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16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 1
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
La grande majorité des interventions– Cardiopathies valvulaires– Cardiopathies ischémiques
Interventions en urgence– Dissection aortique– Anévrysme– Ruptures aortiques
Transplantations
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelleCanule aortique
Canule veineuse
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle
Oxygénateur Echangeur thermique PompeOD Aorte
Pompe cardioplégie
Sinus coronaire ou racine de l’aorte
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Remplissage du circuit
Chaque centre a sa formule, mais dans tous les cas il s’agit de produits non hématiquesDans de rares cas (anémie préopératoire profonde, pédiatrie) des culots sanguins sont utilisés
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Héparine (3mg/kg) administrée avant la mise
en place des canules– Héparinémie per CEC : 3 à 3.5 UI/ml
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Débit théorique : 2 à 2.4 l/m2/min adapté à la
température– Habituellement normo thermie ou hypothermie
modérée– Pression de perfusion moyenne entre 50 et 80 mm de
Hg– Rarement hypothermie profonde (#20°C) permettant l’
arrêt circulatoire
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Cardioplégie
Mesure essentielle pendant le clampage aortiquePrincipe de base est sa concentration élevée en potassiumPermet d’arrêter et de protéger le cœurDe sa qualité dépend la reprise contractile
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Sevrage de la Circulation extracorporelle
Après retour de l’activité cardiaque spontanéeDiminution progressive du débit de CECAjustement du remplissageUtilisation éventuelle des inotropes positifs
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Neutralisation de l’héparine
Après la décanulationPar du sulfate de protamine. Dans notre pratique, 0.6 fois la dose d’héparine.
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Epargne sanguine
Pendant tout le temps de la CEC récupération du sang épanché dans le réservoir de la CECEn dehors de la CEC utilisation d’appareils récupérateurs de type Cell Saver®Pour certains utilisation d’ antifibrinolytiques plus ou moins systématique à des posologies variées (aprotinine, acide tranexamique)
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Circulation extracorporelle– Troubles de l’hémostase
Insuffisance de neutralisation de l’héparine ou rebond d' héparineDiminution des facteurs de coagulation par hémodilutionThrombopénie, fibrinolyse, coagulopathie de consommation
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Surveillance per opératoire– Habituelle
ECG avec un câble cinq brins (dérivation V5)Pression artérielle en continu par cathéter radialPression veineuse centrale par cathéter multivoies jugulaire interneDiurèse par sonde vésicaleTempérature rectale ou vésicaleEEG en continu dans notre pratique
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Surveillance per opératoire– Adaptée au patient
Cathétérisme droit flotté (cathéter de Swan Ganz)Température oesophagienne ou mieux température tympaniqueEchographie transoesophagienne
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Surveillance per opératoire– Critères de mise en place du cathéter de Swan
GanzLe cathéter de Swan Ganz est un matériel coûteuxSa mise en place expose à des risques iatrogènes surtout dans des mains inexpérimentées
– Rupture de l’artère pulmonaire– Troubles du rythme graves– Arrêt cardiaque chez les patients porteur d’un bloc bi ou
tri fasciculaire
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Surveillance per opératoire– Critères de mise en place du cathéter de Swan
GanzChoisir le cathéter qui donne le plus de renseignements
– POD, PAP, Pcap, Svo2, IC en continu– IRVS, IRVP, IVTD
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Surveillance per opératoire– Critères de mise en place du cathéter de Swan
GanzFE ≤ 40%Angor instablePAP > 40 mm HgInfarctus récent < 1 semaineCardiopathie déséquilibrée
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour revascularisation coronarienne– Evaluation préopératoire
Type d’angorDegré d’insuffisance cardiaqueECG et ECG d’effortEchographieScintigraphieCathétérisme gaucheDoppler artériels
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour revascularisation coronarienne– Prémédication
Patient à fonction VG respectée– Xanax®(alprazolam) 1 mg per os– Morphine 10 mg SC
Patients à fonction VG altérée– Xanax ® 0.5 à 1 mg per os
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour revascularisation coronarienne– Induction
Patient à fonction VG respectée– Anesthésie balancée associant benzodiazépine,analgésique
central puissant et curare– Dans notre expérience, midazolam , sufentanil,(0.5 à
1mcg/kg/h), cisatracurium (0.4mg/kg)– AIVOC propofol-sufentanil, ou propofol-remifentanil
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour revascularisation coronarienne– Induction
Patients à fonction VG altérée– L’hypotension est le risque le plus important– Dans notre pratique, etomidate ( 0.2 mg/kg), sufentanil à
posologie très modérée , cisatracurium.– AIVOC en réglant de manière particulière cible et durée
d’induction
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour revascularisation coronarienne– IntubationDans 99% des cas orotrachéale.
