Introdução

O trauma é considerado um grave problema de saúde pública em nosso país confirmando uma tendência mundial.

A importância epidemiológica deve-se ao fato do trauma ocupar a segunda causa geral de mortalidade, perdendo para as doenças cardiovasculares e lidera as estatísticas de morte na faixa etária até os 45 anos de idade, atingindo a fase de maior produtividade do indivíduo, acarretando danos sociais graves e irreversíveis.

Aproximadamente 150.000 ( cento e cinqüenta mil ) brasileiros morrem anualmente em conseqüência de acidentes e atos de violência ( acidentes de trânsito, suicídios, homicídios, no lazer, trabalho e demais acidentes ). Para cada morte registram-se muitos casos de invalidez permanente.

Essa cifra alarmante aliada ao impacto negativo para a economia da nação, considerando a perda da capacidade laboriosa e a recuperação das vitimas e, principalmente, o sofrimento para a sociedade que perde um jovem na sua fase mais produtiva, exige que se adotem medidas na tentativa de reverter esse índice.

Estudos realizados dizem: 50% das vítimas morrem nos primeiros minutos após o acidentes, apresentando lesões graves em órgãos vitais, praticamente incompatíveis com a vida. Somente métodos efetivos de prevenção de acidentes podem diminuir essas mortes. 30% das vítimas morrem poucas horas após o acidentes. Nesse nível , além de medidas de prevenção, um serviço de atendimento pré-hospitalar eficiente garante a sobrevida de muitas dessas pessoas e previne seqüelas. 20% das vítimas morrem em questão de dias, em conseqüência de infecções generalizadas e falência múltiplas de órgãos.

Como podemos verificar, sistemas de Atendimento Pré-hospitalar e hospitalar adequados às vítimas de trauma poderão reduzir de 20 à 50% o numero de óbitos, além de diminuir sensivelmente as seqüelas temporárias ou definitivas, e a divulgação

- 1 -

de conhecimento básicos de como prestar os primeiros socorros à vítimas de trauma são fundamentais, pois as pessoas que se encontram no local do evento devem saber como proceder para reduzir riscos de morte ou de seqüelas para a vítima. ATENDIMENTO A VÍTIMA

O CONHECIMENTO DE COMO ATENDER UMA VÍTIMA É EXTREMAMENTE IMPORTANTE NO PROGNÓSTICO DE REDUÇÃO DE MORTALIDADE E MORBIDADE POR TRAUMA.

As técnicas desenvolvidas devem se seguidas metodologicamente, passo a passo, sendo:

1. SEGURANÇA Inicialmente garanta condições de segurança para você , à vítima e aos demais presente no local do acidente, independente do tipo do acidente, deve-se examinar a cena , verificando se existe algum rico e se existir:

a) Elimine-o ( ideal )b) Isole-o ( caso não consiga eliminá-lo )c) Retire a vítima ( último recurso, usando técnicas especificas,

citada neste trabalho.

Exemplo: Se a vítima estiver sofrendo uma doença elétrica através de um fio energizado, e se você manter contato direto com ela, com certeza será mais uma vítima. Deve-se desligar a energia elétrica ou retirar o fio, utilizando material isolante ( madeira seca por exemplo ) antes de tocá-la.Importante: se há uma vítima (de qualquer evento) é porque existiu um risco e a segurança falhou, portanto o risco ainda pode estar presente na mesma proporção ou num nível maior, lembre-se: não seja mais uma vítima.

- 2 -

2. MECANISMO DA LESÃO:

Observar a cena do acidente procurando identificar o mecanismo que causou a lesão. Atender a vítima sem apreciar estes mecanismos, conduz à perda de diagnósticos importante. Exemplo: vítima de atropelamento, colisão com a frente do veículo ( pequeno ) , risco de fratura nas pernas pela ação direta da colisão; fratura de punho, cotovelo e traumatismo craniano, devido á ação secundaria ( queda ).

