Antibiothérapie Curative 2014

antibiothrapie curative2 0 1 4protocoles & fiches techniques (version 8)

commission des anti-infectieux

centre hospitalier de tourcoing - 155, rue du prsident coty - b.p. 619 - 59208 tourcoing cedexwww.ch-tourcoing.fr

2 commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing

antibiothrapie curative

3commission des anti-infectieux - centre hospitalier de tourcoing


rdactiondr serge alfandari, infectiologue

vrification par la commission des anti-infectieuxm. nicolas blondiaux, microbiologiste dr agns meybeck, infectiologue - ranimateurmme adeline danielou, pharmacien dr sophie nguyen, infectiologuedr thibaut dEscrivan, anesthsiste - ranimateur dr david oliv, anesthsiste - ranimateurdr hugues georges, ranimateur pr ric senneville, infectiologuedr aurlie grailles, pdiatre m. pierre patoz, microbiologistedr frdric langeron, urgentiste dr laurence thirard, pneumologuedr olivier leroy, ranimateur

ce livret est une aide la prescription des anti-infectieux.

les protocoles couvrent environ 80% des situations et sont bass sur le pillY, les consensus, les recom-mandations des socits savantes et des agences de ltat.les comorbidits, antcdents, effets secondaires ou contre indications peuvent amener le prescripteur utiliser dautres choix.la colonne examens est une liste indicative, ni obligatoire ni exhaustive, des examens raliser pour ces infections.ces protocoles tiennent compte de lcologie bactrienne 2013 au centre hospitalier de tourcoing. Leur utilisation sur un autre site ncessite la vrification de leur adquation lcologie locale.

il faut : traiter rapidement les sepsis svres et chocs septiques, savoir ne pas mettre dantibiotiques en labsence dinfection bactrienne, dsescalader pour adapter aux rsultats bactriologiques, limiter les dures de traitement.

Toute prescription doit tre argumente dans le dossier mdical linitiation, lors de la re-valuation 48-72h et lorsque sa dure dpasse 7 jours.

des conseils diagnostiques et thrapeutiques sont disponibles sur appel : du dr alfandari au 6050, des mdecins du service de maladies infectieuses, de linfectiologue dastreinte en nuit, week-end et jours fris.

1re partie : proTocoLes seLon Le siTe infecTpneumonies aigus communautaires ......................................................................................... page 6 pneumonies aigus nosocomiales chez le patient non intub .................................................... page 8 bronchites ................................................................................................................................ page 10 infections oRl........................................................................................................................... page 10 infections urinaires ................................................................................................................... page 12 infections de la peau et des tissus mous ................................................................................... page 14 pathologie iatrogne ................................................................................................................ page 16 sepsis sans porte dentre ......................................................................................................... page 16 infections osto-articulaires ..................................................................................................... page 18 infections neuro-mninges .................................................................................................... page 20 infections gnitales .................................................................................................................. page 22 infections de lappareil digestif ................................................................................................. page 24antibiothrapie curative en chirurgie digestive ........................................................................ page 26 Endocardites ............................................................................................................................. page 28 prophylaxie de lendocardite ..................................................................................................... page 29 fivre chez le neutropnique .................................................................................................... page 30 infections fongiques ................................................................................................................. page 32 antibiothrapie de lenfant ....................................................................................................... page 34

2 partie : ficHes TecHniQUesamoxicilline/acide clavulanique (Augmentin) ........................................................................ page 44 cfotaxime/ceftriaxone (Claforan/Rocphine) ....................................................................... page 45ticarcilline/acide clavulanique (Claventin) ............................................................................. page 46 pipracilline/tazobactam (Tazocilline) .................................................................................... page 47 cfpime (Axepim).................................................................................................................. page 48 aztronam (Azactam) ............................................................................................................. page 48 ceftazidime (Fortum) .............................................................................................................. page 49 cfoxitine (mefoxin) ..................................................................................................................page 50Ertapnem (Invanz) ................................................................................................................ page 51





imipnme (Tinam) .............................................................................................................. page 52 colistine (Colimycine) .............................................................................................................. page 53aminosides ...............................................................................................................................page 54Vancomycine ............................................................................................................................ page 55 ticoplanine (Targocid) ........................................................................................................... page 56 linzolide (Zyvoxid) ................................................................................................................ page 56 fosfomycine (Fosfocine) .......................................................................................................... page 57 daptomycine (Cubicin) ............................................................................................................ page 58 tigcycline (Tygacil) ................................................................................................................ page 59 fluoroquinolones...................................................................................................................... page 60 macrolides ................................................................................................................................ page 62 antibiothrapie des staphylocoques ......................................................................................... page 64 antibiothrapie des pylonphrites aigus ............................................................................... page 65 isolement dun Pseudomonas aeruginosa : quand traiter ? ........................................................ page 66 antibiothrapie des infections Pseudomonas aeruginosa ....................................................... page 67 prise en charge des infections Clostridium difficile .................................................................. page 68 antibiothrapie des patients allergiques aux lactamines ....................................................... page 70 prise en charge des entrocoques rsistant aux glycopeptides ................................................. page 71 prise en charge des bgn multi-R, dont avec carbapnmases .................................................. page 71 prvention de linfection chez le splnectomis........................................................................ page 72tuberculose .............................................................................................................................. page 73paludisme de ladulte p. falciparum ....................................................................................... page 74critres de gravit du paludisme .............................................................................................. page 75situation o une antibiothrapie nest pas recommande ........................................................ page 76adaptation posologique et insuffisance rnale ......................................................................... page 78

3 partie : annexesannexe 1 : Rfrences ............................................................................................................... page 82 annexe 2 : modle dordonnance antibiotique .......................................................................... page 83

1re partieprotocolesselon le site infect





pneUMonies aiGUs coMMUnaUTaires

siTUaTion iniTiaLe GerMes exaMens

sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale

adulte sain

sujet g ou comorbidits

Pneumocoque

Pneumocoque

RP

RP

pneumonie non grave hospitalise (urgences ou mdecine). Il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de cefotaxime en 1re intention. Pas dassociation systmatique. Si association initiale, il faut arrter une molcule au plus vite selon documentation et ne garder que la bta-lactamine.

sujet jeune

sujet g ou comorbidits

Pneumocoque

Pneumocoque

RP

RP

pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)

PneumocoqueLegionelle

RP - HC - GDSAg pneumo/legio

pneumonie grave hospitalise en ranimation

sujet jeune, g ouavec comorbidits

fdR pseudomonas (atcdportage, muco, bronchectasies)

PneumocoqueLegionelle



autres situations

lgionellose confirme

inhalation

pleursieabcs pulmonaire

StreptocoqueAnarobies

Streptocoque, anarobies, BGN

Ag lgionelle/ ECBC/ Srologie

RP HC

RP - HC Ponction pleurale

pneUMonies aiGUs coMMUnaUTaires

anTibioTHrapie/TraiTeMenT dUre

sujet ambulatoire / hospitalis pour raison sociale

Amoxicilline 50mg/kg/j en 3 prises

Amoxicilline/Clavulanate 50mg/kg/j

7 jours. chec/allergie : pristina 3g

Allergie : lvoflo. chec : hospitalisation

pneumonie non grave hospitalise (urgences ou mdecine). Il ne faut pas prescrire de ceftriaxone ou de cefotaxime en 1re intention. Pas dassociation systmatique. Si association initiale, il faut arrter une molcule au plus vite selon documentation et ne garder que la bta-lactamine.


Amoxicilline/Clavulanate 50mg/kg/j

7 jours. Allergie : pristina 3g. chec :+ roxithro.

7 jours. Allergie : pristina 3g. chec :+ roxithro.ou switch lvofloxacine

pneumonie grave hospitalise en mdecine (besoins O2 > 4l, ou sepsis svre)

Amoxicilline/clavulanate 50mg/kg/jet Roxithromycine 150mg x 2

7 jours. Arrt roxithromycine J2 si AgU lgionelle ngatifRelais : selon bactrio.

pneumonie grave hospitalise en ranimation

Cfotaxime 100mg/kg/j Iv et Spriramycine 3mU/h Iv ou Lvoflo. 500mg/12h J1, puis 24h Iv

(Cfpime 60mg/kg/j ou Pipra./tazo. 200mg/kg/j) et Amikacine 20mg/kg et [Spiramycine 3mU/8h Iv ou Lvoflo. 500mg/12h J1, puis 24h] Iv

7 jours. Arrt spira./lvoflo. si AgU lgionelle ngative.Relais : selon bactriologie

10 14 j si Pseudomonas confirm. 7 j etdsescalade rapide. Sinon monothrapie J3.

autres situations

Azithromycine : 500mg J1, puis 250mg/jSi ranimation ou immunodprimLvoflo. 500mg/24 h Iv (/12h J1) et Spiramycine 3mu/8h Iv)

Amoxicilline/Clavulanate 50mg/kg/j Iv

Amoxicilline/Clavulanate 50mg/kg/j Iv Gentamicine 5mg/kg/j

Immunocomptent : 5 j.Ra/Idprim : 21 j.(10 j si azithro.)Relais PO : Lvoflo. ou Azithro. : monothrapie aprs 5 j.