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour revascularisation coronarienne– Entretien de l’anesthésie
Patient à fonction VG respectée– Perfusion continue d’un analgésique central (sufentanil 0.5
à 2 mcg/kg/h; ou remifentanil à 0.05 à 1.3 mcg/kg/min)– Entretien de la narcose par des benzodiazépines ou du
propofol– Curarisation pour certains– Utilisation possible du Protoxyde d’azote– AIVOC analgésique central-propofol
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour revascularisation coronarienne– Entretien de l’anesthésie
Patients à fonction VG altérée– Pas de protoxyde d’azote– Adaptation des posologies médicamenteuses– Prudence avec les halogénés– Adaptation des concentrations cibles de l’AIVOC
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement aortique
Origine congénitale, rhumatismale ou liée à un athérome calcifiantCoexiste souvent avec des lésions coronaires
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement aortique
Evaluation préopératoire– Degré d’insuffisance cardiaque– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement aortique
Caractérisé:– Par une hypertrophie ventriculaire– Par une diminution de la compliance diastolique et donc
une fonction diastolique altérée
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement aortique
Induction– Maintenir un rythme sinusal– Eviter une tachycardie > 90– Eviter la bradycardie– Prévenir l’hypotension par un remplissage tenant compte
de la diminution de compliance du VG
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement aortique
Induction– CEC prête, chirurgien senior en salle– Dans notre expérience, l’etomidate a toute sa place
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement aortique
Entretien de l’anesthésie– Identique à l’entretien de l’anesthésie pour
revascularisation coronarienne
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– L’insuffisance aortique
IA chronique– Augmentation simultanée de la taille de la cavité
ventriculaire et de l’épaisseur myocardique
IA aigüe– Défaillance cardiaque gauche– OAP– hypotension
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– L’insuffisance aortique
Evaluation préopératoire– Degré d’insuffisance cardiaque– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit – Intensité de la régurgitation
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 33
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– L’insuffisance aortique
Induction– Eviter l’augmentation des résistances périphériques qui
accroît la régurgitation– Eviter la bradycardie qui favorise la distension
ventriculaire– Maintenir la volémie
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– L’insuffisance aortique
Induction– IA chronique
• Sans spécificité,en évitant la bradycardie et l’augmentation des résistances périphériques
• Halogénés bien tolérés en particulier le sevoflurane
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– L’insuffisance aortique
Induction– IA aiguë
• Toujours mal tolérée par le VG, souvent en urgence• Stabiliser l’hémodynamique avant l’induction par
l’utilisation judicieuse des inotropes• Choisir les drogues ayant le moins d’action
hémodynamique (etomidate, sufentanil par exemple)
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement mitral
Diminution chronique du volume du VG, surcharge chronique de l’OGApparition progressive d’une HTAP, retentissement progressivement croissant sur le VDEpisodes d’OAP fréquents, AC/FA
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement mitral
Evaluation préopératoire– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit– Intensité de l’ HTAP– Défaillance cardiaque droite
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement mitral
Induction– Eviter la tachycardie– Maintenir la volémie– Eliminer les facteurs augmentant HTAP (hypoxie en
particulier)– Le protoxyde d’azote n’est pas conseillé
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Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Le rétrécissement mitral
Entretien– L’HTAP peut rendre impossible le sevrage de la CEC– Prudence dans la manipulation des inotropes– Savoir utiliser le NO
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 40
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Insuffisance mitrale
Chronique– Origine rhumatismale
Aiguë– Endocardite– Rupture de cordage secondaire au prolapsus mitral– Rupture de cordage ou dysfonction d’un pilier d’origine
ischémique
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 41
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Insuffisance mitrale
Chronique– La régurgitation dilate peu à peu l’OG– Surcharge progressive du VG altérant la contractilité– Constitution progressive de l’HTAP
Aiguë– Pas d’adaptation de l’OG– OAP parallèle à la régurgitation
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 42
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Insuffisance mitrale
Evaluation préopératoire– ECG– Echographie– Cathétérisme gauche et droit , intensité de la régurgitation– Intensité de l’ HTAP– Défaillance cardiaque droite– Bas débit si IM aiguë
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 43
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Insuffisance mitrale
Induction– Eviter la bradycardie (risque de dilatation du VG)– Si possible abaisser les RVS (facilite l’éjection, diminue la
régurgitation)
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 44
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Insuffisance mitrale
Entretien– Si le la fonction VG est préservée toutes les techniques
sont possibles– Si la fonction VG est altérée
• Pas de protoxyde d’azote• Adaptation des posologies médicamenteuses• Prudence avec les halogénés• Adaptation des concentrations cibles de l’AIVOC
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 45
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Pour valvulopathie– Insuffisance mitrale
Entretien– L’HTAP peut rendre le sevrage de la CEC difficile– Inotropes adaptés à l’HTAP– Utiliser le NO
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 46
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
Interventions en urgence– Dissection aortique– Anévrysme– Ruptures aortiques
Transplantations
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 47
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
La réanimation postopératoire– Analgésie obligatoire– Sédation pour certains
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 48
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
La réanimation postopératoire– Extubation
La plus précoce possibleCritères d’extubation
– Ventilation adéquate– Normo thermie– Absence de saignement important– Hémodynamique stable avec ou sans inotropes
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 49
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
La réanimation postopératoire– Adaptation du remplissage– Restriction hydrique relative– Attacher beaucoup d’importance au bilan
Entrées/Sorties– Prescription quasi systématique de diurétiques
16/01/2007 Cours DESAR janvier 2007 50
Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie CardiaqueCardiaque
La réanimation postopératoire– Anti coagulation
Systématique à la 6ème heure en l’absence de saignement
– Antiagrégants plaquettairesAcide acétylsalicylique dès le premier jour pour les patients pontés