Antegrader Femurnagel (AFN)synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes... · 2017-01-10 · Antegrader Femurnagel (AFN) Operationstechnik Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung

Antegrader Femurnagel (AFN)

Operationstechnik

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Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.

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Inhaltsverzeichnis

Antegrader Femurnagel (AFN) – Operationstechnik

Indikationen/Kontraindikationen 4

AFN-Implantate 5

Vorbereitung 7

Operationstechnik für den AFN 11

Proximale Verriegelung 20

Distale Verriegelung 32

Implantatentfernung 37

Reinigung 40

Bibliographie 41

3

Bildverstärkerkontrolle

Warnung

Diese Beschreibung reicht zur sofortigen

Anwendung des Instrumentari ums nicht aus.

Eine Einweisung in die Handhabung dieses

Instrumentari ums durch einen darin erfahrenen

Operateur wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, klinische Aufbereitung,

Wartung und Pflege

Allgemeine Richtlinien und Informationen zur

Funktionskontrolle und Demontage mehr -

teiliger Instrumente sowie Richtlinien zur

Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei

Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:

www.synthes.com/reprocessing

Allgemeine Informationen zur klinischen

Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederver-

wendbarer Medizinprodukte, Instrumenten -

siebe und Cases von Synthes sowie zur

Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate ent-

nehmen Sie bitte der Synthes Broschüre

«Wichtige Informationen» (SE_023827), als

Download erhältlich unter:

www.synthes.com/reprocessing

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Indikationen/Kontraindikationen


AFN-Standardverriegelung

• Schaftfrakturen (32-A, B, C)

Ohne (32-A [1–3].1 subtrochantäre Zone)

Ohne (32-B [1–3].1 subtrochantäre Zone)

AFN-Rekonstruktionsverriegelung

• Subtrochantäre Frakturen (Abb. 1)

(32-A [1–3].1 subtrochantäre Zone)

(32-B [1–3].1 subtrochantäre Zone)

• Für ipsilaterale Doppelfrakturen bestehend aus einer Kombination von

Schaftfrakturen 32-A, B, C und Schenkelhalsfrakturen 31-B (Abb. 2)

Kontraindikationen

• Isolierte Schenkelhalsfrakturen

• Suprakondyläre Frakturenn (Lokalisation 32)

• Intertrochantäre Frakturen

• Pertrochantäre Frakturen

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Abb. 1 Abb. 2

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AFN-Implantate


Der Antegrade Femurnagel ist verfügbar in den Durchmessern 9, 10, 11,

12, 13 und 14mm.

Aufgrund des anatomischen Nageldesigns sind Nägel für das linke und

rechte Femur notwendig.

Implantate für die Standardverriegelung

• Verschlussschraube (Verlängerung 0–20mm; für Durchmesser 9/10,

11/12, 13/14mm)

• Proximale Durchmesser: 13–17mm

• 4,9mm-Verriegelungsbolzen

• Längen 26–100mm (in 2mm-Abstufungen)

• Anatomischer 6° ML-Winkel

• Biegeradius von 1500mm

• Durchbohrt zum aufgebohrten/unaufgebohrten Einbringen


• Der antegrade Femurnagel (AFN) ist erhältlich in Titanlegierung TAN

(Ti-6AI-7Nb)

• Längskerben ab Durchmesser 11mm für optimales Einbringen

• Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung

• Das abgeschrägte distale Nagelende minimiert die Spannungskon -

zentra tion

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Implantate für die Rekonstruktionsverriegelung

• Verschlussschraube (Verlängerung 0–20mm in 5mm-Abstuftungen für

Durchmesser 9/10, 11/12, 13 und 14mm)

• Proximale Durchmesser: 13, 15 und 17mm

• 6,5mm-Hüftschraube

• Längen 60–130mm (in 5mm-Abstuftungen) mit Durchrutschsicherung

• Anatomischer 6° ML-Winkel

• Biegeradius von 1500mm

• Durchbohrt, zum aufgebohrten/unaufgebohrten Einbringen


• Der antegrade Femurnagel (AFN) ist erhältlich in Titanlegierung TAN

(Ti-6AI-7Nb)

• Längskerben ab Durchmesser 11mm für optimales Einbringen

• Wahlweise statische oder dynamische Verriegelung

• Das abgeschrägte distale Nagelende minimiert die Spannungs kon zen -

tration

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Vorbereitung


Lagerung des Patienten

Den Patienten in Rückenlage auf einem Extensionstisch oder einem strah-

lendurchlässigen Operationstisch lagern. Das kontralaterale Bein auf eine

Beinstütze platzieren und intraoperativ ausrichten.