Observar a cena e questionar:

1. O que aconteceu?2. Como aconteceu?3. Qual o resultado disto?

3. ABORDAGEM PRIMÁRIA ( INICIAL )

É o primeiro contato com a vítima, no qual se determina praticamente o sucesso do atendimento, com identificação e o manuseio de situações que ameaçam a vida. O atendimento é uma seqüência de passos preestabelecidos cientificamente, visando a observação de prioridades . Só se passa para o passo seguinte após completado ( ou resolvido ) o anterior. Na prática, vários passos podem ser abordados simultaneamente. Isto não invalida a necessidade de um pensamento disciplinado, seguindo a seqüência estabelecida. Foram estabelecidos critérios que identificam situações que ameacem a vida da vítima, sendo:

A – Vias aéreas com controle cervical.

B - Respiração

C - Circulação e grandes hemorragias

PROCEDIMENTO:

A – Vias aéreas com controle cervical.

A cabeça da vítima deve ser imobilizada da mesma forma que for encontrada, normalmente coloca-se a mão na testa

- 3 -

( segurando-a ), evitando qualquer tipo de movimento ( para prevenir o aparecimento de lesões na coluna cervical e o agravamento das eventualmente existentes). O ideal é que uma pessoa fique encarregada de fazer o controle cervical com as duas mãos, enquanto faz a avaliação primaria.

PERGUNTE: O que aconteceu?

Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se este ar esta passando pelas corda vocais, portanto: Se a vítimas responder normalmente e porque ela esta respirando, e o coração esta batendo. Se a vítima não responde normalmente – examine a Via aérea.

VIA AÉREA OBSTRUIDA: Sangue , vomito, queda da língua, corpos estranhos . DESOBSTRUA, garantindo a imobilização da coluna cervical.

VIA AÉREA DESOBSTRUIDA

Examine o item “B” ( RESPIRAÇÃO ). Se estiver ausente, ventile se estiver presente – verifique o item “C ” ( CIRCULAÇÃO ) se estiver ausente inicie a RCP ( reanimação cárdio-respiratória ) – se estiver presente a circulação- verifique se tem presença de grandes hemorragias e se esta existir controle

B – RESPIRAÇÃO.

Se a vítima estiver e responder às perguntas iniciais, além da via aérea estar permeável, significa logicamente que ela está respirando, o item B estará resolvido, bastando verificar a qualidade desta respiração:

- Lenta ou rápida

- Superficial ou profunda

- 4 -

- De ritmo regular ou irregular

- Silenciosa ou ruidosa.

Vendo, ouvindo e sentindo a respiração

C – VERIFICAÇÃO DE PULSO E GRANDE HEMORRAGIAS

Neste item verifica-se a presença ou não de pulso ( batimentos cardíacos ), analisando nas vítimas conscientes o pulso radial e nas vítimas inconscientes o pulso carotídeo.

Se a Circulação presente- verifique se há presença de grandes hemorragias e se existir contenha

Se estiver ausente- inicie RCP ( reanimação cárdio-respiratória ) conforme ainda será especificado neste trabalho.

Resumo?

Ao abordar uma vítima, certifique-se ( após a cena estiver segura ).

- Se ela está respirando

- Se ela está se mexendo

- Ou ainda tossindo ou falando.

- 5 -

Na falta desses itens chame o socorro imediatamente e comece a RCP ( reanimação Cárdia – respiratória ).

OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS

A Causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer origem, em que a língua da pessoa relaxa e cai contra o fundo da garganta, ocluindo a passagem de ar

Figura 1 queda da língua, bloqueando a passagem de ar e Manobra tríplice modificada

Neste caso, a desobstrução pode se conseguida rápida e facilmente pela elevação da mandíbula ( manobra tríplice modificada ) da cabeça da vítima para trás. Às vezes esta simples manobra é tudo que se necessita para que a respiração retorne espontaneamente. Ainda que a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas seja a inconsciência, com o relaxamento da língua contra o fundo da garganta, a obstrução por corpos estranhos pode levar à perda da consciência e posteriormente, se não for desobstruída, à parada respiratória e cárdio-respiratória. A obstrução de vias aéreas é normalmente confundida com infarto agudo do miocárdio, portanto suspeite de toda parada cardiopulmonar ocorrida durante refeições.

