Apparato genitale femminile - docvadis.it · Anatomia dell'apparato genitale femminile spessore di 1 cm. L’ovaio delle pluripare è più grossa di quella delle nullipare; nelle

Anatomia dell'apparato genitale femminile

Apparato genitale femminile

L’apparato genitale femminile è costituito da un insieme di organi che hanno il compito diprodurre le cellule germinali femminili (o cellule uovo od ovociti), di permetterne l’incontro con lecellule germinali maschili (o spermatozoi) ai fini della fecondazione, di accogliere il prodotto delconcepimento durante la gravidanza e di espellerlo all’esterno, al termine di essa.A livello dell’apparato genitale femminile, inoltre, si svolgono importanti funzioni endocrine chestabiliscono le condizioni idonee affinché le varie parti possano adempiere ai loro compiti.L’apparato genitale femminile svolge le proprie funzioni gametogeniche ed endocrine nelperiodo che va dalla pubertà alla menopausa (periodo fertile) secondo cicli che sono regolati dainfluenze ormonali (cicli mestruali).

Come per l’apparato genitale maschile, quello femminile è costituito dalle gonadi, dalle viegenitalie dagli organi genitali esterni.

Le gonadi femminili sono le ovaie.

Le vie genitali comprendono:

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Tube uterine (o salpingi o trombe di Falloppio od ovidutti).

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Utero.

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Vagina.

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Gli organi genitali esterni comprendono:

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Monte di Venere.

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Grandi labbra.

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Piccole labbra (o ninfe).

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Clitoride.

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Bulbi del vestibolo.

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Vestibolo della vagina con l’imene e le ghiandole vestibolari maggiori (di Bartolino) e minori.

Ovaie

Le ovaie sono le gonadi femminili e svolgono il duplice compito di produrre le cellule germinalifemminili od oociti (funzione gametogenica) e di secernere gli ormoni estrogeno e progesterone,oltre ad una piccola quantità di androgeni (funzione endocrina).Le ovaie sono organi pari, situati di contro alla parete laterale del piccolo bacino. Hanno forma egrandezza di una grossa mandorla, con il maggior asse verticale disposto su un pianopressoché sagittale. Durante il periodo fertile un ovaio ha altezza di 3,5 cm, larghezza di 2 cm e

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spessore di 1 cm. L’ovaio delle pluripare è più grossa di quella delle nullipare; nelle bambinel’organo risulta più piccolo come pure si riduce, per sclerosi, nella vecchiaia. Vi si possonodistinguere:

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Due facce, di cui:

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Una mediale, che volge verso la cavità pelvica;

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Una laterale, che è in rapporto con la parete.

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Due margini, di cui:

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Uno anteriore (o mesovarico) in quanto è connesso con la pagina posteriore del legamento largo tramite, appunto, il mesovario; questo margine è anche denominato ilo dell’ovaio;

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Uno posteriore, che è libero.

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Due poli, di cui:

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Uno superiore (o tubarico), che è unito all’infundibolo della tuba uterina ad opera dellafimbria ovarica;

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Uno inferiore (o uterino), più assottigliato del precedente, che è unito all’utero dallegamento utero-ovarico.

L’ovaio ha consistenza piuttosto dura. Il suo aspetto varia secondo le fasi della vita sessuale:prima della pubertà si presenta liscia e regolare; durante il periodo fertile la superficie appare dicolorito grigio-rossastro e notevolmente irregolare per la sporgenza di follicoli in via dimaturazione o di corpi lutei. Col progredire dell’età compaiono numerose cicatrici, esito delprocesso di atresia follicolare e della regressione di corpi lutei. Dopo la menopausa l’ovaiotende a diventare atrofica, acquista una consistenza quasi lignea e dopo i 70 anni ritorna lisciaper atrofia delle stesse cicatrici.

L’ovaio ha una posizione relativamente variabile in quanto può seguire gli spostamentidell’utero, sia in corso di gravidanza che a seguito di gravidanze pregresse. Tuttavia, nella suaposizione abituale, l’ovaio è disposta in maniera che la sua faccia laterale corrisponde ad unadepressione della parete postero-laterale della piccola pelvi, che prende il nome di fossettaovarica di Krause. Tale fossetta è delimitata da organi che sollevano il peritoneo e col loro rilievo rappresentano ilmargine della fossetta; questi organi sono: in dietro l’uretere, in avanti l’inserzione dellegamento largo alla parete laterale della pelvi, in alto i vasi iliaci esterni e in basso l’originedelle arterie ombelicale e uterina in un tronco comune. La fossetta ovarica è situata 20-25 mmal davanti dell’articolazione sacro-iliaca e 15 mm circa al di sotto dello stretto superiore.Lateralmente rispetto al peritoneo parietale che tappezza la fossetta ovarica si trovano,nell’ambiente adiposo della sottosierosa, alcuni linfonodi, i vasi e il nervo otturatori e, piùprofondamente, il muscolo otturatorio interno rivestito dalla propria fascia.

