ANMELDUNG(Bei stationären Fällen der ambulanten Liste Ausnahmekriterien beilegen)

Klinik Stephanshorn Brauerstrasse 95 CH-9016 St. Gallen T +41 71 282 71 11 | F +41 71 282 71 48 dispo.stephanshorn@hirslanden.ch www.hirslanden.ch

Patientenetikette oderName:

Vorname:

Geburtsdatum:

PATIENTENANGABEN

Ort

Geschlecht

Eintritt von Zuhause Zuhause + Spitex Pflegeheim Altersheim PsychiatrieAnderes Spital Strafvollzug Andere Unbekannt

Geplante Reha/Kur nach Austritt Casemanagement organisieren Wunschort Eintritt aufgrund

KrankheitUnfallVerlegung < 24 h

FallartStationärAmbulant

PrivatHalbprivatAllg. grundvers.Allg. ganze Schweiz

EinbettzimmerZweibettzimmerMehrbettzimmer

SelbstzahlerKlassenwechsel von auf Komfortzuschlag

Eintritt und OP

Nüchtern Ja Nein

MEDIZINISCHE / CHIRURGISCHE ANGABENICD-10 GM Eintrittsdiagnose

ICD-10 GM Nebendiagnosenlinks rechts bds.

links rechts bds.links rechts bds.

Spezielles (Implantate, spezielle Geräte etc.)

OPERATION / BEHANDLUNGCHOP Behandlung / Therapie

links rechts bds.links rechts bds.links rechts bds.links rechts bds.

LagerungRL SL links SL rechts BL SSL BC Sitzend

D E F IKorrespondenz

GeräteIORT POLESTAR Bildverstärker Mikroskop Turm Laser NeuronavigationDa Vinci Cellsaver Patho/SS

Saal HKL Hybrid EPU NeuroSuite OSUAnästhesieform Allgemein-/Teilanästhesie Sedoanalgesie LAAufenthalt postoperativ IPS-Aufenthalt: Ja Nein ÜWS-Nacht: Ja NeinAnästhesiegespräch Vortageseintritt: (Premedikation auf der Bettenstation)

Optionale Anästhesiesprechstunde bei speziellen FragestellungenNüchterneintritt: Ambulante Anästhesie-SprechstundeTelefonische Anästhesie-Sprechstunde (ASA 1+2, OP-Risiko ≤ B, hat Internet-Zugang, spricht Deutsch)

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OperateurOP-DatumEintrittsdatum

OP-UhrzeitZeit Vortag Dauer Aufenthalt Tage

AssistenzOP-Dauer (SNZ Min.)

Zusatzversicherung Unfall

Grundversicherung UVG / IV / MV

Grundversicherung KVG

Zusatzversicherung VVG

VEKA-Nr. (20 Stellen)Versicherten-Nr.

Versicherten-Nr.

Schaden-/Verfügungs-Nr.

Schaden-Nr.

Unfalldatum

Arbeitgeber

Name

Strasse / Nummer

Telefon

Sozialversicherungs-Nr.

Vorname

PLZ

Telefon Telefon

Name/Vorname der Eltern (bei Minderjährigen)

Land Nationalität

Geburtsdatum

E-Mail

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Patientenetikette oder

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Internistische Mitbetreuung Ja (Innere/MES) Andere NeinInsbesondere bei: limitierender Pneumopathie / Kardiopathie; mindestens mittelschwerer Niereninsuffizienz;

mit Insulin behandeltem Diabetes mellitus; oraler Antikoagulation; Leberzirrhose; Anorexie; Adipositas >Grad 2Präoperative Abklärungen erforderlich Nein Ja, durch

Isolationspflichtige Krankheiten Allergien

Spitalaufenthalt im Ausland in den letzten 3 Monaten vor Eintritt Wenn ja, wo

Grösse cm Gewicht kg BMI Zeugen JehovasGewünschte Untersuchungen nach EintrittSpezielle Wünsche / Bemerkungen (Behinderungen etc.)

Mitbehandl. Arzt (MCC) Zuweiser Hausarzt Selbstzuweiser

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Codierrelevante Nebendiagnosen

KardiologieI50.19 LinksherzinsuffizienzI50.01 Global- / RechtsherzinsuffizienzI11.90 Hypertensive HerzkrankheitI20.8 Angina pectorisI25.19 Arteriosklerotische HerzkrankheitI48.2 Chronisches VorhofflimmernI42.9 KardiomyopathieI35.0 AortenklappenstenoseI35.1 AortenklappeninsuffizienzI34.0 MitralklappeninsuffizienzI44.2 AV-Block

NephrologieN18.9 Chronische NiereninsuffizienzZ99.2 Langzeitabhängigkeit von Dialyse

AngiologieI80.9 Thrombose, PhlebitisI83.0 Varizen mit UlzerationI70.23 Arteriosklerose Extremitätenart.I71.9 Aortenaneurysma

PneumologieJ44.9 COPDJ47 BronchiektasenJ81 LungenödemJ90 PleuraergussJ93 PneumothoraxI26.9 Lungenembolie

NeurologieF00.9 Demenz bei Alzheimer-KrankheitG20.90 Primäres Parkinson-SyndromG81.9 Hemiparese / HemiplegieI63.9 HirninfarktI67.10 Zerebrales AneurysmaI66.9 Verschluss / Stenose zerebr. Arterien

OnkologieC80 Bösartige Neubildung / KarzinomC79.88 MetastasenD63 TumoranämieR64 TumorkachexieD61.10 Aplastische Anämie n. Chemoth.

