APNÉIA NÃO É PROLONGADA PELO REFLUXO GASTROESOFÁGICO NAS

CRIANÇAS PREMATURAS(APNEA IS NOT PROLONGED BY ACID GASTROESOPHAGEAL

REFLUX IN PRETERM INFANTS)

Di Fiore JM, Arko M, Whitehouse M, Kimball A, Martin RJ.

Pediatrics2005;116:1059-63

Resumido por: Juliana Queiroz/R3 em Neonatologia do HRAS/SES/DF

IntroduçãoRefluxo Gastroesofágico (RGE) e

apnéia comum em prematurosEstudos prévios sugerem relação

entre apnéia e RGE em RNPT e RNTEstudos recentes não apóiam esta

relação

IntroduçãoMedicações anti-refluxo para tratamento

de apnéia são amplamente usadosEstudos mostram : até 19% dos casos

de apnéia podem ocorrer junto com RGENão está claro se pausas respiratórias

curtas podem ser prolongadas com RGE

ObjetivosExaminar a relação temporal entre

apnéia e RGE em um grande grupo de prematuros

Estabelecer o efeito do RGE na duração da apnéia

MétodosRevisão de 12 horas de monitorização

cardirrespiratória a beira do leito no período noturno

População estudada: 119 prematuros do Rainbow Babies & Children Hospital, Cleveland, Ohio

Registrados entre 1998 e 2002

Métodos Incluídos: RNPT < 1500g e IG +/- 28 +/-

2 semanasTodos que foram referidos a esta

monitorização tinham suspeita clínica de RGE com ou sem persistência de apnéia, bradicardia e/ou desaturação

Métodos

MétodosExcluídos: RN com anomalias

congênitas maioresOxigênio suplementar, medicações anti-

refluxo e uso de xantinas foram notadosUsados doses padronizadas de

aminofilina e cafeína

MétodosCrianças em uso drogas anti-refluxo

mas que apresentavam RGE foram incluídas

Todas as crianças estavam recebendo dieta plena

Posição corporal variouHouve aprovação do comitê de ética e

consentimento informado

MétodosO estudo cardiorrespiratório consistiu

em:Medida da respiração via pletismografiaSaturação de oxigênioForma da onda de pulsoFreqüência cardíacaPh esofágico

MétodosEpisódios de apnéia foram registrados

quando o padrão respiratório podia ser distinguido de artefatos motores

Apnéia foi definida como parada da respiração maior ou igual a 10 e 15 segundos

Duração da pausa respiratória foi registrada

MétodosComponentes central e obstrutivo para

cada evento foi registrado com a menor Freqüência cardíaca e Saturação

O componente obstrutivo foi definido como ocorrência de movimentos assincrônicos de caixa torácica e abdome

MétodosApnéia foi dividida em central,

obstrutiva e mistaEpisódios de bradpnéia não foram

quantificados Valores de saturação influenciados por

artefatos motores foram retirados da análise de dados

MétodosDesaturação e bradicardia também

foram notadosRegistrados qualquer episódio de

refluxo (pH < 4 por 5 segundos)Na presença de refluxo foi registrado

episódios de apnéia 30 segundos antes do RGE, durante e até 30 seg. após o RGE.

MétodosAvaliadas crianças que tiveram tanto

apnéia maior que 10 segundos que ocorreram no período basal que precedeu o RGE e se resolveu antes da início do RGE como que iniciou no período basal e continuaram durante o refluxo

MétodosUsados analise de variância –ANOVAT testP.<.05 foi significativo

Resultados 6255 episódios de RGE 53+/-41

episódios /12h de estudo Média de duração do RGE:2.25+/-1.97h em

12h de estudo Índice de RGE 17+/- 14% (mediana 13%) Tratamento com xantinas (n-26) não

apresentou efeito no índice de refluxo (p-.94)

Resultados Relação temporal entre apnéia >15 segundos e RGE*23% - 1episódio de RGE associado com apnéia (64 de 6255 ou

1%)• Destes: 74% apnéia central; 21% mista e 5% obstrutiva• Não houve diferença na freqüência de apnéia antes, durante e

depois do RGE (p - .30)• 81% das apnéia durante RGE: dentro dos 30 segundos de

duração do RGE

Resultados

ResultadosRelação temporal entre apnéia>10 s e

RGE69.7% das crianças – 1 episódio de

RGE associado a apnéia > 10s.(532 de 6255 ou 8.5%)