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Nelle multipare l’ovaio assume spesso una posizione più bassa e posteriore e va ad occuparela fossetta sottoovarica di Claudius, limitata al davanti dall’uretere, in dietro dalla parete pelvicaposteriore e in basso e medialmente dal legamento utero-sacrale. L’ovaio non è ricoperto dalperitoneo viscerale, ma da un epitelio particolare detto epitelio ovarico (o germinativo)che ha la stessa origine embriologica dal rivestimento della cavità celomatica primitiva (come ilperitoneo). Questo epitelio è definito erroneamente “germinativo” in quanto in passato siriteneva che esso desse origine ai gameti durante l’ontogenesi. In realtà le cellule germinalihanno origine al di fuori della gonade, nell’entoderma del sacco vitellino, e migrano in essadurante lo sviluppo.

Sulla faccia interna o mediale dell’ovaio si applicano, per parte della sua estensione, la porzioneascendente della tromba uterina e il relativo mesosalpinge che formano, con il peritoneoparietale della fossetta ovarica, una specie di tasca peritoneale, la cosiddetta borsa ovarica.Tale borsa è interrotta in avanti dall’inserzione del mesovario sul margine anteriore dell’ovaio eviene così suddivisa in due compartimenti: uno mediale, compreso tra la faccia medialedell’ovaio e la tuba con il suo mesosalpinge e comunicante medialmente e in dietro con lacavità peritoneale; uno laterale, più ampio, compreso tra la faccia laterale dell’ovaio e la paretedella fossetta ovarica e aperto anch’esso in dietro verso la cavità peritoneale.

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Mezzi di fissità dell'ovaio

I mezzi di fissità dell'ovaio sono rappresentati da 4 legamenti: il legamento sospensore olombo-ovarico, l’utero-ovarico, il mesovarico e il tubo-ovarico.

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Il legamento sospensore dell’ovaio è formato dai vasi ovarici, provenienti dalla regionelombare e accompagnati da fibre connettivali e muscolari lisce. Il peritoneo viene sollevato daqueste formazioni in una piega a livello dello stretto superiore dove essa incrocia i vasi iliaciesterni poco al davanti dell’articolazione sacro-iliaca. Il legamento prosegue quindi in basso ein dietro terminando all’estremità superiore del margine mesovarico dell’ovaio dopo averformato il tratto più esterno del margine superiore del legamento largo, nel piccolo spaziocompreso tra la tuba uterina e la parete pelvica.

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Il legamento utero-ovarico unisce il polo inferiore dell’ovaio all’angolo supero-lateraledell’utero, dove s’impianta al di sotto e dietro la tuba. È costituito da connettivo e cellule muscolari lisce. Decorre nello spessore del legamento largo da cui solleva la pagina posterioredeterminando la formazione della cosiddetta ala posteriore.

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Il legamento mesovarico è un corto legamento peritoneale che si stacca dalla pagina posteriore del legamento largo dell’utero e raggiunge il margine anteriore dell’ovaio. È formatoda due foglietti peritoneali fra i quali decorrono i vasi e i nervi ovarici. A livello dell’ilo i duefoglietti si separano, divergono verso le due facce dell’ovaio, ma dopo un breve tratto ilmesotelio peritoneale si arresta bruscamente lungo la linea diFarre-Waldeyere continua con l’epitelio che riveste la superficie ovarica.

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Il legamento tubo-ovarico non rappresenta un vero mezzo di fissità; esso unisce il polo superiore dell’ovaio alla superficie esterna del padiglione della tuba uterina, in corrispondenzadella fimbria ovarica.

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Vasi e nervi dell'ovaio

L’ovaio ha una duplice fonte di irrorazione: l’arteria genitale (ovarica) e il ramo ovaricodell’arteria uterina.

L’arteria genitale ovarica nasce dall’aorta addominale, a livello della 2a vertebra lombare; adestra, passa al davanti della vena cava inferiore e, d’ambo i lati, incrocia l’uretere e quindi iltratto iniziale dei vasi iliaci esterni, contenuta nel legamento sospensore. Raggiunge l’estremitàsuperiore dell’ovaio, penetrando nel mesovario, dove decorre inosculandosi (= unendosi) con ilramo ovarico dell’arteria uterina, col quale forma un’arcata da cui nascono i rami che penetranonell’ilo e si distribuiscono al parenchima ovarico.

Il ramo ovarico nasce dall’arteria uterina a livello dell’angolo laterale dell’utero e, seguendo illegamento utero-ovarico, raggiunge il mesovario per anastomizzarsi con l’arteria ovarica.

Le vene formano un ricco plesso in corrispondenza della zona midollare, contribuendo allacostituzione del cosiddetto bulbo dell’ovaio e fanno capo medialmente alla vena uterinae lateralmente alle vene ovariche le quali sono dapprima unite in un plesso pampiniforme, cherisale verso l’addome nel legamento sospensore, poi si riducono in un tronco unico che, adestra, sbocca nella vena cava inferiore e a sinistra nella vena renale.

I linfatici efferenti dell’ovaio fanno capo ai linfonodi preaortici e paraaortici.

