Chirurgie 1999 ; 124 : 555-9 0 1999 Editions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS. Tous droits rCservBs Fait clinique

Angiosarcome splknique : une observation avec metastases hepatiques synchrones

E. Fodzo’, P. Verhaeghe’*, C. Cordonnier2

’ Service de chirurgie visce’rale, ’ service d’anatomopathologie, CHlJ Amiens Nord, 80054 Amiens cedex 1, France

F&SUM~ Un homme de 49 ans a BtB hospitalis pour des douleurs de Phypochondre droit sans alteration de 1’6tat g&&ral et le scanner a r&&l6 un h6mop&itoine, une h6patom6galie et la rupture spontanbe d’une rate h&&og&ne. Le malade a et6 spl6nectomis6 et le diagnostic d’hemangiome caver- neux splbnique a 6t6 port6 a I’examen anatomopathologi- que. Une augmentation rapide des nodules hepatiques est survenue dans les suites op&atoires. Une relecture des lames a permis de d6couvrir un foyer localis d’angiosar- come splenique. Le malade trait6 par chimiotherapie dtait encore en vie au F mois. Le pronostic des angiosarcomes spl6niques est t&s mauvais et il n’existe actuellement aucun traitement & vi&e curative. 0 1999 Editions scien- tifiques et medicales Elsevier SAS

rate I angiosarcome I rupture spontan6e de rate I metastases hepatiques synchrones

ABSTRACT Angiosarcoma of the spleen: case report with syn- chronous liver metastases. A 49 years old man in good physical condition suffering from abdominal pain in the right hypochondrium was hos- pitalized and CT scan revealed an hemoperitoneum, an enlargement of the liver and a rupture of an heterogenous spleen. The patient was operated on and spleen removed. Pathological examination of the spteen concluded to a splenic cavernous hemangioma. In the postoperative course, an increase of liver nodules occurred within two weeks. A localized splenic angiosarcoma was recognized

ReGu le 23 juillet 1999 ; accept6 aprks revision le 15 septembre 1999. * Correspondunce et tiris & part : service de chirurgie g6nBrale, CHU Amiens Nerd, 80054 Amiens cedex 1,

by reexamination of the specimen. The patient treated by chemotherapy was still alive after 5 months. Prognosis of splenic angiosarcoma is very poor; there is no curative treatment. 0 1999 editions scientifiques et medicales Elsevier SAS

spleen I angiosarcoma I spontaneous spleen rupture / synchronous liver metastases

OBSERVATION

Monsieur P. ggC de 49 ans, chauffeur-routier, a CtC hospitali& pour un syndrome douloureux non febrile de l’abdomen. Ces douleurs B type de crampes de l’hypocondre droit, kvoluaient depuis cinq jours et s’accompagnaient d’un tknesme, mais 1 ‘Cmission de selles ne soulageait pas la douleur. 11 n’existait ni asthknie, ni anorexie, ni alteration de 1’Ctat g&k-al (BMI = 26), ni trouble du transit. Le toucher rectal etait normal.

Les examens biologiques mettaient en evidence une discrete anCmie (hkmoglobine = II,7 g/L : glo- bules blancs = 13 700/mm3 : plaquettes = 79 0001 mm3 ; TP = 64 %).

I1 n’y avait pas de cholestase. La radiographie du thorax, la radiographie de l’abdomen sans prepara- tion ktaient saris anomalie majeure. L’khographie abdominale mettait en evidence un aspect h&&o- gkne du foie, une ascite et une masse d’khostruc- ture tissulaire, au contact de la rate.

La ponction-biopsie hkpatique concluait B une importante surcharge hkmosidkinique. 11 n’y avait pas de cancer primitif dkcelable et les marqueurs tumoraux skriques (CA 125, CA 19.9, ACE) &aient normaux. Le scanner abdominal, rkalid 48 heures

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Figure 1. Rupture splknique sur une coupe de scanner avec injection.

apr&s l’admission du patient r&Clait un hkmop&i- toine, une hCpatomCgalie et la rupture spontanCe d’une rate hCtCrogCne (Jigure 1).

Le diagnostic d’himopCritoine par rupture sponta- nke de rate conduisait g une laparotomie exploratrice et B une splCnectomie. 11 existait au niveau du foie de multiples l&ions souples ombiliqukes en leur centre. L’analyse histologique de la pi&e concluait g un h&mangiome caverneux splknique bifocal.

Les suites op&-atoires ont CtC marquees par la sur- venue d’un syndrome febrile mais toutes les recher- ches d’une Porte d’entrke rest&rent nkgatives. Une nouvelle echographic abdominale concluait g une augmentation en taille et en nombre des nodules hkpatiques. La modification des images htpatiques &ait confirmke par un scanner abdominal rkalisC au 15” jour postopCratoire, qui montrait des l&ions en cocarde (jgure 2) sur les coupes avec produit de contraste (l&ions hypodenses avec une couronne hyperdense). Une relecture histologique des lames de rate concluait B un angiosarcome primitif de la rate. Le diagnostic d’angiosarcome spl&nique avec localisations hCpatiques synchrones Ctait pose devant l’&olutivitC des images hipatiques qui avaient prolif& en moins de 15 jours.

