ANTIBIOTIQUES Adaptation de la dose selon le terrain (sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique) Dr J Bohatier 10 janvier 2012

ANTIBIOTIQUESANTIBIOTIQUESAdaptation de la dose selon le terrainAdaptation de la dose selon le terrain

(sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique)(sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique)

Dr J Bohatier 10 janvier 2012

22Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie - Dr J. Bohatier - DU Antibiothérapie -

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3 acteurs3 acteurs

• • L’hôteL’hôte

• • La bactérieLa bactérie

• • L’antibiotiqueL’antibiotique


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Qu’est ce qu’une personne âgée ?Qu’est ce qu’une personne âgée ?

Population généralePopulation générale

EpidémiologisteEpidémiologiste

SpécialisteSpécialiste

ScientifiqueScientifique

GériatreGériatre


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GériatreGériatre


10/01/201210/01/2012






GériatreGériatre


10/01/201210/01/2012






GériatreGériatre


10/01/201210/01/2012






GériatreGériatre


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GériatreGériatre


10/01/201210/01/2012

Démographie de 2000 à 2010Démographie de 2000 à 2010

Espérance de vie à la naissanceEspérance de vie à la naissance De 82,5 à 84,7 ans pour les femmesDe 82,5 à 84,7 ans pour les femmes De 75 à 78 ans pour les hommesDe 75 à 78 ans pour les hommes

Espérance de vie à 60 ansEspérance de vie à 60 ans 27 ans pour les femmes (+ 2 ans)27 ans pour les femmes (+ 2 ans) 22 ans pour les hommes (+ 1,7 ans)22 ans pour les hommes (+ 1,7 ans)

Les centenairesLes centenaires 8000 en 2000, 15000 en 20108000 en 2000, 15000 en 2010


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Spécificités gériatriques de l’hôte (1)Spécificités gériatriques de l’hôte (1)

Sujet âgéSujet âgé

• • Evolution démographique, naissance duEvolution démographique, naissance du

quatrième âgequatrième âge

• • 2,5 millions de plus de 80 ans en France2,5 millions de plus de 80 ans en France

• • Age chronologique, âge physiologiqueAge chronologique, âge physiologique

• → • → Sujet âgé =Sujet âgé =

– – fragile fragile

– – PolypathologiquePolypathologique

GRANDS PRINCIPES GERIATRIQUESGRANDS PRINCIPES GERIATRIQUES


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10/01/201210/01/2012

La fragilitéLa fragilité

- âge > 80 ans- âge > 80 ans

- polypathologie > 3- polypathologie > 3

- polymédication > 5- polymédication > 5

- Hospit. < 6 mois- Hospit. < 6 mois

- Démence- Démence

Personne ÂgéePersonne Âgée

FragileFragile

Trop MaladeTrop Malade


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PhysiquePhysique PsychiquePsychique

SocialeSociale

Le vieillissement

La Maladie

La non utilisation

L’environnement

PATIENT

TEMPSTEMPS


10/01/201210/01/2012

Le 1+2+3Le 1+2+3

1

2

3 3

1- Vieillissement physio.

2- Maladie chronique

3- Maladie aiguë

Seuil d’insuffisance

Fonction d’organe

100%

0 100 ansAge

JP Bouchon, 1984


10/01/201210/01/2012

La perte d’autonomieLa perte d’autonomie

L’analyse fonctionnelle des maladies de WoodL’analyse fonctionnelle des maladies de Wood : :

DEFICIENCE

INCAPACITE

Limitation de la fonction

HANDICAP

Restriction des activités

Au niveau de l’organe

Au niveau de la fonction

Au niveau de l’individu


10/01/201210/01/2012

La perte d’autonomieLa perte d’autonomie

L’analyse fonctionnelle des maladies de WoodL’analyse fonctionnelle des maladies de Wood : :

DEFICIENCE

INCAPACITE

Limitation de la fonction

HANDICAP

Restriction des activités


10/01/201210/01/2012

Spécificités de la médecine Spécificités de la médecine gériatriquegériatrique : :

Polypathologie.Polypathologie.

