai tare contaminata, la nevoie se iriga cu o seringa si ac cu jet de solutie de spalare,

se usuca plaga cu ajutorul unei comprese sterile uscate, se panseaza plaga steril, se lipeste cu benzi adezive.

COMPLICATII hemoragie din plaga – pansament compresiv, dehisenta suturii sau plagii – consult de specialitate, suprainfecarea plagii – antibioterapie sistematica, recoltare de culturi

din plaga.RECOLTAREA CULTURILOR PENTRU ANTIBIOGRAMA DIN PLAGAToate plagile deschise sunt considerate contaminate, dar nu neaparat infectate. Daca mecanismele de aparare a organismului functioneaza corespunzator si ingrijirea plagii este corect efectuata, plagile se vindeca fara suprainfectare.Recoltarea culturilor din plaga se efectuaeaza atunci cand sunt semne de infectare a plagii. Semnele de infectare sunt:

edematierea si inflamatia zonei,

temperatura, secretii abundente si urat mirositoare, leucocitoza.

Cultura din plaga evidentiaza prezenta infectiei, este important recoltarea corecta si evitarea contaminarii culturii pentru a obtine o antibiograma corecta. Recoltarea se efectuaeaza prin doua metode: metoda aspirtaiei; prin stergere. Daca eeste necesar putem recolta din mai multe zone a plagii, in special la plagile cu drenaj.METARIALE NECASARE

eprubeta sterila sau seringa sterila de 20 ml cu ac de 19 G, si dop pentru ac,

manusi de examinare, manusi sterile, recipient pentru compresele contaminate, ser fiziologic steril pentru spalare, etichete pentru recipientele care vor fi timise la laborator, comprese sterile, punga de plastic pentru transportul recipientelor la laborator.

TEHNICA se spala mainile, se iau manusi de examinnare, se inlatura compresele dupa plaga, se schimba manusile cu cele sterile, se spala plaga cu ser fiziologic, se iau manusi noi de examinare, se ia tamponul cu dopul de pe eprubeta de recoltare si se sterge cu ea

palaga prin miscari circulare, daca se fac mai multe recoltari se folosesc eprubete separate, se introduce tamponul in eprubeta, avand grija sa nu se atinga

tamponul de peretii eprubetei, daca este cazul sa intoduce mediu in eprubete astfel incat sa acopere

tamponul din eprubeta, pantru anaerobi este important sa se inchida ermetic eprubeta si sa

fie trnsportat cu dopul in jos pentru a mentine dioxidul de carbon in portiunea in care se afla proba biologica,

metoda aspiratiei se foloseste pentru recoltarea din tuburile de dren si se introduce acul in tubul de dren in prealabil dezinfectat si se aspira 5 – 10 ml de secretie,

se soate aerul din seringa, se pune dopul peste ac, recipientele cu probele biologice trebuie etichetate corect cu datele

pacientului, data si persoana care a efectuat recoltarea, se introduc in punga de plastic si se trimit la laborator.

Se va trece in foaia de urmarire a pcientului recoltarea probelor biologice.

PANSAMENTUL PLAGILOR CU DRENURIDrenurile faciliteaza vindecarea plagilor prin liminarea secretiilor, a puroiului, sangelui si a tesuturilor necrotice. In lipsa drenurilor acestea raman in plaga, formeza colectii, care compromit vindecarea plagilor si reprezinta mediu de cultura favorabil pentru microorganisme.Chirurgul pune dren la plagile pe care se preconizeaza ca vor fi cu secretii, sau sange sau cu pericol de suprainfectare. De obicei se prefera tipul de drenj cu circuit inchis { Penrose }, dar capatul drenului poate fi si in pansament. Drenajele dechise expuse mai mult la intrarea microorganismelor din afara. Important la drenuri este pansamentul contactului cu pielea. Drenul trebuie pansat in jur, la capat se pune un ac de siguranta steril daca nu se ataseza la un recipient de colectare.INGRIJIREA ARSURILORAnatomic tegumentul este alcatuit din mai multe straturi formand dermul si epidermul. Sub tegument se afla tesutul subcutanat, bogat in vase de sange.Evolutia pacientului suferind de arsura depinde de severitatea afectari tesuturilor, adica de profunzimea arsurii si de suprafata corporala afectata.In functie de profunzumea arsurii avem trei grade de arsura:

