Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

Dr Matthieu FRAPPART CCU-AH pôle URAD

CHU REIMS

Préoccupation de l’anesthésiste en CMF

• Proximité du champ opératoire • Contrôle des voies aériennes supérieures

(VAS)• Risque d'intubation difficile• Mobilisation de la tête pendant l'intervention• Diminution du saignement per opératoire• Prévention des nausées et vomissements post-

op

Contrôle des VAS

• Pré-opératoire: détection d’une intubation difficile

• Consultation d’anesthésie

• Per-opératoire: éloignement du champ opératoire:

• Intubation• Fixation, installation• Monitorage

• Post-opératoire: protocole d’ extubation• SSPI

Dépistage d’une intubation difficile (1)

• Antécédents:– Intubation difficile antérieure– Trachéotomie, intubation prolongée– Traumatisme ou dysmorphie maxillo-faciale– Intervention cervico-faciale, oropharyngée, trachéale– Changement de voix, troubles du sommeil (apnées, ronflements…)

• Troubles fonctionnels:– Atteinte laryngée: dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, voix

rauque

– Sténose trachéale: dyspnée inspiratoire +/- expiratoire sans dysphonie

– Atteinte pharyngée: dysphagie haute


• Critères spécifiques:– Ouverture de bouche– Critères de Mallampati:


• Critères spécifiques:– Ouverture de bouche– Critères de Mallampati– Distance de Patel• Appelé aussi distance thyro-mentonnière• Doit être supérieure à 65 mm


• Critères spécifiques:– Ouverture de bouche– Critères de Mallampati– Distance de Patel– Perméabilité des fosses nasales

Intubation orotrachéale

• Indications:– Interventions sur le maxillaire supérieur

et structures sus-jacentes (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)

– Interventions sur les parties molles– Glandes salivaires, chaînes ganglionnaires– Interventions sur l'oreille– Amygdalectomies, adénoïdectomies– Chirurgie nasale

Intubation nasotrachéale

• Indications :– Interventions endobuccales– Interventions sur le maxillaire inférieur– Plus largement : interventions sur les maxillaires si

contrôle perop de l ’articulé dentaire• Difficultés :– Les cornets– La tache vasculaire

Vasoconstricteurs : xylo 5% + naphazoline

L’axe des fosses nasales est

perpendiculaire au massif facial

Quelles sondes ?

• Sondes armées– ne se plicaturent pas– mais danger de blessures

narinaires– ne résistent pas aux morsures

• Sondes préformées (oro / naso trachéales)– courbures à distance du massif

facial– ne s’adaptent pas à la forme de

tous les visages

Protection per-op des VAS

• Tamponnement pharyngé postérieur (packing)– Protège: des sécrétions salivaires, du sang, du

liquide de lavage, des débris osseux ou dentaires– Participe à la prévention des NVPO– Participe au maintien de la sonde d’intubation

• Mèches à prostates, Éponges , Compresses « chirurgicales »À retirer avant extubation (ou passage en SSPI)

Fil de rappel obligatoire ++++

Fixation de la sonde d’intubation

– Les adhésifs peuvent :• Gêner le chirurgien • Être décollés par l'humidité

– Si besoin fixation par :• Un cordon passant derrière la tête• Un fil à travers la cloison si intubation

nasotrachéale• Un fil fixé sur une dent si intubation orotrachéale

Protection oculaire impérative

– Larmes artificielles– Gel lacrymal unidose– Occlusion palpébrale parfaite– Tarsorraphie si besoin

Position de la tête

• Utilisation d’un rond de tête en gélose adapté• Ou d’une têtière (extension spécifique de la

table opératoire)• En mobilisant la tête on vérifie qu’il n ’y a pas de tension sur la sonde d’intubation• Champs opératoires

Surveillance per-opératoire

• Monitorage du circuit:– Débranchement: alarme pression basse, spirométrie– Coudure de la sonde: alarme pression haute

• Capnographie: détection de:– Intubation oesophagienne– Extubation per-opératoire– Deconnexion du circuit– Hypo ou hyperventilation, apnée– Embolie gazeuse: baisse rapide d’EtCO2

• Oxymétrie de pouls:– Intubation sélective: chute rapide mais modérée de SpO2

Surveillance post-opératoire

– Surveillance habituelle :• Ventilatoire, hémodynamique• Saignement• Douleur

– Mais aussi :• Vitalité des lambeaux• Prévention des vomissements• Aspiration des mucosités, du sang (SG)• Évolution des œdèmes

Extubation

• Si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil

• Ou si ré interventions multiples prévuesTRACHEOTOMIE

– Canule avec ballonnet etchemise interne (shiley)– Aspirations, aérosols,soins de canule +++

Extubation

• Si liberté des VAS incertaine– Extubation chez un malade CONSCIENT– Préoxygénation 3 à 4 min ( fio2 = 1 )– Test de fuite autour de la sonde– Extubation sous fibroscopie ou sur guide (guide de

