ANOMALI SUSUNAN SARAF PUSAT 1. PERKEMBANGAN DAN ANOMALI SSP Patogenesis malformasi SSP belum sepenuhnya diketahui. Perlu untuk mengerti tahap perkembangan SSP saat dima- na anomali mungkin berkembang. Karena tahap perkembangan SSP memakan waktu pan- jang, sejak tahap awal pembentukan tabung neural hingga perinatal, kelainan organogenesis akan menyebabkan mal- formasi serebral yang sangat berragam. Kebanyakan ano- mali morfologis terjadi selama 8 minggu tahap embrio- nik. Secara umum semakin dini kelainan terjadi, makin berat malformasinya. Perkembangan normal diklasifikasikan kedalam empat tingkat, dan malformasi mungkin terjadi pada setiap ta- hap. Proses Induktif Primer (Tahap Pertama) Perubahan berikut terjadi pada minggu gestasi kedua hingga keenam: 1. Minggu kedua: Mesoderm menginduksi ektoderm sekitar- nya membentuk pelat neural. 2. Minggu ketiga: Mesoderm menginduksi pelat neural un- tuk membentuk forebrain, dan entoderm foregut mem- bentuk muka. Tepi lateral pelat neural membentuk li- patan neural yang bersatu kearah dorsal membentuk tabung neural. Kegagalan lipatan neural bersatu kea- rah dorsal berakibat disrafia dan menyebabkan anen- sefali, ensefalomeningosel dan meningosel, malforma- si Arnold-Chiari dengan rakhiskhisis spinal, serta keadaan lain. 3. Minggu keempat: Gelembung prosensefalik, metensefa- lik, dan rombensefalik berkembang dari tabung neu- ral. 4. Minggu kelima: Telensefalon dan diensefalon berkem- bang dari garis fusi dorsal dari prosensefalon. Tel- ensefalon meluas kelateral membentuk hemisfer sereb- ral. Kegagalan mesoderm berinteraksi dengan entoderm dan ektoderm mencegah ekspansi bilateral telensefa- lon serta formasi normal diensefalon. Konsekuensinya terbentuk holoprosensefali dan anomali fasial seper- ti siklopia, ethmosefali, sebosefali, bibir bercelah dan langit-langit bercelah. 5. Minggu keenam: Pelat komisural dibentuk sebelah me- dial dari telensefalon sebagai bentuk primitif dari korpus kalosum. Gangguan pembentukan pelat komisural berakibat agenesis korpus kalosum.

PERKEMBANGAN VENTRIKULOSISTERNAL (TAHAP KEDUA) Selama masa gestasi minggu ketujuh dan kedelapan dapat terjadi: 1. Minggu ketujuh: Pleksus khoroid tampak dan mulai mensekresikan CSS. Gangguan perkembangan rongga sub- arakhnoid pada tahap ini menimbulkan sista arakhno- id dan hidrosefalus komunikans. 2. Minggu kedelapan: Akhir kaudal ventrikel keempat bo- long, dan CSS mempenetrasi leptomening primitif (en- tomening) untuk membentuk rongga subarakhnoid. Gang- guan perkembangan pada tahap ini menyebabkan hidro- sefalus dengan malformasi Arnold-Chiari dan hidrose- falus akibat stenosis akuaduktus. PROLIFERASI SEL (TAHAP KETIGA) Pada tahap ini sel yang tidak berdeferensiasi pada zona ependimal primitif yang membatasi sistem ventrikuler embrionik berproliferasi dan menjadi neuroblas. Gang- guan proliferasi sel menimbulkan hipoplasia serebelar atau sista Dandy-Walker, dan proliferasi belebihan me- nimbulkan neurofibromatosis dari fibroblas perineural, sklerosis tuberosa dari astrosit, dan penyakit Sturge- Weber dari sel endotelial. MIGRASI NEURONAL (TAHAP KEEMPAT) Pada tahap ini neuroblas bermigrasi kelateral untuk membentuk zona mantel, yang adalah bentuk primitif dari ganglia basalis. Neuron mengirim prosesusnya keluar untuk membentuk zona marginal miskin sel, yang adalah bentuk primitif substansi putih. 1. Minggu ketujuh: Neuroblas menjalani migrasi kedua melintas zona marginal membentuk pelat kortikal, yang adalah bentuk primitif substansi kelabu. Kega- galan migrasi sel simetris berakibat terjadinya hid- ransefali dan skhizensefali, atau porensefali. Kega- galan neuroblas mencapai lokasi terakhirnya menim- bulkan heterotopia substansi kelabu. 2. Minggu keduapuluh: Pelat kortikal menebal membentuk sulsi primer. Gangguan membentuk sulsi menimbulkan lissensefali (tak adanya sulsi), mikrogiria (banyak sulsi kecil), dan makrogiria (berkurangnya jumlah sulsi). 3. Minggu keduapuluh empat hingga keempatpuluh: Berkem- bangnya sulsi sekunder. 4. Minggu ketigapuluh enam: Berkembangnya sulsi tertier.