RECONHECIMENTO DE OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS:

- Vítimas inconsciente em ambientes como restaurantes, lanchonetes, festas, etc., ficar atento, colhendo a maior quantidade de informações sobre o que ocorreu, se ela estava bebendo ou comendo algo.

- 6 -

- A obstrução pode ser parcial ou total. Na obstrução parcial, a vítima poderá estar mantendo uma boa troca gasosa, podendo tossir fortemente, apesar dos sibilos entre as tossidas.

- A tosse ineficaz e fraca, com ruídos respiratórios estridentes ou gementes, com dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente cianose, indica que a vítima necessita de auxilio imediato, com técnicas específicas de desobstrução.

A obstrução por corpos estranhos pode causar perda da consciência e parada cardiorrespiratória e, rapidamente, a morte.

SINAIS DE ASFIXIA:

Vítimas agarra seu próprio pescoço

Escurecimento da pele ( cianose )

Esforço exagerado da respiração

Movimento do ar ausente ou não detectável.

O QUE FAZER?

1. VÍTIMA CONSCIENTE:

Se a vítima tem boa ventilação e apenas obstrução parcial apta a falar ou tossir efetivamente, não interferir com a tentativa da vítima em expelir o corpo estranho, incentivando-a tossir.

Quando a obstrução completa é reconhecida a seguinte seqüência deve ser feita rapidamente, na vítima sentada ou em pé:

a) Aplicar 4 ( quatro ) compressões manuais abdominais ( mãos sobrepostas entre o umbigo e apêndice xifóide ), manobra de heimlich.

2. VÍTIMAS INCONSCIENTE:

a) Se a vítima tornou-se inconsciente ( diminuição de oxigenação no cérebro ), colocá-la deitada ( face para cima );

- 7 -

b) Verificar vias aéreas e a respiração e iniciar as manobras de abertura da via aéreas com projeção da mandíbula; manobra tríplice modificada ou abertura da boca com dedos cruzados.

c) Se não há ventilação espontânea, iniciar a ventilação artificial boca a boca ou boca-máscara, com 2 insuflações.

d) Caso não haja expansào do tórax, aplicar 04 compressões abdominais ( entre o umbigo e apêndice xifóide ).

e) Reavaliar o item A, retirando o corpo estranho ( se visualizá-lo ), reavaliando o item B, aplicando novamente 2 ventilações, se ainda persistir a obstrução.

f) Não obtendo sucesso, repetir os passos até que a vítima tenha as vias aéreas desobstruídas, ou até que seja entregue a uma equipe especializada ( pré-hospitalar ou hospitalar ).

Vítima obesa ou gestante consciente:

a) Incentivar a vítima a tossir

b) Aplicar 4 ( quatro ) compressões torácicas

C) Fazer as compressões até desobstrui

MÉTODOS DE DESOBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS ADULTO - Obstrução por líquidos

Rolamento a 90° - esta manobra consiste em lateralizar o paciente em monobloco, trazendo-o de decúbito dorsal para lateral, com o intuito de remover secreções e sangue de vias aéreas superiores. Se o mesmo ainda estiver na cena, realizar esta manobra com controle cervical manual. Estando imobilizada na prancha(tábua), proceder a manobra mediante a lateralização da mesma.

- 8 -

Aspiração – a aspiração de sangue e secreções pode ser realizada em campo com o uso de aspiradores portáteis(fig. 2) ou no interior da ambulância com os aspiradores fixos. Esses equipamentos devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, com sondas de aspiração de vários diâmetros. Devem ter potência para um fluxo de 30 l/min na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mmHg quando o tubo é fechado. Essa pressão deve ser controlada em crianças e pacientes intubados. Quando for realizar aspiração traqueal, utilizar tubo em “T” ou “Y” com abertura lateral para controlar aspiração intermitente. Na boca e faringe, mover o cateter de sucção para que atinja todas as áreas acessíveis, introduzindo com movimentos rotatórios, aspirando por períodos de 05 segundos alternados com suporte ventilatório.