7 jours. Si chec : rediscuter le diagnostic

Radio pulmonaire J3.Si extension : prlvement bronchique





pneUMonies aiGUs nosocoMiaLes cHez Le paTienT non inTUb


pneumonie prcoce (





broncHiTes


sujet sain virus Aucun

bpcopas de dyspne ou VEms > 50%

bpcoEt dyspne deffort ou VEms > 50%Et expectoration purulente verdtre

virus - bactries communautairesPneumocoqueHaemophilus - BGN

Radio thoraxNFSGDS

bpcodyspne au moindre effort ou dyspne de repos ou VEms < 30%

StreptocoquePneumocoqueHaemophilus

Radio ThoraxNFSGDS

infecTions orL


angine rythmateuse ou rythmato-pultace avec tdR streptocoque a positif

Streptocoque A Aucun

angine rcidivante (>3/hiver) Flore mixte Aucun

angine ulcro-ncrotique Fusobacterium sp.Borrelia vincentii

Prlvement de gorge

sinusite maxillaire aigu Aucun

sinusite autre que maxillaire

sinusite chronique varis Prlvement de sinus

mchage nez-oreilles Aucun

laryngectomie Aucun

Les patients ayant des facteurs de risque de RAA et un TDR ngatif devraient avoir un prlvement pour culture de streptocoque A : antcdent personnel de RAA, ge entre 5 et 25ans et multiplication des pisodes dangine streptocoque ou sjours en rgion dendmie (Afrique, Antilles).

broncHiTes


Aucune

Aucune

Amoxicilline 1g/8h ouRoxithromycine 1cp/12h ouPristinamycine 1g/12h

7 jours7 jours7 jours

Amoxicilline/Clavulanate 1g/8h ouCfotaxime 1g/8hAllergie : Levofloxacine 500mg/jet traitement insuffisance respiratoire et kinsithrapie


infecTions orL


Amoxicilline 1g/12h ouClarithromycine 250mg/12h ouAzithromycine 500mg/24h


Amoxiciline/Clavulanate 1g/8h po ouCfuroxime 250mg/12h

10 jours

Pni G 3-5 mU/24h oumtronidazole 0,5g/8h

10 jours

Amoxicilline 1g/8-12hAllergie : Pristinamycine 1g/8-12hAmox/clavulanate ou levoflo si forme svre/chec

7 jours

Amox/clavulanate 1g/8-12h 7 jours

Selon antibiogramme, chirugie

Amoxicilline/Clavulanate 1g/8h 5 jours

Amoxicilline/Clavulanate 1g/8h 48 heures

ventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio-conomiques, promiscuit, collectivit fer-me).





infecTions Urinaires Une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.Consultez infectio-lille.com pour rechercher dventuelles modifications.


cystite aigu simplefemme 65 ans sans comorbidit

Bacille Gram Ngatif BU (ECBU seulement sichec/rechute)

cystite complique de la femme(cad avec facteur de risque de complication)

BGN ECBUaprs BU dorientation

cystite rcidivante(au moins 4 pisodes en 12 mois)

BGN ECBUExamen gyncologique

bactriurie asymptomatique BGN Aucun

bactriurie asymptomatiqueet grossesse

BGN ECBU

cystite et grossesse BGN ECBU

pylonphrite aigu BGN ECBUchographie dans les 24hSi complique : hmocultures+ uro TDm

prostatite aigu BGN ECBUHmocultureschographie sus-pubienne

prostatite chronique BGN ECBUchographie sus-pubienne

orchi-pididymite BGNIST : gonocoques, Chlamydi

infection urinaire sur sondeprsence dun pathogne Etde signes cliniques

BGNStaphylocoqueEntrocoque

ECBU, chographieHmoculturesAblation de la sonde

Si infection urinaire haute BLSE sensible la cfoxitine, dsescalader vers cfoxitine : 2g/8h

infecTions Urinaires Une rvision des recommandations franaises va paratre en 2014.Consultez infectio-lille.com pour rechercher dventuelles modifications.


Fosfomycine trometamol 1 sachet 1 seule prise !2nd choix : Nitrofurantone 2cp/8h, 5 jours3 choix : Oflo. 400mg, 1 seule prise

Nitrofurantone 2cp/8h2nd intention : Cfixime 1 cp/12h, 5 joursAllergie : Norflo. 400mg/12h, 5 jours

7 jours (pas de cures rptes)dsescalade vers spectre plus troit :amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav.

Traitement de chaque pisode(voir cystite simple)

Prophylaxie prolonge discuter au cas par cas(pas de Nitrofurantone)

Aucune

Spectre le plus troit. Prfrer Amoxicilline ouNitrofurantone

5 jours7 jours

Cfixime 1cp/12h ou Nitrofurantone 2cp/8h (sauf 9 mois)

5 jours, dsescalade vers spectre plus troit7 jours avec contrle chaque mois

Cfotaxime 1g/8h Iv Genta. si sepsis svre(1 3 j)Si allergie vraie aux Cphalo. : Aztronam 1g/8h Iv2nd choix : Oflo. 200mg/12h PO ou Iv

10 jours (7j si oflo.)Relais PO aprs antibiogrammeDsescalade vers spectre le plus troit :amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav., etc

Idem 14 joursRelais PO : Cotrimoxazole si S. 2 choix : ofloxacine si S.3 choix : autre molcule S selon antibiogramme

Selon antibiogramme : Si sensible Cotrimoxazole fort 1cp/12h. 2nd choix : Ofloxacine 200mg/12, sinon avis m. Inf.

3 6 semaines

Pas dIST : idem prostatite aiguIST : Ceftriaxone 0,5g (dose unique) etDoxycycline 200mg/j

Idem prostatite aiguCyclines : 10 jours

Selon antibiogramme Pas datteinte parenchymateuse :





infecTions de La peaU & des TissUs MoUs


furoncle simple Staphylococcus aureus Aucun

furoncle compliqu (anthrax, furonculose diffuse)

Staphylococcus aureus Prlvement de pus

imptigo Streptocoque pyogenesStaphylococcus aureus

Si fivre : hmocultures

rysiple des membres Streptocoque pyogenesStaphylococcus aureus (25 %)

NFSHmocultures

gangrne gazeuse CG+BGNAnarobies dont Clostridium ssp

HmoculturesPrlvement de pus ou de tissus

fasciite ncrosante Streptococcus pyogenesBGN anarobies


staphylococcie maligne de la face Staphylococcus aureus HmoculturesPrlvement de pus ou de tissus

morsure animale inflammatoire Anarobies, pyogenes Aucun initialement

Escarre variables Aucun

sepsis sur escarresans signe de svrit

avec signe de svrit

CG+, BGNAnarobies

Idem + SARm*


Contrler la protection antittanique.

*SARm : Staphylococcus aureus Rsistant la mticilline (cloxacilline-rsistant sur lantibiogramme).Suspicion si hospitalisation rcente, portage de SARm connu, pidmie communautaire en cours. ce jour la frquence des staphylocoques dors communautaires rsistants la mticilline ne justifie pas lutilisation systmatique dun antibiotique actif sur les SARm en probabiliste. Cette attitude doit tre rvalue rgulirement.

infecTions de La peaU & des TissUs MoUs


Antiseptique

Cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ouPristina 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours

Cloxacilline 50mg/kg/j en 3 prises ouPristina 50mg/kg/j en 3 prises

7 jours

Amoxicilline Iv/PO 15-20mg/kg/8h ouPristina 50mg/kg/j en 3 prises

10 jours. Relais amox. PO 15-20mg/kg/8h 48 heures dapyrexie

(Amoxicilline/Clavulanate 60-100mg/kg/j) ou(Pipra/Tazo 4g/8h si abdomino-prinale) ou(Cfotaxime 60-100mg/kg/j etmtronidazole 0,5g/8h) Gentamicine 7mg/kg/j

5 joursDsescalade sur antibiogrammeArrt Gentamicine 3 jours

(Amoxicilline/Clavulanate 60-100mg/kg/j ouPipra/Tazo 4g/8h si abdomino-prinale) etClinda. 600mg/8h Gentamicine 5mg/kg/j

15 joursDsescalade sur antibiogrammeArrt Gentamicine 3 jours

(Cloxacillilne 100mg/kg/j Gentamicine 7mg/kg/j)ou (Cfotaxime 100mg/kg/j Iv et Fosfomycine 4g/8h Iv)

5 jours. Dsescalade sur antibiogrammeArrt Gentamicine 3 jours

Amoxicilline/Clavulanate 50-80mg/kg/j ouPristinamycine 1g/8h

5 jours

Soins locaux uniquement

Pipra/Tazo 4g/8h ou (Cfotaxime 60-100mg/kg/j etmtronidazole 500mg/8h) Gentamicine 7mg/kg/j

Idem + vanco. ou Tico. ou Linzolide 600mg/12h ou Daptomycine 6mg/kg/j

10 15 jours

Un prlvement local pour rechercher un staphylocoque dor rsistant la mticilline et/ou producteur de la toxine de Panton-valentine (PvL) est recommand en cas de lsion rcidivante, extensive, ncrotique ou devant une atteinte familiale.

attention : cloxacilline PO dose maximale utilisable de 4g/j. Si besoin de posologie plus leve, remplacer par la cfalexine (= ceporexine = keforal) mme dose.

Ne pas prescrire de fluoroquinolone en antibiothrapie en premire intention pour une infection cutane.





paTHoLoGie iaTroGne


Veinite simple Aucun

Veinite compliquelymphangite et/ou abcs

Cocci Gram + Aucun

sepsis sans porTe denTre


sepsis svre communautaire(domicile et Ehpad)

Cocci Gram + dont pneumocoqueet SAmSBGN

Hmocultures,NFS,ECBU

sepsis svre nosocomial(hpital, ssR, sld)

BGNStaph mti-R

Id

fivre aigu chez le splnectomisou le drpanocytaire

PneumomcoqueHaemophilusBGN

Hmocultures,NFS,Radio du thorax

Sepsis svre : sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions dorgane (except celle en lien avec linfection).

En pratique : hyperthermie et baisse de la pression artrielle systolique infrieure 90mmHg et/ou hyper-lactatmie, oligurie, troubles de conscience (GCS < 14), CIvD.

Une non rponse de la TA un remplissage vasculaire par 500cc passs en maximum 15mn, au maximum rpt 3 fois, dfinit le choc septique.

paTHoLoGie iaTroGne


Pansement alcoolis

Cloxacilline 1g/8hSi allergie vraie : Pristinamycine 1g/8h

10 joursRelais PO : Cloxacilline

sepsis sans porTe denTre


Cfotaxime 25mg/kg/6h Iv etGentamicine 7mg/kg/24h Iv

maximum 7 jours si non document.7 10 jours selon volution si document.Adapter lantibiogramme : dsescaladeArrt Gentamicine aprs 3 jours

Pipra/Tazo 200mg/kg/j et Amikacine 20mg/kg(Ciprofloxacine 400mg/8h si IR) vancomycine 40mg/kg/j (avec dose de charge)

maximum 7 jours si non document.7 10 jours selon volution si document.Adapter lantibiogramme : dsescaladeArrt Amk/Cipro J3. Arrt vancomycine si pas de SARm aux hmocultures

Cefotaxime 25mg/kg/6h Iv et (Gentamicine 5mg/kg/j Iv ouLvofloxacine 500mg/12h J1 puis 500mg/j)

7 10 joursAdapter lantibiogramme : dsescaladevaccinations pneumocoque, grippe, hmophilus





infecTions osTo-arTicULaires


arthrite aigu StaphylocoqueStreptocoque

Hmocultures

Ponction

ostite aigu StaphylocoqueStreptocoqueBGN

HmoculturesPrlvement chirurgical

spondylodiscite aigu varis HmoculturesPonction biopsie

ostite chronique varis Prlvement chirurgical

spondylodiscite chronique BrucellaBKAutres

HmoculturesPonction biopsie

Ces recommandations ne sappliquent quaux patients se prsentant avec un tableau clinique grave de sepsis svre ou de choc septique.Pour les patients stables, il ne faut dbuter le traitement antibiotique quprs ralisation, et rception de la documentation bactriologique.Un prlvement microbiologique pertinent est indispensable pour optimiser le traitement.