Tabel 1-1. Perkembangan dan anomali SSP -------------------------------------------------------- Minggu Normal Anomali -------------------------------------------------------- Proses Induktif Primer 2 Pelat neural Anensefali 3 Tabung neural Disrafia: ensefalosel, mielomeningosel; malformasi Arnold-Chiari 4 3 gelembung sefalik: prosensefalik metensefalik rombensefalik 5 5 gelembung sefalik: Holoprosensefali; prosensefalon --? anomali fasial telensefalon diensefalon 6 Pelat komisural Agenesis korpus kallosum Perkembangan Ventrikulosisternal 7-8 Pleksus khoroid; Sista arakhnoid; perforasi ventrikel hidrosefalus keempat; komunikating; rongga subarakhnoid hidrosefalus akibat stenosis akuaduktus; hidrosefalus pada mal- formasi Arnold-Chiari Proliferasi Sel 3-6 Proliferasi sel yang Hipoplasia serebeler atau tidak berdeferensi- sista Dandy-Walker; asi pada zona epen- fakomatosis dimal primitif --? neuroblas Migrasi Neural 6-7 Zona mantel (bentuk Hidranensefali; primitif ganglia skhizensefali; basal); migrasi se- porensefali; kunder neuroblas --? heterotopia substansi pelat kortikal kelabu (bentuk primitif substansi kelabu) 20 Sulsi primer Lissensefali; mikrogiria; makrogiria 24-40 Sulsi sekunder 36-60 Sulsi tertier

UKURAN KEPALA ABNORMAL Indikasi klinis pertama pada beberapa anomali SSP ko- ngenital adalah ukuran kepala yang abnormal yang dijum- pai saat periode neonatal atau bayi. Makrosefali adalah istilah yang umum digunakan untuk menunjukkan ukuran kepala yang berlebihan, dan konvensi ini kita ikuti. Lebih tepat, makrokrania adalah istilah yang lebih umum untuk kelainan pertambahan ukuran tengkorak. Makrosefa- li biasanya dibatasi sebagai lingkaran kepala yang me- lebihi dua deviasi standar diatas rata-rata; mikrosefa- li bila lingkaran kepala lebih dari dua deviasi standar dibawah rata-rata. PATOGENESIS MIKROSEFALI Mikrosefali diklasifikasikan kedalam tiga kelompok, se- suai penyebabnya: 1. Mikrosefali primer jinak berkaitan dengan faktor ge- netik. Mikrosefali genetik ini termasuk mikrosefali fa- milial dan mikrosefali akibat aberasi khromosom. 2. Mikrosefali akibat penutupan sutura prematur (krani- osinostosis). Jenis mikrosefali ini berakibat bentuk kepala abnormal, namun pada kebanyakan kasus tak ada a- nomali serebral yang jelas. 3. Mikrosefali sekunder terhadap atrofi serebral. Mik- rosefali sekunder dapat disebabkan oleh infeksi intra- uterin seperti penyakit inklusi sitomegalik, rubella, sifilis, toksoplasmosis, dan herpes simpleks; radiasi, hipotensi sistemik maternal, insufisiensi plasental; a- noksia; penyakit sistemik maternal seperti diabetes me- llitus, penyakit renal kronis, fenilketonuria; dan ke- lainan perinatal serta pascanatal seperti asfiksia, in- feksi, trauma, kelainan jantung kronik, serta kelainan paru-paru dan ginjal. Jenis mikrosefali ini berhubungan dengan retardasi mental dalam berbagai tingkat. PATOGENESIS MAKROSEFALI Kebanyakan pembesaran kepala disebabkan oleh peninggian TIK, konsekuensinya makrosefali mungkin memerlukan tin- dakan. Makrosefali diklasifikasikan berdasar etiologi kedalam: 1. Kelainan aliran CSS dan kelainan rongga CSS. Akumu- lasi CSS abnormal akibat kelainan aliran CSS mungkin menimbulkan peninggian TIK. Hidrosefalus adalah contoh khas kelainan aliran CSS. Disgenesis parenkhim otak a- tau hilangnya parenkhim otak yang telah berkembang se- belumnya bisa mengakibatkan terbentuknya rongga CSS yang abnormal. Bila keadaan ini bersamaan dengan gang- guan sirkulasi CSS dan sebagai akibat pembesaran rongga tersebut, terjadi makrosefali. 2. Lesi massa intrakranial. Sesuai lokasinya, lesi ini diklasifikasikan sebagai ekstraserebral atau intrasere- bral. Pada yang pertama, lesi ditemukan paling sering