I nervi giungono all’ovaio tramite i vasi arteriosi attorno ai quali formano un ricco plesso. Ilplesso utero-ovarico, emanazione del plesso celiaco, accompagna l’arteria genitale; fibrenervose, provenienti dal plesso pelvico, seguono il ramo ovarico dell’arteria uterina. Dalle ricchereti nervose della midollare emanano fibre che, o seguendo i vasi o isolate, si portano allacorticale: si tratta di fibre mieliniche adrenergiche e colinergiche, destinate per lo piùall’innervazione vaso-motoria. Si ritiene che le fibre nervose che decorrono indipendenti dai vasipossano avere un significato sensitivo e forse anche effettore. Fibre nervose sono reperibiliattorno a follicoli cavitari, ma non nel contesto della granulosa e nei setti tra le cellule luteiniche.

Tube uterine (o salpingi o trombe di Falloppio od ovidutti)

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Le tube uterine (o salpingi o trombe di Falloppio od ovidutti) sono organi tubulari che, dalpolo superiore dell’ovaio, si portano agli angoli supero-laterali dell’utero, al limite tra fondo ecorpo, sboccando nella cavità uterina. Le tube hanno la funzione di accogliere l’uovo almomento dell’ovulazione, di creare le condizioni ambientali adatte per la fecondazione dell’uovostesso, di condurre l’uovo fecondato all’utero perché possa impiantarvisi. Poiché lafecondazione si verifica nel terzo laterale delle tube, queste danno passaggio agli spermatozoiche sono risaliti attraverso le vie genitali.

La tuba uterina ha una lunghezza media di circa 12 cm e il suo calibro è notevolmente variabilenei diversi tratti. Si distinguono, infatti, varie porzioni che andando in direzione latero-mediale ecioè dall’ovaio verso l’utero, sono: la porzione infundibolare (o padiglione), quella ampollare,quella istmica e quella uterina (o interstiziale o intramurale).

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La porzione infundibolare (o padiglione), si presenta sottoforma di un largo imbuto a paretefrastagliata, perché formata da 10-15 linguette della lunghezza di 1 cm circa, dette fimbrie, che fluttuano libere nella cavità peritoneale. Una di queste, la fimbria ovarica, è in rapporto con l’estremità tubarica dell’ovaio cui è fissata per mezzo del legamento tubo-ovarico. L’infundibolo presenta una certa mobilità e le fimbrie, muovendosi sulla superficie dell’ovaio,sono in grado di raccogliere la cellula uovo quando essa viene espulsa a seguito delladeiscenza follicolare. In corrispondenza della superficie interna della fimbria ovarica si trova unsolco longitudinale che è diretto verso l’ostio addominale della tuba che si apre nella cavità addominale. L’ostio addominale corrisponde alla parte piùprofonda dell’infundibolo e si presenta come un orifizio assai ristretto (2-3 mm di diametro) cheimmette nella cavità dell’ampolla.

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La porzione ampollare fa seguito all’infundibolo; rappresenta il tratto più lungo (7-8 cm) etortuoso della tuba. La porzione ampollare forma all’inizio un’ansa ( ansa tubarica) aperta in basso e medialmente che corrisponde al polo superiore dell’ovaio che contorna; siporta verso il basso decorrendo sulla faccia mediale dell’ovaio, in prossimità del marginemesovarico e parallelamente ad esso. Questo tratto della tuba ha decorso pressoché verticalee concorre con il mesosalpinge a formare la parete mediale, incompleta, della borsa ovarica.

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Al limite tra parete laterale della pelvi e pavimento pelvico, la porzione ampollare della tubacambia direzione e, formando un angolo quasi retto aperto medialmente, si fa orizzontale perdecorrere lungo il margine superiore del legamento largo in direzione dell’utero. Il trattoampollare della tuba può entrare in rapporto con anse del tenue e, a sinistra, con il colon pelvico.

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La porzione istmica inizia a poca distanza dall’utero, è lunga 3-4 cm e si distingue dallaporzione ampollare perché il suo decorso si fa rettilineo, il calibro tende a diminuire e laconsistenza aumenta. Decorre quindi rettilinea sino al margine laterale dell’utero, pressol’angolo superiore, al limite tra corpo e fondo, dove continua con l’ultimo tratto dell’ovidutto.

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La porzione uterina (o interstiziale o intramurale), molto breve, attraversa la parete dell’uteroe sbocca nella cavità uterina per mezzo di un ostio uterinoavente diametro di circa 1 cm.

Se si considera la tuba nel suo insieme, quindi, essa, iniziando a livello del polo superioredell’ovaio, forma un’ansa, scende poi verticalmente in direzione del pavimento pelvico e divieneorizzontale sino al suo sbocco nella cavità dell’utero. Il suo diametro diminuisce nella stessadirezione. Lungo tutto il suo decorso extramurale è rivestita da peritoneo ed è sottesa da unmeso peritoneale, il mesosalpinge, che proviene dalla pagina posteriore del legamento largo. Ilmesosalpinge è formato da due foglietti peritoneali accollati, tra i quali decorrono i vasi e i nervidiretti all’organo. Il mesosalpinge permette una certa mobilità alla tuba, soprattutto nelle porzioniinfundibolare e ampollare. Spostamenti della tuba si possono verificare in alcune condizionifisiologiche e patologiche: nella gravidanza, per esempio, la tuba segue l’innalzamentodell’utero sino alla cavità addominale.

