ANTIBIOTHERAPIE ET ANTIBIOTHERAPIE ET INSUFFISANCE RENALE INSUFFISANCE RENALE

AIGUEAIGUEALOPH VALERIEALOPH VALERIE

DESC REANIMATION LIMOGES DESC REANIMATION LIMOGES 2007 (BORDEAUX )2007 (BORDEAUX )

AntibiothAntibiothéérapie et IRArapie et IRABen Ben DhiaDhia et et collcoll ((MedMedMal infect 1999 ; 29 : Mal infect 1999 ; 29 : 411411--4 ) :4 ) :

éétude tude retrospectiveretrospectiveentre 1982 et 1997 )entre 1982 et 1997 )30 cas d30 cas d’’ IRA sur 272 IRA sur 272 IRA organique IRA organique secondaire aux secondaire aux abqabqDDéélai :2lai :2--10 J 10 J DiurDiurèèse conservse conservéée e dans 24 casdans 24 cas

RRéépartition selon les partition selon les abqabq ::

GentaGenta :21 :21 PPéénicilline G : 4 nicilline G : 4 OxacillineOxacilline :1 :1 Colistine : 2 Colistine : 2 RifadineRifadine : 1 (: 1 (tttttt !EER)!EER)VancoVanco :1 :1

2 grands m2 grands méécanismes :canismes :

ToxicitToxicitéé directe sur le rein par atteinte des directe sur le rein par atteinte des tubules :atteinte dose dtubules :atteinte dose déépendante et pendante et prpréévisible visible

HypersensibilitHypersensibilitéé au mau méédicament : atteinte dicament : atteinte indindéépendante de la dose et imprpendante de la dose et impréévisiblevisible

Facteurs de risque de Facteurs de risque de nnééphrotoxicitphrotoxicitéé : :

LiLiéé au mau méédicament :dicament :NNééphrotoxicitphrotoxicitéé intrinsintrinsèèque que Dose non adaptDose non adaptéée e DurDuréée prolonge prolongéée du traitement e du traitement Voie et vitesses d Voie et vitesses d ‘‘administration administration Expositions rExpositions rééppééttééesesUtilisation combinUtilisation combinéée ou rapproche ou rapprochéée dans le e dans le temps temps Interactions mInteractions méédicamenteusesdicamenteuses

Facteurs de risque de Facteurs de risque de nnééphrotoxicitphrotoxicitéé

LiLiéé au patient : au patient : AgeAgeInsuffisance rInsuffisance réénale prnale prééexistanteexistanteComorbiditComorbiditééss ((diabetediabete ,insuffisance cardiaque ,insuffisance cardiaque ,,myelomemyelome ))EtatEtat de dde dééshydratation ,shydratation ,ddéépletionpletion volvoléémiquemiqueHypovolHypovoléémiemie relative ,acidose ,relative ,acidose ,hyperurichyperuricéémiemieInfection ,choc septique Infection ,choc septique Transplantation rTransplantation réénalenale

Aspects cliniques :Aspects cliniques :

Polymorphisme des manifestationsPolymorphisme des manifestationsDifficultDifficultéés de diagnostic (multiplicits de diagnostic (multiplicitéé des des traitements ,potentialisation )traitements ,potentialisation )CritCritèères dres d‘‘ imputabilitimputabilitéé ::

DurDuréée d e d ‘‘exposition exposition ChronologieChronologieDose toxique Dose toxique Facteurs favorisants Facteurs favorisants

Impact Impact

FrFrééquence de lquence de l’’atteinte d atteinte d ‘‘ origine origine mméédicamenteuse :dicamenteuse :

16% patients admis 16% patients admis àà ll’’ hopitalhopitalNash K. et Nash K. et collcoll ((HospitalHospital ––acquiredacquired renalrenalinsufficiencyinsufficiency ..AmAm KidneyKidney Dis 2002 ; 39:930Dis 2002 ; 39:930--6)6)

19 % des patients en soins intensifs19 % des patients en soins intensifsUchinoUchino S et S et collcoll (Acute (Acute renalrenal failurefailure in in criticallycritically illillpatients .patients .JAMA 2005 ;294 :813JAMA 2005 ;294 :813--8 )8 )

PRONOSTIC PRONOSTIC

Taux de survie d Taux de survie d ‘‘une IRA est variable une IRA est variable quelque soit la cause :quelque soit la cause :

46 46 àà 74% 74% àà 90 j90 j55 55 --73 % 73 % àà 6 mois 6 mois 57 57 --65 % 65 % àà 1 an 1 an 65 65 –– 70 % 70 % àà 5 ans 5 ans

