Upload
trinhnguyet
View
275
Download
69
Embed Size (px)
Citation preview
Anexa 1
FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE PENTRU ADMITERE UNEFS
CICLUL DE LICENŢĂ
Ziua ________luna________anul________
A. DATE DE IDENTITATE Nume ________________________Prenume __________________________________
sexul M/F. Născut (ă) în anul ______________ luna ________________ ziua _________
în oraşul/comuna ______________________________ judeţul _____________________
fiul/fiica lui ___________________________ şi al (a) ____________________________
domiciliat in judeţul ______________________, localitatea _____________________, str.
_________________________________ nr._________
CNP_____________________________ , posesorul cărţii de identitate seria ______
nr.____________ eliberat de poliţia _____________________
___
B. REZULTATELE EXAMINĂRII MEDICULUI DE FAMILIE
• ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor preciza bolile cronice şi stările patologice ce
contraindică efortul fizic sportiv)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV
Semnătura şi parafa medicului
C. REZULTATELE EXAMENULUI CARDIOLOGIC (clinic de specialitate și
EKG de efort la cicloergometru) Nr. fişei ______________________Data _____________________
Concluzii examen clinic ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Concluzii EKG de efort __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(se va anexa înregistrarea EKG în original)
APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV
Semnătura şi parafa medicului D. EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de către Comisia medicală UNEFS)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ Semnătura şi parafa medicului
E. CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE DE ADMITERE
APT / INAPT EFORT FIZIC SPORTIV Semnătura şi parafa medicului