2
Anexa 1 FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE PENTRU ADMITERE UNEFS CICLUL DE LICENŢĂ Ziua ________luna________anul________ A. DATE DE IDENTITATE Nume ________________________Prenume __________________________________ sexul M/F. Născut (ă) în anul ______________ luna ________________ ziua _________ în oraşul/comuna ______________________________ judeţul _____________________ fiul/fiica lui ___________________________ şi al (a) ____________________________ domiciliat in judeţul ______________________, localitatea _____________________, str. _________________________________ nr._________ CNP_____________________________ , posesorul cărţii de identitate seria ______ nr.____________ eliberat de poliţia _____________________ ___ B. REZULTATELE EXAMINĂRII MEDICULUI DE FAMILIE ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor preciza bolile cronice şi stările patologice ce contraindică efortul fizic sportiv) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV Semnătura şi parafa medicului

Anexa 1 FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE - unefs.rounefs.ro/custom_images/file/unefs/limbi straine/engleza/Admission... · • ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor preciza bolile cronice

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Anexa 1 FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE - unefs.rounefs.ro/custom_images/file/unefs/limbi straine/engleza/Admission... · • ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor preciza bolile cronice

Anexa 1

FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE PENTRU ADMITERE UNEFS

CICLUL DE LICENŢĂ

Ziua ________luna________anul________

A. DATE DE IDENTITATE Nume ________________________Prenume __________________________________

sexul M/F. Născut (ă) în anul ______________ luna ________________ ziua _________

în oraşul/comuna ______________________________ judeţul _____________________

fiul/fiica lui ___________________________ şi al (a) ____________________________

domiciliat in judeţul ______________________, localitatea _____________________, str.

_________________________________ nr._________

CNP_____________________________ , posesorul cărţii de identitate seria ______

nr.____________ eliberat de poliţia _____________________

___

B. REZULTATELE EXAMINĂRII MEDICULUI DE FAMILIE

• ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor preciza bolile cronice şi stările patologice ce

contraindică efortul fizic sportiv)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV

Semnătura şi parafa medicului

Page 2: Anexa 1 FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE - unefs.rounefs.ro/custom_images/file/unefs/limbi straine/engleza/Admission... · • ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor preciza bolile cronice

C. REZULTATELE EXAMENULUI CARDIOLOGIC (clinic de specialitate și

EKG de efort la cicloergometru) Nr. fişei ______________________Data _____________________

Concluzii examen clinic ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Concluzii EKG de efort __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(se va anexa înregistrarea EKG în original)

APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV

Semnătura şi parafa medicului D. EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de către Comisia medicală UNEFS)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ Semnătura şi parafa medicului

E. CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE DE ADMITERE

APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV Semnătura şi parafa medicului