Apport de la médecine nucléaire dans le cancer du sein : à propos de 3 cas cliniques

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MEDNUC-794; No. of Pages 5

Cas clinique

Apport de la médecine nucléaire dans le cancer du sein :à propos de 3 cas cliniques§

Breast cancer: A multidisciplinary support about three clinical cases

M. Colombié a,*, S. Houdebine b, E. Mériaux c, F. Kraeber-Bodéré a,d, C. Rousseau a

a Service de médecine nucléaire, ICO Gauducheau, boulevard Monod, 44805 Saint-Herblain cedex, Franceb Service d’imagerie médicale, ICO Gauducheau, boulevard Monod, 44805 Saint-Herblain, Francec Service d’oncologie médicale, ICO Gauducheau, boulevard Monod, 44805 Saint-Herblain, France

d Service de médecine nucléaire, CHU de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France

Reçu le 14 février 2014 ; accepté le 10 avril 2014

Résumé

Présentation de trois cas cliniques qui illustrent la prise en charge actuelle pluridisciplinaire du cancer du sein et la place de la médecinenucléaire dans ces stratégies diagnostiques.# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer du sein ; FDG ; TEP/TDM ; IRM

Abstract

Presentation of three clinical cases that illustrate the current multidisciplinary management in breast cancer, and the role of nuclear medicine indiagnostic strategies.# 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Breast cancer; FDG; PET/CT; MRI

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Médecine Nucléaire xxx (2014) xxx–xxx

1. Cas clinique no 1

Une patiente de 65 ans, ménopausée, a été adressée poursuspicion de lésion mammaire. La patiente a découvert elle-même une induration dans le sein gauche. Elle n’a aucunantécédent particulier. Un bilan sénologique a été réalisé,retrouvant une masse irrégulière, de 5 cm à l’examen cliniqueet de 37 mm à l’échographie dans le quadrant supéro-externe.Les micro-biopsies ont mis en évidence un carcinome canalaireinfiltrant peu différencié, SBR3, RH�, Her2�. Une adéno-pathie axillaire homolatérale était palpable. Le bilan d’exten-

§ Présentation faite lors des Hivernales 2014 (26 au 30 janvier 2014).* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (M. Colombié).

Pour citer cet article : Colombié M, et al. Apport de la médecine nucléNucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.05.003

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.05.0030928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

sion a été réalisé. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien aretrouvé la lésion mammaire et l’atteinte axillaire, lascintigraphie osseuse était dans les limites de la normale(Fig. 1). En réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), ila été décidé de réaliser une chimiothérapie néo-adjuvante. UneIRM mammaire pré-thérapeutique a été demandée (Fig. 2).Après 6 cycles, l’IRM de réévaluation était en faveur d’une trèsbonne réponse à la chimiothérapie, avec diminution desdimensions de la masse mammaire et de l’adénomégalieaxillaire homolatérale (Fig. 3). La patiente a donc bénéficiéd’un geste chirurgical local, à savoir une zonectomie et un

aire dans le cancer du sein : à propos de 3 cas cliniques. Médecine

http://www.sciencedirect.com/science/journal/09281258

http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.05.003

mailto:[email protected]



Fig. 1. Scintigraphie osseuse corps entier (HMDP-Tc99m) : face antérieure (A)et face postérieure (B), ne retrouvant pas d’anomalie significative.Whole body bone scan (HMDP-Tc99m), with anterior (A) and posterior (B)views, with no significant finding.

Fig. 3. IRM réalisée après 6 cures de chimiothérapie : réponse au traitement :nette diminution de taille de la tumeur.MRI performed after 6 cycles of chemotherapy: therapeutic response: showsthat the tumor has decreased in size.

Fig. 2. IRM de référence pré-thérapeutique : T1 gadolinium, imagessoustraites : lésion mammaire gauche de 40 mm à contours irréguliers. Rehaus-sement intense.Pretreatment MRI: post-contrast T1 weighted subtracted image: voluminousspiculated left breast lesion, with intense enhancement.

Fig. 4. TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contrasteiodé, montrant des adénomégalies rétro-pectorales (flèche A), une masseinfiltrant le pectoral (flèche B) et des nodules cutanés (flèche C).CT with contrast enhancement, showing retro-pectoral lymph nodes (arrow A),a mass infiltrating the chest (arrow B), and skin nodules (arrow C).

