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www.sciencedirect.com

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 52–61

Revue de la littérature

Approche psychopharmacologique des troubles du comportement chezl’enfant et l’adolescent

Psychopharmacological approach to behavioral disorders in children and adolescents

T. D’Ambrogio a, M. Speranza b,∗a Servizio di Neuropsichiatria Infantile, Università dell’Aquila, Aquila, Italie

b Inserm U669, service de pédopsychiatrie, université Paris-Sud et université Paris Descartes, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 LeChesnay, France

ésumé

L’objectif de cet article est de présenter une revue de la littérature concernant l’approche psychopharmacologique des troubles du comportemente l’enfant et de l’adolescent. Nous nous proposons d’abord de préciser le contexte phénoménologique que recouvre la notion de troubles duomportement avec une attention particulière à la notion d’agressivité. Ensuite nous présenterons un état des lieux concernant l’approche psycho-harmacologique en fonction des différents tableaux diagnostiques dans lesquels les troubles du comportment s’inscrivent et nous termineronsvec quelques recommandations sur les stratégies de prescription pharmacologique dans ce type de troubles.

2011 Publié par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Psychopharmacologie ; Troubles du comportement ; Agressivité ; Enfants ; Adolescents

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The aim of this article is to present the state of the art of the psychopharmacological approach to behavioral disorders in children and adolescents.

irst, we will specify the phenomenology of behavioral disorders with a particular attention to the notion of aggressiveness. Then we will present aeview of the psychopharmacology of behavioral disorders according to the various syndroms in which, these behaviors are observed and we willnd with some recommendations concerning the pharmacological approach to this type of disorders.

2011 Published by Elsevier Masson SAS.

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eywords: Psychopharmacology; Behavioral disorders; Agressiveness; Childre

. Introduction

Les troubles du comportement chez l’enfant et l’adolescenteprésentent un enjeu clinique majeur en pédopsychiatrie. Enffet, au-delà de leur fréquence significative (ils représentent unees premières causes de consultation en psychiatrie de l’enfant),es troubles du comportement questionnent les fondements théo-iques mêmes de notre discipline et le nécessaire équilibre àrouver entre une approche qui vise la réduction symptoma-

ique et une approche qui s’efforce de construire une visionompréhensive du processus psychopathologique en jeu [1].i la prise en charge de ces troubles se doit forcement d’être

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : msperanza@ch-versailles.fr (M. Speranza).

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ultidisciplinaire, l’approche pharmacologique occupe unelace de plus en plus importante parmi les stratégies théra-eutiques disponibles. Dans cet article nous nous proposons’abord de préciser le contexte phénoménologique que recouvrea notion de troubles du comportement avec une attention par-iculière aux notions d’agressivité et d’irritabilité. Ensuite nousrésenterons une revue de la littérature actuelle concernant’approche psychopharmacologique des troubles du comporte-

ent pour terminer enfin avec quelques recommandations sur larescription pharmacologique dans ce type de troubles.

. Les troubles du comportement

Les troubles du comportement correspondent à un ensemblearié de conduites caractérisées par la prédominance de l’agirur la mentalisation et par leur opposition aux processus

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T. D’Ambrogio, M. Speranza / Neuropsychiatri

ormaux de socialisation. Leur caractère pathologique est signéar l’intensité, la répétition et le caractère envahissant et exclusif2]. Ils peuvent être liés à un trouble psychopathologique dueune mais aussi à une pathologie du contexte social (familleu entourage élargi) dont ils reflètent le dysfonctionnement.our cette raison, leur évaluation doit toujours être globale et

ntégrer l’âge, la personnalité, l’histoire du sujet et surtout leontexte socioculturel dans lequel ils surviennent.

Dans la littérature scientifique internationale, le terme deroubles du comportement fait référence à plusieurs syn-romes différents regroupés dans le DSM-IV sous le terme deomportements perturbateurs. Ils incluent spécifiquement lesroubles oppositionnels avec provocation (TOP) ; le Troubleéficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et les Troubleses conduites (TC). Mais si on prend en considération une défi-ition plus large qui implique la présence de comportementsgressifs, explosifs ou déviants, les troubles du comportemente se limitent pas au registre des troubles dits externalisés.u contraire, l’ensemble de la pathologie psychiatrique de

’enfant et de l’adolescent peut se manifester par ce type deomportements : dépression, troubles bipolaires, troubles de laersonnalité, états de stress post-traumatique, retard mental,roubles envahissants du développement, troubles psychotiquesoire troubles neurologiques. Dans ces cas, les troubles deomportement ne sont qu’un indicateur d’un processus patholo-ique plus global.