infecTions osTo-arTicULaires


(Cloxacilline 150mg/kg/j Iv et Gentamicine 5mg/kg/j Iv)ou(Cfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises Iv etFosfomycine 4g/8h Iv)Ponction-lavage drainage chirurgicalImmobilisation

Adapter lantibiogrammevariable selon tiologie, moyenne : 21 joursmonothrapie aprs 5 joursRelais PO aprs 7 14 jours selon antibiogrammeNe pas utiliser la cloxacilline PO (mauvaise absorption), remplacer par cfalexine (= ceprorexine = keforal) mme dose

(Cloxacilline 150mg/kg/j Iv et Gentamicine 5mg/kg/j Iv)ou(Cfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises Iv etFosfomycine 4g/8h Iv)

Adapter lantibiogrammemonothrapie aprs 5 joursRelais PO aprs 1 2 sem. selon antibiogramme6 semaines

(Cloxacilline 150mg/kg/j Iv et Gentamicine 5mg/kg/j Iv)ou(Cfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises Iv etFosfomycine 4g/8h Iv)

Adapter lantibiogrammemonothrapie aprs 5 jours6 semaines

Non urgente : attendre les rsultatsde lantibiogramme

Adapter lantibiogramme6 12 semaines

Non urgente : attendre les rsultatsde lantibiogramme

Adapter lantibiogramme6 semaines (12 mois pour BK)

ce jour, la frquence des staphylocoques dors communautaires rsistants la mticilline ne justifie pas lutilisation systmatique dun antibiotique actif sur les SARm en probabiliste. Cette attitude doit tre r-value rgulirement.





infecTions neUro-MninGes


purpura fulminans mningocoquePneumocoque (rare)

Aprs ATB !Hmocultures, PCR,biopsie cutane,PL (sauf CIvD), glycmie

mningite examen direct positif Pneumocoque

mningocoque

Haemophilus, E. coli

Listeria

Cocci Gram +

Cocci Gram -

Bacille Gram -

Bacille Gram +

mningite examen direct ngatif Sans argument pour listriose

Avec argument(s) pour listriose

mningo-encphalite HSv

BK (selon terrain et/ou origine)

PCR HSv

mningite purulente nosocomiale BmR

Mningite bactrienne et corticothrapie : Dexamthasone Iv 10mg, avant ou en mme temps que la 1re dose ATB puis 10mg/6 h pendant 4 jours.Oui si : LCR trouble, ou signes biologiques de mningite bactrienne ou pneumocoque ou mningocoque, ou besoin dun scanner qui retarderait la PL.Non si : immunodprim ou antibiothrapie dj dbute.Toute infection invasive mningocoque doit tre dclare en urgence laRS (Agence Rgionale de Sant)24h/24 : 03 62 72 77 77 03 62 72 88 75

infecTions neUro-MninGes


Injection immdiate en Iv de Cfotaxime 2gou Ceftriaxone 2g dfaut, Amoxicilline 2g puis voir ci-dessous

Cfotaxime 300mg/kg/j



Amoxicilline 200mg/kg/j Iv etGentamicine 5mg/kg/j

10 jours

7 jours

7 jours (Haemophilus) - 21 jours (E. coli)

21 jours3 jours pour la Gentamicine


Amoxicilline 200mg/kg/j Iv et Cfotaxime 300mg/kg/j et Gentamicine 5mg/kg/j

10 jours

21 jours (Amoxicilline) - 10 jours (Cfotaxime)3 jours (Gentamicine)

Aciclovir 10-15 mg/kg/8h

Trithrapie anti BK Iv + CTCD

15 jours

9 12 mois

Demander lavis de linfectiologueou du ranimateur de garde

En fonction du germe isol

Le mdecin de lARS a la responsabilit de la mise en uvre de la prophylaxie collective.

Rappel pour la prophylaxie : les soignants concerns sont uniquement ceux ayant ralis :bouche boucheintubation ou aspiration endotrachale, sans masque de protection avant que le patient nait reu

au moins 24h dantibiothrapie active sur le mningocoque.La premire ligne reste la Rifampicine (600mg/12h, 48h).Si CI ou rsistance : Ciprofloxacine 500mg PO dose unique ou Ceftriaxone parentral 250mg en dose unique.





infecTions GniTaLes


syphilisprimo-secondairetertiaireneurosyphilis

Trenopema pallidum Srologie syphilis

urtrite aigucervicite

GonocoqueChlamydiae

Prlvement local

chancre mou H. ducreyi Prlvement local

salpingite aigu GonocoqueChlamydiaeBGNStreptocoqueAnarobies

CliosocpieHmoculturesPrlvement endocol.

infecTions GniTaLes


1-2 : Extencilline 2,4mU Im,3 : Extencilline 2,4mU Im/semaine,Neuro : Pni G 4mUI/4h IvSi allergie : dsensibilisation +++Alternative moins efficace :(pas si neurosyphilis) (peu valu chez vIH)Doxycycline 100mg/12h

Dose unique3 semaines15 jours

15 jours

Traiter systmatiquement les 2 bactries :Ceftriaxone 0,5g Im ou Iv, 1 dose etAzithromycine 1g, 1 doseAlternative la ceftriaxone si allergie lactamines :Spectomycine 2g ImImpossibilit dun traitement Im ou Iv :Cfixime 400mgAlternative lazithromycine :Doxycycline 100mg 2 fois par jour

Dose uniqueDose unique

10 jours

Dose unique

10 jours

Ceftriaxone 500mg Im ouAzithromycine 1g POCiprofloxacine 500mg/12h

Dose uniqueDose unique3 jours

Ceftriaxone 1g/j et mtronidazole 0,5g/12het Doxycycline 100mg/12h)

14 joursAvis si allergie





infecTions de LappareiL diGesTifsiTUaTion iniTiaLe GerMes exaMensdiarrhe invasive (dysentriforme)

diarhhe salmonella ou shigella

diarrhe campylobacter

diarrhe Yersinia

diarrhe c. difficile

CoproculturesHmocultures





pancratite aigu Sans infection

pancratite aigu avec infection(examen direct ou culture) la ponction guide

BGNCG+Bactrodes

HmoculturesScannerPonction

sigmodite

cholcystiteangiocholiteabcs hpatique

angiocholite post cpRE

BGNAnarobies

Hmocultures, NFSchographie des voies biliairesAvis spcialis

infection du liquide dascite BGN ++StreptocoqueEntrocoque

HmoculturesPonction dascite

infecTions de LappareiL diGesTifanTibioTHrapie/TraiTeMenT dUreIndications de lantibiodiarrhe fbrile >3 jours ou immuno-dprim ou prothse (osto-articulaire ou cardio-vasculaire)Ofloxacine 200mg/12h PO ou Ceftriaxone 1g/j ouazithromycine 500mg J1 puis 250mg/j

Azithromycine 1g dose unique Alternative : Oflo200mg/12h 5 jours

Ofloxacine 200mg/12hAlternative : doxycycline 100mg/12h ou cotrimoxazole 800mg/12h 7 joursmetronidazole en 1re intention. voir page n69

3 5 joursAdapter lantibiogramme

Azithro : dose uniqueOflo : 5 jours

7 jours

Aucune

(Ticarcilline 200mg/kg/j Iv + mtronidazole 0,5g/8h Iv) ouTicar/clavu 250mg/kg/j Iv et Gentamicine 5mg/kg/j IvDrainage chirurgical ou scanner

Amoxicilline/Clavulanate 50mg/kg si ambulatoireSi chirurgie/drainage : Ticar/clavu. 250mg/kg/j Iv Gentamicine 5mg/kg/j IvAllergie : Clindamycine 600mg/8h Iv etGentamicine 5mg/kg/j Iv

7 14 jours

Gentamicine : 3 jours

Ceftriax. 2g/j + mtronidazole 0,5g/8h IvAllergie : Oflo (200x3) + mtronidazole Genta. 7mg/kg/j Iv (grave ou angiocholite)

Pipra/Tazo 200mg/kg/j amika. 20mg/kg/j

Cholcystite : 5 7 joursAngiocholite : 10 14 jours, abcs : 6 semainesDsescalade sur antibiogramme,

Gentamicine/Amk : 3 jours

Cefotaxime 1 2g/8h 10 jours, dsescalade sur antibiogramme





anTibioTHrapie cUraTive en cHirUrGie diGesTive

siTUaTion iniTiaLe

appendicite simple

appendicite gangrneuseabcs appendiculairephlegmon appendiculaire

pritonite diffuse oustercorale communautaire

pritonite communautairesi hospitalisation rcente(





endocardiTele traitement de lendocardite aigu est une urgence.il ncessite imprativement lavis du ranimateur de garde et/ou de linfectiologue dastreinte.le traitement de la forme subaigu (maladie dOsler) nest pas une urgence.il ncessite lidentification du micro-organisme et sa sensibilit aux antibiotiques, incluant les cmi.il est indispensable de raliser plusieurs sries dhmocultures avant de mettre en route un traitement.les recommandations de traitement sont standardises et largement disponibles (pilly, popi, infectio-lille.com, site intranet).Elles concernent les cas principaux : streptocoques, entrocoques, staphylocoques, hmocultures nga-tives lavis dun infectiologue (mIAE, mIAO ou ranimation) est ncessaire.

endocardiTes : principes de lantibiothrapie de lendocardite pour les nuls du bon dr Leroyavec 5 vieux antibiotiques, on couvre 85% des germes en cause ! amoxicilline : streptocoques, entrocoques. amoxicilline + acide clavulanique : id + sasm, quelques bgn. cloxacilline : staphylocoques sensibles la mticilline dont sasm. c3g (Cfotaxime) : streptocoque, bgn (rsistance naturelle de lentrocoque). Vancomycine : staphylocoques rsistants la mticilline dont saRm. gentamicine : streptocoques, entrocoques, staphylocoques mme rsistants la mticilline,

entrobactries.sur lantibiogramme, le germe est parfois rendu rsistant la gentamicine.En monothrapie, cest inefficace. En bithrapie, il y a synergie, si cest une rsistance de bas niveau.

la Vancomycine nest pas lantibiotique idalla plupart des germes de lendocardite infectieuse sont sensibles. streptocoques, entrocoques. staphylocoques sensibles ou rsistants la mthicilline.cliniquement, cest loin dtre le meilleur : bactricidie lente.

antibiothrapie curative des endocardites infectieuses : impratifs thrapeutiques antibiothrapie bactricide : associations initiales +++ antibiothrapie posologie leve : mg/kg/j problme non rsolu des doses maximales antibiothrapie prolonge : par voie intraveineuse. antibiothrapie adapte au germe : faire des prlvements avant de dbuter le traitement.

surveillance du traitement antibiotique dosage des traitements toxiques

Vancomycine 20-25mg/lgentamicine : creux





fivre cHez Le neUTropniQUe (





infecTions fonGiQUes

siTUaTion iniTiaLe

aspergillose documente dont aspergillomes

aspergillose pulmonaire invasive de limmunodprim ayant des lsions multiplesou progressant sous monothrapie

aspergillose crbrale

aspergillose broncho-pulmonaire allegique

candidose systmique de limmunodprim ou candidmieEspce fluconazole -sfluconazole -R ou en attente

candidose hpato-splnique

candidose pritonale (idem candidmie)

candidurie

candida dans prlvement respiratoire (protg ou non)

Faire des dosages sriques en creux J5 pour Posaconazole (cible > 0,7g/ml)et voriconazole (cible entre 1 et 5,5g/ml).

infecTions fonGiQUes


voriconazole IvAlternative : Ambisome(pas de voriconazole si sous Posaconazole.)