- Obstrução por sólidos Remoção manual – durante a visualização de vias aéreas, se o

corpo estranho for visualizado, pode ser realizada a remoção manual, embora o uso dos dedos seja extremamente difícil, como nos casos de pacientes com trismo ou crianças e lactentes em que a introdução de um dedo pode aprofundar o corpo estranho, podendo levar uma obstrução parcial à completa. Técnica da Extração Digital – após abertura da via aérea pela técnica dos dedos cruzados(fig. 3) ou da tração da mandíbula(Jaw Thrust), inserir o dedo indicador em gancho até o corpo estranho e retirá-lo. Em crianças menores, utilizar o dedo mínimo.

Técnica da Extração digital Manobra de Heimlich – são realizados golpes abdominais

subdiafragmáticos(fig. 4). Ao elevar o diafragma, o ar é forçado criando uma tosse artificial que poderá expelir o corpo estranho. Pode ser necessária a repetição da manobra várias vezes. Para minimizar o risco de lesões intra-abdominais, as mãos de quem faz a manobra nunca devem estar posicionadas sobre o apêndice xifóide, esterno ou borda inferior do gradil costal. Outra complicação possível é a regurgitação. A AHA recomenda essa manobra para crianças maiores de um ano e adultos

CRIANÇAS

- 9 -

Os lactentes(crianças até um ano de idade) são as principais vítimas de morte por asfixia por aspiração de corpo estranho. As causas mais freqüentes são:

Aspiração de leite regurgitados Pequenos objetos Alimentos(balas, chicletes); Infecções ( epiglotites).

Entre os sinais e sintomas que levam à suspeita de obstrução de vias aéreas, estão:

Dificuldade respiratória de início súbito; Tosse; Respiração ruidosa; Náuseas; Cianose; Perda da consciência.

Para realizar a desobstrução, combinam-se palmadas nas costas(face da criança voltada para baixo) e compressões torácicas(face da criança voltada para cima), sempre apoiando-a no antebraço, mantendo a cabeça mais baixa que o corpo.

TÉCNICA Apoiar a criança sobre o antebraço, segurando-a no mento

com os dedos polegar e indicador, apoiando o tórax na palma da mão;

Utilizando a região hipotênar da mão, aplicar cinco palmadas no dorso, na região interescapular.

Palmadas nas costas Compressão torácica

Posicionar o lactente em decúbito dorsal, segurando-a na região occipital apoiada na palma da mão, com os dedos polegar e indicador; determinar o ponto de compressão(um dedo abaixo da linha intermamilar utilizando um ou dois dedos para realizar a compressão) e fazer cinco compressões no sentido antero-posterior (fig. 8).

Até quando persistir nas manobras de desobstrução: Até que o corpo estranho seja expelido;

Até que o paciente perca a consciência. Neste caso, realizar manobra de aberturas de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução ou

iniciar manobras de RCP se houver evolução para PCR.

- 10 -

CRISES CONVULSIVAS OU EPILÉTICAS

São distúrbios comuns do sistema nervoso, podendo ser indicativos de condições relativamente benigna, ou doença potencialmente grave.

O QUE FAZER?

Realizar abordagem primária da vítima ( A, B, C )

Deixar a vítima ter a crise

Afastar objetos cortantes e com extremidades pontudas, prevenindo que ela se machuque

Proteger a cabeça da vítima para evitar que bata em superfícies duras.

Afrouxar roupas e cintos , bem como acessórios que possam dificultar sua respiração.

Ficar a seu lado até que a respiração volte ao normal e ela se levante.

Encaminhar a vítima para um hospital.

DESMAIO

Caracteriza-se pela perda súbita da consciência, temporária e de curta duração, causada por fluxo cerebral deficiente.

O QUE FAZER.