sebagai penimbunan cairan subdural, seperti hematoma subdural, efusi subdural, higroma subdural dan hidroma subdural, serta sista arakhnoid. Lesi massa intrasere- bral termasuk tumor otak dan abses otak. 3. Penambahan volume otak. Penambahan volume parenkhim otak disebut megalensefali. Lesi ini berbeda dari edema otak, dimana yang bertambah adalah volume air otak. Me- galensefali biasanya tidak merupakan kandidat untuk o- perasi bedah saraf. Ada dua jenis: megalensefali anato- mik, disebabkan pertambahan ukuran dan jumlah neuron, serta megalensefali metabolik, disebabkan akumulasi me- tabolit abnormal sekitar neuron akibat kelainan otak intrinsik. Kebanyakan megalensefali metabolik adalah dominan autosom dan ditemukan pada akhondroplasia, neu- rofibromatosis, sklerosis tuberosa, serta keadaan lain yang serupa. Biasanya normotensif dan memperlihatkan perkembangan yang normal. Pada keadaan yang jarang mungkin bersamaan dengan gigantisme, dwarfisme, pseudo- hermafroditisme pria, dan hipoparatiroidisme-hipoadre- nokortisisme. Megalensefali metabolik disebabkan oleh kelainan penimbunan seperti gangliosidosis, mukopolisa- kharidosis, sulfatidosis, sindroma Hurler, dan sindroma Hunter. Kebanyakan hipertensif dan memperlihatkan per- jalanan perkembangan yang retrogresif. Edema otak dapat disebabkan oleh intoksikasi, ke- lainan endokrin, galaktosemia, dan keadaan lainnya. Pseudotumor serebri, atau hipertensi intrakranial ji- nak, terhindar dari edema otak dengan sebab yang tak diketahui. Sistema ventrikel kolaps akibat peninggian volume air parenkhim otak. Keadaan ini kadang-kadang memerlukan operasi dekompresi. 4. Penebalan abnormal tengkorak. Pada keadaan yang ja- rang, pembesaran kepala mungkin disebabkan penebalan kranium akibat anemia, displasia kranioskeletal dan se- jenisnya. PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN MAKROSEFALI Pembesaran kepala pertanda lesi intrakranial. Hidrose- falus dan penumpukan cairan subdural adalah kelainan penyebab utama. Jarang keadaan ini disebabkan megalen- sefali, yang tampak pada fakomatosis dan terutama pada neurofibromatosis. Inspeksi Pengukuran Lingkar Kepala Serial. Aspek terpenting dari pemeriksaan kasus yang diduga makrosefali. Bila diduga suatu megalensefali familial, bila perlu lingkar kepala keluarga diukur. Bila lingkar kepala lebih dari dua deviasi standar diatas rata-rata, anomali kongenital intrakranial dapat diketahui secara dini dengan bantuan CT scan sebelum lesi menyebabkan perubahan otak yang irreversibel. Ja- ngan sampai melakukan misdiagnosis pertumbuhan kepala yang "catch-up" pada bayi prematur sebagai hidrosefa- lus. Lingkar kepala harus diinterpretasikan bersama de-

ngan pengukuran lingkar dada, berat badan, tinggi, dll. Lingkar kepala mendekati lingkar dada pada bayi. Tabel 3-1. Lingkar Kepala Standar Anak Laki-laki*