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curage axillaire, retrouvant un résidu tumoral de 22 mm associéà une adénopathie métastatique sur 15 ganglions prélevés. Uneradiothérapie externe postopératoire a été réalisée, à savoir50 Gy sur le sein gauche et une surimpression de 16 Gy sur le littumoral, avec irradiation du creux sus-claviculaire gauche.L’hormonothérapie n’était pas indiquée chez cette patiente, carson statut hormonal est négatif. Un an après la fin de la

Fig. 5. TEP/TDM au 18FDG, en maximum intensity projection (MIP) (A)retrouvant l’atteinte massive de l’hémi-thorax gauche. Il s’y associe unemétastase cérébelleuse droite en MIP (B), en coupes axiales TEP (C) et fusionTEP/TDM (D).18F-FDG PET/CT, maximum intensity projection (MIP) (A) finding the massiveachievement of the left chest. There is a right cerebellar metastasis on MIP (B),axial slices PET (C) and PET/CT fusion (D).



Fig. 6. TEP/TDM au 18FDG : images maximum intensity projection (MIP) (A), TDM (B), TEP (C) et fusionnées (D), coupes axiales : hypermétabolismes deganglions lombo-aortiques (flèche simple), et ovarien bilatéral (flèche double).18F-FDG PET-CT: image maximum intensity projection (MIP) (A), CT (B), PET (C) and fusion (D) axial slices: uptakes in para-aortic lymph nodes (single arrow)and bilateral ovarian (double arrow).

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radiothérapie, sont apparus des nodules cutanés thoraciques,ainsi que des ganglions dans le creux axillaire gauche. Unebiopsie d’un nodule a retrouvé une métastase du carcinomecanalaire infiltrant connu. Un nouveau bilan d’extension a étéréalisé. Les Fig. 4 et 5 illustrent, respectivement, ce bilan avecune TDM thoraco-abdomino-pelvienne et une TEP/TDM au18FDG. La lésion cérébelleuse droite visualisée en TEP/TDM,confirmée par IRM, a été prise en charge de manièresymptomatique.


Une patiente de 56 ans est adressée pour altération de l’étatgénéral, perte de poids et apparition d’une gêne pelvienne avec

Fig. 7. Images maximum intensity projection (MIP) : à gauche, TEP baseline, àdroite, TEP de réévaluation, montrant une disparition complète des foyersdécrits initialement en régions axillaire droite, lombo-aortiques et ovariennes.Images maximum intensity projection (MIP): on the left, baseline PET, and onthe right, PET revaluation, showing complete disappearance of uptakes initiallydescribed in right axillary area, right para-aortic region and ovaries.


douleurs pelviennes bilatérales. Dans ses antécédents, on noteun cancer du sein droit, diagnostiqué en 2004. Elle a bénéficiépour cette pathologie d’une chirurgie de type mastectomie,associée à un curage axillaire homolatéral : le diagnostic retenuétait un carcinome lobulaire infiltrant multifocal de 45 mm autotal, SBR 1, RH+, sans notion sur le statut Her2. Elle a ensuitebénéficié de 6 cures de chimiothérapie, d’une radiothérapieexterne sur la paroi thoracique, les aires ganglionnaires sus-claviculaires et de la chaîne mammaire interne, ainsi que de5 ans d’hormonothérapie. Actuellement, le CA15-3 est aug-menté à 107,4 kUI/L, pour une normale inférieure à 30. Lebilan réalisé a mis en évidence une lésion pelvienne quicorrespond à une métastase ovarienne du carcinome lobulaireinfiltrant connu. La patiente a bénéficié d’une chimiothérapiepar Docétaxel puis d’une hormonothérapie. Dans les suites, ona noté une ré-élévation du CA15-3 à 147,6 kUI/L. Une TEP/TDM au 18FDG a été demandée dans le cadre de la suspicionde récidive de la maladie (Fig. 6). Elle a retrouvé un ganglionhypermétabolique axillaire droit, un hypermétabolisme ovarienbilatéral, ainsi que des ganglions lombo-aortiques. Unechimiothérapie par Capécitabine a été débutée. Une TEP aété demandée afin d’évaluer la réponse thérapeutique (Fig. 7). Ilexistait une réponse métabolique complète d’après les critèresPERCIST. Une chimiothérapie en entretien a été poursuiviemais, après un an de traitement, une ré-élévation des marqueursa été constatée. Une nouvelle exploration TEP a été demandéemontrant l’apparition de nouvelles lésions, notammentosseuses (Fig. 8). Il existait une progression selon les critèresPERCIST. La patiente a bénéficié d’une irradiation lombo-sacrée. Sa prise en charge thérapeutique a été modifiée, avecnouvelle ligne de chimiothérapie et d’hormonothérapie.