Relais PO par voriconazole jusqu rgression complte des anomalies scannographiques, ngativation des cultures et correction de lanomalie immunologique

Avis dun expert. Discuter dune bithrapie.Avis chirurgical prcoce si lsions pri-vasculaires ou sortie de neutropnie.

La dure de lassociation est fonction de lvolution.Relais oral par voriconazole.Posaconazole possible en sauvetage.

Ambisome et voriconazole Iv Idem

Itroconazole 200 400mg/j Avis pneumologique

FluconazoleCaspofungine ou Ambisome

Dsescalade selon antifongigramme. Arrt 15 jours aprs la dernire hmoculture positive et ngativation des signes dinfection. Retrait des cathters si candid-mie. Si pas de candidmie, relais PO Fluco. ou vorico. selon sensibilit.

Fluconazole 12mg/kg/J1 puis 6mg/kg/j(sauf candida rsistant)

Jusqu disparition ou calcification des lsions.Peut durer jusqu 6 mois.Amlioration plus rapide si corticodes initiaux. Discuter des corticodes : 1mg/kg/j durant 3 sem.

Prlvements pr-op., ponction sous cho/TDm, culture du liquide pritonal. Si perforation digestive, pancratite, DP : idem candidmie

2 3 semaines

Aucune sauf si pylonphrite ou manuvre invasive urologique

Aucune

ambisome (3mg/kg), caspofungine [J1 70mg puis 50mg/j si < 80kg ou 70mg si > 80kg/j (enfant 1 mg/kg/j)], fluconazole [12 mg/kg J1 (et jusqu identification de lespce) puis 6mg/kg/j], vorinonazole Iv et PO (6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h), posaconazole PO [400mg/12h (prophylaxie) /8h (curatif )].





anTibioTHrapie de LenfanT - orL

dUre si aLLerGie

6 jours Cefpodoxime

< 2 ans : 8 jours> 2 ans : 5 jours

Cefpodoxime

10 jours (ou plus selon volution) Ceftriaxone mtronidazole

8 - 10 jours8 - 10 jours

CefpodoximeCefpodoxime

8 - 10 jours Cefotaxime + metronidazole

1 - 3 semaines Cefpodoxime si POou ceftriaxone + metronidazole si Iv

2 - 3 semaines Ceftriaxone + metronidazole

7 jours Pristinamycine

7 jours metronidazole + azithromycine

anTibioTHrapie de LenfanT - orL

paTHoLoGies anTibioTiQUes 1re inTenTion dose

Rhino-pharyngite NON : DRP paractamol

angine aigu streptocoque a(> 3 ans et tdR =+)


laryngite aigu NON

piglottite (rarissime) Ceftriaxone 100mg/kg/j max. 2g

otite congestive NON

otite sro-muqueuse NON

otite moyenne aigu Amoxicilline PO 80-90mg/kg/jen 2 ou 3 prises

mastodite aigu Amoxicilline ac. clavulanique Iv 150mg/kg/jen 3 ou 4 prises

sinusite aigu maxillaire (> 3 ans)- non complique- chec ttt ou origine dentaire

Amoxicilline en 3 prisesAmoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises

80-90mg/kg/j80mg/kg/j

autre sinusite aigu (frontale> 10ans, sphnodale > 3ans)

Amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises 80mg/kg/j

thmodite (< 5 ans) Amoxicilline/ac. clavulanique PO ou Iv selon gravit

90 150mg/kg/j damox.en 3 prises selon gravit

abcs priamygdalien rtropharyng et parapharyng

Amoxicilline/ac.clavulanique Iv(relais PO quand apyrexie)

150mg/kg/jen 3 ou 4 prises

parotidite aigu bactrienne Amoxicilline/ac. clavulanique 80-90mg/kg/j

abcs dentaire Amoxicilline/ac. clavulanique 80mg/kg/j





anTibioTHrapie de LenfanT - pneUMoLoGie


bronchite aigu Aucun

bronchiolite Aucun

pac Amoxicilline 100mg/kg/j en 3 prises

pac germe atypique(plutt aprs 3 ans)

Josacineou clarithromycine

50mg/kg/j en 2 prises15mg/kg/j en 2 prises

pneumonie dinhalation Amoxicilline/ac. clavulanique 80-90mg/kg/j en 3 prises

pleuro-pneumopathie - C3G Iv (ex. : Rocphine)- si panchement important/mal tolr associer vancomycine- ou gentamicine

- 100mg/kg/j (2g max.)- Charge de 15mg/kg puis40 mg/kg/j IvC (2g max.)- 5mg/kg/j 1 injection

coqueluche Azithromycineou clarithromycine

20mg/kg/j en 1 prise15mg/kg/j en 2 prises

anTibioTHrapie de LenfanT - UroLoGie


cystite Cefixime 8mg/kg/j en 2 prises

pylonphrite Ceftriaxone puis relais POselon antibiogramme

50mg/kg/j max. 1g

pylonphrite < 3 mois,id uropathie, sepsis svre

Ceftriaxone+ amikacine

50mg/kg/j max. 2g20mg/kg/j

pylonphrite < 1 mois Cefotaxime+ gentamicine

100mg/kg/j en 3 prises5mg/kg/j

anTibioTHrapie de LenfanT - pneUMoLoGie

dUre si aLLerGie

10 jours Ceftriaxone 10 0mg/kg/jou pristinamycine aprs 6 ans

14 jours Avis spcialis/snior

Cefotaxime + metronidazole

7 jours (ou plus selon volution) - aprs ponction pleurale et hmoc.Dsescalade vers spectre troit si possible(amoxicilline)

3 jours7 jours

Cotrimoxazole

anTibioTHrapie de LenfanT - UroLoGie

dUre si aLLerGie

5 jours Cotrimoxazole. Dsescalade vers spectre troit si possible (amoxicilline)

3 jours Iv+ 7 jours PO

3 jours Iv + 7 jours PO2 jours

Ceftriaxone 10 0mg/kg/jou pristinamycine aprs 6 ansDsescalade vers spectre troit si possible(amoxicilline)

3 - 10 jours Iv2 jours

Avis spcialis/snior





anTibioTHrapie de LenfanT - osTo-arTicULaire


ioa < 3 mois Cefotaxime+ gentamicine si sepsis svre


ioa > 3 mois et < 5 ans Amoxicilline/ac. clavulanique gentamicine si sepsis svre


ioa > 5 ans Oxacilline gentamicine si sepsis svre


anTibioTHrapie de LenfanT - GasTro-enTroLoGie


diarrhe invasive chez idou < 6 mois ou si sepsis svre

Ceftriaxoneou azithromycine

50mg/kg/j iv20mg/kg PO en 1 prise/j

diarrhe invasive- bonne tolrance- salmonelle- shigelle- campylobacter-clostridium difficile (rech. toxine)

Aucun, faire coprocultureAucunATB systmatique : azithromycineTraiter si diarrhes > 7 j : azithromycinemetronidazole

20mg/kg/j en 1 prise/j20mg/kg/j en 1 prise/j30mg/kg/j en 3 prises

anTibioTHrapie de LenfanT - derMaToLoGie


imptigo simple, peu tendu,< 5 sites

Lavage eau + savonTraitement local par mupiderm 1 application 2x/j

imptigo tendu bulleux/echtyma Amoxicilline/ac. clavulanique 80mg/kg/j en 3 prises

rysiple Amoxicilline Iv jusque lapyrexie 100mg/kg/j en 3 prises

fasciite ncrosante TTT chirurgical + ranimationAmoxicilline/ac. clavulanique+ clindamycine

100mg/kg/j en 3 prises40mg/kg/j en 4 fois

morsure Parage +++Amoxicilline/ac. clavulanique 80mg/kg/j en 3 prises

anTibioTHrapie de LenfanT - osTo-arTicULaire

dUre si aLLerGie

7 jours Iv2 3 jours

7 jours Iv2 3 jours

Cefamandole

7 jours Iv2 3 jours

Cefamandole

anTibioTHrapie de LenfanT - GasTro-enTroLoGie

dUre si aLLerGie

3 jours3 jours

Cotrimoxazole


anTibioTHrapie de LenfanT - derMaToLoGie

dUre si aLLerGie

7 jours

7 jours Josamycine ou pristinamycine

10 (ou plus selon volution) Pristinamycine

3 semaines (ou plus selon volution) (vancomycine + clindamycine ?)