EndokrinologieE10.90 Diabetes mellitus, Typ 1E11.90 Diabetes mellitus, Typ 2E66.99 AdipositasE05.9 HyperthyreoseE46 MangelernährungE87.6 HypokaliämieE20.9 HyperparathyreoidismusE53.8 Vitamin-B-12-MangelE24.9 Cushingsyndrom

Pflegerelevante DiagnosenL89.99 DekubitusR15 StuhlinkontinenzR32 HarninkontinenzR47.0 Dysphasie / AphasieZ21 HIVZ22.3 / U80.4 ESBLZ22.3 / U80.00 MRSA

BELEGARZTPRAXIS

Datum

Der Knopf zur elektronischen Übermittlung befindet sich am Formularende.

Thromboseprophylaxe Beginn

Thromboseprophylaxe Menge

Perioperative Antibiotikagabe Standardmedikamente

Keine Start präoperativ Abend Start postoperativ

Fragmin 2500 E Fragmin 5000 E

Keine Cefuroxim nach KG Ciproxin 0,5gMetronidazol 0,5g Rocephin 2g

Diagnose:

Eintrittslabor klein: Hämatogramm klein,Kreatinin, Na, K, Glucose, Q (2+3+6)

Eintrittslabor gross: Hämatogramm gross,Kreatinin, Harnsäure, Calzium, Bilirubin Glucose, Protein, Na, K, CRP, Q (2+3+6)

Enzymstatus (alk.Phos., GGT, ASAT, ALAT,Amylase pankreasspez.) (6)

Pat. antikoaguliert mit:

Thromboplastinzeit (Quick) (2) Part. Thromboplastinzeit (PTT) (2) Fibrinogen (2)D-Dimer (6) separates Röhrchen!

Urin

Elektrolyte / Metabolite:

Enzyme:

Proteine:

Immunhämatologie

Gerinnung

Schwangere: Rhesusprophylaxe durchgeführt am:

Blutprodukte: Anzahl Ec.Konz.

Bluttransfusionen in den letzten 3 Monaten?

Ja Nein Bitte ausfüllen!

Blutentnahme: venös kapillär

arteriell

Port-a-Cath

Durchgeführt durch (Visum):

Hämatogramm klein: Hb, Hk, Ec, Lc, Thc,Indices (3)Hämatogramm gross: Hb, Hk, Ec, Lc,Thc,Indices, 5-Part-Diff automatisch (3)

Hämatokrit Neugeborene (8)Differenzialblutbild (3)Blutsenkung (4)

Urinstatus (5)

Allg. Bakteriologie(9 + separater Auftrag Mikrobio)

PSA (1)CA 15-3 (1) CA 125 (1) CEA (1)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

Vacutainer rot (nativ Röhrchen)

Vacutainer hellblau (Citrat-Röhrchen)

Vacutainer lila (EDTA Röhrchen)

Vacutainer schwarz

Vacutainer beige (Urin)

Vacutainer grün (Heparin-Röhrchen)

Vacutainer grau (Fluorid-Röhrchen)

Kapilläre Blutentnahme

Vacuette Urine Set (gelb)

Vacutainer rot 1x Vacutainer lila 1x

Natrium (6)Kalium (6)Chlorid (6)Calcium (6)

Kreatinin (6)

Harnsäure (6)Bilirubin total (6)Bilirubin Neugeborene (8)Glucose (6)

Amylase, pankreasspezifisch (6)ALAT (6)ASAT (6)Alk. Phosph. (6)GGT (6)LDH (6)

Total Protein (6)

Albumin (6)

CRP (6)

Troponin I (6) separates Röhrchen!

Type + Screen (10)

Blutgruppe / Rh / DAT Neugeborene (3)Blutgruppe / Rh-Faktor (3)

Antikörpersuchtest (1)

Retikulozyten (nur mit Hämatogramm) (3)

AUFTRAG INHOUSE LABOR

Hämatologie

Chemie Einzelanalysen

Lipide: Cholesterol (6)HDL-Cholesterol (6)LDL-Cholesterol (6)Triglyzeride (6)

Eisenstatus: Eisen (6)Ferritin (6)Transferrin (6)

Magnesium (6)

Harnstoff (6)

Phosphat (6)

Diverses

Liquorblock: Zellen, Glucose, Tot. Protein(steriles Röhrchen +7)Schwangerschaftstest

im Urin (5)

