ANUL AMG I – MODUL 11

SEMIOLOGIE – CURS 5

Atitudinea si pozitia

Mersul si postura

DR. AURA CRETU

Modificări observabile la inspecția generală:

Atitudinea

Prin atitudine, în medicină se

înțelege miscarea, absența

miscarii sau modificarea

posibilităților de mișcare,

deplasare sau de efectuare a

gesturilor de igienă personală,

de alimentație etc.

Atitudinea cuprinde:

- poziția sau postura;

- poziția adoptată de pacient în

pat

- mersul (propulsiv – Parkinson,

stepat, schiopatat)

Atitudinea bolnavului poate fi:

- Activă - reprezintă

posibilitatea pacientului de a

se deplasa, de a se alimenta,

de a efectua igiena personală

și este tipică bolilor ușoare;

- Pasivă: când bolnavul este

imobilizat la pat, fără tonus

muscular.

- Forțată - atitudini antalgice

(sciatica), atitudini

antidispneice.

Poziția pacientului

a) Ortostatismul - menținerea corpului în

poziția verticală.

b) Clinostatismul - poziția culcată a

corpului.

c) Decubitul - este poziția orizontală a

corpului:

- dorsal;

- ventral;

- lateral.

d) Poziții anormale

Pozițiile impuse de boală sunt:

- În pleurită - decubit contralateral pentru calmarea junghiului toracic.

- În ulcerul penetrant, unde durerile sunt atroce, pacientul se ghemuiește, apăsând cu pumnul în epigastru;

- Atitudine antidispneică este poziția de ortopnee, când bolnavul stă așezat pe un scaun, pe marginea patului - sau doarme pe 3-4 perne.

- Genupectorală sau de rugăciune mahomedană, adoptată în pericardita acută, favorizând scăderea presiunii în sacul pericardic, datorită gravitației.

- În pleureziile exsudative se adoptă poziția de decubit homolateral (mereu pe aceeași parte), pentru că favorizează mișcările ample respiratorii cu hemitoracele neafectat;

- Tetanos- când poziția este ,,de arcʺ (sprijinit în ceafă și călcăie), opistotonus, datorită contracturii generale a mușchilor extensori;

- Trismusul - încleștarea gurii prin contractura mușchilor;

- În meningita bacilară (TBC), bolnavul adoptă poziția ,,în cocoș de pușcăʺ prin hiperextensia capului, tripla flexie a membrelor și decubit lateral;

- Torticolis – deviație a capului secundară contracției mușchiului sternocleidomastoidian

Pozițiile impuse de tratament sau de manevre exploratoare sunt:

Poziția genupectorală - pacientul se așează pe genunchi, pieptul atinge planul orizontal, bazinul ridicat - în explorările anorectale (tușeu)

Decubit lateral stâng, cu membrul stâng întins și cel drept flectat - în timpul clismei

Decubit lateral drept sau stâng - bolnavul stă culcat pe o parte, cu piciorul dinspre pat întins, cu cel de deasupra flectat - în pleurezii și meningite

Decubit ventral - bolnavul este culcat pe abdomen, cu capul întors într-o parte, cu mâinile pe lângă corp sau flectate - la bolnavii inconștienți, la cei cu escare în regiunea sacrală.

Poziția ginecologică - bolnavul este așezat pe spate, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate pe coapse, genunchii depărtați.

Poziția șezândă - trunchiul face cu membrele inferioare un unghi de 90 de grade - în criza de astm bronșic sau în insuficiența cardiacă, favorizând respirația

Poziția semișezândă - este contraindicată la bolnavii comatoși și cu tulburări de deglutiție

Poziția declivă (Trendelenburg) - coborârea patului la extremitatea cefalică cu 60 de grade, astfel încât bolnavul stă cu capul mai jos de corp - în anemii grave, în drenaj postural, în hemoragii ale membrelor inferioare

ECHILIBRUL DINAMICEchilibrul dinamic este starea organismului uman asupra caruia seexercita forte care nu îi schimba starea de miscare sau de repaus.