5 - 7 jours Clindamycine + metronidazole





anTibioTHrapie de LenfanT - neUroLoGie


mningococcmie/purpura fulminans

Remplissage si chocCeftriaxoneARS + prophylaxie famille

100mg/kg/j max. 2g

mningite Cefotaxime

Dexamethasone

300mg/kg/j en 4 prises

0,15mg/kg/6h

chimioprophylaxie mningocoque Rifampicine 10mg/kg (max. 600) 2x/jattention contraception

mningite < 3 mois Cefotaxime+ gentamicine( amoxicilline)

300mg/kg en 4 prises5mg/kg/j(200mg/kg en 4 prises)

anTibioTHrapie de LenfanT - neUroLoGie

dUre si aLLerGie

4- 10 jours

mningocoque (7j), pneumocoque (10-14j),autre : avis spcialis 4 jours

Dsescalade vers spectre troit si possible(amoxicilline)Revoir les posologies selon germe (cf page 20)

2 jours

14 - 21 jours Dsescalade vers spectre troit si possible(amoxicilline)Revoir les posologies selon germe (cf page 20)



2 partiefichestechniques





aMoxiciLLine/acide cLavULaniQUe (augMentin)Association dAmoxicilline (aminopnicilline) et dAcide Clavulanique (inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique)

spectre utileLassociation permet llargissement du spectre de lamoxicilline.espces habituellement sensibles

Gram(+) ............................. Staphylocoques mti-SGram(-) ............................... Haemophilus lactamases+AnarobiesGram(-)

espces rsistantesStaphylocoquesmti-rPseudomonas SerratiaAcinetobacter ProvidenciaEnterobacter morganella

LasensibilitdeE. coli est moyenne (seulement 65% dans les hmocultures en 2013 Tourcoing).Laugmentin napporte pas davantage sur les streptocoques, les entrocoques et Listeria par rapport lamoxicilline.il nest pas plus efficace que lamoxicilline sur le pneumocoque.

indicationsindications en 1re intention sur flore polymicrobienne

infectionsbroncho-pulmonairesetpleurales.infections OrL si chec de lamoxicilline.

indications possiblesenchirurgieproprecontamine(II)

enprophylaxieouenantibiothrapiecurative(intrt de laction sur les entrobactries et les anarobies). Chirurgie des voiesbiliaires,chirurgiecolorectale,chirurgiegyncologique,chirurgiecarcinologiqueORL.

Enchirurgiecontamine(III)Enantibiothrapiecurative(intrt de laction sur les entrobactries et les anarobies).Chirurgiedesvoiesbiliaires,chirurgie colorectale, chirurgie gyncologique, chirurgie carcinologique OrL.

Encuratif,aprsrsultatdelantibiogrammeSauf localisations neuromninges (diffusion insuffisante de lAcide Clavulanique dans le LCR).

UtilisationVoies iV et PO:relaispossible.Posologie type : 50mg/kg/j en 3 prises (soit 1g/8h pour un patient de 60Kg).Adapterlaposologielafonctionrnale.risque druption : notamment en cas de mononuclose infectieuse ou de prescription concomitante dal-lopurinol.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 0,53 PO et 2,10 iV

cfoTaxiMe eT cefTriaxone (clafORan et ROcpHine)Cphalosporines de 3 gnration

spectre utileespces habituellement sensibles

EntrobactriesCocciGram(+)

espces rputes sensibles mais avec un % de rsistance trs lev : 22% dans les bactrimies Tourcoing en 2013Klebsiella/Enterobacter/Serratia

espces rsistantesEntrobactriesproductricesdeBLSEPseudomonasAcinetobacterBacterodes fragilisEntrocoquesStaphylocoquesmti-r

indications (traitement probabiliste adapter lantibiogramme)infections communautaires svres

PneumoniesAiguesCommunautairesderaniMaTionPylonphritesMningitesDrpanocytoseousplnectomisfbrileAngiocholitePritoniteprimaireNeutropniefbrile

pneumonies nosocomiales prcoces (





TicarciLLine (ticaRpen)

spectre utile et indicationsinfections pseudomonas aeruginosa sensible la ticarcillineinfections enterobacter sensible la ticarcilline

UtilisationVoie iVPosologie type:200mg/kg/jen34injections.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 27,50

TicarciLLine/acide cLavULaniQUe (claventin)Association de Ticarcilline (carboxypnicilline) et dAcide Clavulanique (inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique)


cocciGram(+)bacillesGram(-)Anarobies

espces sensibles mais avec un % de rsistance importantEntrobactries(dont E. coli)PseudomonasAcinetobacterBLSE

espces rsistantesSARM

indicationsen traitement probabiliste :

Neutropniefbrile.Infectionsdigestivessvres.

en traitement documentInfectiongermessensibles.sauf neuromninges (faible diffusion LCR du Clavulanate).

UtilisationVoie iVPosologie type:200mg/kg/jen34injections.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 26,50

pipraciLLine/TazobacTaM (tazOcilline)Association de Pipracilline (ureidopnicilline) et de Tazobactam : inhibiteur des pnicillinases, sans activit antibiotique


cocciGram(+)bacillesGram(-)Anarobies

espces de sensibilit variablePseudomonasBLSE

espces habituellement rsistantesSARMEnterococcus faecium

indicationsinfections nosocomiales svres

Pneumonienosocomiale.Fivrechezleneutropniquersistantune1re ligne.Cellulitesabdomino-prinales.Sepsissvrenosocomial.

Nepasutiliserenprophylaxie.

UtilisationBonnediffusionabdominale.liminationbiliaire.Posologie type:200mg/kg/jen34injections.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 6,90





cfpiMe (axpiM)Cphalosporine de 3 gnration spectre largi


Entrobactries:activitquivalenteauxautrescphalosporinesde3gnrationmaismoinssensiblesauxcphalosporinasesinductibles.CocciGram(+):activitquivalentecelleduCfotaxime.

espces de sensibilit variablePseudomonas aeruginosa.BLSE(selon CMI)

indicationsinfections nosocomiales germes sensibles

Traitementprobabilisteencasdesuspiciondentrobactriescrtricedecphalosporinase.

UtilisationPosologie type : 60mg/kg/j en 2 injections.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 32

azTronaM (azactaM)monobactam

spectre utileLaztronamestunelactamineuniquementactivesurlesbacillesGram(-)saufcampylobacteretana-robies.

indicationsTraitementdocumentdesinfectionsPseudomonas aeruginosa multirsistants.TraitementdesinfectionsbacillesGram(-)chezlespatientsayantuneallergievraiesvreauxpnicillines,cphalosporinesoucarbapnmes.

Utilisationinfections documentes pseudomonas multirsistant utiliser en association avec la colistine (selon lantibiogramme),etuneautremolcule,choisiesipossibleparmilesproduitsrenduscommesensibles(ou, au pire, intermdiaires ) surlantibiogramme,ycomprissilsagitduneautre lactamine.infections probabilistes chez un allergique svre aux lactamines utiliser en association avec unemolcule active sur les cocci Gram (+):Vancomycine, Ticoplanine, Linzolide

posologie50mg/kg/j en 3 injections.Cetteposologiepeuttredoubleencasdesensibilitintermdiaireoudesitedaccsdifficile.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 53

cefTazidiMe (fORtuM)Cphalosporine de 3 gnration

spectre utileBonneactivitsurPseudomonas aeruginosa.MoinsactivequelesautresC3GsurbacillesGram(-)etcocciGram(+),dontlepneumocoque.

indicationsTraitement de 1re intention dans les infections documentes :

PseudomonasrsistantslaTicarcillineetsensibleslaCeftazidime.Burkholderia cepacia.

Audbut,associeruneautremolculeselonlantibiogrammepoursynergie/prventiondesrsistances.Traitement probabiliste des infections svres (neutropnie fbrile, viH < 200/mm3 cD4, ranimation).

en 2 ou 1re intention mais uniquement dans le cadre dune politique de service de diversification de lantibiothrapie probabiliste.

Traitement de relais dune infection bLse si la cMi est basse.

UtilisationPosologie : 100mg/kg/jSoitpour60kg,dosedechargede2gpuisperfusioncontinuede6g/24h.Silafonctionrnaleestnormale,ilnedoitpasyavoirdeposologieplusbasse.Cette posologie peut tre augmente en cas de :

Mningitesnosocomiales.SensibilitintermdiairelaCeftazidimeencasdimpassethrapeutique.

Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 6,30





erTapeneM (invanz)Carbapnme spectre troit : ne couvre ni pyo ni entrocoque. Intressante pour pargner lImipnme quand cest possible.


BacillesGram(-) anarobies CocciGram(+)

espces rsistantes CocciGram(+) ................ SARM .............................................. entrocoquesBacillesGram(-) ............. Pseudomonas .............................................. Acinetobacter .............................................. Stenotrophomonas Germesintracellulaires

espces de sensibilit variable EntrobactriessecrtricesdeBLSE. E. coli et K. pneumonisensiblessaufsicarbapnmases. Enterobacter rsistant si hyperproducteur de la cphalosporinase.

indicationsTraitement document dune infection bGn bLse sensible lertapenemTraitement des pritonites svres justifiant dune ranimation

La prescription est rserve au service de ranimation.

UtilisationPosologie : 1g/jour dilu dans 100cc de SSi.Horsinfectionurinaire,laposologiepeuttredoublechezlespatientsobseset/ouencasdaugmentationduvolumededistribution.Perfusion 30 minutes.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 37

cfoxiTine (MefOxin)Cphamycine.

spectre utilecphalosprine de 2 gnration conservant une activit sur certaines bactries bLse

indicationsantibioprophylaxie chirurgicale

Chirurgie colo-rectale et vsicaleen traitement document

relaisdespylonphritesouprostatitesBLSEsensibleslacfoxitine

UtilisationPosologie:12g/8h.Cot dune journe de traitement:1530





iMipenMe (tinaM)

remarque prliminaireMolculeprcieusequientraneunrisquecologiquelilmergencede:

Pseudomonas aeruginosa rsistant. Entrobactriesrsistanttouslesantibiotiques.Touteprescriptiondimipnmedoittreargumentecompte-tenu de ce risque.


BacillesGram(-) anarobies CocciGram(+)dontpneumocoquepni-R

espces rsistantes Staphylocoques mti-r Germesintracellulaires Stenotrophomonas maltophilia

espces de sensibilit variable Pseudomonas aeruginosa (14% de souches I/R Tourcoing en 2011).Nepasutiliserenmonothrapie. Burkholderia cepacia Enterococcus faecium Clostridium difficile

indicationsTraitement de 1re intention dans les infections documentes :

EntrobactriescrtricedeBLSE(en association obligatoire un aminoside : selon ATB).Traitement probabiliste des infections svres

Sepsissvre. Choc septique. encasdesituationpidmiquedansunsecteurousiATCDdeportagedeBLSE.

>Pourviterlaslectiondemutantsrsistants,lassociationinitialeuneautremolcule(aminoside, qui-nolone) estindispensable.

UnedsescaladeestindispensablesilesprlvementsnemontrentpasdeBLSE(y compris sils sont striles) ou silexisteunealternativeauxcarbapnmesautrequelacolistine(pip/taz, C3G selon CmI, cefoxitine/pylonphrite, autre molcule/cystite).Touteprescriptiondimipnmedeplusde7joursdoittrejustifieparcrit.