Il s’agit d’une patiente de 56 ans, ayant pour principalantécédent un carcinome canalaire infiltrant du sein droit, traitéinitialement par chimiothérapie néo-adjuvante, chirurgie,radiothérapie et hormonothérapie pendant 5 ans. Dix ans après



Fig. 8. TEP de réévaluation : maximum intensity projection (MIP) (A), TDM (B), TEP (C), fusion TEP-TDM (D) : apparition d’une lésion osseuse sacrée.PET evaluation: maximum intensity projection (MIP) (A), CT (B), PET (C), fusion PET/CT (D): appearance of bone lesion on the sacrum.

Fig. 9. TEP/TDM au 18-FNa : image maximum intensity projection (MIP),corps entier, montrant une hyperfixation isolée du fémur droit.NaF PET/CT: image maximum intensity projection (MIP), whole body, showingan uptake on right femur.

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la fin du traitement, est apparue une asthénie avec discrèteélévation des marqueurs tumoraux. Une TEP/TDM au 18FDG aété réalisée pour suspicion de récidive : l’aspect de l’extrémitésupérieure du fémur droit était douteux, car l’exploration étaiten limite de champ d’exploration. Aucune atteinte viscéraleévidente n’était visualisée. Il a été décidé en RCP de demanderune TEP/TDM au 18-FNa (Fig. 9). Il existait une hyperfixationisolée suspecte de l’extrémité supérieure de la diaphysefémorale droite. Une biopsie du fémur droit a été alors réalisée,retrouvant une localisation métastatique d’un carcinome dontl’aspect morphologique était compatible avec une originemammaire. Les caractéristiques de cette lésion (RH+, Her2�)ont permis de valider un traitement par hormonothérapie, ainsiqu’une radiothérapie externe. Dans le cadre de sa surveillance,on a observé une ré-élévation du CA15-3. Une TDM thoraco-abdomino-pelvienne a mis en évidence un foie stéatosique,avec image douteuse du dôme hépatique (Fig. 10). Le contrôle

Fig. 10. Coupe axiale de TDM : hypodensité hépatique à l’union des segmentsVI et VII.Axial CT: hepatic hypodensity, in the junction of segments 6 and 7.



Fig. 11. Images TEP axiale (A), coronale (B) et sagittale (C), montrant un hypermétabolisme intra-hépatique (flèches).PET axial (A), coronal (B) and sagittal (C), showing an intra-hepatic uptake (arrows)

Fig. 12. IRM hépatique : (a) T2 Fat Sat, (b) T1 avant gadolinium, (c) diffusion b 800, (d) T1 gadolinium : lésion suspecte en hypersignal T2 (a), hyposignal T1 avantinjection (b), en hypersignal diffusion (b 800), rehaussée sur le T1 après injection. Il existait une restriction de la diffusion sur la cartographie ADC.Liver MRI: (a) T2 weighted sequence with fat saturation, (b) T1 weighted sequence before contrast injection, (c) diffusion weighted sequence (b 800), (d) T1 weightedimage with gadolinium. Suspicious lesion: high signal intensity on T2 weighted image (a), low signal intensity on T1 weighted image (b), high signal intensity ondiffusion weighted image (b 800) (c), and mild enhancement on gadolinium enhanced T1 weighted image (d). This lesion demonstrated a low ADC.

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échographique était peu contributif, car la patiente était peuéchogène et la lésion mal visualisée. Une TEP/TDM au 18FDGa été réalisée (Fig. 11), retrouvant un hypermétabolisme francet focalisé intra-hépatique, ainsi que la lésion osseuse connue.L’IRM hépatique a retrouvé un nodule unique apparaissant enhypersignal T2 et diffusion, avec restriction de la diffusion


périphérique sur la cartographie ADC (Fig. 12), suspect. Unechimiothérapie par Docétaxel a été débutée.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.



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