Den C-Bogen des Bildverstärkers so positionieren, dass er eine genaue

Aufsicht des proximalen Femurs von AP und lateral ermöglicht. Dies sollte

präoperativ getestet werden.

Den Oberkörper um ungefähr 10–15° zur kontralateralen Seite abduzieren

(oder das betroffene Bein um 10–15° abduzieren), um einen ungestörten

Zugang zur Markhöhle zu erhalten.

Hinweis:

Es gibt verschiedene Arten der Lagerung:

• Rückenlage + Normaltisch

• Rückenlage + Normaltisch und Distraktor

• Rückenlage + Extensionstisch

• Seitenlage + Normaltisch

• Seitenlage + Normaltisch und Distraktor

• Seitenlage + Extensionstisch

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Frakturreposition auf dem Extensionstisch

Wenn möglich, die Fraktur geschlossen unter Verwendung des Bildver -

stärkers bereits präoperativ reponieren. Eine exakte Reposition und siche-

re Fixation des Patienten auf dem Operationstisch sind für eine einfache

Handhabung und ein gutes Operationsresultat unerlässlich.

Auch die Verwendung des grossen Distraktors ist möglich.

Verwendung des Distraktors

Bei zahlreichen Frakturarten, bei alten Verletzungen oder ungeübter Assis -

tenz kann die Verwendung des Distraktors hilfreich sein. Bei An wen dung

des Distraktors gemäss der Standardtechnik wird die distale Schanz sche

Schraube ohne Bildverstärker lateral auf der Höhe der Patella- Oberkante

eingebracht. Die Mitte des Femurs kann mit dem Bohrer gut ertastet wer-

den. Die proximale Schanzsche Schraube wird unter BV-Kontrolle so in

das Femur eingeführt, dass der AFN später lateral der Schraube in den

Markanal eindringen kann.

Nach Aufsetzen der Verbindungsstäbe werden die Hauptfragmente dis -

trahiert sowie eine Grobreposition und ein Längenausgleich durchge -

führt. Alternativ kann die proximale Schanzsche Schraube für die Distrak -

tion auch von lateral eingebracht werden. Der Distraktor muss so

platziert werden, dass der Nagel bei der Insertion ohne Probleme passie-

ren kann.

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Bestimmung der Nagellänge

A. Messung mit der Messlehre unter Bildverstärkerkontrolle

Den Bildverstärker für eine AP-Ansicht des proximalen Femurs positionie-

ren (Posi tion 1). Mit einer langen Zange die Messlehre (319.021) an die

Aussenseite des Oberschenkels halten, so dass sie parallel zum Femur und

in gleicher Höhe wie dieses zu liegen kommt.

Den C-Bogen des Bildverstärkers so einstellen, dass die Mitte des Rönt gen -

strahls zwischen Femur und Messlehre liegt; dadurch werden Vergrös se -

rungsfehler vermindert. Die Messlehre so ausrichten, dass ihr proximales

Ende auf gleicher Höhe der Spitze des Trochanter major liegt.

Die Haut am oberen Ende der Messlehre markieren.

Den Bildverstärker zum distalen Femurende verschieben (Position 2) und

die Messlehre wieder so anlegen, dass ihr proximales Ende an der Haut -

markierung liegt. Eine AP-Aufnahme vom distalen Femur machen und

dabei die Reposition der Fraktur verifizieren.

Die Nagellänge direkt von der Abbildung der Messlehre ablesen. Dabei

die Markierung wählen, die an oder unmittelbar proximal der Epiphysen -

linie oder in der gewählten Einführtiefe liegt.

B. Messung des kontralateralen Femurs

Auf der gegenüberliegenden Seite der Spitze des Trochanter major bis

zur lateralen Femurkondyle messen. Von der gemessenen Länge 20mm

ab ziehen und die nächst kleinere Nagellänge wählen.

Beispiel:

400mm 380mm 360mm (40mm kleiner)






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Pos. 1

Pos. 2

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Bestimmung des Nageldurchmessers

Den distalen Nageldurchmesser bestimmen, indem die AO/ASIF-Planungs -

folie auf einem AP-Röntgenbild über den Isthmus gelegt wird.

Alternative:

Die Messlehre (319.021) unter Bildverstärkerkontrolle so auf das Femur

legen, dass die eckige Markierung über den Isthmus zu liegen kommt. Ist

der Übergang Markraum/Kortikalis noch auf beiden Seiten der Mar kie rung

sichtbar, so kann der entsprechende Nageldurchmesser gewählt werden.

Chirurgischer Zugang

Den Trochanter major palpieren.

Eine 5cm lange Inzision etwa 5 bis 10cm proximal der Trochanterspitze

ausführen, gefolgt von einer parallelen Inzision der Faszie des Gluteus

medius und dem Spalten des Glutaeus medius in Faserrichtung.