------------------------------------------------------ Usia Lingkar Kepala (sm) ------------------------------- *LK anak perempuan usia Saat lahir 35 lebih dari 3 bulan le- 3 bulan 40 bih kecil 1 sm dari a- 9 bulan 45 nak laki-laki. 4 tahun 50 2 SD = 1 inci (2.5 sm) ------------------------------------------------------- Tabel 3-2. Jenis Makrokrania ------------------------------------------------------- Kepala besar dengan fontanel menonjol Hidrosefalus Penimbunan cairan subdural Tumor intrakranial Edema otak Megalensefali metabolik Kepala membesar dengan fontanel cekung Penimbunan cairan subdural Hidrosefalus tekanan normal Porensefali Tumor basal Megalensefali anatomik -------------------------------------------------------- Bentuk Tengkorak. Kelainan bentuk tengkorak adalah te- muan penting akan kemungkinan lesi intrakranial. Lesi massa mungkin terletak dekat pembengkakan lokal tengko- rak. Sista arakhnoid fossa media menyebabkan penonjolan skuama temporal. Penonjolan sering ditemukan pada lesi sistik fossa posterior. Penonjolan parietal bisa tampak pada porensefali dan penumpukan cairan subdural. Penon- jolan frontal biasa tampak pada hidrosefalus. Pada ste- nosis akuaduktal, fossa posterior cenderung menjadi ke- cil. Tegangan scalp. Scalp menjadi berkilau bila TIK mening- gi serta vena scalp berdilatasi. Strabismus. Salah satu tanda dari peninggian TIK. Fenomena Setting Sun. Sering tampak pada hidrosefalus. Disangka akibat tekanan pada pelat kuadrigeminal oleh resesus suprapineal ventrikel ketiga yang mengalami di- latasi. Postur Opistotonik. Bayi dengan hipertensi intrakranial yang nyata sering memperlihatkan postur ini, dan sering dengan tangisan serebral ('high-pitched'). Kegagalan Untuk Tumbuh. Bayi dengan peninggian TIK tak dapat makan dengan baik dan tidak tumbuh, karena mun- tah dan malnutrisi. Palpasi

Fontanel Menonjol. Diagnosis klinik kepala yang mem- besar diarahkan kepada apakah terdapat peninggian TIK. Karena penonjolan fontanel adalah pertanda peninggian TIK pada bayi, pemeriksaan fontanel anterior sangat penting pada neonatus dan bayi. Kepala yang besar de- ngan penonjolan fontanel, atau makrosefali hipertensif, adalah indikasi untuk dekompresi dengan shunting pada kebanyakan kasus. Hematoma subdural kronis, hidrose- falus tekanan normal, tumor basal, dan sejenisnya tak selalu menyebabkan penonjolan fontanel. Fontanel bayi normal adalah datar atau sedikit cekung dan berdenyut, namun bayi normal dapat memperlihatkan penonjolan fon- tanel saat menangis atau berbaring. Karenanya fontanel harus dipalpasi saat bayi duduk dan tenang. Sutura Melebar ('Split'). Sutura bayi mudah berpisah pada peninggian TIK. Setelah operasi pintas, sutura menjadi tumpang-tindih dan fontanel anterior menjadi cekung. Auskultasi. Anak normal dan hidrosefalus, bruit yang lemah normalnya dapat didengar. Pada aneurisma vena Ga- len, bruit kranial yang jelas sering terdengar. Perkusi. Pada kasus penimbunan abnormal cairan, perkusi kepala mengakibatkan suara resonan abnormal (tanda Mac- Ewen). Transiluminasi. Kepala bayi normal memperlihatkan halo kurang dari satu jari. Halo lebih jelas pada regio frontal dan pada bayi prematur. Lesi intrakranial dan ekstrakranial yang menyebabkan transiluminasi positif bisa dilihat pada tabel. Setiap temuan transiluminasi dapat dilihat pada semua regio pada hidranensefali dan secara lokal pada porensefali. Pada sista Dandy-Walker, fossa poterior mungkin memperlihatkan efek transilumi- nasi. Walau tidak setiap efek terjadi pada hidrosefa- lus, ia mungkin tampak pada kasus hidrosefalus yang be- rat dimana terbentuk mantel setipis kertas. Tabel 3-3. Lesi dengan Transiluminasi Positif -------------------------------------------------------- Lesi Ekstrakranial Edema Scalp Koleksi cairan subgaleal Lesi intrakranial Lesi ekstraserebral Koleksi cairan subdural Sista arakhnoid Lesi intraserebral Hidranensefali Porensefali Hidrosefalus berat Sista Dandy-Walker -------------------------------------------------------- TINDAKAN DIAGNOSTIK PADA PEMBESARAN KEPALA Rontgenografi Tengkorak Bahkan pada era CT scan, foto tengkorak polos sering

