Angines Aiguës Spécifiques

Plan:I. DéfinitionII. Rappel (anatomie, histologie et physiologie des amygdales palatines)III. EpidémiologieIV. Etiologies

A. Les angines spécifiques bactériennes1. Angine diphtérique2. Angine de Vincent3. Angine de Duguet4. Chancre syphilitique amygdalien

B. Les angines spécifiques virales1. Angine herpétique2. Herpangine3. Zona pharyngé4. Mononucléose infectieuse

C. Les angines spécifiques fongiques• Candidose oropharyngée

I- Définition:

L'angine est l'Inflammation, habituellement d'origine infectieuse (bactérienne, virale ou fongique) des formations lymphoïdes de l'oropharynx.

Les formes spécifiques, pouvant se voir lors des maladies infectieuses, sont moins fréquentes et posent un problème de diagnostic étiologique.

II- Rappel:(anatomie, histologie et physiologie des amygdales palatines)

L'amygdale palatine est la plus volumineuse formation lymphoïde de l'anneau de Waldeyer. Elle est paire, symétrique et plaquée contre la paroi latérale de l'oropharynx. Sa face médiane est tapissée par un épithélium cylindrique

pseudostratifié non kératinisé. Son parenchyme fait d'un tissu conjonctif au sein duquel se trouvent des follicules clos. Elle joue un rôle dans l'immunité locale par

la sécrétion des Ig A et dans l'immunité générale par la reconnaissance, la phagocytose et la sécrétion des immunoglobulines spécifiques.

III- Epidémiologie:

L'angine aiguë est une pathologie fréquente, nécessitant souvent un arrêt de travail dans 20% des cas. Plus de la moitié des cas sont d'origine virale.

Les angines spécifiques sont moins fréquentes et les étiologies bactériennes représentent 15 à 20 %.

IV- Etiologies:

A- Les angines spécifiques bactériennes:

1. Angine diphtérique:

a). Défintion: Toxi-infection contagieuse à point de départ oropharyngé, due à un bacille gram positif (Corynebacterium diphteriæ ou bacille de Klebs-Löffler).

b). Epidémiologie: La diphtérie touche surtout les enfants et se transmet par voie aérienne rapprochée (par projection de gouttelettes de salive). Elle peut être transmise par un malade ou par un porteur sain. Jusqu'aux années 1930, la diphtérie constituait l'une des principales causes de mortalité infantile. Elle a pratiquement disparu des pays occidentaux grâce à la vaccination systématique, mais persiste dans les pays en développement.

c). Clinique:

Forme commune: Le début est insidieux après une incubation de 2 à 5 jours, avec une fièvre à 38°, une dysphagie et des adénopathies sous-maxillaires. En 24 à 48 h apparait une angine à fausses membranes blanches nacrées, épaisses, extensives, adhérentes, envahissant les amygdales, les piliers et la luette.

Forme trompeuse: Pseudo phlegmoneuse avec des fausses membranes et oedème unilatéraux. Le diagnostic positif repose sur les prélèvements de gorge au moindre doute, faits à la périphérie des fausses membranes et acheminés ensuite à un laboratoire préalablement averti.

d). Evolution:

Sous traitement, la maladie évolue favorablement, et le malade cesse d'être contagieux après quelques jours d'antibiothérapie. Cependant il doit être isolé jusqu'à l'éradication du bacille.

Sans traitement, la maladie évolue vers des complications graves:

La forme maligne: avec une fièvre à 40°, altération de l'état général, tendance au collapsus, fausses membranes étendues et hémorragiques, paralysie du voile du palais, pâleur intense du visage, pseudo presbytie par trouble de l'accommodation.

Le croup: atteinte du larynx obstrué par les fausses membranes, entraînant une dysphonie, une dyspnée voire une asphyxie.

La myocardite: peut conduire à l'insuffisance cardiaque aiguë ou à la mort subite: c'est le syndrome malin secondaire de Marfan, qui survient vers le 6ème jour.

e). Traitement: Il s'agit d'une urgence médicale. Un traitement antidiphtérique doit être prescrit en urgence, sans attendre le résultat de l'analyse. Il consiste en une injection de sérum antidiphtérique et sur l'antibiothérapie (pénicillines, macrolides).

2. Angine de Vincent:

a). Définition: Inflammation aiguë due à l'association fuso-spirillaire c'est à dire à un bacille gram négatif anaérobie (Fusobacterium nécrophorum) et un bacille spiralé (treponema vincentii).

b). Epidémiologie: Elle touche surtout l'adulte jeune alcoolotabagique avec mauvaise hygiène buccodentaire.

c). Clinique: Le début est insidieux avec odynophagie unilatérale. Plus tardivement une ulcération pseudomembraneuse blanche grisâtre unilatérale strictement localisée à l'amygdale. Le diagnostic positif repose sur l'examen direct du prélèvement de gorge.

d). Traitement: Consiste en antibiothérapie active contre les spirochètes et les anaérobies: pénicilline + métronidazole.