UtilisationPosologie:30mg/kg/jen4injections.Cetteposologiepeuttreporte50mg/kg/j,avecunmaximumde4g/j,encasdeneutropniefbrile,mnin-gite ou Pseudomonas aeruginosa.Perfusion 30 minutes.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg:24

coLisTine (cOliMycine)

remarque prliminaireMolcule potentiellement nphrotoxique, ne devant pas tre employe en monothrapie.Demander la CMIaulaboratoiresiprescription(vrification de la sensibilit).Parfois,seulantibiotiqueactifsurcertainesBMR.

spectre utilebactries Gram (-) multirsistantes

indicationsTraitementdepremireintentiondanslesinfectionsdocumentes

entrobactriesproductricesdecarbapnmases(ePC). Acinetobacter baumanniirsistantlimipnme(ABRI). Pseudomonas aeruginosa rsistant aux lactamines.

prescription rserveranimation ou maladies infectieuses.

UtilisationDose de charge 9 MUI en 60mn dilu dans 500cc SGI ou SSi,puis75000150000ui/kg/j en 3 injections ( passer en 60mn dilu dans 250cc SGI ou SSI) (maximum 12 mUI par jour).associer systmatiquement avec une autre molcule, de prfrence, une lactamine (y compris si rsistante).adapterlafonctionrnaleetprudenceencasdassociationavecdautresmolculesnphrotoxiques.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg:50100





aMinosides

remarque prliminaireLes aminosides sont toujours utiliss en association.

spectre utilebactries Gram (+) (plutt gentamicine)

inactifs, en monothrapie, sur les streptocoques dont le pneumocoque. Synergie avec les lactamines sur streptocoque et entrocoque mme en cas de rsistance (de bas niveau) aux aminosides. Staphylococcus aureus : association avec la Cloxacilline (Orbnine) si staphylocoque mti-S et aux glycopeptides si mti-r.

bactries Gram (-): (plutt amikacine) EntrobactriesetPseudomonas : association avec une lactamine.

anarobiesToujours inactifs.

indications endocardite, pylonphrite complique. Chocseptiqueousepsissvre.

LesaminosidesnepermettentpasdobtenirdesconcentrationssuffisantesdansleLCR.

UtilisationPerfusion 30 minutesposologie

Gentamicine ....................... 58mg/kg/j amikacine .......................... 2030mg/kg/j

nombre dinjectionsRglegnrale:1injectionquotidiennecarcesantibiotiquesontuneactivitconcentrationdpendante.exception:2injectionsquotidiennespeuventtreemployesencasdendocarditeoudinfectionentro-coques.dosages plasmatiquesdesaminosidesenpicindiqusdanstouslescas.Effectu30minutesaprsla1re injec-tionetuniquementaprscelle-ci.

mg/l Pic CreuxGentamicine 30





TicopLanine (taRgOciD)

remarques prliminairesAlternativelaVancomycine, mais cot journalier 10 fois plus lev que celle-ci.

spectre utile CocciGram(+),enparticulierstaphylocoquesmti-Retpneumocoquespni-R.

indicationsInfectionsoususpicionsdinfectionstaphylocoquemti-R(hors localisation mninge) en cas :

DhypersensibilitlaVancomycine. Dimpossibilitdavoirunaccsveineux.

relais de la vancomycine pour le traitement au long cours (et en ambulatoire) des infections osto-articulaires.

UtilisationAdministrationintra-veineuse(IV)ouintra-musculaire(IM).Posologie:12mg/kg/12hpendant35injections,jusquobtentiondutauxrsiduelvoulu,puispassage12mg/kg/j.AdaptationlafonctionrnaleDosageducreux

Tauxattendu>20mg/lCot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg : 92

LinzoLide (zyvOxiD)

remarques prliminairesAlternativelavancomycine,maiscotjournalier16foispluslevquecelle-ci.

spectre utileCocciGram(+)aroetanarobies,enparticulierstaphylocoquesmti-Retpneumocoquespni-R.

indicationsInfectionsoususpicionsdinfectionstaphylocoquemti-Rencas:

Dinsuffisancernale.DhypersensibilitlaVancomycine.Dimpossibilitdavoirunaccsveineux.

relais de la Vancomycinepourlerelaisoraldesinfectionsstaphylocoque,enparticulierosto-articulaires.LAMMlimiteladuredetraitement14jours.

contre-indicationsIMAO, tramadol, irS.

Utilisationadministration iV ou PO.Posologie : 600mg/12h.Surveillancedesplaquettesencasdethrombopnieprexistanteet/oudetraitementprolong.risque de neuropathies lors de traitements prolongs.Cot dune journe de traitement pour un adulte : 126 iV ou 120 PO.

fosfoMycine (fOSfOcine)

remarques prliminairesnejamaisutiliserenmonothrapie,slectionnetrsrapidementdesrsistances.Nestpasabsorbparvoieorale. ne pas confondre avec la Fosfomycine-Tromtanol (monuril, Uridoz) qui na pas de diffusion systmique et est utilise exclusivement pour le traitement des cystites.

spectre utileespces sensibles

CocciGram(+) ................ Streptocoques .............................................. Pneumocoques .............................................. Staphylocoques mti-S BacillesGram(-) ............. Haemophilus .............................................. Salmonella .............................................. E. coli .............................................. P. mirabilis

espces inconstamment sensibles CocciGram(+) ................ Staphylocoques mti-r BacillesGram(-) ............. enterobactries .............................................. Pseudomonas

indicationsInfectionsdocumentesstaphylocoquemti-Retfosfo-SenassociationunautreantistaphylococciqueouavecuneC3G.

UtilisationTrsbonnediffusiontissulaireycomprisdansleLCR.Posologie:4g/6ou8henperfusionlente(1g/h).Apportsodimportant14mEqNa/1g,etrisquedhypokalimie.Surveillance ionogramme.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg:54





dapToMycine (cubicin)

remarques prliminairesAlternativelavancomycine,maiscotjournalierbeaucouppluslevquecelle-ci.elle est inactive par le surfactant : ne doit pas tre employe dans les pneumonies.

spectre utileespces gnralement sensibles

CocciGram(+)

indicationsInfectionsdocumentesstaphylocoquemti-R,pneumocoquepni-RouEnterococcus faecium amox-r et vanco-r en cas dimpasse thrapeutique.en particulier :

Infectionssurmatrielnepouvanttreretir.Endocardites.Mningites.

UtilisationPosologie:810mg/kg/jselonlindication.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg:125200.Surveillance des CPk.

TiGcycLine (tygacil)

remarques prliminairesCycline de 3 gnration.Concentrationstissulaireslevesmaisconcentrationssriquestrsfaible.Onnedisposepasdedonnessurlefficacitencasdebactrimie.

spectre utileespces gnralement sensibles

StaphylocoquesEntrocoquesAnarobiesE. coliKlebsielles-Enterobacter-Serratia

espces gnralement rsistantesPseudomonas spp

espces de sensibilit variableEntrobactriessecrtricesdeBLSEAcinetobacter sppStenotrophomonas maltophiliaMorganelle-Proteus-Providentia

indicationsTraitementdocumentduneinfectionbactriemultirsistante(SARm, BLSE).LaprescriptionneserahonorequesisignaturedunpraticiendeMIAEouderanimation.

Utilisationadministration iV.Posologie : dose de charge de 100mg/j puis 50mg/12h.Perfusionde3060mn,diluedans100mldeSSI.Cot dune journe de traitement pour un adulte:98





Les fLUoroQUinoLonesProduits concerns : Ofloxacine(Oflocet), Ciprofloxacine(Ciflox), Lvofloxacine(Lvofloxacine)La Norfloxacine(Norfloxacine) na pas de diffusion systmique.

spectre utilecommunespces habituellement sensibles

E. coli K. oxytoca P. vulgarism. morganii Salmonella ShigellaYersinia H. Influenzae B. CatarrhalisN. meningitidis B. Pertussis Campylobactervibrio Pasteurella Staphylocoquesmti-Sm. Hominis Legionella P. Acnes

espces rsistantesStaphylocoquesmti-r Listeria NocardiaAcinetobacter laplupartdesanarobies Entrocoques

espces inconstamment sensiblesE. Cloacae C. Freundii K. PneumoniaeP. mirabilis Providencia SerratiaP. aeruginosa

particularitsPneumocoque .................... S/Levofloxacinem. Pneumoniae ........................ S/LevofloxacineChlamydiae ............................. S/Ofloxacine,LevofloxacineP. aeruginosa ........................... parfois S/Ciprofloxacine

indications & posologieLesquinolonessontdesantibiotiquesprcieuxdont lusageexagrentrane rapidement lmergencedegermes rsistants.norfloxacine (noroxine) po

Posologie:400mg2fois/jourindications : cystites de la femme en cas dallergie vraie aux lactamines.Pasdediffusionsystmique.

ofloxacine (Oflocet) po et ivPosologie : 200mg 2 fois/jourindications : infections urinaires hautes (pylonphrites, prostatite).Duredetraitement : 7 jours (pylonphrite),14jours(prostatite).Relaisperoslammeposologiepossibledslapyrexie.

ciprofloxacine (ciflox) po et ivPosologie:400mg3fois/jourindications : infections nosocomiales en particulier en cas de suspicion de Pseudomonas aeruginosa.Nepaslutiliserpourlesinfectionscommunautaires.Nepaslemployerenmonothrapie.relais PO:750mg2fois/jourpossibledslapyrexie.

Lvofloxacine (tavanic) po et iv

Posologie : 500mg 1 fois/jour (500mg 2 fois, le 1er jour uniquement).indications : pneumonie en ranimation en association avec une lactamine.LesseulesindicationsdemonothrapieparLvofloxacinesont:

pneumonieETallergievraieauxlactamines,lgionellosedocumentesvreaprsbithrapieinitiale.

relais PO:500mg1fois/jourpossibledslapyrexie.

autres indicationsMonothrapie:diarrhesdocumentesSalmonelles, Shigelles, Yersinia.association:neutropniefbriledanslecadredunepolitiquedeservicedediversificationdelantibio-thrapieprobabiliste.Aprsdocumentationbactriologique:enassociationdansdesinfectionssvreset/ouncessitantuntraitement prolong.

UtilisationBiodisponibilitparvoieorale

Oflo/Lvoflo:prochede100%,Cipro:6070%

Prfrerlavoieorale,10foismoinschrequelavoieIV.Cot dune journe de traitement pour un adulte de 60kg

Norfloxacine:0,15Ofloxacine200mg/12h:0,14PO, 2 iVLvofloxacine500mg/12hJ1puis500mg/24h:3,6PO,4,70iVCiprofloxacineiV400mg/8h,PO500750mg/12h:0,21PO, 3,90 iV

LOfloxacineetsaformelvogyre,laLvofloxacine,sontliminesparvoiernalemaisfaiblementmtaboli-ss (adaptation posologique si clairance < 50ml/mn). La Ciprofloxacineaunmtabolismemixte.Contre-indications

femmeenceinte,allaitement,enfantdemoinsde15ans,dficitenG6PD,antcdentsdetendinopathieavecunefluoroquinolone.





MacroLidesProduitsdisponiblesauCh de Tourcoing :

PO ....................................... Spiramycine (Rovamycine) .............................................. roxithromycine (Rulid) .............................................. Clarithromycine (Zeclar) .............................................. azithromycine(Zithromax)IV ......................................... rythromycine .............................................. Spiramycine .............................................. Clarithromycine


CocciGram(+) ................ StreptocoquesBacillesGram(+) ............ CorynebacteriesBacillesGram(-) ............. Legionella .............................................. Bordetella .............................................. Campylobacter jejuni .............................................. Branhamella catarrhalisAutresmicro-organismes . mycoplasma pneumoniaae .............................................. Chlamydiae spp. .............................................. Borrelia

espces frquemment rsistantesBacterodes H. influenzae entrocoquesStaphylocoques (> 30% des mti-S et > 80% des mti-R) Pneumocoques

espces naturellement rsistantesEntrobactries Pseudomonas Acinetobacterm. hominis Fusobacterium

indicationsTraitement curatif

InfectionsrespiratoiresbassesPneumoniecommunautairedeladultesainambulatoiresanssignedegravit,voquantunepneumonie atypique .Pneumoniessvres:enassociationavecunelactamine.PneumoniessvredocumentesLegionella (en association avec Lvofloxacine).

InfectionscutanesStreptocoques:imptigo,rysiple,lymphangiteInfectionsbucco-dentaires:enassociationavecleMtronidazoleInfectionsgnitalesetISTChlamydiaeISTchezlafemmeenceinte(car quinolones ou cyclines contre-indiques)Toxoplasmose:Spiramycine (en labsence datteinte du systme nerveux central et dimmunodpression)Coqueluche

indications particuliresProphylaxieettraitementcuratifdesMAC(Clarithromycine).TraitementdesulcresHelicobacter pylori (Clarithromycine : en association avec lAmoxicilline et un IPP).

UtilisationDiffusion excellente dans les cellules et le parenchyme pulmonaire.liminationessentiellementbiliaire.interactions mdicamenteuses :Contre-indication de lassociation (variable selon le macrolide):alcalodesdelergotdeseigle,Cisapride,Pimo-zide,Bepridil,Mizolastine.Molculesdconseilles :agonistes dopaminergiques (Bromocriptine, Cabergoline, Pergolide),Buspirone,Carbamazpine,Ciclosporine,Tacro-limus, bastine,Thophylline,Triazolam,Toltrodine,Halofantrine,Disopyramide,Lumefantrine+artemether.Cot dune journe de traitement pour un adulte :

IV ......................................... rythromycine:18 .............................................. Spiramycine : 21 .............................................. Clarithromycine : 35 PO ....................................... rovamycine : 0,63 .............................................. roxithromycine : 0,20 .............................................. Clarithromycine:1,703,40





anTibioTHrapie des sTapHyLocoQUes1er temps:sensibilitlOxacilline (molcule teste par la laboratoire).2 temps:sensibilitauxaminosides,macrolides,quinolones.

souches cloxacilline sensibles (oxa-S ou mti-S)En1re intention, choisir cloxacilline (Orbnine)+Gentamicine.

Les cphalosporines nont pas davantages sur la Cloxacilline. Lamoxicilline et les uridopnicillines sont inactives (sauf si associes un inhibiteur des lactamases).

Siallergievraienonsvreauxpnicillines(pas dhypersensibilit immdiate), remplacer Cloxacilline par Cefazoline.

Sihypersensibilit immdiateauxpnicillines,nepasutiliserdeCefazoline,mettreenrouteVancomycine puis demander un avis spcialis.

Si localisation mninge ou osseuse, prendre un avis spcialis.

souches oxacilline rsistants (oxa-R ou mti-R)Un avis spcialis est souhaitable dans tous les cas.UnesouchersistantelaCloxacilline (ou mticilline ou Cfoxitine)estrsistantelensembledeslactaminesLa vancomycine constitue la base du traitement (selon svrit/localisation),associeGentamicine (si sensible),d-faut,autremolculeIVselonantibiogramme.

remarques :Linezolide possible: infections svres SARM, en 1re intention, si insuffisance rnale, pneumonie SARM, ou, en relais oral dun glycopeptide.Daptomycine:discuterpourinfectionssurmatrielSARM (avis infectiologique obligatoire).LaPristinamycinenepeuttreutilisequesilasoucheestsensibleauxmacrolides.SiStaphylocoque fosfomycine-S (40 60%), il y a synergie entre fosfo et (Cfotaxime ou Ceftriaxone), mme en cas dersistancelaMticilline (intrt pour infections neuromninges).

anTibioTHrapie des pyLonpHriTes aiGUs (pna)La pylonphrite aigu est une infection parenchymateuse du rein entranant une hyperthermie, souvent une bactrimie,parfoisunchocseptique.LesPNAdoiventtretraitesparantibiotiques,nonparantiseptiqueurinaire.LegermeencauseestleplussouventunbacilleGram(-),enparticulierEscherichia coli.

Prlvementsavanttraitement :1ECBU(hmocultures pour formes compliques uniquement)

Critresdechoixdelantibiotique :LasensibilitdeEscherichia coli.

Amoxicilline:58%debactrimiesI/RTourcoingen2013Augmentin:35%debactrimiesI/Ren2013Fluoroquinolones:15%debactrimiesI/Ren2013c3G : Cfotaxime (Claforan):7%debactrimiesRen2013

Outre un ventuel traitement urologique, lantibiothrapie probabiliste de 1re intention est donc uneC3Ginjectableentraitementprobabilisteinitial.

Cefotaxime:1g/8hAssocierunaminoside13jsiformegrave(sepsis svre, choc)

adaptationdsrceptiondelantibiogrammedsescaladeversunemonothrapiesipossiblePO(amoxicilline, cotrimoxazole, amox/clav).siBSLEsensiblelacefoxitine:cefoxitine2g/8h

Duredetraitement:10jourspourlesformesvoluantfavorablement(7 jours si quinolone)





isoLeMenT dUn pSeuDOMOnaS aeRuginOSa : QUand TraiTer ?Ladcisionduntraitementantibiotiquereposesurladistinctionentrecolonisation et infection . Seules les infectionsdoiventtretraitesparantibiothrapiesystmique.

infections cutanesPseudomonas aeruginosaestfrquemmentisolpartirdesplaieshumides:plaieschirurgicales,brlures,ulcres,escarres.

Unesimplecolonisationavecabsencedesignesgnrauxinfectieuxetngativitdesprlvementsautresque locaux (hmocultures) sera traite localement par antiseptique et par lexcision des tissus dvitaliss.

infections auriculairesOtites externes:ellessontsouventbnignes.Silessignesgnrauxetlocauxsontimportants,ilyaunrisquedvolution vers une otite externe maligne (diabtique et Idprim) : il faut traiter par voie gnrale.Otites moyennes:chezlenourrisson,silyacoulementpurulentisol(sans signes gnraux et/ou locaux), des soins locauxsontsuffisants.

infections urinairesSilECBUestpositif,nemettreenrouteuntraitementquesilessignescliniquessontfrancs,enparticulierchezlessonds.La seule exception concerne la grossesse.

infections broncho-pulmonairesBPCOouventil :

Colonisationtrachobronchiquequasiconstante.Diagnosticduneinfectionparenchymateusepulmonaire :

Fivre+hyperleucocytosesanguineAspirationpurulenteInfiltratlaradiographiepulmonaireIsolementdugermepartirdunemthodefiable.

infections oculairesLentilles ou ulcrations cornennes post-traumatiques :

risque fonte purulente de lilTraitementindispensable

prsence de pseudomonas aeruginosa la coprocultureCe nest pas une infection, il ne faut pas traiter.

anTibioTHrapie des infecTions pSeuDOMOnaSLesinfectionsPseudomonas aeruginosasonttoujoursdetraitementdifficileenraisonduterrainsurlequelellessurviennent et des rsistances naturelles et acquises de ce germe.Laslectiondesmutantsrsistantsesttrsrapideencasdantibiothrapieinadapte.NepastraiterunecolonisationPseudomonas aeruginosa (plaies, trachotomie, prlvement sur sonde).

choix thrapeutiqueLesantipseudomonasdisponiblesauCHTsont :

lactamines ........................ Ticarcilline(Ticarpen) .............................................. Ticarcilline/acide Clavulanique (Claventin) .............................................. Cfpime (Axepim) .............................................. Pipracilline/Tazobactam(Tazocilline) .............................................. Imipnme(Tinam) .............................................. Ceftazidime(Fortum) .............................................. Aztreonam(Azactam)Fluoroquinolone ................ Ciprofloxacine(Ciflox)aminosides ........................ amikacine (Amiklin)Polypeptides ...................... Colimycine (Colistine)

Choix des lactamines :TICAR-S .............................. Ticarcilline+amikacineTICAR-Retceftazidime-S . Ceftazidime+amikacineTICAR-Retceftazidime-R . unavisspcialisestsouhaitable

Unebi-thrapie(ou tri-thrapie)simposetoujours,ycomprissilantibiogrammenemontreunesensibilitquune molcule (avis spcialis).Lamikacineestlantibiotiqueassocierdeprfrenceencasdesensibilit.Le Ciprofloxacinenedoitjamaistreutilisenmonothrapie





prise en cHarGe des infecTions cLosTridiUM difficiLeClostridium difficile (CD)estunbacilleGram(+)anarobiesporul.Latransmissionseffectuedirectementparmanuportageoupartirdelenvironnementcontamin(sporesrsistantesauxdtergentsstandards).LapathognicitestdueuniquementlatoxineparfoisproduiteparCD.

diagnosticUnpatientdoittreconsidrsuspectdeportagedeCDsi :

ilesttransfrduntablissementdesantoudunEHPAD,ousilareuuneantibiothrapiedansles15joursprcdents,eTsilprsenteunediarrhe(> 2 selles non moules/24h sur au moins 2 jours conscutifs).

Ilfautalorsconfirmerlediagnostic(schma) pour dterminer lintrt de mise en place de prcautions compl-mentaires de traitement.

Lersultatantignetoxineestrenduenquelquesheuresenjourouvrable.Ne pas faire de contrle de ngativation, la gurison est clinique (la toxine reste dtectable plusieurs jours mme en cas de gurison).rptitiondesprlvementsinutilemoinsdunesemainedintervalle.

TraitementuniquementsidiarrheCDavectoxinepositive.Letraitementantibiotiqueresponsabledoit,sipossible,trearrt,dfaut,modifi.

premire intentionMtronidazole (flagyl) 500mg/8h per os 10 jours

Siformesvre,intolrance,CIouchecclinique4-5joursdeMtronidazoleVancomycine125mg/6hperos10jours

siformetrssvre(choc, sepsis svre, ilus, mgaclon), associer 10 joursMtronidazole(Flagyl)500mg/8hiVeTVancomycine500mg/6hvoieentrale(sonde NG, lavements)

premire rcidiveMme traitement que le 1er pisode

rcidives multiplesDiscussionaucasparcas ............................... avis spcialis (molcules en ATU, greffe de flore fcale)

complicationsPerforation, colectasie, hmorragie, choc.Formessvresde718%descas.MortalitlieauCD:510%(trs suprieure si complication)

critres de gurisonBaissedunombredeselles





anTibioTHrapie des paTienTs aLLerGiQUes aUx LacTaMinesLaprescriptiondetoutantibiotiqueimposeuneanalysedurapportbnfice/risquedelaprescription.Leslactaminessontlesocleprincipaldelantibiothrapiedesinfectionssvres.tretiquetallergiqueauxlactaminesreprsenteunepertedechancemajeure.

il importe donc de sassurer de la ralit de cette allergie et de tenir compte des faits suivants :fausses allergies frquentes

Manifestationsdintolrancedigestivelorsdelaprisedelactaminesoralesruptionlorsdelapriseduneamino-pnicillineaucoursduneMNI

rares allergies croisesLesallergiescroisesentrepnicillinesetcphalosporinesnesurviennentquedansmoinsde10%descas.

existence de vraies alternatives lors des infections svres en terme de :Activit(puissance et vitesse de bactricidie)SpectreDiffusionsurlesiteinfect(vitesse et concentration)

Parexemple,encasdebactrimieentrobactriescrtricedeBLSEdehautniveau,ilnyapasdalter-nativeauxcarbapnmes.

Surunehypersensibilit immdiateauxpnicillines (dme de quincke, choc anaphylactique) on peut proposer en casdesepsissvre:

Aztronam+amikacine+Vancomycine

anTibioTiQUes eT enTerocoQUes rsisTanTs aUx GLycopepTides (eRg)LerisquedesERGestladiffusiondeleurrsistanceauxSARM.Un patient colonis ou infect par de lerG doit tre considr comme tel sans limite de dure, mme si les prlvements se ngativent.

1 - ne pas traiter les colonisations erGPas de traitement par voie gnrale ni dcontamination digestive.

2 - en cas dinfection prouve et documente erG (ventualit rare)Linzolide(Zyvoxid) 600mg x 2/j, sauf endocardite (avis mIAE/ranimation)PasdeVancomycine ou TeicoplanineSiLinzolideCI:Tigcycline,surprescriptionduninfectiologue.

3 - Traitement des infections bactriennesLimiterstrictementlesindicationsdeglycopeptides(cf fiches vancomycine/Teicoplanine)TraitementdesinfectionsSARM.

Lesmolculesutilisablesdpendentdelasituationclinique,dusiteinfectetduniveaudersistancelocaldesSARMauxautresmolcules.Limiter les prescriptions de Cphalosporine de 3 gnration :

Cfotaxime-Claforan Ceftriaxone-rocphineCfpime-axpim Ceftazidime-Fortum

LesC3Gnedoiventtreutilisesquenlabsencedalternative.SiuneC3Gdoittreutilise,viterCeftriaxone-rocphine.

4 - prise en charge du sarM chez les patients infects ou coloniss erGcouvillonnagenasallarecherchedeSARMEncasdepositivit

application 2x/j de Mupirocine (Bactroban)danslesnarines5j+DoucheetshampoinglaChlorexidine5j+Bainsdeboucheavechextril 5j

prise en cHarGe des bGn MULTi-r, donT avec carbapnMasesLerisqueestceluidesbactriesrsistanteslensembledesantibiotiques.Infectionssanstraitementpos-siblemortalitleve.Cesbactriessontslectionnesparlatransmissioncroiseetlemauvaisusagedesantibiotiquesen2tapes:

PrescriptionlargedeC3Getfluoroquinolonesdo:SlectiondeBLSE,entrainant

Augmentationdeprescriptiondescarbapnmes,do:SlectiondeBLSEaveccarbapnmases

Traitement curatifAucasparcasselonlantibiogramme.Uneassociationestindispensable

Traitement prventifLimiterstrictementlesindications,etladuredestraitementsparC3Getfluoroquinolones.Limiterstrictementlesindicationsetladuredestraitementsparcarbapnmes.





prvenTion des infecTions cHez Le spLnecToMis

vaccinationsplnectomie programme

Vaccins au moins 2 semaines avant linterventionsplnectomie urgente

attendre2semainesaprslinterventionpourvacciner(sauf si risque de perte de vue)adulteetenfantde+5ans:1dosedevaccinconjugu(prvenar 13), puis 2 mois plus tard, 1 dose de vaccin 23-valent (pneumo 23)enfantde25ansnonvaccin:2vaccinsconjugus8semainesdcart,puis1vaccin23-valent2moisplus tardenfantde-2ans:vaccinconjuguM2, M3, M4,M11puisvaccin23-valentaprs2ansHaemophilus (acti-hib)Mningite : vaccin conjugu aCyw135 (menveo ou nimenrix)Grippesaisonnire

antibioprophylaxieen per opratoire

amoxicilline iV 500 mg 2x/jourds la reprise de lalimentation

Oracilline 1MU2x/jour adulte (2 mU 1x/jour si observance douteuse)100 000 ui/kg/j si < 10 kg, 50 000 ui/kg/j enfant

si allergie vraie aux pnicillines (au besoin, avec consultation allergologie)roxithromycine 150 mg 2x/jour

dure2anschezladulte5anschezlenfant

TUbercULoseutilisationdesanti-tuberculeuxpourlatuberculosemaladie( ne pas confondre avec la tuberculose-infection = tuberculose latente).Lessituationsparticulires(rechutes, rcidives, suspicion de multi-rsistance) doivent faire demander un avis en maladies infectieuses.

bilan pr-thrapeutiqueHCGBilan hpatiqueuricmieexamen ophtalmologiqueiuCSrologies VIH,VHB,VHC

antibiothrapie anti-tuberculeuse quotidienne, jeun, en 1 priseQuadrithrapie 2mois (en attendant lantibiogramme)

isoniazide5mg/kg/jourrifampicine 10 mg/kg/jour Prfrerlaformecombinerifater = INH, rifam, Piraz1cp/12kgPirazinamide2025mg/kg/jour.ethambutol1520mg/kg/jour

Puis,bithrapie4moisparisoniazide/rifampicine 2 cp /jour si > 50 kg. Prfrerlaformecombinerifinah1 cp = 300 mg rifam et 150 mg INH

autres mesuresDO (pour dpistage entourage)Demande100%ducation thrapeutiqueaccsautraitement

surveillanceConsultationsJ10-15, M1, M2, M4,M6, M9, M12, M18VisionsdescouleursM1-M2radiographieduthoraxJ15, J30, M2, M4,M6examenbactriologiqueJ10-15 si examen direct positif au diagnostic puis M2, M6sibesoinBiologie:transaminasesadapteraucasparcasselonlge, lesantcdents, latolrancecliniquedutraitementinteractions mdicamenteuses (contraceptifs, stroprogrestatifs, traitements antirtroviraux, antivitamines K)





paLUdisMe de LadULTe p. faLciparUM

patient pouvant absorber un traitement per os et nayant pas de signes de gravitTraitement de 1religne:arthmeter+lumefantrine(Riamet = Coartem)

24cpen6prises,soit4cph0, h8,h24,h36, h48eth60dfaut:atovaquone+proguanil(malarone)

12cpen3prises,soit4cph0, h24eth48

patient sans signe de gravit, prise per os impossible (vomissements)quinine iV (quinimax)jusqupossibilitdepriseorale

8mg/kg/8henperfusionsde4hrelais oral par quinine (dure totale 7j), riamet (6 prises) ou malarone (3 prises)

patient avec signe de gravit : prise en charge en ranimationTraitement de 1re ligne artesunate iV (malacef)2,4mg/kgho, h12 et h24,puistoutesles24h(max. 9doses, rserv la ranimation)

relaisoralpossibleaprs3doses,obligatoiresimoinsde9dosesreues dfaut, quinine iV, avec dose de charge de 17mg/kg (sauf prise rcente quinine/lariam/halfan)

relaisoraldsquepossibleparquinine(dure totale 7j), riamet (6 prises) ou malarone (3 prises)(24h dartsunate davance en ranimation pour un adulte de 75kg. Prvenir la pharmacie car ATU nominative).

criTres de GraviT dU paLUdisMe(Consensus 2007, repris par HCSP 2012)

Toute dfaillance neurologique incluant : Obnubilation,confusion,somnolence,prostration Coma avec score de Glasgow < 11

Toute dfaillance respiratoire incluant : Si VM1 ou VNI2 : PaO2/FiO2 < 300 mmhg Si non ventil PaO2 < 60 mmhg et/ou SpO2 32/mn Signe radiologiques : images interstitielles et/ou alvolaires

Toute dfaillance cardio-circulatoire incluant : PaS29mg/lhmoglobinuriemacroscopiqueanmieprofonde:hmoglobine





siTUaTion o Une anTibioTHrapie nesT pas recoMMandefivre isole

augmentation isole de la crp

infections orLangines : si le TDR est ngatif sauf si prsence de facteurs de risque de raa [antcdent personnel de RAA, ge compris entre 5 et 25ans et multiplication des pisodes dangine streptocoque ou sjours en rgion dendmie (Afrique, Antilles)], sauf enfant





adapTaTion posoLoGiQUe eT insUffisance rnaLe (pour infections svres)

Antibiotique Clairance Posologie

lactaMineS

amoxicilline 10-30 1g puis 500mg x 3/j

< 10 1g puis 750mg/j

Aztronam > 30 12gx3/j

10-30 1gpuis0,51gx3/j

< 10 1gpuis250500mgx2/j

Cfpime 30-50 1g x 2 ou 1g x 3/j

10-30 1g x 1 ou 1g x 2/j

<

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Antibiothérapie Curative 2014