Cook …)

Prévention des NVPO

• En per op : – Anesthésie au propofol en AIVOC– Préférer les ALR aux morphiniques– Ne pas utiliser N2O– Éviter la déglutition des sécrétions sanglantes

• En début d ’intervention – Déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD

• En fin d ’intervention : – Dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg – Ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD

Prévention des NVPO• FACTEUR DE RISQUE :

• Femme ……………………………………… ………………….1 point Total• Non fumeur ……………………………………………………1 point• Atcds de mal des transport ou de NVPO ………….1 point

• Morphiniques post opératoires ………………………1 point 0…4 points

• PROPHYLAXIE AU BLOC :

• 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points

• Risque 0 Risque 1 Risque 2

• Dexaméthasone : 4 à 8 mg• Pas de prophylaxie Dropéridol 1,25 mg + Dropéridol 1,25 mg• + Odansétron : 4mg• TRAITEMENT EN SSPI :

• Dropéridol 1,25 mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mg• Si échec après 15 mn : Propofol : 10 mg• Odansétron : 4 mg

Réduction du saignement

Physiopathologie du saignement

• Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total• 3 types de saignement :

Artériolaire : résistances périphériques, débit cardiaque

Veineux : retour veineux Capillaire : sphincters précapillaires

(inflammation, tonus local, PCO2)


• Chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes

• En pré-op : arrêt, si possible, des AAP (aspirine, plavix ®)

• 1/ Anesthésie locale + adrénaline: coopération du patient

• 2/ Anesthésie locale + sédation :– Risque d'hypoventilation, d'inhalation– Effet annulé par l'hypercapnie– Monitorage +++, USPI

• 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée– Ventilation contrôlée– Stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique La narcose : les halogénés, le propofol L’analgésie : le remifentanil

Réduction du saignement• Isoflurane - Sevoflurane - Desflurane– Peu de tr. du rythme même avec adrénaline

• Adré + halogénés = tr. du rythme possible• Adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn• Doses d'adrénaline maximales par injection:

» 1,5 µg / kg avec l'halothane» 5,4 µg / kg avec l'isoflurane

– Conservation du débit cardiaque– Vasodilatation périphérique– Mais parfois tachycardie sans hypotension

- Vérifier l'analgésie ( rémifentanil )- Puis si besoin utiliser des hypotenseurs


• Propofol et remifentanil en mode AIVOC


• Ventilation contrôlée– Entrave au retour veineux– Adapter le rapport I / E = 1 / 2,5– Permet un contrôle précis de la capnie

• Influence de la posture– Proclive de 15° à 25°– La PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par

rapport au cœur – Risque d'hypo perfusion cérébrale– Possibilité de pressions nulles ou négatives dans les

jugulaires (risque d'embolie gazeuse)


• les règles de l'hypotension contrôlée :– Rester dans les limites de la régulation du DSC

• PA moyenne > 65 mmHg• Normocapnie

– Respect des contre-indications• Sujets âgés, souffle carotidien• Sujets dysautonomiques (diabétiques)• Insuffisance vasculaire cérébrale

– Monitorage de la pression du ballonnet

Dysmorphoses dentomaxillaires

• Enfants polymalformés : interventions itérativesClassification :– Fentes palatines, becs de lièvre– Avec micrognathie => de pierre robin– Limitation ouverture de bouche– Augmentation des parties molles => macroglossies– Diminution de la mobilité cervicale– Dysostose cranio-faciale => de crouzon– Dysostose mandibulo-faciale => de franceschetti


• Consultation d'anesthésie :3 points– Conséquences spécifiques de la malformation

• Parfaitement répertorié• Ex : HIC dans les cranio-sténoses

– Étude de l'abord trachéal– Bilan général

Dysmorphoses dentomaxillaires• Différentes ostéotomies :– segmentaires du maxillaire sup. ÞWassmund

– segmentaires de la mandibule Þ Koële– mobilisation du maxillaire sup. Þ Lefort 1– mobilisation de la mandibule Þ ostéotomie sagittale d'Obwegeser


Lefort 1

Sagittale

Génioplastie


• Terrain :– Sujets jeunes avec préparation orthodontique– Chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. Difficile )– Chirurgie non urgente => transfusion autologue possible

• En per-op :– Techniques pour diminuer le saignement– Antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies

• Amoxicilline + ac. Clavulanique• Céphalo 2 + métronidazole


• Réveil et post-op :– Mâchoire bloquée :

• Sonde gastrique, pince de Bee Bee• Prévention des vomissements• Extubation en SSPI

– Douleur dominée par l’inflammation• Vessies de glace• AINS, corticoïdes

– Alimentation liquide à la paille à J + 1– Hygiène bucco-dentaire +++

Documents

Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée