Mise au point

Apport de l’échocardiographie Doppler dans le diagnosticde l’insuffisance cardiaque aiguë à fonction systolique conservée

du sujet âgé

Usefulness of Doppler echocardiography in the diagnosisof acute diastolic heart failure in the elderly

S. Arquèsa,*, R. Gélissea, B. Jauffreta, B. Pieria, N. Ait Abbasb, J.L. Amichota

a Service de cardiologie, CH Aubagne, avenue des Sœurs-Gastine, 13400 Aubagne, Franceb Service des urgences, CH Aubagne, avenue des Sœurs-Gastine, 13400 Aubagne, France

Résumé

Objectif : Évaluer la valeur diagnostique de l’étude Doppler du flux trans-mitral et des nouveaux indices faisant appel à la mesure dela vitesse de propagation du flux de remplissage du ventricule gauche en TM couleur (Vp) dans l’insuffisance cardiaque aiguë à fonctionsystolique conservée du sujet âgé.

Méthodes : La protidémie (P, g/l) et les indices Doppler E/A, E/Vp et 1000/(2× IRT + Vp) (E et A : pics de vélocité du flux mitral ; IRT :temps de relaxation isovolumique) ont été mesurés lors de l’instauration du traitement chez 94 patients (78± 13 ans) avec fraction d’éjectionsupérieure à 50 %, 56 en œdème pulmonaire et 38 avec affections respiratoires aiguës.

Résultats : La faisabilité de E/A, E/Vp et 1000/(2× IRT + Vp) était respectivement de 73, 90 et 89 %. Les sensibilité, spécificité etprécision de E/A≥ 1, E/Vp≥ 2 et 1000/(2× IRT + Vp) ≥ 6 étaient respectivement de 94–56–72 %, 84–86–85 % et 92–86–89 % dans lediagnostic d’œdème pulmonaire chez les patients avec oncocitémie normale définie par P≥ 60 g/l, et de 41–50–43 %, 37–86–50 % et22–100–42 % chez les patients avec hypo-oncocitémie (p < 60 g/l).

Conclusions : La contribution de E/A reste limitée dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë à fonction systolique conservéedu sujet âgé par la fréquence de la fibrillation auriculaire et la confusion entre profils normal et normalisé. Les nouveaux indices combinéssont valides chez ces patients mais doivent être interprétés en fonction de l’état oncotique plasmatique estimé par la protidémie. © 2002Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Purpose: To evaluate the clinical usefulness of the determination of Doppler mitral inflow pattern and new combined indices using colourM mode velocity flow propagation (Vp) in the diagnosis of acute diastolic heart failure in the elderly.

Methods: Total serum protein concentration (P, g/l) and E/A, E/Vp and 1000/(2× IRT + Vp) Doppler indices (E and A: mitral inflow peakvelocities ; IRT : isovolumic relaxation time) were measured at the time of therapy initiation in 94 patients with left ventricular ejectionfraction> 50% (78± 13 years), 56 with pulmonary edema and 38 patients with acute respiratory disease.

Results: The feasibility was 73, 90 and 89% for E/A, E/Vp and 1000/(2× IRT + Vp) respectively. The sensitivity, specificity and accuracywere 94–56–72%, 84–86–85% and 92–86–89% for E/A≥ 1, E/Vp≥ 2 and 1000/(2× IRT + Vp) ≥ 6 respectively in the diagnosis ofpulmonary edema in patients with normal serum colloid osmotic pressure defined byP ≥ 60g/l, and 41–50–43%, 37–86–50% and22–100–42% in patients with low colloid osmotic pressure (P < 60g/l).

Conclusions: The mitral inflow measurement is limited in most of cases of acute diastolic heart failure in the elderly by confoundingfactors such as atrial fibrillation and normalised pattern. New combined Doppler indices are useful in these patients, however, their value

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : jamichot@ch-aubagne.rss.fr (S. Arquès).

Annales de cardiologie et d’angéiologie 51 (2002) 282–288

www.elsevier.com/locate/ancaan

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 3 9 2 8 ( 0 2 ) 0 0 1 2 4 - 5

must be interpreted according to the serum colloid osmotic status estimated by total serum protein concentration. © 2002 Editionsscientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Échocardiographie Doppler; Pression capillaire pulmonaire; Pression oncotique plasmatique; Œdème pulmonaire; Insuffisance cardiaquediastolique; Sujet âgé

Keywords: Doppler echocardiography; Pulmonary capillary pressure; Colloid osmotic pressure; Pulmonary edema; Diastolic heart failure; Elderly

1. Introduction

L’œdème pulmonaire aigu est une manifestation cliniquefréquente de l’ insuffisance cardiaque dont le diagnostic peuts’avérer difficile en particulier chez le sujet âgé [1]. Lerecours à des méthodes diagnostiques plus spécifiques,biochimiques par dosage plasmatique du BNP, ou d’ image-rie par échocardiographie Doppler transthoracique, est sou-vent nécessaire pour trancher les situations cliniques diffi-ciles [2,3]. La mise en évidence à l’échocardiographie d’unedysfonction systolique ventriculaire gauche représente unargument de grande valeur d’orientation vers l’originecardiogénique d’une dyspnée, mais elle n’est présente quechez environ la moitié des patients insuffisants cardiaques[4,5]. La validation récente de nouveaux indices Dopplerd’évaluation de la fonction diastolique et de quantificationdes pressions capillaires pulmonaires font actuellement del’échocardiographie Doppler transthoracique un outil d’ in-vestigation diagnostique particulièrement performant [6-9].Leur intérêt dans la prise en charge de l’ insuffisancecardiaque aiguë àfonction systolique conservée n’a cepen-dant jamais fait l’objet de travaux spécifiques à ce jour.L’objectif de cette étude a été d’évaluer en pratique cliniquela valeur diagnostique de l’estimation Doppler des pressionscapillaires pulmonaires, faisant appel à l’étude du fluxmitral et au calcul des indices combinés E/Vp et1000/(2 × IRT + Vp), dans l’ insuffisance cardiaque aiguë àfonction systolique conservée.

2. Méthodes

2.1. Patients

Quatre-vingt-quatorze patients (48 femmes, 78 ± 13 ans)admis dans le service des urgences ou l’unité de soinsintensifs cardiologique du centre hospitalier d’Aubagnepour dyspnée de repos aiguë ou de majoration récente etayant bénéficié d’une échocardiographie Doppler transtho-racique dans les trente premières minutes de la prise encharge, ont été inclus.

Le diagnostic d’œdème pulmonaire à fonction systoliqueconservée a été retenu devant la présence de signes conges-tifs pulmonaires cliniques et radiologiques, une fractiond’éjection supérieure à 50 % à l’échocardiographie Dopplerréalisée dans les premières minutes de la prise en charge, etl’amélioration clinique rapide sous traitement diurétique

intraveineux [10,11]. Le diagnostic d’affection respiratoireaiguë a été retenu devant la présence de signes d’appelbronchopulmonaires à l’auscultation pulmonaire et à laradiographie du thorax, la non-réponse au test au furosé-mide et la confirmation du diagnostic lors de l’hospitalisa-tion par la réalisation d’explorations complémentaires ci-blées ou l’évolution favorable sous antibiothérapie.

Les critères d’exclusion étaient la présence d’une dys-fonction systolique ventriculaire gauche définie par unefraction d’éjection inférieure à 50 % (48 patients), d’unevalvulopathie mitrale sévère (6 patients), d’un angor derepos ou d’un infarctus aigu avec élévation du segment ST(9 patients).

2.2. Échocardiographie Doppler

Un même opérateur a effectué l’ensemble des examenséchodoppler par voie transthoracique à l’aide d’un des deuxéchographes suivants, ESAOTE Challenget et ALOKASSD5500 PHDt équipés respectivement d’une sonde méca-nique de 3,5 MHz et électronique de 2,5 MHz. La fractiond’éjection a été mesurée par méthode de Simpson apicalebiplan. Les vélocités maximales de l’onde E (E, cm/s) et del’onde A (A, cm/s) ont été enregistrées en Doppler pulsé àl’extrémité de la valve mitrale (Fig. 1) [12]. Le temps derelaxation isovolumique (IRT, msec) a été mesuré en Dop-pler pulsé, après positionnement du curseur entre la cham-bre de chasse du ventricule gauche et la grande valvemitrale par voie apicale cinq cavités, depuis le clic defermeture de la valve aortique jusqu’au début du fluxdiastolique mitral (Fig. 1) [7]. La pente du flux de remplis-sage protodiastolique du ventricule gauche en mode TMCouleur (Vp, cm/s) a été mesurée au niveau du premierfront d’aliasing, du plan mitral jusqu’à 4 cm dans la cavitéventriculaire gauche (Fig. 1) [6,7]. Trois à cinq valeursconsécutives ont été moyennées pour chaque paramètreDoppler et les indices E/A, E/Vp et 1000/(2 × IRT + Vp) ontété calculés [6,7,12].

2.3. Biologie

La protidémie (g/l) et l’albuminémie (g/l) ont été doséesà partir d’un même échantillon de sang prélevé simultané-ment à la réalisation de l’échocardiographie Doppler, res-pectivement par méthode de Biuret (TP Vitrost, valeursnormales de 60 à 80 g/l) et par immunoturbidimétrie (Tur-bidimeter Behringt, valeurs normales entre 32 et 50 g/l).

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3. Analyse statistique

Les résultats sont exprimés en moyenne plus ou moinsécart-type. Le coefficient de corrélation r de Pearson a étéutilisé pour étudier les relations entre deux paramètres. Lescomparaisons des valeurs moyennes de chaque paramètreentre deux groupes de patients ont été faites par analyse devariance. Une valeur de p < 0,05 a été considérée commesignificative. Les valeurs pathologiques des indices E/Vp et1000/(2 × IRT + Vp) ont étédéfinies comme respectivementsupérieures à 1,5 et 5 et les valeurs seuils discriminantesentre œdème pulmonaire cardiogénique et affection respira-toire aiguë comme respectivement égales à 2 et 6 [9]. Lessensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et néga-tive, et précision ont été calculées pour chacun des paramè-tres Doppler E/A, E/Vp et 1000/(2 × IRT + Vp). Les varia-bilités intra- et inter-observateurs ont été exprimées envaleur moyenne du pourcentage des différences entre deuxmesures plus ou moins écart-type.

4. Résultats

Le diagnostic d’œdème pulmonaire a été retenu chez 56patients (groupe I), d’affection respiratoire aiguë chez 38patients (groupe II). Le Tableau 1 rapporte les caractéristi-ques cliniques et hémodynamiques des deux groupes et leTableau 2 les caractéristiques Doppler.

4.1. Paramètres cliniques et biologiques

Il n’y avait pas de différence de moyenne d’âge entre lesdeux groupes (p = 0,15). La protidémie et l’albuminémieétaient plus basses dans le groupe I que dans le groupe II(p < 0,001). Trente trois patients du groupe I (sous-groupeIA) et 31 patients du groupe II (sous-groupe IIA) avaientune protidémie normale (≥ 60 g/l). Vingt-trois patients du

Fig. 1. Méthodologie de mesure des différents paramètres Doppler.Mesure de la vélocité maximale de l’onde E en Doppler pulsé àl’extrémitéde la valve mitrale par voie apicale quatre cavités (haut). Mesure de lapente Vp de propagation du flux suivant le premier front d’aliasingrouge-bleu en TM couleur par voie apicale quatre cavités (milieu). Mesuredu temps de relaxation isovolumique en Doppler pulsé entre la chambre dechasse et le grand feuillet mitral par voie apicale cinq cavités (bas).

Tableau 1Caractéristiques cliniques de chaque groupe

Groupe I N = 56 Groupe II N = 38 Valeur de p

Âge 79 ± 12 76 ± 12 0,15Fréquence cardiaque (/min) 86 ± 14 88 ± 15 0,3- Rythme sinusal 38 31- Fibrillation auriculaire 13 6- Pacemaker 5 1PAS (mm Hg) 140 ± 19 136 ± 21 0,2FEVG ( %) 63 ± 8 67 ± 9 0,09Protidémie (g/l) 59,7 ± 9,4 66,5 ± 7,8 < 0,001Albuminémie (g/l) 25,8 ± 7 31,7 ± 6,6 < 0,001Cardiopathie 56 36- ischémique 22 7- cardiomyopathie dilatée 0 0- valvulopathie aortique 4 0- hypertension artérielle 18 22- autre 12 7.

Abréviations : FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; PAS : pression artérielle systolique ; autre : fibrillation auriculaire isolée, cardiomyo-pathie hypertrophique, cardiopathie sénile. Différence significative : p < 0,05.

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groupe I (sous-groupe IB) et 7 patients du groupe II(sous-groupe IIB) souffraient d’hypoprotidémie (< 60 g/l).Il existait une corrélation significative entre les valeurs deprotidémie et d’albuminémie (r = 0,82, p < 0,001). Ni laprotidémie, ni l’albuminémie n’étaient corrélées à l’âge(r = 0,02 et 0,04).

4.2. Faisabilité et valeur diagnostique du profil Dopplertransmitral

La faisabilité du rapport E/A était de 73 %. Trente-septpour cent des patients du groupe I et 55 % des patients dugroupe II en rythme sinusal avaient un rapport E/A < 1. Lesvaleurs de E/Vp et 1000/(2 × IRT + Vp) étaient respective-ment de 1,5 ± 0,6 et 4,8 ± 0,7 chez les patients avecE/A < 1, et de 2 ± 0,8 et 6,5 ± 1,8 chez les patients avecE/A ≥ 1 (p < 0,001). Un rapport E/A ≥ 1 avait une sensibi-lité, une spécificité et une précision respectives de 63, 55 et59 % dans le diagnostic d’ insuffisance cardiaque aiguë.

4.3. Faisabilité et valeur diagnostique des indicescombinés E/Vp et 1000/(2 × IRT + Vp)

La faisabilité des paramètres Doppler était respective-ment de 98 % pour E, 97 % pour IRT et 93 % pour Vp. Eétait plus élevée dans le groupe I que dans le groupe II(p < 0,001), et IRT était plus court dans le groupe I que dansle groupe II (p < 0,001). La valeur de Vp n’était pasdifférente entre les deux groupes (p = 0,15).

La faisabilité était respectivement de 90 % pour E/Vp etde 89 % pour 1000/(2 × IRT + Vp). Il existait une corréla-tion significative entre les deux indices combinés : r = 0,71(p < 0,001), (Fig. 2). La concordance entre E/Vp et1000/(2 × IRT + Vp) était de 89 % aux valeurs seuils res-pectives de 2 et 6.

Les valeurs de E/Vp et 1000/(2 × IRT + Vp) étaient plusélevées dans le groupe I que dans le groupe II : 2,1 ± 0,8 et6,5 ± 1,5 contre 1,45 ± 0,7 et 4,8 ± 0,9, p < 0,001.

Les valeurs de sensibilité, spécificité et précision dans lediagnostic d’ insuffisance cardiaque aiguë étaient de 62, 86et 73 % pour E/Vp ≥ 2 et de 62, 88 et 73 % pour1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6 (Tableau 3).

4.4. Valeur diagnostique des indices Doppler en fonctionde la protidémie

La valeur de E/Vp :• était plus élevée dans le sous-groupe IA (2,4 ± 0,6) que

dans le sous-groupe IIA (1,5 ± 0,7), p < 0,001 ;• était équivalente entre les sous-groupes IB (1,8 ± 0,8)

et IIB (1,3 ± 0,5), p = 0,07 ;• était plus élevée dans le sous-groupe IA que dans le

sous-groupe IB, p = 0,002.La valeur de 1000/(2 × IRT + Vp) était plus élevée :• dans le sous-groupe IA (7,3 ± 1,3) que dans le sous-

groupe IIA (4,8 ± 0,9), p < 0,001 ;• dans le sous-groupe IB (5,7 ± 1,3) que dans le sous-

groupe IIB (4,2 ± 0,5), p = 0,02 ;• dans le sous-groupe IA que dans le sous-groupe IB,

p < 0,001.Chez les patients avec protidémie normale, les valeurs de

sensibilité, spécificité et précision dans le diagnostic d’ in-suffisance cardiaque aiguë étaient respectivement de 94, 56

Tableau 2Caractéristiques Doppler de chaque groupe

Groupe I N = 56 Groupe II N = 38 Valeur de p

E (cm/s) 99 ± 35 69 ± 25 < 0,001IRT (msec) 59 ± 22 84 ± 18 < 0,001Vp (cm/s) 45 ± 18 52 ± 20 0,15E/Vp 2,1 ± 0,8 1,45 ± 0,7 < 0,0011000/(2 × IRT + Vp) 6,5 ± 1,5 4,8 ± 0,9 < 0,001.

Abréviations : E : vélocité maximale de l’onde E mitrale ; IRT : temps de relaxation isovolumique ; Vp : vitesse de propagation du flux couleur en modeM. Différence significative : p < 0,05.

Fig. 2. Corrélation entre les indices Doppler combinés.Corrélation entre l’ indice E/Vp en abscisse, et l’ indice1000/(2 × IRT + Vp) en ordonnée (triangles pleins : groupe des patientsavec affections respiratoires aiguës ; cercles vides : groupe des patients enœdème pulmonaire).

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et 72 % pour E/A ≥ 1, de 84, 86 et 85 % pour E/Vp ≥ 2 et de92, 86 et 89 % pour 1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6 (Tableau 3).

Chez les patients en hypoprotidémie, les valeurs desensibilité, spécificité et précision étaient respectivement de41, 50 et 43 % pour E/A ≥ 1, de 37, 86 et 50 % pourE/Vp ≥ 2, de 22, 100 et 42 % pour 1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6,et de 79, 86 et 81 % pour E/Vp ≥ 1,5 et/ou1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 5 (Tableau 3).

4.5. Variabilités intra- et inter-observateurs desparamètres Doppler

Les variabilités intra- et inter-observateurs calculées chez15 patients étaient de: 6 ± 2 % et 9 ± 3 % pour E, 10 ± 3 %et 18 ± 6 % pour IRT ; 7 ± 3 % et 16 ± 7 % pour Vp ;6 ± 2 % et 14 ± 6 % pour E/Vp ; 8 ± 2 % et 17 ± 7 % pour1000/(2 × IRT + Vp).

5. Discussion

5.1. Profil Doppler transmitral et insuffısance cardiaqueaiguë

La détermination du rapport E/A est le paramètre Dop-pler d’estimation des pressions de remplissage du ventriculegauche le plus employé en pratique clinique mais n’enautorise qu’une évaluation semi-quantitative [13,14]. Laprésence d’une dyspnée aiguë limite en pratique son intérêten cas de fonction systolique conservée, en raison del’ impossibilité de réaliser chez des patients ne tenant nil’apnée ni le décubitus une exploration du flux veineuxpulmonaire ou des manœuvres dynamiques permettant dedifférencier les profils normal et normalisé. Logeart et al., etBogaty et al. ont récemment rapporté qu’un profil de typetrouble de la relaxation, qui reflète classiquement despressions capillaires pulmonaires non ou peu augmentées,ne permettait pas d’exclure le diagnostic d’ insuffisancecardiaque aiguë àfonction systolique préservée [3,15]. Ceslimites, associées à la fréquence de la fibrillation auriculaire,

expliquaient la faible valeur diagnostique de cet indiceDoppler dans notre étude.

5.2. Indices combinés et insuffısance cardiaque

La validation récente d’ indices Doppler combinés atransformé l’évaluation hémodynamique des patients souf-frant d’ insuffisance cardiaque à fonction systolique conser-vée. Ces indices confrontent deux paramètres Dopplerpermettant de s’affranchir de l’ influence de la fonctiondiastolique ventriculaire gauche et de refléter ainsi le niveaudes pressions régnant en amont de la valve mitrale [6,7]. Lafaisabilité des indices E/Vp et 1000/(2 × IRT + Vp) n’estpas affectée par la présence d’une arythmie, le niveau defraction d’éjection du ventricule gauche ou le contexted’urgence [6-9,16]. L’excellente faisabilité et la bonnevaleur diagnostique obtenues dans notre étude attestent deleur validité en pratique clinique chez les patients eninsuffisance cardiaque aiguë à fonction systolique conser-vée.

5.3. Influence de l’oncocité plasmatiquesur l’interprétation des pressions de remplissage

D’après l’équation de Starling qui régit les transfertsliquidiens transmembranaires au niveau du capillaire pul-monaire, l’élévation significative de la pression hydrostati-que intracapillaire est le principal mécanisme hémodynami-que à l’origine de la formation de l’œdème pulmonairecardiogénique [17]. Des travaux cliniques et expérimentauxont montré cependant que l’état d’hypo-oncocité plasmati-que diminue le seuil hémodynamique de l’expression clini-que de l’ insuffisance cardiaque et favorise la formation d’unœdème pulmonaire pour une élévation bien moindre despressions capillaires pulmonaires [17-19]. Une diminutionde l’oncocité plasmatique résulte d’une baisse importante etdurable des protéines sanguines principalement l’albumine,et touche électivement le sujet âgé dénutri, infecté ou alité[19,20]. Dans notre étude, les indices Doppler reflétant le

Tableau 3Valeurs de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative et précision des différents indices Doppler dans le diagnostic d’une dyspnée aiguëd’origine hémodynamique

Indice Doppler (population étudiée) Sensibilité ( %) Spécificité ( %) VPP ( %) VPN ( %) Précision ( %)

E/A ≥ 1 (population totale) 63 55 63 55 59E/Vp ≥ 2 (population totale) 62 86 85 65 731000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6 (population totale) 62 88 87 65 73E/A ≥ 1 (protidémie normale) 94 56 61 93 72E/Vp ≥ 2 (protidémie normale) 84 86 84 86 851000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6 (protidémie normale) 92 86 86 92 89E/A ≥ 1 (hypoprotidémie) 41 50 70 23 43E/Vp ≥ 2 (hypoprotidémie) 37 86 87 33 501000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6 (hypoprotidémie) 22 100 100 30 42E/Vp ≥ 1,5 et/ou 1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 5(hypoprotidémie)

79 86 94 60 81

.

Abréviations : VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; E et A : vélocités maximales du flux mitral(cm/s) ; IRT : temps derelaxation isovolumique (ms) ; Vp : vitesse de propagation du flux couleur en mode M (cm/s). La protidémie normale était définie par une valeur ≥ 60 g/l.

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niveau des pressions de remplissage du ventricule gauchesuggéraient une élévation moins importante de la pressioncapillaire pulmonaire chez les patients en œdème pulmo-naire et en hypoprotidémie comparativement à ceux dont laconcentration plasmatique des protéines totales était nor-male. Ces résultats corroborent le principe physiopatholo-gique selon lequel une élévation modérée des pressionscapillaires pulmonaires d’origine cardiogénique peut dé-clencher un œdème pulmonaire lorsqu’elle survient dans uncontexte de diminution significative de la pression oncoti-que plasmatique, même si une élévation aiguë et transitoiredes pressions de remplissage avant l’admission du patient,voire leur diminution rapide après instauration du traitementdans les minutes précédant les mesures Doppler ne peuventêtre exclues.

5.4. Utilisation en pratique clinique des indices combinésdans l’insuffısance cardiaque aiguë

Dans une étude préliminaire incluant principalement despatients en insuffisance cardiaque systolique aiguë avec unepression oncotique plasmatique normale, des valeurs deE/Vp ≥ 2 et 1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6 confirmaient l’originecardiogénique de la dyspnée [9]. Elles correspondent enpratique àune pression capillaire pulmonaire d’occlusion de18 mmHg environ, critère hémodynamique invasif tradi-tionnellement retenu dans le diagnostic d’une origine car-diogénique de l’œdème pulmonaire [21]. Ces valeurs seuilsétaient valides dans le diagnostic d’ insuffisance cardiaqueaiguë chez les patients dont la fonction systolique étaitconservée et chez lesquels une protidémie supérieure à60 g/l suggérait un état oncotique plasmatique normal. Enrevanche, en cas de diminution importante des protéinesplasmatiques, leur faible sensibilité observée invalidaitl’utilisation de ces valeurs seuils, mais la mise en évidenced’une valeur pathologique d’au moins un des indicescombinés (E/Vp ≥ 1,5 et/ou 1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 5) étaitprédictive dans 80 % des cas d’une participation cardiogé-nique au tableau d’œdème pulmonaire hémodynamique.Ces résultats suggèrent donc que le principal facteur hémo-dynamique à prendre en compte lors de l’ interprétation desindices Doppler combinés en cas de fraction d’éjectionconservée est le niveau de pression oncotique plasmatiquequi peut être estimé par la protidémie en urgence.

5.5. Limites de l’étude

Bien que reposant sur les mêmes principes théoriquesque ceux de l’ indice E/Vp, les résultats de notre étude nepeuvent être extrapolés à l’étude de l’ indice combiné E/Eafaisant appel à l’étude de la fonction diastolique par DTI[22]. La pression oncotique plasmatique n’a pas étémesuréepar oncomètre, mais cette technique n’est plus que trèsrarement employée. Le dosage de la protidémie est d’usagecourant dans le cadre de l’urgence et permet une estimationrapide et fiable de l’oncocitémie en l’absence de solutés de

remplissage osmotiquement actifs dans le plasma[19,20,23]. La valeur diagnostique des indices Doppler n’apas été comparée au dosage du BNP et des études ultérieu-res devront déterminer la place respective de ces deuxtechniques dans cette indication. La moyenne d’âge despatients inclus était élevée mais elle diffère peu de celle despatients insuffisants cardiaques hospitalisés dans notre paysalors que n’étaient explorés que des patients sans altérationde la fonction systolique ventriculaire gauche, classique-ment plus âgés [24].

6. Conclusion

La contribution du rapport E/A dans le diagnostic del’ insuffisance cardiaque aiguë àfonction systolique conser-vée du sujet âgé reste limitée par la fréquence de lafibrillation auriculaire et par la confusion entre profilsnormal et normalisé. Les nouveaux indices combinés, fai-sant appel à l’étude de la fonction diastolique en mode Mcouleur, sont utilisables en pratique mais leur valeur doitêtre interprétée en fonction de l’état oncotique plasmatiquedu patient qui peut être estimé par la protidémie en urgence.En cas de protidémie normale, E/Vp ≥ 2 et1000/(2 × IRT + Vp) ≥ 6 sont hautement prédictifs d’uneorigine cardiogénique chez un patient âgé souffrant dedyspnée aiguë avec signes d’appel cardiorespiratoires. Dansun contexte d’hypoprotidémie, la mise en évidence d’unevaleur pathologique d’un des deux indices combinés sug-gère une participation cardiogénique au tableau d’œdèmepulmonaire hémodynamique.

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