Pozitia si mersul sunt acte complexe la care participa:• sistemul osteoarticular• sistemul muscular• sistemul vestibular• sistemul nervos.

Afectarea acestora determina mersul patologic si viciile de postura.

MOTILITATEA VOLUNTARA

Motilitatea voluntara reprezintaactivitatea motorie cu obiect si scopbine determinate, rezultata de obiceiin urma unui proces de invatare.

Ea are ca manifestari :

- Elementare: ortostatismul, mersul

- Majore: praxiile (deprinderile),exprimarea limbajului, concepereacorticala a actului motor.

Miscarea voluntara se executa inurmatoarele etape:

- Prospectarea senzoriala, in specialvizuala, in scopul orientarii temporo-spatiale a miscarii

- Prospectarea proprioceptiva a pozitieicorpului in raport cu miscarea care vaurma

- Transmiterea de comenzi prin cailenervoase motorii piramidale siextrapiramidale

- Controlul performantei motorii sioptimizarea miscarii in curs dedesfasurare.

PENTRU APRECIEREA MOTILITATII voluntare se urmaresc :

• Miscarile spontane prin simpla inspectie a bolnavului

• Amplitudinea miscarilor - cerem bolnavului sa executediferite miscari in diverse articulatii

• Viteza care reprezinta rapiditatea cu care se face miscarea

• Forta musculara cu care se face o miscare.

TULBURARILE DE MOTILITATE ACTIVA SUNT :

➢Prin deficit partial (pareza)

➢Prin deficit total (paralizie - plegie)

IN FUNCTIE DE SEGMENTUL AFECTAT, TULBURARILE DEMOTILITATE ACTIVA POT FI :

➢ Monoplegie: paralizia unui membru

➢ Hemiplegie: paralizia unei jumatati de corp cu membrelerespective

➢ Paraplegie: paralizia ambelor membre inferioare

➢ Tetraplegie: paralizia membrelor superioare si inferioare

MERSUL este o activitatecomplexa la care participasistemul muscular, sistemulnervos si aparatul vestibular.Particularitatile lui pot relevanatura bolii.

TIPURI DE MERS

• Mersul sarind: este un merstopait, neregulat, care seintalneste in coree

• Mersul incet: oboist, cu opriridese, astenie boala Addison,convalescent

• Mersul antalgic: datorita durerii sescurteaza faza de sprijin pe membrulinferior afectat; se poate asocial cuschiopatatul, se intalneste in tumori,infectii osteoarticulare, sciatica,reumatism, etc.

• Mersul spastic: este un mers cumembrele inferioare rigide, segmentelefiind in extensie care se intalneste inscleroza in placi, paraplegie spastica

• Mersul cosit - este mersul in caremembrul inferior descrie un arc de cerc,piciorul fiind adus inainte printr-o miscarede circumductie; se datoreazaimposibilitatii flectarii membrului inferior;apare in hemipareze sau hemiplegiispastice.

• Claudicatia intermitenta: crampadureroasa indusa de efort siameliorate de repaus, apare inarteriopatiile obliterante.

• Mersul ebrios – este un mers ca deom beat, care apare in intoxicatiaalcoolica

• Mersul cerebelos - nesigur, cu bazalarga de sustinere

• Mersul precipitat - este un mers cupasi marunti, corp aplecat inainte,apare in boala Parkinson.

• Mersul stepat - equin sau mersul pe varfuri -pacientul atinge pamantul cu varful picioruluisi apoi cu calcaiul, ca un cal de circ, seintalneste in paralizia muschiului sciaticpopliteu extern, in sciatica paralizanta; poate ficonsiderat normal la copilul mic (dupaexcluderea obligatorie a unor cauze severe cumar fi: sechele de picior, mersul equin spastic,etc.)

