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Apports hydro-
électrolytiques périopératoires chez l’enfant
Apports hydro-électrolytiques péri-opératoires chez l ’enfant
• av. 1980
• 1980
• 1990
• 2000
Peur de l’hypoglycémie G 5%, G10%
Aggravation du pronostic neurologique en cas
d ’accident anoxique si hyperglycémie
Réévaluation
des apports glucosés périopératoires
des consignes de jeûne préopératoire
Accidents neurologiques hyponatrémiques
Effet délétère des solutés hypotoniques en Na
Apports hydro-électrolytiques chez l’enfant
• Bases physiologiques
• Besoins hydriques et caloriques
• Évaluation préopératoire, prescription du jeûne
• Période opératoire
• Période postopératoire
• Expansion volémique
• La fonction cardiaque est immature à la naissance
• Mauvaise tolérance des variations de conditions de charge
• Chrono-dépendance du débit cardiaque
• Les capacités d'adaptation cardio-vasculaires sont proches de celles de l'adulte à 3 mois
Fonction cardio-vasculaire
• Naissance augmentation du débit sanguin rénal,
de la surface glomérulaire,
de la taille des pores de la membrane glomérulaire
Filtration glomérulaire x 2 à 2 semaines de vie
• Premier mois : déséquilibre glomérulo-tubulaire diminution de la réabsorption tubulaire HCO3, P, Na
faible pouvoir de concentration +++ / dilution + acidification des urines
baisse du seuil rénal du glucose 8.3 mmol/l vs 13.8mmol/l
Fonction rénale mature à 4 - 6 semaines de vie
Fonction rénale
20
40
60
80
100
2 4 6 8 6 12Naissance Mois
Poids du corps (%) Eau totale
Besoins hydriques et métaboliquesÉvolution des secteurs hydriques
0
LIC
LEC
Graisse
LIC :Liquide intracellulaire
LEC : Liquide extracellulaire
Répartition des secteurs hydriques1%
94%
12%
78%
25% 30% 30%
67% 65% 60%
Fœtus Nouveau - né 6 mois 1 an Adulte
69% 45%30% 25% 20%
25% 33% 37% 40% 40%
GraisseEau extracellulaire
Eau intracellulaire Tissus secs
Besoins métaboliques de baseHolliday et Segar, 1957 réactualisés en 1995Calculés chez des enfants hospitalisés au repos
100 kcal/kg/j chez les nourrissons <10 kg
1000 kcal + 50 kcal/kg/j par kg 10 20 kg
1500 kcal + 20 kcal/kg/j par kg >20 kg
Augmentés par l’activité, la baisse de la température ambianteDiminués par la baisse de la température centrale
0
500
1000
1500
2000
2500
0 5 10 15 20 25 30 35
poids (kg)
Kca
l.j-1
activité normaleenfant hospitaliséanesthésie
Besoins énergétiques (Lindahl 1988)
166ml eau /100Kcal
Besoins hydriques Règle des 4-2-1
4 ml/kg/h poids < 10kg+ 2 ml/kg/h poids 10-20kg+ 1 ml/kg/h poids > 20 kg
ex : besoins horaires d’un enfant de 25 kg4x10 + 2x10 + 5x1 = 65 ml/h
les besoins sont d ’autant plus importants que l’enfant est jeune
Jeûne préopératoire
• Durée du jeûne préopératoire Hypoglycémie Inhalation duInconfort contenu gastriqueDéshydratation
• Facteurs de risque classiques d’inhalation pH gastrique < 2.5
volume résiduel gastrique > 0.4 ml/kg
Effect of minimizing preoperative fasting on perioperative blood glucose homeostasis in children.