Maladies chroniquesMaladies chroniques

Intrication Médical/Social/PsychologiqueIntrication Médical/Social/Psychologique

25% déments à 85 ans (2/3 inconnue)25% déments à 85 ans (2/3 inconnue)

Problème de « traçabilité » DMP ?Problème de « traçabilité » DMP ?

Soigner en globalitéSoigner en globalité

maismais Hiérarchiser les problèmes Hiérarchiser les problèmes


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Spécificités gériatriques de l’hôte (2)Spécificités gériatriques de l’hôte (2)

ImmunodépressionImmunodépression

• • Fragilisation des barrières cutanéesFragilisation des barrières cutanées

et cutanéo-muqueuseset cutanéo-muqueuses

• • Effets directs du vieillissement sur leEffets directs du vieillissement sur le

système immunitairesystème immunitaire

• • MALNUTRITIONMALNUTRITION

• • Diabète, cancers, corticothérapie, …Diabète, cancers, corticothérapie, …


10/01/201210/01/2012

Évaluation simple de l’état nutritionnelÉvaluation simple de l’état nutritionnel

ÉvolutionÉvolution du poids au cours des 2 ou 3 du poids au cours des 2 ou 3 dernières annéesdernières années

IMC : poids (kg) / taille² (m) IMC : poids (kg) / taille² (m) Taux d’albumine et de préalbumine corrélés Taux d’albumine et de préalbumine corrélés

à la CRPà la CRP


10/01/201210/01/2012

Évaluation simple de l’état nutritionnelÉvaluation simple de l’état nutritionnel

Risques si : Risques si : Perte de plus de 10% du poids du corps/1 anPerte de plus de 10% du poids du corps/1 an IMC < à 21IMC < à 21 Préalbumine < 0,20g/lPréalbumine < 0,20g/l Albumine < 35 g/lAlbumine < 35 g/l


10/01/201210/01/2012

Évaluation de la fonction rénale (1)Évaluation de la fonction rénale (1) Formule de Cockcroft :Formule de Cockcroft :

Homme = Homme =

Femme = Femme =

(140-âge) x poids (en kg)

0,814 x créatinine (µmol/l)

(140-âge) x poids (en kg)

0,814 x créatinine (µmol/l)X 0,85


10/01/201210/01/2012

Évaluation de la fonction rénale (2)Évaluation de la fonction rénale (2) Formule MDRD (Formule MDRD (Modified Diet in Renal DiseasesModified Diet in Renal Diseases))

Clairance MDRD : 186,3 x créatinine (mg/dl) -1,154 x âge – 0,203 x 0,742

Seule formule estimant le débit de filtration glomérulaire

Nécessite un calculateur de poche ou recours au sitewww.kdoqi.org


10/01/201210/01/2012

Fonction rénale dans notre pratique gériatrique Fonction rénale dans notre pratique gériatrique (Cockcroft) : (Cockcroft) :

30% des patients ont une clairance de la créatinine 30% des patients ont une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mninférieure à 30 ml/mn

40% ont une clairance comprise entre 30 et 50 40% ont une clairance comprise entre 30 et 50 ml/mnml/mn

30% ont une clairance supérieure à 50 ml/mn.30% ont une clairance supérieure à 50 ml/mn.


10/01/201210/01/2012

Clérance de la créatinineClérance de la créatinine::(estimée)(estimée)

Aurélien R.Aurélien R.- 32 ans32 ans- joueur de rugbyjoueur de rugby- 107 kg / 1m93107 kg / 1m93- Créat = 125 µmolCréat = 125 µmol

Cl = 116 ml/minCl = 116 ml/min

Germaine R.Germaine R.- 79 ans79 ans- Ouvrière retraitée Ouvrière retraitée - 67 kg67 kg- Créat = 114 µmolCréat = 114 µmol



10/01/201210/01/2012

Clérance de la créatinineClérance de la créatinine::(estimée)(estimée)