GRADUL – I – arsura se localizeaza strict la nivelul epidermului, apare eritem, durere locala, fara vezicule, se regenereaza rapid, de obicei in 3 – 7 zile, nu se ia in considerare calculul gravitati arsurii.

GRADUL – II – SUPERFICIAL = este afecatat epidermul si portiunea superficiala a dermului, eritem, vezicule, dureroasa. - PROFUND – este lezat epidermul si dermul in intregime, eritem, umed, vezicule cu zone de necroza de culoare inchisa. GRADUL – III – leziunile se localizeaza la nivelul epidermului,

dermului si tesutului subcutanat, cu vase trombozate subcutanate, necroza intinsa, uscat, mai putin dureros.

Pentru calculul suprafetei afectate avem regula numarului 9, conform careia se apreciaza suprafata arsa astfel:

cap – 9 %; membrul superior – 18 %; membrul inferior – 18 %;

trunchi anterior – 18 %; trunchi posterior – 18 %; zona perineala – 1 %.

Se considera ca zona egala cu o PALMA este de aproximativ 1 %.In functie de gradul arsurii si suprafata arsa se calculeaza gravitatea cazului. De obicei o arsura de peste 30 % suprafata corporala de grad III duce la deces indiferent de starea imediat posttraumatica a pacientului.

Exista anumite principii care trebuie respectate la tratamentul pacientului ars:

analgezie, evitarea pierderii lichidelor prin suprafata arsa, evitarea pierderii calduri prin suprafata arsa, impedicarea intrarii microorganismelor prin plaga.

EVALUAREA PACIENTULUI: evaluarea respiratiei si a functiilor vitale. Poate fi si insuficienta

respiratorie prin inhalare de fum sau prin stare de soc. evaluarea gradului arsurii si suprafetei afecatate, evaluarea semnelor de hipovolemie prin pierderea masiva a lichidelor

intravasculare, evaluarea functiei renale, poate apare insuficienta reanala datorita

hipovolemiei si/sau starii septice, cresterea temperaturii corporale prin hipermetabolism datorita

descarcarilor masive de catecolamine, tulburari gastrointestinale: hiperaciditate, hipersecretie gastrica.

Se recomanda recoltarea analizelor de laborator: uree, hemograma, K, Na, Cl, creatinina, CK, albumina, ecilibrul acido-bazic, carboxihemoglobina, sumar de urina.MANAGEMENTUL PACIENTULUI ARS

inlaturarea agentului traumatizant, oxigen umidificat, monitorizarea pacientului: TA, SpO2, puls, diureza, temperatura,

PVC. Abord venos – se recomanda abord venos care sa permita infuzie

masiva de lichide, de preferat linie venoasa centrala pentru monitorizarea PVC,

analgezie: analgetice majore, de preferat opioide { morfina, mialgin, petidina }.

sedare pentru reducerea anxietatii: benzodiazepine { diazepam, midazolam }

perfuzie masiva de lichide: in primele 24 ore trebuie sa infuzam 1ml/kgc/% suprafata arsa de solutii cristaloide, 1ml/kgc/% suprafata arsa de solutii coloidale si 2000 ml glucoza 10 % tamponata,

diuretice pentru mentinerea diurezei, daca pacientul este stabil hemodinamic,

protectie gastrica: sucralfat, antihistaminice. profilaxie tetanica, spalarea plagilor cu ser fiziologic steril, se inlatura tesutul necrozat. NU se sparg veziculele formate. se aplica pansament steril, daca suprafata este extinsa se acopera cu folie termoizolanta,

se asigura un aport energetic nutritional adecvat pacientului { pe cale enterala sau parenterala – de avut in vedere hipoalbuminemia }.

