-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
1/17
ANEXA TIP 2 D
ANEXA 5
Casa de asigurari de sanatate…TIMIS Reprezentant legal al fu
Denumirea furnizorului de servicii medicale…SPITAL DR. KARL DIEL
Medic de specialitate d
Localitate …JIMBOLI. !nume prenume"
Judet…TIMIS C#$ medic de specialit
LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE
ORGANIZEAZĂEVIDENŢA DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE
FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATMEDICULUI DE
SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
VARSTA*)
1. HTA
NR. CRT.
COD NUMERIC/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMAR DEIDENTIFICARE
PERSONAL
DATA INTRARII INMEDICULUI DE SPEC
AMBULAT
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
2/17
1.
2.
……….
2. DIABETUL ZAHARAT TIP II
1.
3. DISLIPIDEMIE
1.
4. BPOC
1.
5. ASTM BRONSIC
1.
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
1) În sit!"i! #n $!%& ' (&%s'!n (%&int +!i +,t&
!-&$"ini in$,s& #n ,ist &i0&n"! ! $'n"in&
%!('%t!%&! 0istin$t (&nt% -i&$!%& !-&$"in&
#n (!%t&
2) In $!, +&0i$,i 0& -!+i,i& &i0&n"!
$(%in0& t'!t& (&%s'!n&,& $!%& snt
#ns$%is& (& ,ist! +&0i$,i 0& -!+i,i& i $!%&
(%&int n! s! +!i +,t& 0in !-&$
3) In $!, +&0i$,i 0& s(&$i!,it!t& 0in !+4,!t'%i
&i0&n"! $(%in0& t'!t& (&%s'!n&,&
+'nit'%i!t& $'n-'%+ (%&&0&%i,'% ,&5!,& #n
i5'!%& i $!%& s& (%&in
de specialitate respecti%& 'n %ederea controlului
periodic(
6) F'%+,!%, s& t%!ns+it& in -'%+!t s$%is si
&,&$t%'ni$ ,! $!s! 0& !si5%!%i 0& s!n!t!t& in
&0&%&! $'nt%!$t!%ii 0& $!t%&
%&(%&&nt!nt, ,&5!, !, -%ni'%,i 0& s
7) 0!t&,& s& '% $'+(,&t! $ +!8s$,&.
R!"#$%&' %& (&)*++& !* &,-+*++&
%+&)(
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
3/17
REPREZENTANT LEGAL AL FURNIZORULUI
!S)M#T*R SI STM$IL"………………………DATA …………….
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
4/17
ANEXA TIP 2 D
Casa de asigurari de sanatate…TIMIS
Denumirea furnizorului de servicii medicale…SPITAL DR. KARL
DIEL
Localitate …JIMBOLI.
Judet…TIMIS
LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CAEVIDENŢA
DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIEMEDICULUI DE SPECIALITATE
DIN AMBULATORIU
1. HTA
2. DIABETUL ZAHARAT TIP II
NR. CRT.
COD NUMERIC/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMAR DEIDENTIFICARE
PERSONAL
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
5/17
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
6/17
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
7/17
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
8/17
1.
2.
……….
3. DISLIPIDEMIE
1.
4. BPOC
1.
5. ASTM BRONSIC
1.
6. BOALA CRONICA DE RINICHI1.
1) În sit!"i! #n $!%& ' (&%s'!n (%&int +!i +,t&
!-&$"ini in$,s& #n ,ist &i0&n"!
2) In $!, +&0i$,i 0& -!+i,i& &i0&n"!
$(%in0& t'!t& (&%s'!n&,& $!%& snt
#ns$%is&
3) In $!, +&0i$,i 0& s(&$i!,it!t& 0in !+4,!t'%i
&i0&n"! $(%in0& t'!t& (&%s'!n
de specialitate respecti%& 'n %ederea controlului
periodic(
6) F'%+,!%, s& t%!ns+it& in -'%+!t s$%is si
&,&$t%'ni$ ,! $!s! 0& !si5%!%i 0& s!n!t!t&
7) 0!t&,& s& '% $'+(,&t! $ +!8s$,&.
DATA …………….
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
9/17
ANEXA 5
Reprezentant legal al furnizorului………………………………
Medic de specialitate din ambulatoriu…………………………..