Juliette R.Juliette R.- 85 ans85 ans- Femme au foyerFemme au foyer- 51 kg51 kg- Créat = 78 µmolCréat = 78 µmol


Germaine R.Germaine R.- 79 ans79 ans- Ouvrière retraitée Ouvrière retraitée - 67 kg67 kg- Créat = 114 µmolCréat = 114 µmol



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Pharmacocinétique (1)Pharmacocinétique (1)RésorptionRésorption

• • Estomac : atrophie gastrique Estomac : atrophie gastrique diminution de diminution del'acidité l'acidité retard à la résorptionretard à la résorption et au pic de et au pic decertaines ampicillines et céphalosporinescertaines ampicillines et céphalosporines• • Intestin : atrophie villositaire Intestin : atrophie villositaire diminution dediminution dela résorptionla résorption• • Muscle : diminution de la masse musculaireMuscle : diminution de la masse musculaireet/ou immobilité et/ou immobilité diminution de la résorptiondiminution de la résorption


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Pharmacocinétique (2)Pharmacocinétique (2)DistributionDistribution

• • DiminutionDiminution du poids, de l'eau corporelle totale du poids, de l'eau corporelle totaleet de l'eau intracellulaire, augmentationet de l'eau intracellulaire, augmentationrelative des tissus adipeux relative des tissus adipeux modification du modification duvolume de distributionvolume de distribution• • AltérationAltération du débit cardiaque du débit cardiaque• • DiminutionDiminution de l'albuminémie de l'albuminémie augmentation de augmentation de

la fraction libre la fraction libre augmentation du risque de augmentation du risque de toxicitétoxicité


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Pharmacocinétique (3)Pharmacocinétique (3)Interactions Interactions

médicamenteusesmédicamenteuses• • Tous antibiotiques :Tous antibiotiques :– – Potentialisation des AVKPotentialisation des AVK– – Absorption diminuée par pansementsAbsorption diminuée par pansementsgastriquesgastriques••


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Pharmacocinétique (4)Pharmacocinétique (4)Métabolisme - excrétionMétabolisme - excrétion

MétabolismeMétabolisme– – diminution du débit sanguin hépatique de près dediminution du débit sanguin hépatique de près de50 % dans le grand âge50 % dans le grand âge– – diminution des fonctions hépatocytairesdiminution des fonctions hépatocytaires

ExcrétionExcrétion : rénale +++ pour la plupart des : rénale +++ pour la plupart desantibiotiquesantibiotiques– – diminution du débit sanguin rénal, diminution dudiminution du débit sanguin rénal, diminution duDFG avec l'âge, réduction du nombre de néphronsDFG avec l'âge, réduction du nombre de néphrons– – importance de la mesure de la clairance de laimportance de la mesure de la clairance de lacréatininecréatinine


10/01/201210/01/2012

La bactérie gériatriqueLa bactérie gériatrique

Elle est mal connueElle est mal connue

• • Problèmes méthodologiques +++ liés :Problèmes méthodologiques +++ liés :– – Aux définitions des infectionsAux définitions des infections– – Aux difficultés d'identification des bactéries chez la Aux difficultés d'identification des bactéries chez la

personne âgéepersonne âgée– – Aux différents lieux de vie des personnes âgéesAux différents lieux de vie des personnes âgées

• • LittératureLittérature– – Pas de travaux spécifiques chez les plus de 80 ansPas de travaux spécifiques chez les plus de 80 ans– – Age de la gériatrie variable ++Age de la gériatrie variable ++


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Les principales infectionsLes principales infections

Clinique parfois atypique de l’infectionClinique parfois atypique de l’infection Sans fièvreSans fièvre Défaillance cardiaque, dyspnéeDéfaillance cardiaque, dyspnée Confusion mentale, agitationConfusion mentale, agitation DeshydratationDeshydratation Polynucléose sans hyperleucocytose.Polynucléose sans hyperleucocytose.