• Mersul de tip TRENDELENBURG: este un merspatologic - datorat insuficientei muschiuluifesier mijlociu, in care in timpul fazei de sprijinbazinul basculeaza de partea opusa si inincercarea de reechilibrare, pacientul apleacatoracele de partea afectata – se intalneste inluxatia congenitala de sold; in coxa varacongenitala, in distrofia musculara Duchenne.

• Mersul rigid - este un mers cupasi mici si capul aplecat inainte,bolnavul avand dificultati deoprire si retropulsie; se intalnestein boala Parkinson

• Mersul dezordonat apare incoree, complicatie neurologicadin reumatismul articular acutRAA.

• Mersul talonat sau mersul pecalcaie - este un mers cupicioarele aruncate neregulat,calcand pe calcaie

• Mersul de rata – este un mersleganat care se intalneste inluxatia congenitala de sold,muscular si osteomalacie(Trendelenburg bilateral).

• Mersul ataxic - cand pacientulmerge incet cu picioareledepartate si cu privirea in jos,apare in afectiunile cerebeloase.

• Mersul adinamic - apare inmiastenia gravis - boala Addison,neoplazii in faze terminale.

COORDONAREAMISCARILOR.

Se realizeaza princonlucrarea armonioasa agrupelor musculare careiau parte la efectuareamiscarii.

Tulburarile de coordonarea miscarilor poartanumele de ataxie.

Tipuri de ataxii:

-tabetica = determinata de leziuni, alenervilor sau cailor nervoase, care transmit lacreier sensibilitatea porfunda alcatuita dinfibre nervoase ce informeaza scoartacerebrala de pozitia diferitelor parti alecorpului sau membrelor. Se caracterizeazaprintr-un mers nesigur, cu lipsa miscarilorarmonioase, mai ales ale picioarelor.

Este intalnita la tabes, dar si in alte bolineurologice.

-cerebeloasa = determinata de leziuni alecerebelului. Bolnavul merge nesigur cuoscilatii in toate sensurile, asa cum levedem la omul beat. Sau la cel de pegheata…

-vestibulara = determinata de leziuni aleaparatului vestibular. In timpul mersului,bolnavul deviaza sau cade pe o anumitaparte.

COORDONAREA MISCARILOR SEEXAMINEAZA PRIN :

PROBA INDICE NAS:Bolnavul este pus sa duca al doilea degetla varful nasului de mai multe ori succesiv,cu ochii deschisi, apoi inchisi.• In ataxia cerebeloasa, bolnavul poate

prezenta fie dismetrie (nu nimerestetinta), fie hipermetrie (depasestetinta).

• In ataxia tabetica – prezinta dismetriesau hipermetrie dar numai la proba cuochii inchisi.

PROBA MARIONETELOR• Bolnavul este pus sa efectueze miscari

repezi, alternative, de pronatie sisupinatie a mainii.

• Imposibilitatea efectuarii acestei probese numeste adiadocochinezie.

EXAMINAREA REFLEXELOR :

Reflexele sunt semne obiective alefunctiei neuronale.

Reflexele pot fi diminuate sauabsente.

Pentru demonstrarea reflexelor estenecesara o manevra de intarire.

Examinarea corecta a reflexelor seface in pozitie relaxata a pacientului,cu ajutorul ciocanului de reflexe carepercuteaza tendonul corespunzatormasei musculare.

1. REFLEXUL BICIPITAL – se executa pe bratulpacientului care este usor flectat, cu palma injos, iar medicul isi plaseaza policele sauindexul la nivelul bicepsului. Executandpercutia cu ciocanelul. Se urmareste flexiacotului si contractia bicepsului. Modificareareflexului poate fi determinata de o afectarela nivel medular bla C5-C6.