Per quanto riguarda la configurazione interna, la superficie della tuba è molto irregolare per lapresenza di pieghe tubariche che sono formate dalla tonaca mucosa e hanno un decorsoparallelo a quello dell’asse maggiore dell’organo. Queste pieghe, che iniziano come 2-3 creste

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appiattite nella porzione intramurale, si fanno più alte e ramificate nella porzione istmica esoprattutto ampollare, dove il lume acquisisce una configurazione labirintica. Le pieghecontinuano anche nell’infundibolo sviluppandosi sulla superficie interna delle fimbrie.

Vasi e nervi delle tube uterine

La tuba uterina possiede un ricco corredo vascolare, specie nella parte infundibolare. Il sanguevi giunge per mezzo dei rami tubarici delle arterie uterina e ovarica, che si anastomizzano traloro, dando origine ad un’arcata arteriosa decorrente nel mesosalpinge, lungo il margineaderente della tuba. Da questa arcata nascono i rami arteriosi diretti verso la parete tubarica.

Le vene provenienti dalla tuba, dopo aver costituito anch’essi un’arcata simile a quella arteriosa,fanno capo medialmente alla vena uterina e lateralmente alla vena ovarica. Alcune piccolevene, seguendo il legamento rotondo dell’utero, raggiungono la vena epigastrica inferiore.

I vasi linfatici iniziano con ampi capillari di calibro irregolare situati nelle pliche mucose; siraccolgono in reti nello spessore della parete da cui originano tronchi che, assieme a quelliprovenienti dall’ovaio e dal fondo dell’utero, fanno capo ai linfonodi para- e preaortici.

I nervi pervengono alla tuba dai plessi utero-vaginale e utero-ovarico, tramite i corrispondentivasi. Sono destinati soprattutto alla muscolatura liscia della parete, ma sottili rami penetranoanche nello spessore della tonaca propria delle pliche.

Utero

L'utero è l’organo della gestazione, ha cioè la funzione di accogliere l’uovo fecondato e diconsentirne lo sviluppo. È un organo impari, cavo, che in alto riceve lo sbocco delle tube uterinee in basso si apre nella cavità vaginale. Le sue pareti sono spesse e contengono una sviluppatamuscolatura liscia le cui contrazioni determinano, al termine della gravidanza, l’espulsione delfeto. Nella nullipara (donna che non ha avuto figli), l’utero ha nell’insieme una lunghezza di 6-7cm, una larghezza massima nella sua parte superiore di 3,5-4 cm e uno spessore di 2,5 cm. Ilpeso è di 40-50 g. Questi valori si modificano notevolmente nelle multipare, in cui l’organoacquisisce peso e dimensioni maggiori. Ha forma grossolanamente di una pera un pocoappiattita da avanti in dietro.

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L’utero è un unico organo ma bisogna distinguere due parti che presentano struttura, funzioni emalattie diverse: una parte espansa in alto, il corpo dell’utero, ed una parte ristretta in basso, il collodell’utero, rivolta verso la vagina che su di essa si inserisce.

Le parti in cui la vagina termina ed inizia la parte vaginale del collo sono chiamati fornici; siconsiderano un fornice anteriore, un fornice posteriore e due fornici laterali.

L’inserzione della vagina sul collo avviene secondo un piano obliquo in basso e in avanti, inmodo che mentre la porzione sopravaginale è più estesa anteriormente, quella vaginale lo èposteriormente.

Tra corpo e collo c’è un leggero restringimento, l’istmo, più evidente nelle nullipare e sulle facceanteriore e laterali dell’organo; l’istmo corrisponde internamente all’orifizio uterino interno tramite cui corpo e collo dell’utero comunicano.

Il fondo dell’utero, invece, è la parte superiore del corpo, arrotondata, che sporge oltre un pianopassante per il punto di entrata delle tube.

L’utero è situato pressoché al centro della piccola pelvi; normalmente l’orifizio uterino esterno sitrova all’altezza del margine superiore della sinfisi pubica, in un piano frontale passante per lespine ischiatiche; rispetto alla colonna vertebrale, corrisponde alla 1a-2a vertebra coccigea.

Mentre il collo, per le sue connessioni con la vescica e la vagina e per quelle che, tramitequest’ultima, contrae con il pavimento pelvico, è abbastanza fisso, il corpo gode invece digrande mobilità, subendo spostamenti in rapporto, per esempio, al grado di riempimento dellavescica e del retto, al grado di distensione e agli spostamenti delle anse intestinali.

Normalmente l’utero si trova in posizione di antiverso-flessione, cioè l’organo, nel suo insieme,è inclinato in avanti rispetto all’asse della vagina con un angolo di circa 90-100° e l’asse del

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corpo è flesso su quello del collo con un angolo aperto anteriormente di 120-170°.