!nume prenume"
C#$ medic de specialitate din ambulatoriu…………………………..
E SE ORGANIZEAZĂMEDICULUI DE SPECIALITATE DIN
AMBULATORIU
VARSTA*)DATA INTRARII IN EVIDENTA
MEDICULUI DE SPECIALITATE DINAMBULATORIU
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
10/17
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
11/17
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
12/17
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
13/17
! $'n"in& %!('%t!%&! 0istin$t (&nt% -i&$!%&
!-&$"in& #n (!%t&
(& ,ist! +&0i$,i 0& -!+i,i& i $!%&
(%&int n! s! +!i +,t& 0in !-&$"ini,&
&n+&%!t&
&,& +'nit'%i!t& $'n-'%+ (%&&0&%i,'%
,&5!,& #n i5'!%& i $!%& s& (%&int (&nt%
$'ns,t!"i& ,! +&0i$,
in &0&%&! $'nt%!$t!%ii 0& $!t%&
%&(%&&nt!nt, ,&5!, !, -%ni'%,i 0& s&%i$ii
+&0i$!,&
R!"#$%&' %& (&)*++& !* &,-+*++&
%+&)(
REPREZENTANT LEGAL AL FURNIZORULUI
!S)M#T*R SI STM$IL"……………………………….
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
14/17
ANEXA TIP 2 D
Casa de asigurari de sanatate…TIMIS
Denumirea furnizorului de servicii medicale…SPITAL DR. KARL
DIEL
Localitate …JIMBOLI.
Judet…TIMIS
LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CAEVIDENŢA
DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIEMEDICULUI DE SPECIALITATE
DIN AMBULATORIU
1. HTA
1.
2.
……….
2. DIABETUL ZAHARAT TIP II
1.
2.
……….
NR. CRT.
COD NUMERIC/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMAR DEIDENTIFICARE
PERSONAL
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
15/17
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
……….
4. BPOC
1.
2.
……….
5. ASTM BRONSIC
1.
2.
……….
6. BOALA CRONICA DE RINICHI1.
2.
……….
1) În sit!"i! #n $!%& ' (&%s'!n (%&int +!i +,t&
!-&$"ini in$,s& #n ,ist &i0&n"!
2) In $!, +&0i$,i 0& -!+i,i& &i0&n"!
$(%in0& t'!t& (&%s'!n&,& $!%& snt
#ns$%is&
3) In $!, +&0i$,i 0& s(&$i!,it!t& 0in !+4,!t'%i
&i0&n"! $(%in0& t'!t& (&%s'!n
de specialitate respecti%& 'n %ederea controlului
periodic(
6) F'%+,!%, s& t%!ns+it& in -'%+!t s$%is si
&,&$t%'ni$ ,! $!s! 0& !si5%!%i 0& s!n!t!t&
7) 0!t&,& s& '% $'+(,&t! $ +!8s$,&.
DATA …………….
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
16/17
ANEXA 5
Reprezentant legal al furnizorului………………………………
Medic de specialitate din ambulatoriu…………………………..
!nume prenume"
C#$ medic de specialitate din ambulatoriu…………………………..
E SE ORGANIZEAZĂMEDICULUI DE SPECIALITATE DIN
AMBULATORIU
VARSTA*)DATA INTRARII IN EVIDENTA
MEDICULUI DE SPECIALITATE DINAMBULATORIU
-
8/19/2019 Anexa 5 Afectiuni Cronice
17/17
! $'n"in& %!('%t!%&! 0istin$t (&nt% -i&$!%&
!-&$"in& #n (!%t&
(& ,ist! +&0i$,i 0& -!+i,i& i $!%&
(%&int n! s! +!i +,t& 0in !-&$"ini,&
&n+&%!t&
&,& +'nit'%i!t& $'n-'%+ (%&&0&%i,'%
,&5!,& #n i5'!%& i $!%& s& (%&int (&nt%
$'ns,t!"i& ,! +&0i$,
in &0&%&! $'nt%!$t!%ii 0& $!t%&
%&(%&&nt!nt, ,&5!, !, -%ni'%,i 0& s&%i$ii
+&0i$!,&
R!"#$%&' %& (&)*++& !* &,-+*++&
%+&)(
REPREZENTANT LEGAL AL FURNIZORULUI
!S)M#T*R SI STM$IL"……………………………….