Zusätzliche Analysen präoperativ

Blutgruppenkarte Datum/Uhrzeit Blutentnahme Visum siehe unten

TSH (6) FT3 (6) FT4 (6)

NT pro BNP (3)HCG (6)

Profile

Patient:

Bitte freilassen

Barcode Labor

Blutentnahme-Datum: Zeit:

Operationsdatum: Bericht erwünscht Tel: Fax:

Name:Strasse:

Geburtsdatum:PLZ Ort:

Belegarzt:

VERORDNUNGENPATIENT Vorname, Name:

Strasse:

PLZ, Ort:

Geburtsdatum:

Fallführender Arzt:

Hauptdiagnose/Nebendiagnose

Allergien:

REA-Status Ja - volle ReanimationJa - keine mechanische ReanimationNein - keine Reanimation

PatientenverfügungVorhandenNicht vorhanden

EintrittsmedikationMedikament siehe Zuweiserbericht Mo Mi Ab Na Bemerkung Reserve Pausiert

NEU VERORDNETE MEDIKAMENTEMedikament Mo Mi Ab Na Bemerkung Reserve Pausiert

VERORDNUNGENInfusionen

Ringerfundin ml/24hNaCl 0.9% ml/24hGlucose 5% ml/24h

ml/24h

Infusionszusätze

Schmerzinfusion neurochirurgisch um 20 UhrStandardBei Diabetikern (ohne Fortecortin = Dexamethason)Ohne Valium = Diazepam

AntikoagulationFragmin E s.c. /24hMarcoumar 3 mg p.o. /24hLiquemin s.c. E /24hCalciparine s.c. E /24hXarelto Tbl p.o. mg /24hKeine Antikoagulation

LagerungFreiHochlagerungSchaumstoffschieneSandsack für hAndere

KostKlassisches MenüDiabeteskostFlüssigFlüssig klarNüchternMagenbypass Kost gemixtMagenbypass Kost festAndereTrinkmenge frei max. mind.

BlutzuckerBlutzucker TagesprofilNSS Sensitiv Normal ResistantSchachbrettDiabetesberatung anmelden

Spezielle VerordnungenIsolationPhysiotherapie gemäss separater ArztverordnungRöntgen gemäss separater ArztverordnungLaborkontrolle amAnalysewerte

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Verordnungen: Seite 1 von 2

VERORDNUNGEN (Folgeseite)

Patient:

InhalationInhalation 24h mitSauerstoff l/minEigenes CPAP-Gerät

ÜberwachungBD/HF /24hTemperatur /24hGewicht täglich /Woche

BilanzKeine24hDiuresebilanz

Schmerzreserve / FieberreserveDafalgan 500 mg/1 g /24h/p.o./i.v.Novalgin 500 mg/1 g /24h/p.o./i.v.Irfen 400 mg/600 mg /24h/p.o.Mephadolor 500 mg /24h/p.o.Xefo 8 mg /24h/p.o.Ecofenac 50 mg /24h/p.o.Tora-Dol 30 mg/ml /24h/i.v.Morphin/Fentanyl nach Schema/s.c./i.v.Andere

Diureselimiteml/ h

Reserve1. Ringerfundin 500 ml i.v.2. Lasix 5 mg i.v.3. Info an Arzt

MobilisationVollmobilBettruheGelockerte Bettruhe (WWB)Keine Belastung

kg TeilbelastungAndere

SchlafreserveTemesta exp. 1.0 mgTemesta exp. 2.5 mgDipiperon 40 mgZolpidem 10 mgRemeron 30 mgSeroquel 25 mgAndere

HilfsmittelBauchgurtGehstöckeAndere

UnruhereserveHaldol 0.2-0.5 mg (= 2-5 Trpf.) p.o. bis max. 2 mg/24h (=20 Trpf.=1 ml) p.o.Seroquel 25 mg p.o. 3-6x/24h (Gewicht <60 kg und/oder Alter >75 Jahre: 12.5 mg)Valium 5-10 mg p.o. alle 30 minTemesta 1 mg, nach 30 min weitere 1 mgAndere

Bei ausbleibender Besserung immer Info an Belegarzt

Sonstige ReservenFieber > 38.5°C: siehe Schmerz-/FieberreserveFieber > 38.5°C: 2x2 Blutkulturen abnehmenBlutdruck >180 mmHg syst./>100 mmHg: 1. Nifedipin ret. 20 mg 2. Nitroderm TTS 5 mg 3. Info an ArztBlutdruck <100 mmHg syst: 1. Nitroderm weg falls vorhanden 2. Ringerfundin 500 ml i.v. als Kurzinfusion 3. Info an ArztHerz-SZ: Info an Anästhesie-/Notfallarzt gemäss Brustschmerzschema

ÜbelkeitOndansetron 4 mg 3x/24h p.o. / i.v.Droperidol 0.5 mg 3x/24h i.v.SoluMedrol 40 mg 1x/24h i.v.Domperidon 10 mg Tbl. /24hItinerol B6 Supp /24hAndere

Sonstige Verordnung

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