Per quanto riguarda i rapporti dell’utero occorre distinguere una parte sopravaginale,comprendente il corpo e parte del collo, e una parte intravaginale data dalla porzione inferioredel collo.

Per quanto riguarda la parte sopravaginale:

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La faccia anteriore della parte sopravaginale è in rapporto con la vescica tramite il cavovescicouterino che è normalmente virtuale.

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La faccia posteriore della porzione sopravaginale dell’utero è in rapporto con il retto medianteil cavo rettouterino di Douglas che è normalmente occupato da anse dell’intestino tenue.

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I margini laterali della porzione sopravaginale dell’utero danno in gran parte attacco ailegamenti larghi e, in corrispondenza del collo, sotto la base del legamento largo, si mettono inrapporto con l’arteria uterina incrociata dall’uretere.

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Il fondo uterino, infine, è in rapporto con anse del tenue.

Per quanto riguarda la parte intravaginale:

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La porzione intravaginale del collo presenta un’obliquità diversa da quella della vagina ed

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entra perciò in contatto con la sua faccia posteriore.

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In avanti, la vagina separa il muso di tinca rispetto agli ureteri e al trigono vescicale.

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Lateralmente, sempre con l’interposizione della parete vaginale, il collo uterino si trova inrapporto con la parte più declive del parametrio, con il muscolo elevatore dell’ano e con i rami vescico-vaginali dell’arteria uterina.

Nel corpo dell’utero si distinguono:

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Una faccia anteriore (ovescicale) che guarda in basso e che, con l’interposizione del cavo peritoneale vescico-uterino, riposa sulla vescica.

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Una faccia posteriore (ointestinale) notevolmente convessa che guarda in dietro e in alto, è rivestita dal peritoneo ed è in rapporto con la faccia anteriore del retto.

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Due margini laterali, destro e sinistro, arrotondati, dai quali si dipartono i legamenti larghi.

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Un margine superiore che delimita il fondo ed è pressoché rettilineo e sottile nelle nullipare,grosso e convesso nelle multipare.

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Due angoli supero-laterali o(tubarici), a livello dei quali sboccano le tube uterine, mentresubito al di sotto e al davanti di esse originano i legamenti rotondi dell’uteroe un poco in dietro i legamenti utero-ovarici.

Nelle nullipare la cavità del corpo ha forma di una stretta fessura triangolare, con i marginisuperiore e laterali convessi che sporgono verso la cavità, restringendola. Le pareti anteriore eposteriore sono lisce, pianeggianti e a contatto tra loro.

Nelle multipare la cavità è più ampia e i margini rettilinei.

L’orifizio uterino interno, stretto nelle nullipare (3-4 mm di diametro), diviene notevolmente piùampio dopo uno o più parti.

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Il collo dell’utero ha forma pressoché cilindrica; prima della pubertà è notevolmente sviluppatorispetto al corpo e corrisponde a circa la metà della lunghezza totale dell’utero; in seguito,specie nelle multipare, esso corrisponde a circa un terzo dell’organo, dato il notevole sviluppodel corpo. Vi si distinguono: - Una porzione sopravaginale, che fa seguito al corpo, separata da questo dall’istmo. - Una porzione vaginale (o cervice oportio), che sporge in vagina come un muso di tinca eche rappresenta circa un terzo della lunghezza totale del collo. Il muso di tinca ha la forma di un cono tronco con apice arrotondato, nel cui mezzo si trova l’orifizio uterino esternotramite cui il collo dell’utero sbocca in vagina. L’orifizio uterino esterno ha la forma di unafessura trasversale, limitata da due labbri, di cui l’anteriore è più grosso nelle nullipare; nellemultipare l’orifizio tende a divenire rotondeggiante e slabbrato. Uno zaffo di muco (tappomucoso) sporge spesso dall’orifizio uterino esterno. La parte interna del collo uterino è rappresentata dal canale cervicale che è delimitato dai dueorifizi uterini, interno ed esterno. Questo canale è fusiforme, cioè più ampio nella parte media eristretto in corrispondenza dei due orifizi uterini interno ed esterno. Nelle multipare la sua formapuò modificarsi e divenire cilindrica o conica a base inferiore. Le pareti anteriore e posteriore del canale cervicale si presentano irregolari per sollevamentidella mucosa detti pliche palmate, più sviluppate nelle nullipare, dovute a fasci sottostanti difibre muscolari lisce. Due pieghe longitudinali, le colonneprincipali delle pliche palmate, percorrono, spostate rispettivamente un po’ a destra e a sinistra della linea mediana, la facciaanteriore e posteriore del canale. Da queste pliche longitudinali nascono, da ambo i lati, rilievisecondari, diretti per lo più trasversalmente. Nell’insieme, le pliche palmate assumono unaconfigurazione arboriforme denominata albero della vita. Il collo dell’utero ha forma pressoché cilindrica; prima della pubertà è notevolmente sviluppatorispetto al corpo e corrisponde a circa la metà della lunghezza totale dell’utero; in seguito,specie nelle multipare, esso corrisponde a circa un terzo dell’organo, dato il notevole sviluppodel corpo. Vi si distinguono: - Una porzione sopravaginale, che fa seguito al corpo, separata da questo dall’istmo. - Una porzione vaginale (o cervice oportio), che sporge in vagina come un muso di tinca eche rappresenta circa un terzo della lunghezza totale del collo. Il muso di tinca ha la forma di un cono tronco con apice arrotondato, nel cui mezzo si trova l’orifizio uterino esternotramite cui il collo dell’utero sbocca in vagina. L’orifizio uterino esterno ha la forma di unafessura trasversale, limitata da due labbri, di cui l’anteriore è più grosso nelle nullipare; nellemultipare l’orifizio tende a divenire rotondeggiante e slabbrato. Uno zaffo di muco (tappomucoso) sporge spesso dall’orifizio uterino esterno. La parte interna del collo uterino è rappresentata dal canale cervicale che è delimitato dai dueorifizi uterini, interno ed esterno. Questo canale è fusiforme, cioè più ampio nella parte media eristretto in corrispondenza dei due orifizi uterini interno ed esterno. Nelle multipare la sua formapuò modificarsi e divenire cilindrica o conica a base inferiore.

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Le pareti anteriore e posteriore del canale cervicale si presentano irregolari per sollevamentidella mucosa detti pliche palmate, più sviluppate nelle nullipare, dovute a fasci sottostanti difibre muscolari lisce. Due pieghe longitudinali, le colonneprincipali delle pliche palmate, percorrono, spostate rispettivamente un po’ a destra e a sinistra della linea mediana, la facciaanteriore e posteriore del canale. Da queste pliche longitudinali nascono, da ambo i lati, rilievisecondari, diretti per lo più trasversalmente. Nell’insieme, le pliche palmate assumono unaconfigurazione arboriforme denominata albero della vita

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. Mezzi di fissità dell'utero

L’utero è un organo molto mobile e quindi può subire notevoli spostamenti soprattutto nellaparte corrispondente al corpo; peraltro, numerose formazioni concorrono a limitarne la mobilità,fissando soprattutto il collo nella sua posizione al centro della pelvi.

In primo luogo, hanno importanza in questo senso le connessioni con gli organi vicini, inparticolare con la vagina e, tramite questa, con il pavimento pelvico. La porzione sopravaginaledel collo è inoltre unita alla vescica in avanti tramite connettivo lasso e lateralmente, per mezzodi fasci di cellule muscolari lisce, costituenti i muscoli uterovescicali.

In dietro, al di sotto dell’istmo, due fasci di fibre muscolari lisce, provenienti dalla parete uterinae dalla parte superiore della vagina, i muscoli rettouterini, si portano verso il retto, decorrendosotto le pieghe peritoneali rettouterine che delimitano lateralmente il cavo di Douglas.

Questi fasci muscolari si perdono nella parete del retto e nelle guaine dei vasi pelvici e sonoaccompagnati da fasci fibroelastici, i legamenti uterosacrali, che proseguono verso il sacro,fissandosi al periostio della 2° e 3° vertebra sacrale.

Notevole importanza ha il parametrio, cioè il connettivo sottoperitoneale che circonda la partesopravaginale del collo e continua sia col connettivo che sta attorno agli organi vicini, sia conquello che sta alla base del legamento largo. In quest’ultima sede, il parametrio è in continuitàcon gli addensamenti connettivali che accompagnano e circondano i vasi uterini evescicovaginali e che formano, per ciascun lato, un robusto sepimento trasversale che collega ilmargine laterale dell’utero e della vagina alla parete laterale della pelvi. Questa formazioneprende il nome di legamento cardinale di Mackenrodt. Inesso è possibile distinguere una porzione mediale ed una laterale, il cui limite è rappresentatodal punto in cui l’uretere è incrociato dall’arteria uterina. La porzione mediale è più robusta inquando costituita da connettivo fibroso che comprende un intricato groviglio vascolare costituitosoprattutto dal plesso venoso uterovaginale; la porzione laterale, più sottile, è formata dalconnettivo che accompagna i tronchi arteriosi e venosi uterini e il tronco venoso rettale medio. Ivasi uterini, lateralmente, tendono ad allontanarsi dal pavimento pelvico per cui la porzionelaterale ed inferiore del legamento cardinale è estremamente sottile, essendo formata solo daconnettivo lasso facilmente dissociabile. Questa zona debole della porzione laterale sottostantei vasi uterini ha forma triangolare, con la base verso la parete pelvica laterale, un marginesuperiore leggermente concavo, corrispondente ai vasi stessi e un margine inferiore convesso,

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in rapporto con il pavimento pelvico.

A limitare la mobilità del corpo uterino concorrono i legamenti larghi e i legamenti rotondi chedecorrono nella ali funicolari dei primi.

I legamenti larghi non costituiscono effettivi mezzi di fissità per l’utero ma valgono piuttosto amantenete l’organo solidale con le tube e le ovarie.

Il legamento rotondo è un cordone costituito da tessuto fibroso denso con fibre elastiche e fascidi cellule muscolari lisce che, per ciascun lato, trae origine dall’angolo supero laterale dell’uteroper portarsi nel canale inguinale che percorre. Esso termina, poco dopo la sua uscita dall’orifizioinguinale esterno, sfioccandosi presso la base delle grandi labbra e il tubercolo pubico. Vi sidistinguono diverse porzioni:

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Uterina: corrisponde al tratto iniziale, subito al di sotto e al davanti della terminazione dellatuba all’angolo supero-laterale dell’utero.

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Pelvica ointralegamentosa: contenuta nell’ala funicolare del legamento largo si porta allaparete antero-laterale della pelvi.

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Iliaca: dallo stretto superiore, si porta in alto e in avanti, incrociando i vasi iliaci esterni e ilmuscolo psoas, per raggiungere l’orifizio addominale del canale inguinale.

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Inguinale: contenuta nel tragitto inguinale, dove viene accolta in una sottile guaina fornitaledalla fascia trasversale e corrispondente alla tonaca vaginale comune del funicolo spermatico.Fibre muscolari striate provenienti dal muscolo cremastere ci si applicano nella porzioneterminale.

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Preinguinale: corrispondente al breve tratto che, al di fuori dell’orifizio inguinale sottocutaneo,si dissocia in corrispondenza della radice delle grandi labbra e del monte di Venere.

Peritoneo dell'utero

L’utero è in gran parte rivestito dal peritoneo che, a questo livello, prende il nome di perimetrio.Il peritoneo che, provenendo dalla parete addominale anteriore, riveste la cupola e la facciaposteriore della vescica, si riflette da quest’ultima sulla faccia anteriore dell’utero, a livellodell’istmo, delimitando tra i due organi uno spazio detto cavo vescicouterino. Proseguendo dalla faccia anteriore dell’utero, il peritoneo ne riveste il fondo e quindi la facciaposteriore del corpo e la parete posteriore della porzione sopravaginale del collo, sino al fornicevaginale posteriore. Di qui, passando sul pavimento pelvico, raggiunge l’intestino retto e laparete posteriore della pelvi, formando una profonda tasca o cavo rettouterino di Douglas. Questo rappresenta la parte più declive della cavità peritoneale e il suo fondo è limitatolateralmente dalle pieghe rettouterineche il peritoneo forma nel rivestire i corrispondenti legamenti. Il cavo di Douglas è esplorabileattraverso il fornice vaginale posteriore, cui corrisponde.

Lateralmente all’utero, le due pagine peritoneali che hanno rivestito la faccia anteriore eposteriore dell’utero si riuniscono lungo i margini laterali di esso, formando, per ciascun lato,una plica, il legamento largo dell’utero, disposto trasversalmente su un piano obliquo dall’alto inbasso e dall’avanti in dietro e che, lateralmente, raggiunge la parete laterale della pelvi,risolvendosi di nuovo nelle due pagine che lo costituiscono. Di queste, quella anteriore continuacon il peritoneo che riveste la porzione anteriore della parete laterale della pelvi, quellaposteriore con il peritoneo della porzione posteriore di detta parete.

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Inferiormente, in corrispondenza della base, le due lamine peritoneali che formano il legamentolargo si separano sicchè, in sezione sagittale, il legamento ha forma triangolare con base inbasso; la pagina anteriore continua con il peritoneo della porzione anteriore e laterale delpavimento pelvico, lateralmente alla vescica, quella posteriore con il peritoneo che, lateralmentee al di dietro dell’utero, ricopre il pavimento pelvico, per risalire ai lati del retto sulla paretepelvica posterolaterale.

Attraverso la base, penetrano nel legamento largo dal di dietro e lateralmente i vasi uterini evaginali e l’uretere, accompagnati da robuste guaine fibrose; essi vengono a essere contenuti inun ambiente di connettivo ricco di cellule adipose che forma, assieme a quello che avvolge, aldi sotto del peritoneo, la porzione sopravaginale del collo, il cosiddetto parametrio.

In alto, a partire dall’angolo supero-laterale dell’utero, sino al contorno dello stretto superiore, ledue pagine peritoneali del legamento largo sono riunite a formare il suo margine superiore olibero, al di sotto del quale decorre la tuba uterina, cui legamento largo forma una specie dimeso, detto mesosalpinge.

Dal legamento si staccanoali secondarie, sottoforma di lamine a doppia parete.

Un’ala anteriore o funicolare, derivata dalla pagina anteriore, avvolge il legamento rotondo, cheè diretto verso l’orifizio addominale del canale inguinale.

Un’ala posteriore oovarica emana dalla pagina posteriore ed è rappresentata da una porzionemediale, che comprende il legamento utero-ovarico, una centrale, più sviluppata, il mesovario,che si porta all’ilo ovarico e a livello della linea di Farre-Waldeyer continua con l’epitelio ovarico,e una laterale che dall’ovaio raggiunge la fimbria ovarica della tuba.

In conclusione, il peritoneo avvolge completamente il fondo e il corpo dell’utero e inoltre granparte della faccia posteriore del collo. Sono prive di rivestimento sieroso, invece, la facciaanteriore e quelle laterali del collo.