Realizar abordagem primária

Deitar a vítima em superfície firme, em decúbito dorsal com a cabeça lateralizada ( se existir a certeza de que a vítima não sofreu uma queda ) e mais baixa que o restante do corpo.

Afrouxar as roupas.

Permanecer próximo à vítima durante todo período de inconsciência, atentando para o ABC.

Não dar liquido via oral para a vítima.

Orientar a vítima que se levantar vagarosamente após a recuperação da consciência.

Encaminhar a vítima para avaliação médica especializada.

- 11 -

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

É a ausência do batimento cardíaco, pulsação e respiração, freqüentemente estas situações de emergência ocorrem simultaneamente e portanto, em função da importância que representam, necessitam de atuação imediata e eficaz do socorrista.

PROCEDIMENTOS:

Mantenha a abertura da vias aéreas, utilizando o método de inclinação posterior da cabeça e elevação do queixo.

Com o polegar e indicador da mão que está na testa, pinçar o nariz da vítima. Se for necessário utilizar o método de tração da mandíbula para abrir as vias aéreas, o socorrista suas bochechas para ocluir o nariz da vítima, pois tem as duas mãos ocupadas.

Inspirar profundamente e adaptar os lábios à boca da vítima, vedando-a completamente.

Soprar lentamente, injetando ar nas vias aéreas da vitima. Em seguida, repetir o procedimento, garantindo um tempo para as duas insuflações ( um e meio a dois segundo para cada uma ). O socorrista deve inspirar após cada ventilação. Dessa maneira haverá melhor expansão torácica, com menor possibilidade de distensão gástrica.

TÉCNICA DE MASSAGEM CARDÍACA EXTERNA

- deitar a vítima de costas sobre uma superfície rígida

- permanecer ( com os joelho no chão ) ao lado da vítima, deslizar os dedos pelos bordos costais, localizar apêndice xifóide e colocar a parte saliente da palma da mão dois dedos acima do apêndice xifóide. A outra mão deve ser sobreposta à primeira ( figura )

- 12 -

- cuidar para não encostar os dedos nas costelas ( para evitar fraturas) e apêndice xifóide ( para evitar lesão de figado).

- Não dobrar o cotovelo, mantendo os braços sobre o externo, num ângulo de 90º

- Deprimir o tórax equivalente a 1/3 da largura do tórax da vítima, não tirando a mão após cada compressão.

- Realizar duas ventilações iniciais

- Reavaliar ( verificando além da respiração, se há pulso )

- Ventilar duas vezes novamente

- Realizar 02 ( duas ) ventilação para cada 30 ( trinta ) compressões cardíacas.

- Para cada 2 ( dois ) ciclos reavaliar ( A,B, C) e revezar massageador.

HEMORRAGIAS

É o extravasamento de sangue dos vasos sangüíneos através de ruptura nas suas paredes. O controle da hemorragia numa vítima de trauma faz parte da abordagem primária ( passo C do A,B,C ); uma situação hemorrágica severa impede a distribuição de oxigênio aos tecidos, conseqüência da perda de volume, colocando a vida em risco.

A hemorragia classifica-se em:

1) Hemorragia externa – visível porque extravasa para o meio ambiente. Exemplos: ferimentos em geral, hemorragia da fraturas expostas, epistaxe ( hemorragia de nasal ).

- 13 -

2) Hemorragia interna – o sangue extravasa para o interior do próprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Exemplo: trauma contuso, ruptura ou laceração de órgãos de tórax e abdome, hemorragia de músculo ao redor de partes moles.

HEMORRAGIA EXTERNA: Alguns sinais que podem sugerir a hemorragia externa.

- Pulso fraco e rápido

- Pele fria e úmida ( pegajosa )

- Queda da pressão arterial

- Vítima ansiosa, inquieta e com medo

- Náusea e vômito

- Respiração rápida e profunda

- Perda de consciência e parada respiratória.