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Les antibiotiquesLes antibiotiques


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Effets indésirables des Effets indésirables des antibiotiquesantibiotiques

chez le sujet âgéchez le sujet âgéTous : candidosesTous : candidoses• • Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales, Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales,

diarrhéesdiarrhées• • Céphalosporines : orales peu efficaces, parentéralesCéphalosporines : orales peu efficaces, parentéralesdouloureusesdouloureuses• • Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++)Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++)• • Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques,Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques,thrombopénie, augmentation de QTthrombopénie, augmentation de QT• • Aminosides : toxicité rénale et auditiveAminosides : toxicité rénale et auditive• • Glycopeptides : toxicité rénale et auditiveGlycopeptides : toxicité rénale et auditive• • Cotrimoxazole : carence en folatesCotrimoxazole : carence en folates


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Les effets indésirables des Les effets indésirables des antibiotiques en gériatrieantibiotiques en gériatrie

Dans le contexte de polypathologie Dans le contexte de polypathologie chronique associée à une infection aiguë, chronique associée à une infection aiguë, leur identification doit faire l’objet d’une leur identification doit faire l’objet d’une recherche de principe.recherche de principe.


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Les voies d’administration des Les voies d’administration des antibiotiques en gériatrieantibiotiques en gériatrie

Inconvénients de la voie veineuseInconvénients de la voie veineuse

– – Voie veineuse = ligne de dépendance (+++)Voie veineuse = ligne de dépendance (+++)

– – Lymphangites constantes = iatropathologieLymphangites constantes = iatropathologie

– – ConfusiogèneConfusiogène

– – DouleurDouleur

– – AcharnementAcharnement

– – (Coût, temps)(Coût, temps)

→ → En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un sujet très âgésujet très âgé


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Avantages de la voie intra musculaire (++)Avantages de la voie intra musculaire (++)

– – N'intervient pas sur la perte d'autonomieN'intervient pas sur la perte d'autonomie

– – Peu d'effet indésirable digestifPeu d'effet indésirable digestif

– – Biodisponibilité et efficacité comparables /IVBiodisponibilité et efficacité comparables /IV

– – Xylocaïne pour les ß-lactaminesXylocaïne pour les ß-lactamines

• • Avantages de la voie sous cutanée (++)Avantages de la voie sous cutanée (++)

– – N'intervient pas sur la perte d'autonomieN'intervient pas sur la perte d'autonomie

– – Peu d'effet indésirable digestifPeu d'effet indésirable digestif

– – Autorisée avec la ceftriaxoneAutorisée avec la ceftriaxone

– – Acceptable avec les aminosidesAcceptable avec les aminosides

– – Envisageable avec la teicoplanineEnvisageable avec la teicoplanine


10/01/201210/01/2012


Avantages de la voie orale (++)Avantages de la voie orale (++)

– – Acceptable par le patient, indoloreAcceptable par le patient, indolore

– – Biodisponibilité convenable pour de nombreuxBiodisponibilité convenable pour de nombreux

produits :produits :

• • Quinolones 80%-95%Quinolones 80%-95%

• • Macrolides ElevéeMacrolides Elevée

• • Rifampicine 90 %Rifampicine 90 %

• • Fucidine 90 %Fucidine 90 %

• • Cotrimoxazole80 %Cotrimoxazole80 %

• • ß-Lactamines 60 %ß-Lactamines 60 %

– – Peu coûteusePeu coûteuse


10/01/201210/01/2012

Pharmacologie et ajustement posologique Pharmacologie et ajustement posologique des antibiotiques en gériatriedes antibiotiques en gériatrie

Pas d’exclusion de produit à prioriPas d’exclusion de produit à priori

Dose initiale = dose habituelle de l’adulte d’âge moyenDose initiale = dose habituelle de l’adulte d’âge moyen

Ensuite ajustement ou espacement des doses selon les Ensuite ajustement ou espacement des doses selon les caractéristiques du patientcaractéristiques du patient

L’ajustement des doses concerne les antibiotiques à L’ajustement des doses concerne les antibiotiques à élimination rénale ou ceux responsables d’effets élimination rénale ou ceux responsables d’effets indésirables de type toxiqueindésirables de type toxique

Concentrations sériques peu utilisées en pratique.Concentrations sériques peu utilisées en pratique.