Agenti antimicrobieni cel ami des folositi pentru arsuri: sulfadiazina de argint, mafenid, azotat de argint, solutia Dakin.

BOLNAVUL IMOBILIZAT LA PATDISPOZITIVE DE CONTROL IN PATDizpozitive de tractiune – structura anatomica a sistemului muculoscheletal include oase, muschi, tendoane, ligamente, cartilaje, vase sangvine si nervi. Functionarea acestor structuri sustine corpul uman, protejeaza unele organe, asigura miscarile, inmagazineaza unele saruri minerale si produce eritrocitele.Leziunea sistemului musculoscheletel duce la imobilizari.Rolul imobilizarii este de a mentine si proteja capatele osoase realiniate dupa o fractura sau dislocare.Prin tractiune:

se reduce fractura osoasa, se realiniaza fragmentele osoase, se reduce si se trateaza dislocatia unor articulatii, se previne contractura si deformarea zonei, se previne spasmul muscular, se reduce durerea, se previne leziunea osoasa, asigura o vindecare mai rapida si mai functionala dupa fracturi.

Tractiunile pot fi aplicate la nivelul tegumentului sau la nivelul scheletului prin diferite dispozitive de tractiune.TRACTIUNEA LA NIVELUL TEGUMENTULUIReprezinta aplicarea unui dispozitiv de tractiune la nivelul tegumntului prin intermediul unor benzi adezive sau centuri. Se aplica intermitent, un timp determinat pentru reducerea spasmului muscular si a durerii datorita presiunii aplicate pe nervi de tesuturile inconjuratoare. In cazul fracturilor, imobilizarea partii corpului inaintea rezolvarii definitive a leziunii.La tractiune, la nivelul tegumentului trebuie avut in vedere:

nu se aplica daca exista plagi deschise, trebuie umarit pacientul pentru eventualele reactii alergice la benzile

adezive aplicate pe tegument, trebuie evitat aplicarea presiunii pe proeminentele osoase pentru

prevenirea escarelor, se monitorizeaza continuu pacientul pentru statusul neuromuscular

al partii imobilizate.TRACTIUNEA LA NIVELUL SCHELETULUISe aplica pentru fracturile oaselor lungi pentru corectarea anormalitatilor ortopedice. Prin tractiune se imobilizeaza si se mentine alinierea fragmentelor osoase, asigurand conditii priielnice vindecarii.

Prin tractiune la nivelul scheletului, forta de tractiune se aplica direct la nivelul osului prin intermediul unor pini {Steinman } sau tije { Krischner } si suruburi.Odata initiata, tractiunea trebuie mentinuta, reducerea sau scoaterea greutatilor putand duce la contrictie musculara, care pot disloca oasele realiniate si pot produce leziuni vasulare si ale nervilor.FIXATORI EXTERNIEste un tip de tractiune scheletala, prin care se mentine fragmentele osoase. Foloseste tije metalice care fixeaza fragmentele osoase cu ajutorul unei bare metalice externe. Exista dispozitive pentru fiecare membru in parte. Dispozitivele sunt introduse de obicei in sala de operatie.

PREVENIREA SI INGRIJIREA - E S C A R E L O R –E scarele sunt zone localizate de leziuni la nivelul pielii si a tesutuirilor subiacente dataorata unui aport insuficient de sange din cauza presiunii.Aparitia escarelor depinde de o serie de factori cum sunt:

imobilizarea, malnutritia,

dezhidratarea, diaforeaza, incontinenta.

Escarele in functie de gravitatea lor au mai multe stadii: eritem tegumentar, cu tegumentul intact, subtierea tegumentului, cu lipsa partiala a tegumentului in anumite

zone, lipsa tegumentului si a tesutului subcutanat, leziuni si lipsa tesutului muscular si/sau osos.