Welborn et al, 1993
gr NPO (n = 113) gr AJ (n = 87)
âge (mois) 49,3 44,3
poids (kg) 17,4 16,2
durée jeune (h) 13,1 2,9
hypoglycémie (n) 2 -
gly pré op (mMol/l) 4,4 4,3
gly post op (mMol/l) 6,2 6,2
Liq gast vol 1,43 1,28
pH 1,41 1,45
Gr NPO, 6 heures de jeûne minimum, Gr AJ = 10 ml/kg jus de pomme 2-4 heures avant induction
ASA Task force on preoperative fasting Anesthesiology 1999
Apports Durée minimale de jeûne (h)
Liquides clairs 2Lait de femme 4Lait maternisé ou d ’autre origine 6Repas léger (liquides clairs + toasts) 6Repas avec viande ou graisses 8
Stimulants gastro-intestinaux, inhibiteurs de la sécrétion acide, anti-acides, anti-émétiques et anti-cholinergiques
= NON RECOMMANDES
4h < 3m
Évaluation préopératoire des anomalies hydro-électrolytiques
Nourrisson de 5 kg 720 ml par jour (144 ml/kg/j) 48% du SEC (1500 ml )
Adulte de 70 kg 2 500 ml par jour 16 % du SEC (15 000 ml)
Grande vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson face à la déshydratation
Pli cutané, sécheresse muqueuses 5 %
Fontanelle creuse, tachycardie, oligurie 10 %
Hypotonie des globes oculaires, hypotension 15 %
Coma 20 %
Déshydratation
• 10 ml/kg d'eau corrige 1 % de déshydratation
• Correction des pertes électrolytiques :
(Cd - Cm) x Poids(kg) x VD = mEq à perfuser
VD = 0,6 pour le Na
VD = 0,3 pour le K
Compensation des besoins de base du déficit lié au jeûne des pertes supplémentaires liées à
l’acte chirurgical
Quel débit de perfusion peropératoire ?
Besoins hydriques de baseRègle des 4-2-1
4 ml/kg/h poids < 10kg
+ 2 ml/kg/h poids 10-20kg
+ 1 ml/kg/h poids > 20 kg
besoins horaires d’un enfant de 25 kg :
4x10 + 2x10 + 5x1 = 65 ml/h
Déficit lié au jeûne
• besoins horaires de base x heures de jeûne
nourrisson de 10 kg à jeun depuis 12 heures déficit : 4ml x10 (kg) x12 (h) = 480ml
la moitié est remplacée pendant la première heure l’autre moitié pendant les deux heures suivantes
Quel débit de perfusion peropératoire ?
Règles établies par Furman (Anesthesiology 1975)
H1 H2 H3
H4Base + + + +Jeûne 1/2 1/4 1/4 -Trauma chirurgical mineur 2 ml/kg/h --------------------------------> modéré 4 - 6 ml/kg/h ----------------------------> majeur 10-15 ml/kg/h --------------------------->
Quel débit de perfusion peropératoire ?
Règles établies par Berry (ASA 1997)
1ère heure d ’anesthésie :• Moins de 3 ans 25 ml/kg• Plus de 3 ans 15 ml/kg
Les heures suivantes quel que soit l’âge :• chirurgie mineure 6 ml/kg/h• chirurgie moyenne 8 ml/kg/h• chirurgie lourde 10 ml/kg/h
Quel soluté de perfusion PO ?
0
2
4
6
8
10
12
14
G 5 G 2,5
pré-op
post-op
• Les années 1990….le G5• Risque d ’hypoglycémie
rare sauf chez le nouveau-né
• Risque d’hyperglycémie diurèse osmotique, majoration des lésions d ’ischémie cérébrale ou médullaire.
Glycémie (mmol/L)
Hongnat. Paediatr Anaesth 1991Bannir les solutés G>2%
Enfants de 12-120 mois, ASA 1, chirurgie mineureRL : Ringer lactateRL G1 : Ringer lactate glucosé 1% G 2,5 : ½ RL ½ G5 (B63)
0123456789
10
préop postop +60min
130
132
134
136
138
140
142
préop postop +60min
RL
RL G1
G 2,5
Glycémie mmol/l Natrémie mEq/l
Dubois. Paediatr Anaesth 1992
Quel soluté de perfusion peropératoire?