Pour aborder les troubles du comportement, il est doncécessaire d’adopter différentes perspectives simultanées : uneerspective descriptive (phénoménologique ou syndromique)ui analyse les comportements selon leur modalité d’expressionpécifique (la désobéissance répétée ou la provocation, le men-onge ou le vol, l’agressivité verbale ou physique, l’irritabilité)u les regroupe en tableaux cliniques cohérents (tels que le TOP,e TDAH, le TC ou les autres troubles comme les troubles de’humeur ou le retard mental qui peuvent parfois s’associer

des comportements agressifs ou déviants) ; une perspec-ive développementale qui les resitue dans le développementio-psycho-social de l’adolescent ; et enfin une perspective psy-hopathologique qui tente d’en saisir leur signification dans’histoire individuelle et familiale du jeune. C’est à partir de’intégration de ces perspectives que prend sens l’approche psy-hopharmacologique des troubles du comportement.

. Aspects phénoménologiques spécifiques des troublesu comportement : agressivité, irritabilité et instabilitéffective

Dans les limites de l’espace de cet article, nous allons évoquerniquement certaines manifestations cliniques associées auxroubles du comportement qui posent des problèmes pharmaco-ogiques particuliers : l’agressivité, l’irritabilité et l’instabilitéffective. Pour essayer d’avoir une vision intégrée de ceshénomènes complexes, il peut être intéressant d’utiliser le

oncept théorique de régulation émotionnelle. Par régulationmotionnelle on se réfère à la manière dont se développentt fonctionnent les processus qui établissent, maintiennent etnterrompent les relations entre l’individu et l’environnement

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nterne ou externe et, en second lieu, le niveau de conscienceue le sujet a de ce fonctionnement. La régulation émotionnellentervient au niveau de la sélection des perceptions, au niveauu traitement cognitif (identification, reconnaissance et catégo-isation des stimuli), et au niveau des réponses produites par’individu (inhibition de comportements inappropriés, déclan-hement et maintien d’une action, changement de réponse enonction du contexte) [3]. La régulation émotionnelle est enéfinitive ce qui permet à l’individu d’adapter son comporte-ent et son expression émotionnelle aux variations du contexte.

’agressivité, l’irritabilité et l’instabilité affective peuvent ainsitre analysées comme des dysfonctionnements ponctuels ouhroniques de la régulation émotionnelle. Ces dernières années,a littérature sur la régulation des émotions s’est enrichie desontributions des neurosciences affectives qui ont développé laotion de chronométrie affective [4], c’est-à-dire l’étude de laariabilité individuelle dans le cours temporal de traitement etéponse aux stimuli sur le plan comportemental (début, inten-ité, durée et modalités des réponses), physiologique (régulationu SNA), neurobiologique (régulation de l’axe hypothalamo-ypophysaire) et cognitif (régulation des processus de contrôle).es exemples cliniques pour visualiser cette variabilité indivi-uelle sont multiples et font partie de notre pratique cliniqueuotidienne : les enfants qui se mettent en colère avec uneerte de contrôle à la moindre contrariété sans arriver à enortir (les tempêtes affectives), les enfants qui n’arrivent pas

moduler leurs comportements et leurs réponses émotionnelsace aux aléas positifs ou négatifs de la vie avec des fluctua-ions thymiques extrêmes qui traduisent leur l’hypersensibilité etyperréactivité émotionnelle ; les adolescents qui réagissent deanière violente à une sollicitation minime de l’environnement

n raison d’une hypersensitivité qui perturbe leur capacité àttribuer de manière pertinente aux autres des états mentauxdaptés. On retrouve dans ces différents exemples des traitsommuns : des états émotionnels de forte intensité, caractéri-és par un faible seuil d’activation de l’expérience émotionnellecolère, tristesse, sentiment de menace. . .), en réponse à des évé-ements (négatifs ou positifs) dont la lecture est perturbée, aveces réponses trop rapides, non modulées et restreintes (agressi-ité). Si cette variabilité est probablement sous l’influence de laénétique, l’environnement joue un rôle essentiel dans le déve-oppement et la maturation de ces modalités de régulation, enarticulier les interactions précoces. L’intérêt de cette perspec-ive multidimensionnelle est qu’elle permet de définir un profilndividuel d’activation et de régulation qui peut devenir la ciblees actions thérapeutiques, autant psychopharmacologiques quesychosociales.