PREVENIREA ESCARELOR:Este foarte important, in special in unitatile de terapie intensiva. Pacientii aflati in stare critica prezinta o combinatie a mai multor factori care determina dezvoltarea escarelor.Evaluarea riscului aparitiei escarelorSe totalizeaza punctele la fiecare categorie si se interpreteaza in felul urmator:

6 – 9 puncte - risc minor 10 – 13 puncte - risc mediu 14 – 18 puncte - risc major.

METODE DE PREVENIRE A ESCARELOR repozitionarea periodica a pacientului, pe o parte sau alta la fiecare 2

ore, folosirea dispozitivelor de prevenire a escarelor { colac, saltea din

zapada artificiala, burete special, saltele speciale pneumatice care se umfla si se dezumfla periodic },

se pozitioneaza partea de sus a patului la un unghi mai mic de 30 grade daca nu este contraindicat { pentru evitarea pozitiei sezande },

se folosesc dispozitive de ajutor pentru modificarea pozitiei pacientului,

se trateaza incontinenta pacientului daca este posibil, daca nu se folosec scutece speciale, care se schimba cat mai des posibil,

se trateaza prin baie frecventa si folosirea de saltele speciale, se protejeza proeminentele osoase prin protectoare { cot, calcai }, se asigura o hidratare si o nuritie corespunzatoare.

PANSAMENTUL ESCARELOR CU COMPRESE OCLUZIVE SEMIPERMEABILEEscarele se panseaza cu comprese semipermeabile. In utimii ani doua tipuri de pansamente au prezentat o dezvoltare promitatore in ceea ce priveste escarele de decubit:

compresele hidrocoloidale, pansamentele transparente adezive,

Aceste pansamente pot fi lasate 5 – 7 zile, pana cand se imbiba cu secretii, lucru ce creste confortul pansamentului si a personalului care ingrijeste pacientul. Aceste pansamente permit plagii sa se aeriseasca, in acelasi timp secretiile sunt absorbite si plaga ramane uscata. Nu permit microorganismelor sa intre prin pansament si reduc frecarile la mobilizarea pacientului.Aceste pansamente se utilizeaza in primele doua stadii ale evolutiei escarelor. Stadiile III si IV necesita de obicei interventie chirurgicala si necrectomie. Pansamentele ocluzive nu pot fi folosite in cazul plagilor suprainfectate. Este important curatirea si dezinfectarea plagii inaintea aplicarii pansamentelor ocluzive.INGRIJIREA ESCARELOR --- PREPARATE ENZIMATICE:Prezenta tesuturilor necrozate impedica vindecarea escarelor.Un pas important in vindecarea escarelor este inlaturarea tesuturilor necrozate. Acest lucru poate fi efectuat:

pe cale chirurgicala, prin autoliza, irigare, cu ajutorul preparatelor enzimatice.

Enzimele, proteolitice lichefiaza tesuturile necrozate si purulente fara afectarea tesutului de granulatie.Este important curatirea si dezinfectarea plagii inaintea aplicarii preparatelor enzimatice. Se aplica in strat subtire, dupa care se panseaza steril plaga. Se panseaza de 3 – 4 ori pe zi plaga cu preparate enzimatice.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE IM, IVPrincipii:* substanta activa trebuie sa fie sterila, * la folosirea fiolelor/flacoanelor de unica folosinta, acestea vor fi deschise cu putin timp inainte de utilizare. Cantitatea ramasa poate fi folosita in situatii de exceptie, dupa o pastrare de scurta durata.* in cazul recipientelor de mare capacitate fara conservanti { apa distilata,