Apports glucidiques peropératoires minimum permettant d’éviter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie
De préférence 0.12g/kg/h Au maximum 0.3g/kg/h
La réponse hyperglycémique peropératoire est diminuée par • l’anesthésie locorégionale• le mauvais état nutritionnel• l ’administration d ’un bêta-bloquant
L’administration de glucose est contre-indiquée : • transfusion massive, pendant la CECpré CEC : 0.15g/kg/h (Aouifi, J Cardioth Vasc Anaest 1997)
Intraoperative fluid and glucose management in children Leelanukrom, Paediatr Anaesth 2000
Composition des solutés PCH (mmol.l-1)
B27 B 26 B63 B21 B66
P4G5 P1AG5 RL
Na 34 68 65 130 120K 20 26 2 4 4
Ca 2.2 - 9.1 1.4 2.2
Cl 54 95 62.5 109 108
Lactate - - - 13.8 28 20
Gluconate 4.6 - - - -
Glucose 220 277 138 - 50.5
Osmolarité 334 468 286 273 305
Quel soluté ?
• B 66 (Ringer lactate glucosé 1%)
• Ringer lactate, (sérum physiologique)
Les pertes supplémentaires
• le 3è secteur se constitue aux dépends du secteur extra-cellulaire
• il se remplace par un soluté salé isotonique en première intention
• si apports > 50 ml/kg, envisager les colloïdes
Four different fluid regimes during and after minor paediatric surgery - a study of blood glucose concentrations.
Sandström, Paediatr Anaesth 1994
6 m - 24 m jeune 6- 8 h10 ml/kg/h perop , 3ml/kg/h postop
G : glucose 0.3g/kg/h
R : Ringer -acétate
0
2
4
6
8
10
préop postop 30 min 60 min 120 min
GGGRRRRG
Glycémie
mmol/l
• Reprise de l’alimentation dans les 2 à 3 h postop soluté isotonique en Na peu ou pas glucosé
Reprise de l’alimentation différée de 24 h ou chirurgie émétisante deux attitudes: soluté isotonique en Na ou restriction des apports
• Exclusion digestive prolongée nutrition parentérale totale
Période postopératoire
Hyponatrémies postopératoires
• Fréquent : 0,34% (24 412 AG) Na <128mmol.l-1 • Grave : mortalité : 8,4% (Arieff, BMJ 1992)
• Encéphalopathie hyponatrémique,
Troubles de la conscience, vomissements, convulsions Séquelles neurologiques et décès
(Paut, AFAR 2000)
Enfants ASA 1
Perfusion d’un soluté hypotonique en Na dans un contexte de réduction des capacités d ’élimination d’eau libre
Recommandations classiques• Apports hydriques sur la base proposée
par Holliday et Segar en 1957 (4-2-1)• Soluté hypotonique (G5 avec 2g NaCl)
composition basée sur la composition du lait de mère et les besoins de 3 mEq/kg/j de Na+ et 2 mEq/kg/j de K+
• Remise en cause récente (Halberthal 2001; Moritz & Ayus 2003) risque d’hyponatrémie acquise
Un plaidoyer pour l’utilisation de solutés isotoniques pour éviter les hyponatrémies acquises à l’hôpital….
L’utilisation d’un soluté isotonique est-elle la bonne solution?
• Holliday & Segar, auteurs de la règle des 4/2/1, proposent d’utiliser un volume de perfusion équivalent à 50% des apports de base (après correction d’une hypovolémie) et de surveiller la natrémie pdt les 24 premières heures
• En raison de la baisse de la natriurèse et de la clairance de l’eau libre due à une sécrétion d’ADH
Augmentation de production d’ADH
Liée à un stimulus hémodynamique
• Hypovolémie• Insuffisance rénale• Cirrhose• Insuffisance cardiaque• Hypoaldostéronisme• Hypotension• Hypoalbuminémie
Non liée à un stimulus hémodynamique
• Atteinte du CNS (méningite, TC..)