La rate (figure 3), qui pesait 260 grammes contenait un nodule intraparenchymateux de 6 x 4,5 cm d’aspect angiomateux et un autre nodule de 1,4 cm, blanchbtre, avec des zones de remaniements himorragiques. Le plus gros nodule

Figure 2. Aspect des l&ions hkpatiques deux semaines aprks I’intervention.

&ait constituC de larges cavitCs vasculaires, gorgkes d’himaties, bordCes par un rev&ement endothkli- forme. Ces cavit& ktaient &par&es par des cloisons fibreuses plus ou moins kpaisses (jgure 4), ce qui correspondait B un aspect d’hkmangiome caverneux. I1 existait en bordure de ces cavitks une prolif&ation de cellules atypiques formant des amas papillaires (Jigwe 5) se dktachant dans la lumi&re, associCes B des images de mitoses anormales (Jigwe 6), ce qui faisait porter le diagnostic d’angiosarcome splCni- que. Ces amas Ctaient le plus souvent libres dans les lumi&res, m&l& g un matCrie1 fibrino-cruorique ou B des cellules fusiformes. Le petit nodule Ctait beau- coup plus fibreux, avec des ClCments d’allure fibro- blastique associCs B quelques cavit& vasculaires encore t&s dilatees. Le reste du parenchyme splCni- que Ctait peu modifik. L’architecture Ctait conservCe avec une pulpe blanche et une pulpe rouge bien indi- vidualiskes. Les vaisseaux du hile n’avaient pas d’anomalie notable et il n’y avait pas de ganglion hilaire. Aucune recherche immunohistochimique n’a &C effect&e.

Aprtis consultation pluridisciplinaire, une mono- chimioth&-apie par Adriblastinem B la dose de 75 mg/ m2 toutes les trois semaines a &k mise en route. Le contrGle, par kchographie et scanner abdominal, ap&s deux cures de chimiothQapie montrait une diminution en taille des mCtastases hepatiques. 11 y avait une nette amelioration de 1’Ctat g&&al (gain de poids de 3,5 kg) au prix d’une alopkcie grade 1.

Angiosarcome splenique 557

Figure 3. Coupe de la piece de splenectomie.

Les examens biologiques apres deux cures de chi- miotherapie restaient perturb& avec presence d’une anernie, d’une hypoprothrombinemie, d’une cyto- lyse hepatique, d’une cholestase anicterique (hemoglobine = 10,7 g/L ; TGO = 44 UIYL ; TGP = 42 UVL ; phosphatases alcalines = 285 UT/L). L’hypoprothrombinemie et la thrombopenie initiale avaient disparu.

Le patient a requ au total cinq cures d’Adriblas- tine@. La tolerance a CtC satisfaisante, mais il existait une nette evolutivite des nodules hepatiques en nom- bre et en taille, avec une majoration de l’hepatome- galie sur un nouveau scanner.

Figure 5. fibauche de papilles par les cellules endotheliales dans les lumieres vasculaires (HPS 100).

Un protocole de monochimiotherapie par Navel- bine@ mis en route a la dose de 30 mg/m” hebdoma- daire, devra etre steppe au bout de deux cures devant la survenue d’un ileus paralytique. La Navelbinem a et6 remplacee par des cures d’Ifosfamide@ 3 g/m’/j en perfusion continue de j 1 a j3.

Le patient Ctait toujours vivant au 5” mois.

COMMENTAIRES

L’angiosarcome splenique est une tumeur maligne rare, le plus souvent decouverte au stade metastati- que. Le diagnostic est souvent pose a l’autopsie [ 11,

Figure 4. Plages d’aspect angiomateux avec de larges cavites vas- culaires separees par des cloisons fibreuses (HPS 40). Figure 6. Amas de cellules tumorales avec presence de mitoses

anorrnales, flottant dans une lumitre vasculaire (HPS 160).

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ou en pre-mortem au d&ours d’une laparotomie pour rupture spontanee de rate [2]

La differentiation avec les autres tumeurs vascu- laires spleniques [3, 41 est difficile meme apres l’echographie et le scanner. L’angioscanner, pratique dans de bonnes conditions, ne permet pas toujours de reconnaitre l’angiosarcome. Sa sensibilite ne depasse pas 55 a 60 % si des criteres specifiques sont exiges. Le diagnostic d’angiosarcome primitif sple- nique [3, 41 est port6 lorsque le volume tumoral ini- tial le plus important est localise a la rate [5] comme dans l’observation rapportee, puisque avant la flam- bee tumorale postoperatoire, l’essentiel du volume tumoral Ctait splenique.