10

Kortikalis Kortikalis

9

10

11

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Operationstechnik für den AFN


11

P A

Bestimmen des Nageleintrittspunktes und Einbringen

des Führungsdrahts

In der AP-Ansicht befindet sich der Nageleintrittspunkt normalerweise auf

der Spitze oder leicht lateral der Spitze des grossen Trochanters in der ge -

bogenen Verlängerung des Markraums.

Der mediolaterale Winkel des Implantats beträgt 6°. Dies bedingt, dass

der Führungsdraht Ø 2,8mm (357.039) von lateral in einem Winkel von

6° zum Schaft eingebracht wird. Das Einbringen kann manuell mit dem

Universalbohrfutter mit T-Handgriff (393.100) oder mit dem COM-

PACT™ AIR DRIVE und der Schnellkupplung für Kirschnerdrähte erfol-

gen.

In der Seitenansicht sollte der Führungsdraht etwa 15cm tief in die Mitte

des Markraumes eingebracht werden.

richtig

falsch

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Die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 (357.001) zusammen mit der Bohr -

büchse 17,0/2,8 (357.002) und dem Trokar Ø 2,8mm (357.003) einfüh-

ren. Den Trokar entfernen.

Perkutane Technik:

Den Führungsdraht durch die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 (357.001)

und die Bohrbüchse 17,0/2,8 (357.002) einbringen. Bohrbüchse 17,0/2,8

danach entfernen.

12

richtig

falsch

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Eröffnen des Femurs

Den dem gewähltem Nageldurchmesser entsprechenden durchbohrten

Spiralbohrer Ø 14, 16 oder 18mm (356.703, 356.704, 357.005) (siehe

Tabelle unten) durch die Gewebeschutzhülse 20,0/17,0 (357.001) über

den Führungsdraht führen und manuell mit dem Univer salbohrfutter mit

T-Handgriff (393.100) bis zum Anschlag an der Gewe be schutzhülse auf-

bohren. Gewebeschutzhülse und Führungsdraht entfernen. Führungs -

drähte sollten nicht wiederverwendet, sondern entsorgt werden.

AFN Spiralbohrer

Distaler Ø Proximaler Ø Ø Art.-Nr.

9mm 13mm 14mm 356.703

10mm 13mm 14mm 356.703

11mm 15mm 16mm 356.704

12mm 15mm 16mm 356.704

13mm 17mm 18mm 357.005

14mm 17mm 18mm 357.005

Alternative mit Pfriem

Mit dem durchbohrten Pfriem Ø 14, 16 oder 18mm (356.710, 356.711,

357.008) (siehe Tabelle unten) das Femur eröffnen oder den Eintritts punkt

erweitern. Zum Schutz der Weichteile das Gewebeschutz blech (351.050)

verwenden. Den Pfriem über den Führungsdraht soweit in das Femur trei-

ben, bis die Markierung auf dem Pfriemschaft auf Höhe der Trochanter -

spitze liegt.

AFN Pfriem

Distaler Ø Proximaler Ø Ø Art.-Nr.

9mm 13mm 14mm 356.710

10mm 13mm 14mm 356.710

11mm 15mm 16mm 356.711

12mm 15mm 16m 356.711

13mm 17mm 18mm 357.008

14mm 17mm 18mm 357.008


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Aufbohren des Schaftes

Alternative

In manchen Fällen ist es nötig, den Schaft aufzubohren. Dazu das SYN-

THES® SynReam-Instrumentarium (175.500) verwenden.

Das Femur eröffnen und den Bohrdorn einführen. Die Frakturzone passie-

ren und den Bohrdorn zentral am Ende der Markhöhle positionieren (Abb. 1).

Zum Aufbohren des Markraums zunächst einen 8,5mm-Markraum bohrer

verwenden.

Den Markkanal durch schrittweise Vergrösserung der Bohrdurchmesser

er weitern (in 0,5mm-Abstufungen). Meist muss der Durchmesser des

zuletzt verwendeten Bohrers 1–2mm grösser sein als der des Nagels.

Hinweis:

Die Fraktur kann alternativ mit dem Repositionsaufsatz des SynReam-

Instrumentariums (175.500) reponiert werden (Abb. 2).

Abb. 2

Abb. 1

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Montage der Instrumente

Die Verbindungsschraube (398.335) durch Zielbügel (357.521) führen und

den Nagel mit Hilfe des Sechskantschraubenziehers (357.515) fest am

Zielbügel befestigen (Abb. 1).

Durchmesser und Länge des Nagels wurden in der OP-Vorbereitung

bereits bestimmt.

Auf eine feste Verbindung achten (nochmals festziehen, falls nötig), um

Abweichungen beim Einbringen der Schrauben durch den Zielbügel zu

vermeiden. Der Zielbügelaufsatz darf noch nicht befestigt werden.

Den Zielbügel so auf den Nagel setzen, dass der Griff nach lateral zeigt

(die konvexe Seite der Nagelkrümmung mit der Bezeichnung „ANTERIOR“

zeigt nach anterior) (Abb. 2).

Abb. 1


15

Abb. 2

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Abb. 4


16

Das Verbindungsstück (367.180) auf den Zielbügel drehen und anziehen.

Das Schlaggewicht mit Griff (357.250) auf die Führungsstange (357.220/

221) schieben und den Griff abkippen, um ihn zu verriegeln. Diese Montage

auf das proximale Ende des Verbindungsstücks schieben und von Hand

anziehen (Abb. 3).

Das Schlaggewicht mit Griff (357.250) auf die Führungsstange (357.220/

221) montieren (Abb. 4).

Hinweis:

Anstelle des Schlaggewichts mit Griff und der Führungsstange kann der

Operateur den 700g-Hammer (399.430) verwenden und damit direkt auf

das proximale Ende des Verbindungsstücks schlagen.

Abb. 3

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Schnellkupplungsanschluss

Das Einführungsinstrumentarium ist auch mit Schnellkupplungsanschluss

verfügbar. Die Montage wird dadurch viel einfacher.

Hinweis:

Das direkte Schlagen mit dem 700g-Hammer (499.430) anstelle des

Schlag gewichtes und der Führungsstange ist möglich, aber nur unter Ver -

wendung der Schutzkappe (357.601) (Abb. 5).

17

Abb. 5

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18

Aufgebohrte Technik

Wenn der Führungsdraht sicher im distalen Hauptfragment liegt, kann das

Implantat manuell mit leichten Drehbewegungen in die Femur öff nung

eingeführt werden, wobei der Zielbügel nach anterior zeigt (Abb. 1). Das

Implantat weiter von Hand einschieben, wobei sich der Zielbügel mit dem

Nagel nach lateral dreht (Abb. 2). In der Endposition kommt der Zielbügel

nach einer 90°-Drehung in der LM-Ebene zu liegen (Abb. 3). Das Passie ren

der Frakturzone mit dem Bildverstärker überprüfen.

Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3

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19

Nagelinsertion

Unaufgebohrte Technik

Den Nagel mit leichten Drehbewegungen von Hand in die Femuröffnung

einführen, wobei der Zielbügel nach anterior zeigt. Das Implantat weiter

von Hand bis zur Fraktur vorschieben, wobei sich der Zielbügel mit dem

Nagel nach lateral dreht (vergleiche Abbildungen 1–3, Seite 18). Den

Führungsdraht einführen. Die Fraktur mit Hilfe des Nagels und des Ziel -

bügels reponieren und den Führungsdraht über die Frakturlinie führen.

Die Lage des Führungsdrahtes im distalen Fragment kontrollieren und

gegebenenfalls korrigieren. Den Nagel bis zur angestrebten Position trei-

ben. Sollte sich der Nagel nicht weiter einschlagen lassen, sollte entweder

ein kleinerer Nageldurchmesser gewählt oder aufgebohrt werden, sonst

kann es zur Frakturierung des Femurs kommen.

Den Nagel mit leichten Hammerschlägen soweit in die Metaphyse einset-

zen, dass das proximale Nagelende mindestens auf gleicher Höhe wie die

Oberkante des Trochanter major oder darunter zu liegen kommt.

Um Ungenauigkeiten bei der Verriegelung zu vermeiden, nochmals über-

prüfen, ob die Verbindungsschraube fest mit dem Nagel verbunden ist.

Falls der Nagel zur optimalen Position der Verriegelungsimplantate weiter

in den Markraum eingebracht werden muss, kann der Operateur die

Nagellänge mit einer Verschlussschraube nach der Verriegelung des

Nagels verlängern (siehe Seite 35, Einbringen der Verschlussschraube).

Den Führungsdraht entfernen.

Hinweis:

Während der Insertion eines durchbohrten Nagels kann der durchbohrte

Sechskantschraubenzieher-Einsatz (357.516) zum Wiederanziehen der

Verbindungsschraube über dem Führungsdraht verwendet werden.

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Proximale Verriegelung


Standardverriegelung

Der Antegrade Femurnagel AFN erlaubt die statische Standard verriege lung

für die Fixation von Femurschaftfrakturen.

Indikationen

Indikationen/Kontraindikationen, siehe Seite 4.

Den AFN-Zielbügelaufsatz (357.522) auf den Zielbügel montieren. Für die

statische Querverriegelung zwei 4,9mm-Verriege lungs bolzen einbringen.

Hinweis:

Durch Einführen eines Führungsdrahtes in den Zielbügel kann die Position

des proximalen Nagelendes überprüft werden. Die Position der Verriege -

lungs bolzen kann durch Auflegen von Führungs drähten auf den Ziel bü gel

kontrolliert werden.

Um die korrekte Anteversion des Implantates sicherzustellen, kann ein

zusätzlicher Führungsdraht entlang der ventralen Kortikalis des Schenkel -

halses in den Femurkopf eingeführt werden.

AP und axiale BV-Kontrolle.

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Das Bohrbüchsensystem bestehend aus Gewebeschutzhülse 11,0/8,0

(357.760), Bohrbüchse 8,0/4,0 (357.710) und Trokar Ø 4,0mm (357.750)

in das distaler liegende Loch des Zielbügels einführen (Bezeichnung Stat.)

und durch eine Stichinzision bis zum Knochen vorschieben.

Den Trokar entfernen.

Mit dem durchbohrten Spiralbohrer Ø 4,0mm mit Ringmarkierungen

(356.980) beide Kortizes durchbohren. Nur so weit bohren, bis die Bohr -

spitze die ferne Kortikalis durchdrungen hat. Die Lage des Spiral bohrers

mittels Bildverstärker kontrollieren. Die Bohrbüchse muss unbedingt fest

auf der Kortikalis aufliegen. Die Länge des Verriegelungsbolzens kann

nun direkt vom Spiralbohrer am Ende der Bohrbüchse abgelesen werden.

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Hinweis:

Die Länge des Bolzens muss nicht berechnet werden; der Spiralbohrer mit

Ringmarkierungen zeigt die benötigte Länge direkt an. Da die Lage des

Spiralbohrers jedoch direkt der Position des Verriegelungsbolzens im

Knochen entspricht, ist der Bolzen zu lang, wenn der Spiralbohrer zu weit

eingebracht oder die Bohrbüchse nicht auf die laterale Kortikalis gepresst

wird.

Um Messfehler zu vermeiden, sollte nach der „Pause and consider“-Me -

thode (Innehalten und weiteres Vorgehen überlegen) verfahren werden.

Kurz mit dem Bohren aufhören, wenn der Spiralbohrer die ferne Korti ka -

lis erreicht.

Die Bohrbüchse auf die laterale Kortikalis drücken und so lange weiterboh -

ren, bis die Spitze des Bohrers die ferne Kortikalis knapp durchdringt. Die

Länge des Verriegelungsbolzens direkt am Ende der Bohrbüchse ablesen.

Bei Verwendung des Längenmessgeräts für Verriegelungsbolzen (357.790),

die Bohrbüchse entfernen und wie üblich mit dem Längen messgerät durch

die Gewebeschutzhülse messen. Dabei 2–4mm zur abgelesenen Länge

hinzufügen, um sicher zu gehen, dass das Gewinde in der fernen Kortika -

lis fasst. Den Verriegelungsbolzen mit dem Sechs kantschrauben zieher

durch die Gewebeschutzhülse eindrehen.

Dieses Vorgehen für das Einbringen des zweiten proximalen Verriege -

lungs bolzens wiederholen.

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Rekonstruktionsverriegelung

Die Hüftschraube erlaubt eine sichere Fixation des proximalen Fragments

bei subtrochantären Frakturen mit oder ohne losgelöstem kleinen

Trochanter und bei Schenkelhalsfrakturen.

Indikationen

Indikationen/Kontraindikationen, siehe Seite 4.

Montage der Instrumente

Siehe Seite 15.

Den AFN-Zielbügelaufsatz (357.522) auf den Zielbügel montieren.

Für die Rekonstruktionsverriegelung werden zwei 6,5mm-Hüftschrauben

eingebracht.

Hinweis:

Die Position des Nagels kann durch Auflegen eines Führungsdrahtes auf

den Zielbügel kontrolliert werden. Die Position des Nagelendes durch Ein -

führen eines Führungsdrahtes in den Zielbügel überprüfen.

Um die korrekte Anteversion des Implantates sicherzustellen, kann ein

zusätzlicher Führungsdraht ventral des Oberschenkelhalses in den Femur -

kopf oder ventral in den Schenkelhals eingeführt werden.

Einbringen beider Hüftschrauben

Diese Schrauben mit dem rosa Bohrbüchsensystem, bestehend aus Ge we -

beschutzhülse 11,5/9mm (356.705), Bohrbüchse 9,0/2,8mm (356.706)

und Trokar Ø 2,8mm (356.707), einbringen.

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Einbringen des Führungsdrahts für die kaudale Hüftschraube

Eine Stichinzision ausführen und das Bohrbüchsensystem durch die ent-

sprechend rosa markierte, distale Bohrung des Zielbügelaufsatzes bis zum

Knochen einbringen. Das Femur ankörnen und den Trokar entfernen.

Einen neuen Führungsdraht Ø 2,8mm (357.039) durch die Bohrbüchse in

den Knochen einbringen. Richtung und Position unter dem Bildverstärker

in AP und axialer Ansicht kontrollieren. Die Position im kaudalen Bereich

des Femurkopfs so wählen, dass beide proximalen Schrauben eingebracht

werden können. Den Führungsdraht subchondral oder maximal 5mm

davon entfernt in den Femurkopf einführen. Der Führungsdraht sollte in

der Mitte der unteren Hälfte des Schenkelhalses zu liegen kommen. In

lateraler Ansicht sollte der Draht zentral liegen.

Hinweis:

Bei einer allfällig nötigen Neupositionierung des Nagels, Führungsdraht,

Gewebeschutzhülse und Bohrbüchse entfernen. Der Nagel kann nun durch

Drehung, tieferes Einbringen oder leichtes Zurückziehen neu positioniert

werden.

Bohrbüchsensystem und Führungsdraht wieder einsetzen.

24

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Einbringen des Führungsdrahts für die kraniale Hüftschraube

Eine Stichinzision ausführen und das zweite Bohrbüchsensystem durch

die entsprechend rosa markierte, proximale Bohrung des Zielbügelauf -

satzes bis zum Knochen einbringen. Das Femur ankörnen und den Trokar

entfernen.

Einen zweiten, neuen Führungsdraht Ø 2,8mm (357.039) durch die

Bohrbüchse subchondral in den Femurkopf einsetzen.

Richtung und Position in AP und seitlicher Ansicht mit dem Bild -

ver stärker kontrollieren.

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Längenmessung der kaudalen Hüftschraube

Es wird empfohlen, zuerst die kaudale Hüftschraube einzubringen.

Die Bohrbüchse 9,0/2,8 (356.706) entfernen und den Messstab (357.042)

über den Führungsdraht (357.039) durch die Gewebeschutz hülse (357.705)

bis zum Knochen führen, um die Länge der benötigten Hüft schrau be zu

messen. Die Länge der Hüftschraube direkt am Messstab ablesen.

Hinweis:

Da der Schraubenkopf in der Gesamtlänge der Schraube inbegriffen ist,

ist es empfehlenswert aufzurunden und die nächst grössere Hüftschraube

zu wählen.

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Einstellung des Stufenbohrers für die kaudale Hüftschraube

Nun die gemessene Länge auf dem Stufenbohrer einstellen, indem die

Klemmhülse in der entsprechenden Position fixiert wird. Die korrekte

Länge an der zur Bohrerspitze zeigenden Seite der Klemmhülse ablesen.

Den kaudalen Führungsdraht entfernen.

Bohren für die kaudale Hüftschraube

Mit dem Stufenbohrer Ø 6,5/4,5mm (356.702) bis zum Anschlag bohren.

Weiteres Bohren wird durch die fixierte Klemmhülse (356.701) verhin-

dert.

Richtung und Position in AP und seitlicher Ansicht mit dem Bild -

ver stärker kontrollieren.

Durch die selbstschneidende Spitze der Hüftschraube wird das Gewinde -

schneiden unnötig.

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Einbringen der kaudalen Hüftschraube

Die ausgewählte Hüft schraube mit dem Sechskantschraubenzieher

(356.708) bis zur lateralen Kortikalis einbringen.

Richtung und Position in AP und axialer Ansicht mit dem Bild ver -

stärker kontrollieren.

Die Gewebeschutzhülse entfernen.

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Längenmessung der kranialen Hüftschraube

Nach dem Einsetzen der kaudalen Hüftschraube, wird nun die Längen -

messung für die kraniale Hüftschraube ausgeführt.

Die Bohrbüchse 9,0/2,8 (356.706) entfernen und den Messstab (357.042)

über den Führungsdraht (357.039) durch die Gewebeschutzhülse (357.705)

bis zum Knochen führen, um die Länge der benötigten proximaleren Hüft -

schraube zu messen. Die Länge der Hüftschraube direkt am Messstab

ablesen.

Hinweis:

Da der Schraubenkopf in der Gesamtlänge der Schraube inbegriffen ist,

ist es empfehlenswert aufzurunden und die nächst grössere Hüftschraube

zu wählen.


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Einstellung des Stufenbohrers für die kraniale Hüftschraube

Nun die gemessene Länge auf dem Stufenbohrer einstellen, indem die

Klemmhülse in der entsprechenden Position fixiert wird. Die korrekte

Länge an der zur Bohrerspitze zeigenden Seite der Klemmhülse ablesen.