• Pathologie pulmonaire (pneumonie..)
• Cancer• Médicaments (morphine,
vincristine, endoxan)• Nausées, vomissements,
douleur, stress
• Période postopératoire
Composition des solutés PCH (mmol.l-1)
B27 B 26 B63 B21 B66
P4G5 P1AG5 RL
Na 34 68 65 130 120K 20 26 2 4 4
Ca 2.2 - 9.1 1.4 2.2
Cl 54 95 62.5 109 108
Lactate - - - 13.8 28 20
Gluconate 4.6 - - - -
Glucose 220 277 138 - 50.5
Osmolarité 334 468 286 273 305
ConclusionsMoins de 1 an, hypertrophie relative du secteur extracellulaire
Jeûne pré-opératoire 2-3 h liquides clairs4 h lait de mère6 h repas léger8 h viandes graisses
Apports per-opératoiressoluté isotonique en Na, faiblement glucosé (0,1 à 0,3 g/kg/h glucose)règle des 4-2-1 + compensation des pertes
Apports post-opératoiresRègle 4-2-1 + compensation des pertesAttention aux hyponatrémies
Substituts plasmatiques• éviter les solutés hypotoniques (type G5)
qui diffusent dans tout le secteur hydrique de l'organisme (rendement 10%)
• solutés isotoniques cristalloïdes (type RL) diffusent dans le secteur extracellulaire (rendement 30%)
• solutés isotoniques colloïdes (gélatines, albumine à 5%, HEA) ont un pouvoir oncotique similaire à celui du plasma (rendement ~ 100%)
Expansion volémique: cristalloïdes ou colloïdes ?
• sérum salé isotonique (0,9%)
• colloïdes : gélatines, HEA
• albumine à 5%
Hydroxyéthylamidons (HEA)
Adzick1985
Hausdorfer1986
Boldt1993
Chirurgietumorale
Chirurgie générale
Chirurgiecardiaque
9 mois12 ans
2 ans16 ans
1 mois30 mois
14 ml/kg
12 ml/kg
vs RL moins d'oedèmes post op
vs Alb 5%efficacité comparable
vs Alb 20%efficacité comparable
max 55 ml/kg 6
15
15
nRésultatsDoseAgeChirurgie
Pas d'effets secondaires attribuables aux HEA
Hydroxyethyl starch: Safe or not ?Anesth Analg 1997;84:206
• Accumulation dans le système réticulo-endothélial
• Prurit
• Vacuolisation rénale avec retentissement fonctionnel(Lancet 1996, 348:1620)
•Insuffisance rénale aigue chez patients en sepsis sévère (Lancet 2001, 357, 911)
(Anesth Analg 1998;86:850.)
Non recommandés en période néonatale
Albumine: volume vs concentration
• étude randomisée, chez prématuré (27s)• 3 groupes de 20 patients :
– Alb 20% : 5ml/kg, soit 1 g/kg d'albumine– PFC : 15 ml/kg, 2 g/kg de protéines– Alb 4.5% : 15 ml/kg soit 0.67 g/kg d'albumine
• Perfusion continue 5ml/kg si PAS < 40 mmHg
1 h après début de la perf
2 h après début de la perf
3 h après début de la perf
15 8 7
22 19 9
22 19 5
Alb 4.5% PFC Alb 20%
PAS
PAS
PAS
en %
Emery 1992
Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hypotensive preterm infants
So et Al, Arch Dis Child 1997
n=32Albumine 5%
n=31Sérum salé isotonique
PAM pre-ttt (mmHg) 26.0 26.5 NS
Poids (g)/ AG(sem) 1123 / 28.1 1163 / 28.5 NS
Extra Vol albumine (ml) 27.5 10.0 0.02
10 ml/kg sur 30 min, à répéter 3 fois max puis inotropes (dopa) et si insuf perf d ’albumine en sup
Inotropes (n) 19 18 NS
Prise de poids à 48h (%) 5.9 0.9 0.05
Tendances en réanimation néonatale
Remplacement de l ’albumine 5% par du sérum salé isotonique (max 50 ml/kg)
moins cher indemne de tout risque infectieux efficacité comparable dans un certain nombre de circonstances ...