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Et le foie ?Et le foie ?


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Antibiotiques et insuffisance Antibiotiques et insuffisance hépatiquehépatique

Conséquences métaboliques de l’insuffisance Conséquences métaboliques de l’insuffisance hépatiquehépatique

Hypoalbuminémie par diminution de synthèse Hypoalbuminémie par diminution de synthèse diminution de la liaison aux protéinesdiminution de la liaison aux protéines

Diminution de l’activité enzymatique du foie (cytochrome P 450)Diminution de l’activité enzymatique du foie (cytochrome P 450) Modification de l’excrétion biliaire en cas de choléstase.Modification de l’excrétion biliaire en cas de choléstase.


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Antibiotiques à métabolisme hépatique justifiant une Antibiotiques à métabolisme hépatique justifiant une

prudence particulièreprudence particulière : : Macrolides et apparentésMacrolides et apparentés Acide fusidiqueAcide fusidique RifampicineRifampicine IsoniazideIsoniazide SulfaméthoxazoleSulfaméthoxazole CyclinesCyclines IsoniazideIsoniazide pefloxacinepefloxacine


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Globalement, les conséquences théoriques de Globalement, les conséquences théoriques de l’insuffisance hépatiques apparaissent plus l’insuffisance hépatiques apparaissent plus importantes que les conséquences pratiques, en importantes que les conséquences pratiques, en dehors des défaillances majeures.dehors des défaillances majeures.

Le plus souvent, il s’agit de précautions d’emploi Le plus souvent, il s’agit de précautions d’emploi avec les antibiotiques à métabolisme hépatique. avec les antibiotiques à métabolisme hépatique. Réduction des doses ou surveillance plus Réduction des doses ou surveillance plus étroite. étroite.


10/01/201210/01/2012


Cas particuliersCas particuliers : : ClarithromycineClarithromycine : CI si insuffisance hépatique : CI si insuffisance hépatique Acide fusidiqueAcide fusidique : surveillance ++ : surveillance ++ Isoniazide et rifampicineIsoniazide et rifampicine : réduction de la posologie : réduction de la posologie

de rifampicine et recherche des acétyleurs lents.de rifampicine et recherche des acétyleurs lents. SulfaméthoxazoleSulfaméthoxazole : accidents hémato plus fréquents : accidents hémato plus fréquents

au-delà de 10 jours de traitementau-delà de 10 jours de traitement Acide clavulanique : atteintes hépatiques en Acide clavulanique : atteintes hépatiques en

traitements prolongés.traitements prolongés.


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ConclusionsConclusions


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Infections proches de celles de l’adulteInfections proches de celles de l’adulte

Utilisation des même produitsUtilisation des même produits

Adaptation des posologies à la fonction Adaptation des posologies à la fonction rénale +++ et hépatiquerénale +++ et hépatique

Recherche d’effets indésirables.Recherche d’effets indésirables.


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Réévaluation à H48 +++Réévaluation à H48 +++

• • L’antibiothérapie initiale est le plus souventL’antibiothérapie initiale est le plus souventempiriqueempirique• • Avec l’aide du microbiologique si besoinAvec l’aide du microbiologique si besoin• • Critères d'évaluation objectifsCritères d'évaluation objectifs– – FièvreFièvre– – Polynucléose, CRPPolynucléose, CRP• • Critères d'évaluation subjectifsCritères d'évaluation subjectifs– – DouleurDouleur– – Etat généralEtat général– – AlimentationAlimentation


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Durées de traitementDurées de traitement

• • Infection urinaire symptomatiqueInfection urinaire symptomatique– – Basse : 7 jBasse : 7 j– – Parenchymateuse :Parenchymateuse :