Controle da Hemorragia Externa:

A hemorragia externa geralmente e de fácil controle:

Pressão direta na ferida com compressa estéril ou bandagem, não perder tempo procurando bandagem, pode ser com a mão enluvada na própria ferida. É o método mais rápido e eficiente para o controle da hemorragia externa.

Elevação da Área traumatizada

Quando uma extremidade é elevada de forma que a área ferida fica acima do nível do coração, a gravidade ajuda a diminuir o fluxo de sangue.

Pressão Digital Sobre o Ponto de Pulso

Utilizar a pressão sobre pulso de artéria quando os dois métodos anteriores falharem ou não tiver acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidade presas em ferragens ).

É a pressão aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artéria contra uma superfície óssea. É necessário habilidade do socorrista e conhecimento dos pontos exatos de pressão das artérias.

Principais pontos:

- 14 -

- artéria braquial- para sangramento de membros superiores

- artéria femoral - para sangramento de membros inferiores.

- Artéria temporal – para sangramento de couro cabeludo.

- Artéria radial – para sangramento da mão.

QUEIMADURAS

São lesões freqüentes e a quarta causa de morte por trauma, produzem grande sofrimento físico, requerem tratamento longos, seqüelas físicas e psicológicas são comuns. As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a sua causa, profundidade, extensão, localização e gravidade.

ATENDIMENTO AO QUEIMADO

A seqüência de atendimento do queimado e a mesma seqüência da vítima de trauma seguindo o A,B,C. O atendimento e feito da seguinte forma:

Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas.

Remover a vítima do ambiente hostil.

Remover as roupas que não estejam aderidas ao corpo da vítima.

Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de roupas ou de substâncias como asfalto que estejam aderidos ao corpo do queimado.

Chamar o socorro o mais rápido possível, ou remover para hospital.

- 15 -

As queimaduras de pequena extensão podem ser utilizados curativos úmidos com soro fisiológico frio.

As queimaduras de terceiro graus não devem ser cobertas com curativos úmidos porque são indolores

FRATURAS

Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto, de alta ou baixa energia. O conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da contusão é denominado foco da fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que cicatriza com o mesmo tecido do anterior à lesão. O precesso de cicatrização óssea denomina-se consolidação.

Classificação:

Incompleta:

Ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; comum em criança.

Completa:

Os fragmentos ósseos perdem a continuidade, ficando desviados ou não. O manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos vizinhos.

Quanto a Exposição:

Fechada; O foco de fratura está protegido por partes moles e com pele íntegra.

Aberta ou Exposta: O foco de fratura está em contato com o meio externo, com o osso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer pelo trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da

- 16 -

vítima, tornando uma fratura fechada em aberta. As fraturas exposta são sempre contaminadas.

Sinais e Sintomas:

Dor: Devido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que variará muito de um paciente para outro.

Aumento de Volume: Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos à fratura, produzindo sangramento local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo, edema localizado.

Deformidade: O segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamento evidentes à simples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o são.

Impotência Funcional: A fratura ou dificulta os movimentos, devido à dor e à aliteração músculo esquelética, no que diz respeito à anatomia.

Crepitação Óssea: Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve ser reproduzido intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos vizinhos à fratura.

Atendimento:

Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-la adequadamente.

Nas fraturas expostas, controle o sangramento e proteja o ferimento.

Em fraturas de ossos longos, execute manobras de alinhamento e tração antes de imobilzá-las. Examine a sensibilidade e os pulsos periféricos ante e depois de tracionar e alinhar.

Mantenha a tração e o alinhamento até que a tala de imobilização esteja posicionada e fixa.

Transporte a vítima de modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões preexistentes.

- 17 -

O atendimento correto evita o agravamento das lesões, reduzindo a dor e o sangramento.

Referência bibliográfica: LIVRO TRAUMA SIATE DO ESTADO DO PARANÁ

http://manualaphcbpr.sites.uol.com.br/

- 18 -

ATENDIMENTO A ACIDENTADOS NO AMBIENTE

PRE HOSPITALAR

- 19 -

Cooperval / 2006

- 20 -