Wong et Al, Arch Dis Child 1997; 77.
So et Al, Arch Dis Child 1997, 76.
Robertson, Eur J Pediatr, 1997, 156 Greenough, Eur J Pediatr, 1998, 157.
Solutés de remplissage
• En priorité le sérum salé isotonique• les gélatines• l’albumine, à faible concentration (au plus 5%)• les HEA, ce d ’autant que PM faible (200),
taux de substitution bas ( 0.5 - 0.6)
en respectant les limites de volume (?)
les contre indications (hémostase,sepsis??)
Volume sanguin• 95 ml/kg chez le prématuré
• 90-85 ml/kg chez le nouveau-né• 80 ml/kg chez le nourrisson• 70-75 ml/kg chez l’enfant
un flacon de 250 ml =
volume sanguin total d’un nouveau-né
Transfusion jusqu ’à l ’âge de 4 mois
Nouveau-né mère sang à transfuser
O O-A-B-AB O
A A-AB A-O
O-B O
B B-AB B-O
O-A O
AB O O
A A-O
B B-O
AB AB-A-B-O
O-A-B-AB inconnu O
Importance relative du secteur extracellulaire chez le nourrisson !!
En période néonatale fournir les apports énergétiques de base (glucose)
but : éviter l’hypoglycémie et l’hyperglycémie les pertes liquidiennes supplémentaires sont
remplacées par du sérum salé isotonique chaque ml de sang perdu est remplacé par 2-3 ml de
cristalloïdes après 30 ml/kg de cristalloïdes, envisager les colloïdes l ‘albumine à 4.5% (15 ml/kg) est plus efficace que
l’albumine à 20% (5 ml/kg) en cas d’hypovolémie le PFC est réservé aux syndromes hémorragiques
et/ou en cas de transfusion > 1 masse sanguine
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
% d
u po
ids
LIC
LEC
3è secteur
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
fluides fluidesurines urines
ADULTE NOUVEAU-NE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P Nn N E P Nn N E P Nn N E P Nn N E
Réanimateurs
Anesthésistes
%
Albumine Gélatines HEA Cristalloïdes
Enquête française : expansion volémique
0
10
20
30
40
50
60
70
P Nn N E P Nn N E P Nn N E P Nn N E
APA
ADARPEF
%
Albumine Gélatines HEA
APA members vs ADARPEF membersSolutés de remplissage de 1ère intention
Söderlind M. Paediatric Anaesthesia 2001
PFC
• Etude randomisée, double aveugle, chez 30 nouveau-nés,
• Albumine 4.5% ou Heamaccel dans la compensation de l'hypovolémie peropératoire en chirurgie néonatale.
• Résultats:
Albumine vs gelatines
Alb 4.5 3.1 38.9 25.7 33.3 33.1 15.9 14.4 19.9 20.5
Heama 3.2 39.1 24.9 34.3 28.3 17.9 17.4 22.2 19.9
âgepoids volHbpré
Hbpost
Albpré
Albpost
COPpré
COPpost
Stoddart, 1996
0
5
10
15
20
25
30
35
1% 2% 4% 5% 10%
APA
ADARPEF
%
APA members vs ADARPEF membersConcentration en glucose des fluides IV per-op
Söderlind M. Paediatric Anaesthesia 2001
Il reste du travail à faire…