Den kranialen Führungsdraht entfernen.

Bohren für die kraniale Hüftschraube

Mit dem Stufenbohrer Ø 6,5/4,5mm (356.702) bis zum Anschlag bohren.

Weiteres Bohren wird durch die fixierte Klemmhülse (356.701) verhin-

dert.



Durch die selbstschneidende Spitze der Hüftschraube wird das Gewinde -

schneiden unnötig.

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Einsetzen der kranialen Hüftschraube

Mit dem Sechskantschraubenzieher (356.708) die ausgewählte Hüft -

schraube bis zur lateralen Kortikalis einbringen.



Die Gewebeschutzhülse entfernen.

Kompression

Durch sorgfältiges, alternierendes Anziehen beider Hüftschrauben kann

bei Bedarf eine Kompression der Fraktur erreicht werden. Dies sollte nur

unter Bildverstärkung geschehen, um die Kompression zu kontrollieren.

Darauf achten die Schraubengewinde nicht zu überdrehen, um ein Aus -

reissen des Gewindes zu vermeiden.

In osteoporotischem Knochen kann durch die Verwendung einer Unter -

lagscheibe (419.911) verhindert werden, dass die laterale Kortikales, trotz

des grösseren Schraubenkopfes, durchstossen wird.

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Distale Verriegelung


Statische Verriegelung

Die distale Verriegelung erfolgt in der Regel mit zwei Verriegelungsbol zen.

Es gibt zwei Möglichkeiten der statischen Verriegelung. Den Verriege -

lungs bolzen am proximalen Ende des Verriegelungsschlitzes einsetzen.

Abhängig vom Verlauf der Frakturlinie kann dann das kaudale (Abb. 1)

oder das kraniale Loch (Abb. 2) besetzt werden.

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Abb. 1

Abb. 2

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Dynamische Verriegelung

Wenn eine sofortige Dynamisierung erforderlich ist, wird distal nur der

kaudale Verriegelungsschlitz verwendet. Bei sekundärer Dynamisierung

werden zunächst beide Verriegelungsbolzen wie oben beschrieben einge-

bracht und der statische Bolzen später wieder entfernt. Zuvor die Repo -

sition des distalen Fragments nochmals überprüfen.

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Abb. 3

Abb. 4

Abb. 5

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Hinweis:

Wegen der tendenziell tieferen Position des Nagels bei der Rekonstruk -

tions verriegelung besteht die Gefahr, dass bei einer Dynamisierung der

Nagel ins Knie dringt.

Das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe Mark II verwenden: Den

Bildverstärker so einstellen, dass das zu bohrende Loch im Nagel als voll-

ständig runder Kreis in der Mitte des Bildschirms zu sehen ist. Eine Stich -

inzision am Inzisionspunkt ausführen.

Unter Bildverstärkerkontrolle die Spitze des Spiralbohrers (356.980) in die

Inzision einführen und den Bohrer schräg zum Röntgenstrahl halten, bis

die Spitze in der Mitte des Verriegelungsschlitzes liegt.

Den Bohrer kippen, bis der Spiralbohrer in einer Linie mit dem Röntgen -

strahl liegt und als röntgenundurchlässiger, solider Kreis im Zentrum des

äusseren Ringes erscheint. Der Spiralbohrer füllt das Bild des Verriege -

lungsschlitzes fast aus. Den Bohrer in dieser Position halten und durch

beide Kortizes bohren. Die erforderliche Länge des Verriegelungs bolzens

mit Hilfe des Längenmessgerätes für Verriegelungsbolzen (357.790) mes-

sen und zu der gemessenen Länge 2–4mm addieren, damit der Verriege -

lungsbolzen gut in der gegenüberliegenden Kortikalis fasst.

Den Bolzen mit Hilfe des grossen Sechskantschraubenziehers (356.708)

einbringen.

Dieses Vorgehen für den zweiten distalen Verriegelungsbolzen wiederho-

len. Zur statischen Verriegelung, den kaudale Bolzen am proximalen Ende

des Verriegelungsschlitzes, zur dynamischen Verriegelung am distalen

Ende des Schlitzes positionieren, um eine Dynamisierung zu ermöglichen.

Richtung und Position in AP und axialer Ansicht mit dem Bildver -


Hinweis:

Ist das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe Mark II nicht vorhan-

den, kann die distale Verriegelung in der Standard-Freihandtechnik mit

dem Spiralbohrer (356.980) durchgeführt werden.

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Einbringen der Verschlussschrauben

Mit dem Zielbügel in situ, die Position des proximalen Nagelendes unter

Bildverstärkerkontrolle von AP kontrollieren.