Dans une serie retrospective de 40 patients, Falks et al. [5], retrouvent autant d’hommes que de fem- mes (21/19), avec un age moyen de survenue de 59 ans (19 a 84 ans). Un cas avec evolution fatale a CtC decrit chez un enfant de 14 mois et il existe cinq cas decrits dans la tranche d’bge de 0 a 18 ans. La symp- tomatologie clinique est pauvre [6], les patients peu- vent etre totalement asymptomatiques. Les signes cliniques, lorsqu’ils existent, ne sont pas specifi- ques [5] et en dehors des patients operes en urgence pour rupture spontanee de rate, associent : une sple- nomegalie (92 %), des douleurs abdominales(83 %), de la fievre (10 %), une asthenie (5 %), un amaigris- sement (40 %). Dans notre observation, le tableau etait domine par un syndrome douloureux abdomi- nal isole. Seul le scanner abdominal a permis de por- ter le diagnostic d’hemoperitoine par rupture spleni- que. La biologie elle aussi Ctait non specifique.

11 existe certains facteurs predisposants comme l’exposition a certains carcinogenes [7] (thorotrast, chlorure de vinyle, arsenic), des antecedents de radiotherapie, une irradiation accidentelle apres explosion nucleaire (un cas decrit) [S]. Dans l’obser- vation rapportee, il n’y avait aucun des facteurs pre- disposants connus.

Dans la serie de Falks et al., la rate a un poids moyen de 1 180 g et contient de multiples nodules hemorragiques souvent associes a un infarcissement. A l’examen histologique [5, 9-111 les aspects deve- loppes par les cellules spleniques sont varies, avec des dispositions dites en rayon de miel, ou en Cponge, ou simulant un hemangiome caverneux ou des sinus spleniques normaux. Le tissu tumoral est bien differencie formant des vaisseaux sanguins

ectasiques avec des frondes papillaires intralumina- les. Les cellules tumorales ont des atypies nucleaires avec une hemophagocytose. Des mitoses sont pre- sentes dans les zones neoplasiques solides. En microscopic electronique, des lysosomes et des corps de Weibel-Palade sont retrouves. En immuno- histochimie, les cellules tumorales sont positives a la fois pour les marqueurs endotheliaux (CD 3 1, CD 34, facteur de Willebrand), pour les marqueurs his- tiocytiques (CD 68, lysozyme, Cathepsin D, alpha- l-antitrypsine, alpha-l-antichymotrypsine) et pour la vimentine et le CD 8. La difficulte du diagnostic histologique chez notre patient s’explique par le fait que la malignite etait limitee a un contingent p&i- pherique de la tumeur, la rate ayant partout ailleurs un aspect d’hemangiome cavemeux. Seules les zones de proliferation papillaire atypique ont permis de porter le diagnostic d’angiosarcome splenique.

Dans la serie de Falks et al. [5], 69 % des patients ont des metastases lors du diagnostic. Les metasta- ses siegent preferentiellement au niveau du foie, des OS et de la moelle osseuse, des ganglions lymphati- ques, des seins et du cerveau. La mediane de survie varie selon les series de 6 a 14 mois. Elle chute a 4,4 mois quand le diagnostic a &C fait au d&ours d’une rupture splenique. L’evolution est toujours fatale [ 121.

La splenectomie a froid chez ces patients evite l’hemoperitoine par rupture spontanee de rate et aug- mente le taux de survie [13]. La radiotherapie peut etre utilisee, 8 vi&e antalgique, dans les localisations secondaires osseuses. La chimiotherapie n’apporte aucun benefice en terme de survie. Neanmoins des ameliorations spectaculaires transitoires ont CtC d&rites sous Doxorubicine@ et Adriblastinem (cytos- tatiques intercalants de la famille des anthracycli- nes). La Doxorubicine@ est le traitement le plus effl- cace, avec un taux moyen de rcponse de 29 % dans les formes metastatiques [14]. Mais les taux de reponse sont variables d’une etude a une autre (9 2 70 %). L’Ifosfamide@ a hautes doses (5 a 8 g/m2 + Mesna@ 400 mg/m2 en bolus de quatre heures pen- dant 36 heures, toutes les trois semaines) est relati- vement efficace avec des taux moyens de reponse variant de 14,5 % a 21 %. Le Cyvadic@ (cyclophos- phamide 500 mg/m2, Vincristine@ 1 mg/m*, Doxo- rubicinem 50 mg/m*, et la Dacarbazine” 300 mg/m2) constitue le protocole de polychimiotherapie le plus utilise, avec des taux de reponse variant de 15 g

Angiosarcome splknique 559

62 %. La chimiothkrapie intra-artkrielle n’apporte pas de b&&ice supplkmentaire.

En conclusion, l’angiosarcome splknique est une tumeur maligne rare. Le diagnostic en est souvent port6 au stade des metastases. La splknectomie allonge la survie mais ne constitue pas un traitement B vi&e curative. La rupture spontanke de rate est souvent rkvklatrice. Le diagnostic histologique peut Stre diffkile .

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