Vasi e nervi dell'utero

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L’utero è irrorato dall’arteria uterina che origina dall’arteria ombelicale oppure, direttamente, daltronco anteriore dell’arteria ipogastrica.

L’arteria uterina, nel discendere lungo la parete laterale della piccola pelvi, si accompagnaall’uretere, dal quale poi si separa, incrociandolo dall’alto e dall’avanti quando, fattasi pressochéorizzontale, decorre diretta e medialmente nella base del legamento largo, per raggiungere laporzione sopravaginale del collo. Da qui, dopo aver fornito il ramocervicovaginaleche provvede all’irrorazione del collo e della parete anteriore della vagina e, in parte, a quelladella base vescicale, l’arteria uterina si dirige con decorso molto flessuoso verso l’alto, lungo ilmargine laterale del collo e del corpo che irrora per mezzo di rami collaterali.

Giunta in corrispondenza dell’angolo supero-laterale dell’utero, si divide nei suoi rami terminaliche sono:

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Le arterie del fondo dell’utero.

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Il ramo ovarico, che decorre al dinnanzi del legamento utero-ovarico e termina inosculandosi(= anastomizzandosi) a pieno canale con l’arteria ovarica.

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Il ramo tubarico che irrora la porzione mediale della tuba e si anastomizza con il ramotubarico dell’arteria ovarica.

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L’arteria per il legamento rotondo, in genere sostituita da numerosi esili ramuscoli che si anastomizzano con rami per il legamento rotondo provenienti dall’arteria epigastrica inferiore.

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I rami dell’arteria uterina, che si distribuiscono al corpo dell’utero, si anastomizzanoabbondantemente a livello dello strato medio del miometrio (strato vascolare), dalla cui retearteriosa traggono origine i rami diretti verso l’endometrio.

Le vene, che originano dalla parete uterina, formano una ricca rete a livello dello stratovascolare del miometrio; qui presentano una parete molto sottile e sono denominate seni uterini. Le vene si raccolgono poi lungo il margine laterale dell’utero, al di sotto del peritoneo,formando, con le vene provenienti dalla vagina, il plesso utero-vaginale. Questo si scarica principalmente nelle vene uterine che, dopo aver raccolto anche veneprovenienti dal plesso vescico-vaginale, formano un unico tronco che fa capo alla venaipogastrica. Nel loro decorso alla base del legamento largo, in direzione della parete della pelvi,le vene sono contenute in un tessuto connettivo che concorre, assieme al connettivo checirconda l’arteria e i vasi linfatici, a formare il cosiddetto legamento cardinale(di Mackenrodt). Altre vene del plesso utero-vaginale si uniscono alle vene ovariche e assieme a queste fannocapo al plesso pampiniforme, tributario a destra della vena cava inferiore, e a sinistra della venarenale. Il plesso utero-vaginale e le vene uterine sono in ampia comunicazione con gli altriplessi venosi del piccolo bacino.

I vasi linfatici dell’utero formano reti tra loro comunicanti nei diversi strati della parete e fannocapo, infine, a una rete superficiale sottosierosa. I linfatici del corpo comunicano ampiamentecon quelli del collo.

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I vasi linfatici efferenti del corpo, seguendo i vasi ovarici, fanno capo ai linfonodi paraaorticidello stesso lato e a quelli preaortici. Tuttavia, alcuni vasi provenienti dalla parte più bassa delcorpo seguono i vasi uterini raggiungendo i linfonodi ipogastrici. Sottili vasi decorrono lungo illegamento rotondo e raggiungono i linfonodi inguinali superficiali del gruppo supero-mediale.

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I vasi linfatici efferenti del collo accompagnano i vasi uterini e si portano in gran parte ailinfonodi ipogastrici; alcuni possono anche raggiungere un grosso linfonodo posto sul decorsodei vasi otturatori; altri, infine, provenendo dalla faccia posteriore del collo, si portano ai

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linfonodi sacrali e del promontorio.

I nervi dell’utero provengono essenzialmente dal plesso utero-vaginale, emanazione del plessopelvico dell’ortosimpatico toraco-lombare. Fibre parasimpatiche raggiungono il plesso tramite inervi sacrali, attraverso i quali e i nervi toracici dal 10° al 12° e il 1° lombare decorrono anchele fibre sensitive, provenienti dall’utero e dirette al midollo spinale.

Il plesso utero-vaginale presenta un grosso ganglio, il ganglio cervicale (di Lee-Frankenhauser)cui sono annessi due piccoli gangli vescicali, in rapporto con l’uretere. Dal plesso utero-vaginale nascono fibre oltre che per l’utero, per lavagina, la vescica e l’uretere. Le fibre destinate all’utero formano un plesso alla superficiedell’organo da cui sottili fibre, in prevalenza amieliniche, penetrano nel miometrio, decorrendoassieme ai vasi e distribuendosi alla parete di questi e alla muscolatura. Filamenti nervosiraggiungono anche l’endometrio.

Fonte Medicina per tutti

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