SF } este permis a fi folosite doar limitat { maxim in decursul unei zile },* la utilizarea flacoanelor multidoza, se pastreaza flaconul inceput la rece, cu marcarea datei primei folosiri si a datei de expirare,* acul trebuie sa corespunda ca grosime si lungime caii de administrare si este diferit de cel utilizat la aspirarea substantei active,* pacientul trebuie informat si pregatit corect,* locul injectarii trebuie schimbat regulat in cazul unui tratament injectabil seriat,* la injectarea in zone ale pielii cu par, raderea locului de punctie evita contaminarea prin angrenarea germenilor,* substantele uleioase si cantitatile mari de substante pot declansa iritatie locala,* medicamentele pastrate la rece se incalzesc in mana pentru a preveni iritatia locala,* pielea se curata atent cu tampoane sterile imbibate cu solutii

dezinfectante la nivelul locului punctiei, tinandu-se seama de timpul necesar actiunii preparatului { 30 sec. In cazul solutiilor alcoolice }.

Substanta dezinfectanta trebuie sa se usuce pe piele pentru evitarea antrenarii acesteia in canalul de punctie cu producerea de irtitatii,

CANTITATILE MARI DE INJECTAT SE INTRODUC INTOTDEUNA LENT,

* acul se scoate intodeauna rapid, pe directia de introducere, prin prinderea lui si a seringii, pentru a evita detasarea de amboul seringii,

* locul de punctie se acopera cu un tampon steril dupa injectare. Prin usoara presiune digitala se comprima medicamentul introdus in tesuturi,* acele nu se reintroduc in capacul protector { leziuni prin intepare }.

Seringile de unica folosinta se arunca, cele de folosinta multipla se curata, dezinfecteaza si sterilizeaza.

PREPARAREA SOLUTIILOR DE ADMINISTRATSe spala mainile.Material necesar: - SE VERIFICA CONTINUTUL FIOLEI/FLACONULUI CU INDICATIA PRIVIND SOLUTIA DE ADMINISTRAT. SE VERIFICA DATA DE EXPIRARE A ACESTORA CAT SI PROPRIETETILE ORGANOLEPTICE. SOLUTIILE NEINDETIFICABILE SAU CU

CARACTERISTICI MODIFICATE SE INDEPARTEAZA. FIOLE; fiole ce contin substanta activa; seringa si ac; tampon alcoolizat; container pentru indepartarea deseurilor de sticla,

- se tapoteaza usor si rapid varful fiolei cu degetul pana cand lichidul a eliberat gatul fiolei,

- se plaseaza tamponul alcoolizat in jurul gatului fiolei,- se rupe rapid si hotarat gatul fiolei, orientat departe de corp,- se insera acul prin mijlocul orificiului, fara a-i atinge marginile

{ considerate nesterile },- se aspira substanta activa rapid. Acul se mentine sub nivelul

lichidului, fiola se inclina pentru a avea acces la intreg continutul,- daca se aspira bule de aer, nu se elimina aerul din fiola,- pentru a indeparta aerul in exces se retrage acul. Se tapoteaza

flancurile seringii pentru a imprima un traseu ascendnt al aerului spre ac. Se trage usor de piston si se impinge pentru a elimina aerul.

- Lichidul in exces se elimina in chiuveta tinand acul in sus si inclinat. Se verifica nivelul cu seringa in pozitie verticala.

- Se acopera acul cu capison si se shimba in vederea administrarii.FLACOANE { sistem inchis tip vacuum }; flacon ce contine substanta activa; ac si seringa; tampon aloolizat; solvent { SF, apa distilata }:

- se indeparteaza capacul de metal si se expune sigiliul de cauciuc,- se aepetizeaza suprafata cu tamponul alcoolizat daca flaconul a mai

fost folosit,- se indeparteaza caisonul capacului. Se introduce in seringa un volum

de aer egal cu cel dorit a fi extras din flacon,- se introduce acul prin sigiliu,- se introduce aerul in flacon,- se rastoarna flaconul si se prinde intre policele si mediusul mainii

nedominante. Se fixeaza seringa si pistonul intre policele si indexul mainii dominante,