2. REFLEXUL ROTULIAN – pacientul fiind indecubit dorsal cu genunchii usor flexati,medicul sustine ambele membre la nivelulspatiului popliteu si percuteaza tendonulrotulian imediat dedesubt. Daca pacientul stape scaun se face aceeasi manevra. Normal, seproduce contractia cvadricepsului si extensiagambei pe coapse. Apar tulburari in caz deafectare la nivel de coloana lombara L2, L3, L4.

3. REFLEXELE ABDOMINALE – seefectueaza cu un betisor invelit invata atingand abdomenul deasuprasi dedesubt de ombilic, simetric,urmarind contractia musculaturii.Pot aparea modificari in sensulabolirii lor in caz de afectare aneuronilor motori centrali sauperiferici (T8,T9,T10,T11,T12)

4. REFLEXUL CREMASTERIAN – labarbati, prin atingerea fin a scrotuluise obtine retractia, prin contractiamuschiului cremasterian.

MISCARILE ANORMALE

Miscarile anormale sau involuntare suntdatorate contractiilor muscular nedorite.

• Fibrilatii si fasciculatii - contractiirapide, limitate la suprafata muschilor,fara mobilizarea segmentului, apar inintoxicatii exogene, endogene,uremie, insuficienta hepatica,insuficienta respiratorie

• Tremuraturile: sunt miscariinvoluntare, fine, ritmice, regulate,rapide, de amplitudine mica si egalaale corpului sau ale segmentelor sale,ele pot fi localizate (in emotii,surmenaj, exces de cafea, fumat,alcoholism, nevroze) sau generalizate(in frison, hipoglicemie, frig ).

• Miscarile atetozice – sunt miscaripermanente, lente, aritmice,sinuoase, de mica amplitudine,continue, limitate la membrelesuperioare si fata; la degete, miscarilesunt vermiculare; impiedicamentinerea unei pozitii stabile, elesurvin in boli degenerative alesistemului nervos central.

• Convulsii – sunt miscari ample,repetate dezorganizate, generalizate,in crize, alternand contractii sidecontractii tonico-clonice, seintalnesc in epilepsie, hipertensiuneintracraniana datorata meningitelor,encefalitelor, accidentelor vascularecerebrale.

• Spasme – sunt contractiiinvoluntare ale unui grupmuscular de exemplu,hemispasmul facial, crampeleprofesionale, torticolisul.

• Miocloniile – reprezintacontractii musculare rapide,partiale, repetitive, ce apar lapercutia muscular usoara, elesunt ca niste zvacniri musculareinvoluntare dar constiente,asemanatoare cu contractileproduse prin excitare electrica,scurte, discontinue, in bolineurologice, hipocalcemie.

A. Semnul Chvostek B. Semnul Trousseau

A = mioclonie; B= spasm!!

• Ticurile – sunt miscari convulsivebruste, intempestive, instantanee,independente de vointa si imposibilde oprit prin vointa;

• sunt produse prin contractiainvoluntara a unui grup muscular;

• ele reproduc brusc , involuntar sirepetat un gest curent ce devinestereotip,

• se intalneste in tulburari decomportament, nervozitate,anxietate, insomnia, stress, emotii,spasmofilie; frecvent sunt de cauzapsihogena.*

*My worst Tourette..

• Crampele musculare: sunt spasmemusculare dureroase de scurta durata carese pot repeta paroxistic;

• se intalnesc in arterita obliteranta,deshidratare, hipocalcemie, antrenamentsportiv intens, picior plat, diabet.

• Miscarile coreice sunt miscarirapide, bruste, violente,dezordonate, neregulate cucaracter de secuse tonice sauclonice, ample, care se produccontinuu, luand aspectul uneigesticulatii neintrerupte, a uneiagitatii permanente, ilogice,curioase, constiente, dar imposibilde oprit, deoarece se manifesta siin cursul miscarilor voluntare, elefac imposibila executia acestora

• se intalnesc in reumatismularticular acut, isterie, intoxicatii cualcool.