BagshawBagshaw SM . SM . TheThe longlong--termterm outcomeoutcome afterafter acute acute renalrenal failurefailure ..CurrCurr OpinOpin CritCrit Care 2006 ;12:561Care 2006 ;12:561--6 6

Antibiotiques agissant par Antibiotiques agissant par nnééphrotoxicitphrotoxicitéé directe :directe :AminosidesPrPréévalence : 7valence : 7--14 %14 %

BaciewiczBaciewicz AM (AM (AnnAnn PharmacotherPharmacother 2003 ;37:1822003 ;37:182--6)6)

MMéécanisme : effet cytotoxique directe dose canisme : effet cytotoxique directe dose ddéépendant du pendant du àà ll’’accumulation dans le cortexaccumulation dans le cortex

Accumulation corrAccumulation corréélléée aux doses se aux doses séériques riques

Atteintes : Atteintes : NNéécrose tubulaire aigue crose tubulaire aigue NNééphropathie phropathie intersticielleintersticielle aigue aigue Syndrome de Syndrome de fanconifanconiDiabDiabèète insipide te insipide nnééphrogphrogééniquenique

Antibiotiques agissant par Antibiotiques agissant par nnééphrotoxicitphrotoxicitéé directe :Aminosidesdirecte :AminosidesDose unique ou fractionnDose unique ou fractionnéée :e :

PhPhéénomnomèène de saturation des tubules ne de saturation des tubules MMéétata--analyseanalyse de de BarzaBarza M et M et collcoll :Single or multiple :Single or multiple dailydaily doses doses ofof aminoglycosidesaminoglycosides . .

BMJ 1996 ;312 :338BMJ 1996 ;312 :338--4545

Bonnes pratiques Bonnes pratiques Dose initiale importante pour efficacitDose initiale importante pour efficacitéé ththéérapeutique rapeutique Pas + de 5 jours Pas + de 5 jours Autres alternatives : Autres alternatives : quinolonesquinolonesToxicitToxicitéé : : gentagenta>>tobratobra>>amiklinamiklin>>nnéétilmycinetilmycine

NNééphrotoxicitphrotoxicitéé par mpar méécanisme canisme immunoallergiqueimmunoallergique

CCééphalosporines :phalosporines :PlutotPlutot chez lchez l’’enfant enfant AnAnéémie hmie héémolytique associmolytique associéée souvent gravee souvent graveNNééphrolithiasephrolithiase :li:liéée e àà de forte dose (4g ) de forte dose (4g ) hypercalciuriehypercalciurie

GlycopeptidesGlycopeptides ((vancomycinevancomycine ,,teicoplanineteicoplanine ) ) ToxicitToxicitéé de la de la vancovanco seule =5% et association avec seule =5% et association avec gentagenta = 22= 22--35% 35%

RybakRybak MJ et MJ et collcoll ;;JAntimicrobJAntimicrob ChemotherChemother 1993;32: 3251993;32: 325--34) 34)

QuinolonesQuinolones,P,Péénicillines nicillines

NNééphrotoxicitphrotoxicitéé par mpar méécanisme canisme immunoallergiqueimmunoallergique

Antituberculeux :Antituberculeux :Tableau de nTableau de nééphrite phrite intersticielleintersticielle aigue +/aigue +/--NTANTASignes Signes extrarextraréénauxnaux (digestif ,cutan(digestif ,cutanéé ))HyperHyperééosinophilieosinophilie ,an,anéémie hmie héémolytique molytique ,thrombop,thrombopéénie (2/3 patients ),nie (2/3 patients ),hhéépatopathiepatopathieRRéécupcupéération en 1ration en 1--3 mois 3 mois Indication Indication àà 1 corticoth1 corticothéérapierapie

NNééphrotoxicitphrotoxicitéé par obstruction par obstruction

Sulfamides :Sulfamides :PrPréécipitation du N4 cipitation du N4 acetylsulfamacetylsulfamééthoxazolethoxazole(m(méétabolite principale )tabolite principale )FavorisFavoriséée par de fortes doses e par de fortes doses HyperkaliHyperkaliéémie par inhibition de la mie par inhibition de la sséécretioncretion du du potassium dans le tube collecteur proximal potassium dans le tube collecteur proximal

Conclusion Conclusion

Impact non nImpact non néégligeable gligeable PhPhéénomnomèène rne rééversibleversibleImportance de lImportance de l’’adaptation de la adaptation de la posologie posologie àà la fonction rla fonction réénale avec nale avec rrééevaluationevaluation quotidiennequotidienneSavoir reconnaSavoir reconnaîître les signes prtre les signes préécoces coces IntIntééretret des dosages sdes dosages séériques riques