- se mentine amboul sub nivelul de lichid,- seringa se va umple. Se aspira la nevoie,- se tapoteaza flancurile seringii si se elmina aerul in flacon,- dupa extragerea volumului dorit se retrage acul,- se tapoteaza falncurile seringii pentru a imprima un traseu ascendent

al aerului spre ac. Se trage usor de piston si se impinge pentru a elimina aerul,

- se acopera acul cu capison si se schimba in vederea administrarii,- pentru prepararea medicamentelor in forma liofilizata se ecurge la

aceiasi pasi, utilizandu-se solvent in doza recomandata in locul aerului, agitandu-se usor flaconul pentru dizolvare.

Daca doua substante active sunt compatibile, ot fi amestecate in aceiasi seringa, daca doza este in limite acceptabile. Se respecta trei reguli de baza:

- substantele active nu se contamineaza una cu alta,- dozele extrase sa fie corecte,- se mentine o tehnica aseptica.

Amestecarea continutului a doua flacoane necasita o seringa: se aspira aerul necaesar volumului primului medicament { A } si se

injecteaza in flacon fara ca acul sa atinga lichidul, se retrage acul si se aspira un volum de aer egal cu cel de lichid ce

trebuie extras din flaconul B, se aspira voluml de lichid din flaconul B, dups csre schimba acul si se

extrage substanta A fara a introduce substanta B in flaconul A, se schimba acul in vederea injectarii.

Amestecarea substantelor dintr-un flacon si o fiola. Se prepara substanta din flacon si utilizand aceiasi seringa, si acelsi ac se aspira medicamentul din fiola.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE IMAbsorbtia si efectul maxim al preparatelor injecatate apare in 20 – 45 min.Se preteaza la administrare IM SOLUTIILE CARE SE RESORB GREU { medicamente uleioase, preparate depot }.Contraindicatii:

diateza hemoragica si riscul formarii unui hematom { terapia anticoaguulanta, tulburari de coagulare – hemofilie },

starea de soc {centralizarea circulatiei }.Complicatii:

leziuni nervoase: mai ales nervul sciatic si fesieri. Injectarea directa sau in apropiere poate induce deficit nervos complet si ireversibil { parestezii, tulburari de mers },

infectia: risc crescut la pacientii imunodeprimati { diabet zaharat, tratament cu citostatice, neoplasme casectizante }, germenii patrunzand prin piele datorita unei dezinfectari insuficiente a tegumentelor { fragment de piele perforat si introdus prin canalul de punctie } sau prin solutia injectabila contaminata. Se intinde bine piele la injectare.

necroza aseptica, prin injectare in tesut subcutanat, punctionarea unui vas;- artera: durere violena, iradianta, cu caracter de arsura, urmata de tumefiere, exantem, marmoratie violacee a teritoriului implicat si aparitia necrozei/gangrenei,- vena: efecte nedorite sistemetice ale medicamentului/embolie

pumonara { substante uleioase }.La fiecare injectie intramusculara este necesar aspiratia inainte de introducerea substantei;

ruperea acului: apare la utilizarea de ace defecte. Fragmentul trebuie indepartat imediat pentru a preveni migrarea acestuia in profunzime.

LOCUL DE INJECTARE SI ALEGEREA ACULUI: M. vastus lateralis. Campul de injectare e localizat, in treimea medie

a fetei externe a coapsei, mediolateral. Relaxarea muschiului se face prin felexia usoara a genunchiului sau prin adoptarea pozitei in sezut,

M. vetrogluteal { gluteus medius si minimus }.Se pozitioneaza palma pe trohanterul mare { dreapta pentru coapsa stanga si viceversa }. Policele vizeaza abdomenul, indexul fixeaza spina iliaca antero-superioara, iar mediusul aluneca de-a lungul crestei iliace, spre santul iterfesier. Indexul, mediusul si creasta iliaca formaeaza un triunghi in centrul caruia se localizeaza punctul de punctie.