• • Femme : 14 joursFemme : 14 jours• • Homme : 3 à 6 semainesHomme : 3 à 6 semaines

• • Infection respiratoireInfection respiratoire– – 7 à 14 jours7 à 14 jours• • Choc septique :Choc septique :– – 14 jours14 jours• • Angiocholite :Angiocholite :– – 14 jours14 jours• • SigmoïditeSigmoïdite– – 7 à 14 jours7 à 14 jours


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En cas de fièvre chez la En cas de fièvre chez la personne âgée :personne âgée :

Rechercher le point d'appelRechercher le point d'appel– – Examen clinique soigneux ...Examen clinique soigneux ...• • Si pas de point d'appel, rechercher en priorité :Si pas de point d'appel, rechercher en priorité :– – Infection urinaireInfection urinaire– – PneumopathiePneumopathie– – SigmoïditeSigmoïdite– – AngiocholiteAngiocholite– – MéningiteMéningite– – Choc septiqueChoc septique• • Mais aussi causes non infectieuses ...Mais aussi causes non infectieuses ...


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En cas de fièvre chez la En cas de fièvre chez la personne âgée :personne âgée :

Causes de fièvres non infectieusesCauses de fièvres non infectieuses• • LymphangiteLymphangite• • PhlébitePhlébite• • InfarctusInfarctus• • Hématome profondHématome profond• • Coup de chaleurCoup de chaleur• • Arthrites microcristallinesArthrites microcristallines• • HyperthyroïdieHyperthyroïdie• • Médicaments (pénicillines, héparines), allergiesMédicaments (pénicillines, héparines), allergies• • Cancers et lymphomesCancers et lymphomes• • Maladies systémiquesMaladies systémiques


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Bibliographie• Nys S, van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Antibiotic treatment and resistance of unselected

uropathogens in the elderly. Int J Antimicrob Agents. 2006 Mar;27(3):236-41.• Zhanel GG et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American

Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents. 2005 Nov;26(5):380-8• Sanguinetti CM, De Benedetto F, Miragliotta G. Bacterial agents of lower respiratory tract infections (LRTIs),

beta-lactamase production, and resistance to antibiotics in elderly people. DEDALO Study Group. Int J Antimicrob Agents. 2000 Dec;16(4):467-71.

• Jehl, F. Bedos, J.-P. Poirier, R. Leophonte, P. Sirot, J. Chardon, H. Nationwide survey on communityacquired pneumococcal pneumonia necessitating hospitalization. Méd Mal Inf 2002,32;267-283

• Les pneumopathies du sujet âgé et leur traitement. C Chidiac. Rev Gér 2001;26(7) : 541-554• Veyssier P. Infections chez le sujet âgé. Ed Ellipses, Paris, 1997.• Veyssier P. Infections chez le sujet âgé (dossier antibiothérapie : des prescriptions particulières). Presse Med

1997;26:32-8• Durand-Gasselin B, Haber N. Infections respiratoires : quelle antibiothérapie pour le 4ème âge ? La revue du

Praticien – Médecine Générale ; 547 (15) : 1607-1610.• McCue JD. Antibiotic use in the elderly: issues and nonissues. Clin Infect Dis. 1999 Apr;28(4):750-2.• Puisieux F, Somovic-Corroyer B, Dewailly P. Pneumopathies communautaires non tuberculeuses de la

personne âgée. Rev Gériatrie 2005 ;30(3) :209-16.• Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française et Association Française d’Urologie. Conférence de

consensus sur les infections urinaires nosocomiales de l’adulte. 2002.• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Antibiothérapie par voie générale

en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant. Recommandations. Octobre 2005

• Quinzième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte immunocompétent. Médecine et Maladies Infectieuses 2006 ;36 :235-44

• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte. 2008.

• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Recommandations de bonne pratique. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte (2008).

• Recommandations professionnelles. Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennesen établissement de santé. HAS avril 2008.

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ANTIBIOTIQUES Adaptation de la dose selon le terrain (sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique) Dr J Bohatier 10 janvier 2012