Destes: 86% central; 12% mista e 2% obstrutiva

Resultados

ResultadosHouve uma queda significante na

freqüência de apnéia imediatamente após o RGE (p-.01)

Maior incidência de apnéia mista/obstrutiva durante RGE do que antes (p-.017)

ResultadosEfeito do RGE na duração da apnéiaRGE iniciado durante apnéia não teve

efeito na duração da apnéia (p.17)RGE não teve efeito nem na SO2 mais

baixa, nem na FC durante a apnéia (p.4)

Resultados

DiscussãoOs dados neste estudo indicam que

NÃO há relação temporal entre RGE e apnéia

Estes resultados são apoiados em estudos prévios em populações menores (19 a 45 crianças)

DiscussãoEste estudo foi baseado em dados de

119 crianças, mais de 6000 episódios de RGE, e um subgrupo de 83 crianças que apresentaram RGE associado a apnéia

Discussão Isto permite demonstrar, pela primeira

vez, que nas poucas ocasiões que o RGE ocorre concomitantemente com a apnéia, o RGE não prolonga a duração da apnéia

DiscussãoTem sido demonstrado em pombos que

a estimulação laríngea induz apnéiaFoi hipotetizado que o início do RGE

durante a apnéia estimularia o nervo laringeo superior e os aferentes e prolongaria a apnéia

DiscussãoPorém foi visto que o RGE não

prolonga o duração da apnéiaProvavelmente o bolus ácido detectado

pela monitorização do pH estava presente apenas no esôfago terminal e não alcançou a laringe ou faringe

Discussão74% das apnéias foram centrais Houve alto índice de apnéia mista

/obstrutiva durante o RGE X antes do refluxo

Este dado esta de acordo com achados prévios de Walsh et.al

DiscussãoMenon et al notaram deglutição

frequente durante apneia prolongada, após regurgitação em crianças

É possível que a deglutição seja um mecanismo de clareamento e pode ser acompanhado de um período curto de fechamento das VAS

DiscussãoEstudos prévios demonstraram

resultados inconsistentes quanto a incidência de apnéia central versus mista/obstrutiva

Houve queda na ocorrência da apnéia no momento da resolução do RGE

DiscussãoNeste estudo o RGE foi quantificado

usando monitorização do pHOs métodos atuais para medida do

refluxo inclui : monitorização do pH e técnica da impedância intra-luminal

Peter et al também demonstrou que não há relação temporal entre RGE (ácido ou não ácido) e apnéia

DiscussãoNão está claro se o potencial de

discrepâncias na medida do RGE pode está relacionada aos intervalos da dieta

A posição corporal é outra variável que pode afetar o RGE (não foi controlada para este estudo)

DiscussãoAs xantinas tem sido relacionada a

diminuição da ocorrência de apnéia e aumento na incidência do RGE.

Uso das xantinas neste estudo não teve efeito no índice de RGE nestes pacientes

DiscussãoA média de RGE foi de 13%

comparável com estudos prévios em prematuros sintomáticos

ConclusãoFoi demonstrado que não há evidência

para qualquer relação temporal RGE ácido e apnéia em prematuros

Foi mostrado que em poucas ocasiões em que houve RGE junto com apnéia, o RGE não teve efeito na duração da apnéia

ConclusãoEstes dados sugerem que na

população de prematuros em geral o RGE:

NÃO induz apnéiaNÃO prolonga a duração da apnéiaNÃO exarceba a apnéia relacionada a

queda de saturação e FC

ConclusãoEntão...Não se pode apoiar o uso de

medicações anti-refluxo para apnéia da prematuridade.

A SEGUIR, CONSULTE AQUI MESMO:

Consulte:

Apnéia neonatal-novos conceitos   Autor (s): Jacob V. Aranda

APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO   Autor (s): Barrington KJ, et al

                           

APNÉIA DA PREMATURIDADE   Autor (s): Nestor Vain

                           

APNÉIA NEONATAL   Autor (s): Nilcéia P. Lessa/Paulo R. Margotto