M. doesogluteal. Se utilizeaza cadranul supero-extern, la 5 – 8 cm. inferior de creasta iliaca. Se prefera decubitul lateral cu flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen. Se trage o linie imaginara intre spina iliaca postero-superioara si marele trohanter { nervul sciatic trece paralel si inferior de acesta }. Se ijecteaza superior si lateral de aceste repere.

M. deltoid. Se recurge la aceasta localizare daca celelalte situsuri sunt inaccesibile. Pacientul are antebratul flectat pe brat. Se palpeaza marginea inferioara a acromionului, ce formeaza baza de triunghi i linie cu linia ce trece prin jumatatea fetei laterale a regiunii humerale superioare.

TEHNICA se explica manevra pacientului si se expune zona aleasa,

se inspecteaza tegumentele pentru semne de inflamatie, edeme sau leziuni,

se noteaza integritatea si marimea masei musculare, se palpeaza tonusul,

se aseaza pacientul in pozitie { decubit, ventral, laterala sau dorsal, ortostatism sau cliostatism }. Se localizeaza reperele anatomice,

se dezinfecteaza zona centripet pe o raza de 5 cm., se tine temponul intre mediusul si inelarul mainii nedominante, se indeparteaza capacul protector, se tine seringa intre policele si indexul mainii domonante, ca o

sageata, se pozitioneaza mana nedominanta pe reperele anatomice si se intinde

tegumentul, se introduce acul rapid, perpendicular cu planul cutanata. Daca masa

muculara este slab reprezentata se prinde intre policele si restul degetelor. La administrarea medicatiei iritante { preperate cu fier } se foloseste traseul in Z,

dupa introducerea acului se prinde capatul distal al seringii cu mana nedominanta, si fara a modifica pozitia seringii, mana dominanta va fixa pistonul. Se aspira usor. La aparitia sangelui in seringa, se indeparteaza acul, se arunca medicatia si se reia procedeul de la inceput,

se introduce substanta lent, se retrage acul si se aplica un tampon cu alcool pe locul punctiei, masarea usoara a pielei stimuleaza circulatia si amelioreaza

distributia substantei ative, se verifica efectul medicatiei la 10 – 30 minute de la administrare.

TRASEUL IN Z – presupune sigilarea medicatiei cu ajutorul formatiunilor musculare { mai voluminoase, preferabil vetrogluteal }. Se ataseaza un ac nou seringii dupa aspirare. Se introduc 0,2 ml de aer spre piston. Dupa asepetizarea zonei se intinde tegumentul cu tesutul subcutan subiacent 2,5 – 3,5 cm. in lateral. Fixand piele cu mana nedominanta, se introduce acul profund in muschi. La aspiratie negativa se introduce continutul seringii, aerul formand un sigiliu. Dupa retragerea acului se elibereaza masa musculara fixata cu mana nedominanta, formandu-se un traseu in zigzag la alunecarea planurilor tisulare unele peste celelate.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE IVSe face prin:* amestecuri cu volume mari de lichide { perfuzii }. Presupune existenta unui cateter venos periferic. La administrarea mai multor substante active in acelasi vhicol lichid e verifica intotdeauna compatibilittea acestora.Se prepara fiecare solutie din ampule sau flacoane { dizolvant corect ales, seringi adecvate ca marime, ace sterile de aspirare cu sau fara filtru,