memberikan informasi penting. Rontgenografi dapat me- nampilkan: (1) bentuk tengkorak, penonjolan serta peni- pisan lokal, serta ukuran fossa posterior; (2) pening- gian TIK; dan (3) kalsifikasi abnormal serta dugaan fraktura tengkorak. Tap Subdural Mungkin dilakukan untuk diagnostik dan terapeutik. Bi- asanya dilakukan pada sudut lateral fontanel anterior pada garis sutura koronal. Hati-hati untuk tidak me- mutar jarum setelah insersi keruang subdural, dan tidak untuk mengisap cairan. Volume cairan yang diambil me- lalui satu tap ditentukan oleh tegangan fontanel ante- rior. Aspirasi dilakukan hingga fontanel menjadi lembut dan datar. Aspirasi volume besar cairan bisa mengaki- batkan anemia dan hipoproteinemia. Pemeriksaan Dengan Udara Invasif dan tak dapat dilakukan tanpa menyebabkan per- ubahan mendadak keseimbangan tekanan CSS. Karenanya CT scan menggantikannya, dan sangat jarang dilakukan. Angiografi Serebral CT scan mempunyai keterbatasan kegunaan dalam mendiag- nosis anomali serebrovaskuler. Diagnosis pasti didapat dengan angiografi serebral. Angiografi karotid dilaku- kan untuk lesi pada kompartemen supratentorial, dan a- ngiografi vertebral untuk lesi dikompartemen infraten- torial. Pemeriksaan empat pembuluh bisa dilakukan de- ngan satu kateter cara Seldinger. Tabel 3-4. Diagnosis CT dari Ukuran Kepala Abnormal ------------------------------------------------------- Makrokrania Pembesaran kepala dengan dilatasi ruang CSS Hidrosefalus Sista arakhnoid Porensefali Hidranensefali Sista Dandy-walker Holoprosensefali Agenesis korpus kallosum Sista diensefalik Malformasi Arnold-Chiari Malformasi vena Galen Koleksi cairan subdural Pembesaran kepala tanpa dilatasi ruang CSS Lesi intrakranial Lesi massa ekstraserebral Lesi massa intraserebral Penambahan volume otak Megalensefali

Edema otak Lesi kranial Lesi ekstrakranial Mikrosefali Kepala kecil dengan dilatasi ruang CSS Atrofi serebral Kepala kecil tanpa dilatasi ruang CSS Mikrosefali primer ------------------------------------------------------- DIAGNOSIS CT DARI UKURAN KEPALA YANG ABNORMAL CT scan harus dilakukan pada penilaian ukuran kepala abnormal. Ruang CSS mudah diperiksa dari CT scan. Diag- nosis CT makrosefali berdasar pada dilatasi, deformasi, atau deviasi rongga CSS. Pembesaran kepala mungkin di- klasifikasikan kedalam dua kelompok berdasar ukuran ventrikel (Tabel). Klasifikasi pertama adalah pembesaran kepala de- ngan dilatasi ventrikuler disebabkan gangguan sirkulasi CSS. Bentuk dilatasi ventrikel bermacam tergantung tem- pat obstruksi dan karenanya memberikan kriteria untuk diagnosis indirek dari lokasi. Kategori kedua adalah pembesaran kepala tanpa di- latasi ventrikuler. Pada megalensefali, CT scan biasa- nya tidak memperlihatkan dilatasi ventrikel walau mak- rosefali. Pada leukodistrofi, substansi putih densitas rendah yang simetris dan luas dapat dilihat pada hemis- fer serebral. Megalensefali atau hidrosefalus mungkin tampak pada akhondroplasia dan khas dengan stenosis yang jelas dari foramina jugular dan bulbus jugular de- ngan akibat peninggian tekanan vena intrakranial. Dalam mendiagnosis lesi massa, perhatian harus diberikan ti- dak saja terhadap temuan langsung pada lesi massa, na- mun juga perubahan pada tengkorak, edema fokal, obs- truksi ruang CSS sekitarnya, dan pergeseran struktur garis tengah. Bila mikrosefali bersamaan dengan dilatasi ventri- kel, barangkali atrofi serebral. Pada tiadanya dilatasi ruang CSS, kraniosinostosis mungkin ditemui dan tengko- rak serta sutura harus diperiksa. Dilatasi ventrikel tidak selalu tampak pada mikrosefali primer.