3. Angine de Duguet:

a). Définition: Inflammation des piliers antérieurs du voile du palais qui apparait lors de la phase d'état de la fièvre typhoïde, due à un bacille gram négatif (salmonella typhi).

b). Épidémiologie: Elle touche surtout l'adulte jeune au cours d'une épidémie de la fièvre typhoïde.

c). Clinique: Le début est insidieux marqué par l'apparition d'une exulcération en coup d'ongle, siégeant sur le pilier antérieur, souvent bilatérale.

d). Traitement: Le traitement est celui de la fièvre typhoïde qui repose sur les antibiotiques à bonne pénétration intracellulaire: céphalosporines de 3ème

génération (ceftriaxone), fluoroquinolones (ciprofloxacine), macrolides (azithromycine).

4. Chancre syphilitique amygdalien:

a). Définition: C'est la localisation amygdalienne de la syphilis primaire, due à un bacille spiralé (treponema pallidum).

b). Clinique: Erosion rosée qui évolue vers une ulcération propre dure indolore de l'amygdale, associée à des adénopathies fermes avec un gros ganglion central entouré de ganglions plus petits.

c). Traitement: Le traitement est celui de la syphilis primaire qui repose sur l'antibiothérapie: Extencilline® dose unique sinon Vibramycine® pendant 15j.

B- Les angines spécifiques virales:

1. Angine herpétique:

a). Défintion: Inflammation aiguë due à un virus de la famille des herpès virus (herpes simplex virus).

b). Clinique: Début brutal avec douleur intense, dysphagie, fièvre, vésicules en bouquet qui donnent des ulcérations minimes, à contours polycycliques, limitées par un halo érythémateux. souvent associées à une gingivostomatite.

c). Evolution: Bénigne sans complications ni séquelles.

d). Traitement: Symptomatique antalgique et antipyrétique. Les antiviraux (aciclovir) ne sont pas indiqués en dehors des complications.

2. Herpangine (ou "grippe d'été"):

a). Définition: Pharyngite vésiculeuse aiguë contagieuse due à un entérovirus (coxsackie A).

b). Epidémiologie: Elle touche surtout le jeune enfant (1 à 7 ans) au cours de la période estivale.

c). Clinique: Syndrome grippal avec une fièvre, douleur pharyngée modérée, vésicules limitées aux piliers et au voile, d'évolution bénigne en quelques jours.

d). Traitement: Symptomatique antalgique et antipyrétique.

3. Zona pharyngé:

a). Définition: Inflammation du voile du palais, de la paroi postérieure du pharynx et de la face interne de la joue, due à la réactivation du virus varicelle-zona.

b). Clinique: Eruption vésiculeuse unilatérale qui s'ulcère et se recouvre d'un enduit pultacé.

c). Evolution: Bénigne. Des algies post-zosteriennes sont possibles chez le sujet âgé.

d). Traitement: Symptomatique antalgique et antipyrétique chez l'immunocompétent de moins de 50 ans. Sinon on ajoute des antiviraux (aciclovir) par voie générale.

4. Mononucléose infectieuse:

a). Définition: Maladie infectieuse aiguë bénigne due à un virus de la famille des herpès virus (Epstein-Barr virus).

b). Clinique: Le début est insidieux avec une fièvre à 38° et une asthénie. Puis une angine érythmatopultacée bilatérale avec œdème de la luette et purpura pétéchial du voile du palais.

c). Biologie: Syndrome mononucléosique (Lymphocytes hyperbasophilessupérieurs à 10%); Anémie hémolytique (Coombs positif); hypertransaminasémie. Le diagnostic de certitude repose sur le MNI-Test (test d'agglutination rapide qui met en évidence les IgM ayant la propriété d'agglutiner les hématies).

d). Evolution: Guérison spontanée en 3 à 4 semaines. l'angine peut devenir pseudomembraneuse grisâtre respectant toujours la luette.

e). Traitement: Symptomatique antalgique et antipyrétique.

C- Les angines spécifiques fongiques:

La candidose oropharyngée représente la forme la plus fréquente.

Le tableau clinique est dominé par une odynophagie, une sensation de cuisson au niveau de la gorge et de la langue.

L'examen clinique retrouve des dépôts blanchâtres diffus sur l'oropharynx et la langue.

Le traitement repose sur les antifongiques locaux en dehors des complications (Fungizone® ou Daktarin® pendant 15j).

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