etichete de atasat vehicolului lichid cu informatiile legate de substanta activa suplimentata}. Se localizeaza portul de injecatre, protjat cu capacel de plastic si prevazut cu sigiliu de cauciuc. Se aeptizeaza portul de injectare. Se introduce acul si se administreaza mdicamentul. Se retrage acul si se aseptizeaza portul de injectare. Se amesteca fluidele. Se monteaza pe eticheta numele si doza de medicament, data, ora si initialele care a executat manopera,* microperfuzii { 50 100 ml } cu sau fara sistem de control al volumului administrat. Se ataseaza in Y cu linia venoasa principala.* Bolus { direct in vena sau portul unui cateter venos periferic },* Pe port de cateter venos periferic. Se aseptizeaza portul. Se penseaza tubulatura imediat deasupra portului de injectare. Se spala cu 2 ml de S.F. Se administreaza substanta activa in timpul indicat. Se spala cu heparina sau S. F. Intre administrari se aseptizeaza.* DIRECT IN VENA.COMPLICATII: injectare paravenoasa cu formarea de hematom, lezarea altor vase sau nervi de vecinatate, punctia intraarteriala { dureri puternice, paloare si cianoza in teritoriul deservit }. Alegerea locului de punctie: venele antebratului, fata dorsala a mainii sau piciorului, venele capului la sugar. Se evita abordul in zone cu proeminente osoase, la inceetura mainii { in vecinatatea unei articulatii } sau pe membrul dominant. Se ataca disnspre distal spre promximal. Se alege o vena cu lumen mare si ac cat mai gros.Cautarea venei: venele se inspectaeaza si palpeaza, stabilandu-se daca sunt adecvate sau nu punctiei. Reantoarcerea venosa poate fi blocata la aproximativ 10 cm. proximal de locul de punctie ales, cu ajutorul unui garou, bandaj compresiv sau a unei mansete de tenisometru. Fluxul arterial distal trebuie pastrat { se verifica palpand pulsul }. Venele slab vizibile pot fi dilatate prin caldura sau masuri locale { comprese calde, pozitionarea membrului decliv, miscari repetate de inchidere si deschidere a pumnului cu rol de pompa, tapotare usoara cu palma dinspre proximal spre distal si locul de punctie }.

TEHNICA: se dezinfecteaza locul de punctie si zonele adiacente centripet cu

betadina, se fixeaza vena prin plasarea policelui mainii nodominante deasupra

ei si se intinde simultan piele la 4 – 6 cm. distal de situs, acul, cu orificiul bizoului in sus { cateter periferic }/jos se impinge

prin tegumente sus un unghi de 20 – 30 * la 3 – 8 mm departare de vena aleasa si se introduce cu grija in vas avansand 2 – 3 cm.

este necesara verificarea pozitiei prin proba de aspiratie,

se indeparteaza garoul si se introduce lent substanta tinand seringa cu mana nondominanta, fixata ca o tigara intre indexul si mediusul mainii dominante si apasand pistonul cu policele,

la apaitia semnelor si simptomelor de incompatibilitate se intrrupe administrarea. La extravazarea de bicarbonat, KCl, Ca, unele antibiotice , acul ramane pe loc, se injecteaza in jur SF pentru a dilua, se aplica comprese calde { 40 *C} pentru a dilata vasele din zona si se blocheza nervii cu anestezice locale pentru analgezie si ameliorarea perfuziei tisulare,

dupa finalizarea injectarii se pune un tampon pe locul punctionat, se indeparteaza acul si se comprima zona cu degetul.

SERINGILE AUTOMATE.Sunt pompe programabile ce pot fi ajustate sa asigure rate variabile de infuzie continua sau in bolus. Fluxul este unul pulsatil continuu, cu o precizie de +2 – 5 %. In functie de model, pot accepta seringi de marimi diferite.Sursa de alimentare poate fi de tip acumulator sau curent alternativ. Foarte imortanta este prevenirea curgerii lichidului din seringa.De aceea aceasta se fixeaza strans cu o clema si nu se pozitioneaza la o inaltime mai mare de 80 cm. desupra planului cu acces venos. Intotdeauna se spaca circuitul cu substanta de administrat, se seteaza ritmul si doza de administrat cu precizarea substantei active si a dilutiei utilizate { daca e cazul }.