Wegen des Grössenunterschiedes in Nagel- und Zielbügeldurchmesser

sollte das Nagelende sichtbar sein.

Wenn sich das Nagelende auf gleicher Höhe wie die Oberkante des

Trochanter major befindet, wird die grüne Verschlussschraube mit 0mm-

Verlängerung verwendet.

Sollte sich das proximale Nagelende distal der Oberkante des Trochanter

major befinden, kann anhand der Kerben die entsprechende Länge der

Verschlussschraube bestimmt werden. Nagelverlängerungen von 5, 10,

15 und 20mm sind möglich.

Als Anhaltspunkte gelten:

• Wenn sich die eingekerbte Ringmarkierung auf Höhe der Oberkante

des Trochanter major befindet, wird die Verschlussschraube mit

10mm- Verlängerung verwendet.

• Wenn sich die Basis des Konus auf Höhe der Oberkante des

Trochanter major befindet, wird die Verschlussschraube mit 20mm-

Verlängerung verwendet.

• Für feinere Abstufungen existieren auch Verschlussschrauben mit einer

5mm- und 15mm-Verlängerung.

Als zusätzliche Orientierung kann ein Führungsdraht Ø 3,2mm durch das

entsprechende Loch im Zielbügel eingeführt und die Lage des Führungs -

drahtes mit dem Bildverstärker überprüft werden.


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Die Verbindungsschraube lösen und den Zielbügel entfernen.

Den Haken des Führungsdrahtes mit Haken (356.717) durch die ausge-

wählte Verschlussschraube einbringen. Anschliessend den Sechskant -

schrau benzieher-Einsatz 4/11mm (356.714) über den Führungsdraht zur

Verschlussschraube führen. Sobald diese Verbindung steht, hält die Ver -

schlussschraube automatisch.

Die durchbohrte Verschlussschraube zum proximalen Ende des Nagels

füh ren. Zum Festschrauben der Verschlussschraube die 11mm Ratsche

(321.200) verwenden. Die Verschlussschraube ganz in den Nagel eindrehen.

Bei den letzten Umdrehungen der Verschlussschraube im Nagel ist ein

erhöhter Wiederstand zu spüren. Weiterdrehen, bis der Anschlag der

Verschlussschrauben das proximale Nagelende berührt. Dies verhindert

ein Herausrutschen.

Hinweis:

• Wenn sich die eingekerbte Ringmarkierung auf Höhe der Oberkante

des Trochanter major befindet, wird die Verschlussschraube mit

10mm-Verlängerung verwendet.

• Wenn sich die Konusbasis auf Höhe der Oberkante des Trochanter

major befindet, wird die 20mm-Verlängerung verwendet.

Den Sechskantschraubenziehereinsatz, die Ratsche und den Führungs -

draht entfernen.

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Implantatentfernung

Entfernung der Verschlussschraube

Die Verschlussschraube von Knochenresten säubern. Den Führungsdraht

mit Haken (356.717) Haken voran durch die Verschlussschraube stossen

und fassen. Den Halt des Führungsdrahtes kontrollieren.

Für diesen Vorgang den Sechskantschraubenzieher-Einsatz 11/11 (356.715)

und die Ratsche (321.200) verwenden.


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Entfernung der Verriegelungsbolzen und Hüftschrauben

Die Verriegelungsbolzen oder Hüftschrauben mittels Sechskantschrau ben -

zieher Ø 3,5mm für AFN (356.708) und Haltehülse (314.280) entfernen.

Hinweis:

Vor dem Entfernen des letzten Verriegelungsbolzens oder der Hüft -

schrau be wird die Extraktionsschraube (356.721) in das proximale

Nagelende geschraubt. Dies verhindert ein Rotieren des Nagels im

Markkanal.

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Entfernung des Nagels

Die Führungstange (357.220) mit Schlaggewicht (357.250) in die Extrak -

tionsschraube eindrehen. Die Extraktionsschraube durch die für die

Entfer nung der Verschlussschraube gemachte Inzision in das proximale

Nagelende einschrauben. Die Montage von Hand anziehen. Den verblie-

benen Verriegelungsbolzen entfernen und den Nagel extrahieren.


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Reinigung

Intraoperative und postoperative Reinigung

Intraoperativ die Durchbohrungen der Instrumente mit dem Reinigungs -

draht Ø 2,8mm (319.460) reinigen.

Änderungen vorbehalten.

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Bibliographie

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distractor [Marknagelung akuter Femurschaftfrakturen ohne Exten sions -

tisch: Techniken mitels Femurdistraktor]. Orthop Trauma 6: 271–278.


41

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Notizen


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0123 © Syn

thes

GmbH

201

4.

Alle

Rec

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07/2014

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