Si on prend par exemple le cas des manifestations agres-ives exprimées par un enfant ou un adolescent, il devientssentiel de les caractériser sur le plan des différentes dimen-ions impliquées (modalités d’expression, contexte d’activation,iveau émotionnel de base, facteurs déclenchant, réactivité phy-iologique, capacité d’analyse à postériori, etc.), ce qui permet

’envisager une réponse adéquate. On sait, par exemple, quea littérature scientifique sur l’agressivité distingue classique-ent une agressivité réactive et une agressivité proactive [5–7].

’agressivité réactive, appelée aussi agressivité affective ou à

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Fig. 1. Modèle du traitemenModifié d’après

haud, se manifeste face à une provocation, réelle ou percue.lle peut être analysée à l’aide de la théorie de la frustratione Berkowitz selon laquelle le comportement est produit face àne provocation ou à un sentiment de frustration qui représentee facteur déclenchant du comportement agressif [8]. Il s’agit’un acte impulsif qui s’associe à des gestes et à des expres-ions faciales de colère [9] et à l’activation du système nerveuxutonome avec des modifications, par exemple, au niveau dea conductance de la peau [9]. L’agressivité proactive, appeléeussi instrumentale ou à sang froid, est en revanche destinée à’obtention d’un bénéfice. Elle n’est pas associée à la colère ou

l’impulsivité. Il s’agit plutôt d’un comportement préméditéu planifié. Cette forme d’agressivité peut être mieux analy-ée grâce aux théories de l’apprentissage social selon lesquelles’obtention d’un bénéfice guide le comportement agressif [10].e type de distinction entre formes d’agressivité n’a pas uni-uement un intérêt théorique mais comporte des répercussionsans différents domaines, tels que les relations avec les pairs,e contrôle émotionnel, les patterns socio-cognitifs et les trajec-oires de développement. Le modèle du traitement socio-cognitife l’information développé par Crick e Dodge [5,11] permet deieux définir les niveaux de dysfonctionnement associés à ces

ifférents types d’agressivité. Ce modèle prévoir six étapes (cir-ulaires et bidirectionnels) dans le traitement de l’informationFig. 1).

L’agressivité réactive est surtout corrélée à des dysfonction-ements au niveau des deux premières étapes du processus.es enfants qui présentent ce type d’agressivité réagissentvec violence face à des situations ambiguës et ont tendance

interpréter les comportements des autres comme hostiles11]. L’agressivité proactive, en revanche, est corrélée surtout

des dysfonctionnements dans les trois dernières étapes durocessus. Ces enfants ont du mal à identifier et à produirees réponses comportementales adéquates, sont plus dépen-ants du renforcement instrumental que du renforcement socialt développent des attentes positives face aux comportements

gressifs [12]. Différentes études ont montré que ces deux types’agressivité sont corrélés à des profils psychopathologiquesifférents : l’agressivité réactive est fortement corrélée aux

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o-cognitif de l’information. et Dodge, [5].

ifficultés attentionnelles, de contrôle de l’impulsivité, auxroubles internalisés [13], aux somatisations et aux troublesu sommeil [12]. Ils présentent un risque accru de suicide7]. L’agressivité proactive, en revanche, semble être asso-iée à des niveaux plus élevés de troubles des conduites,e comportements déviants [14], d’utilisation de substancest de troubles du comportement social à l’âge adulte [15].ette distinction a permis également de mettre en évidence lalus grande efficacité des traitements pharmacologiques danse cas des comportements agressifs réactifs par rapport auxomportements agressifs proactifs pour lesquels, au contraire,es traitements psychosociales semblent à privilégier.

. Revue de la littérature sur l’approchesychopharmacologique des troubles du comportement

Les enfants et les adolescents avec des troubles du compor-ement constituent une population difficile à traiter. Leurompliance aux soins est limitée d’autant plus qu’ils s’associente manière fréquente à des dysfonctionnements du contexteocial dont il faut tenir compte dans l’approche thérapeutique.e manière générale, on peut dire qu’à l’heure actuelle il n’existe

ucun traitement pharmacologique spécifique pour les troublesu comportement [16]. De plus, il est important de souligner quei la littérature apporte des éléments pour orienter nos choix thé-apeutiques, dans la pratique quotidienne l’absence quasi totale’autorisation d’utilisation des médicaments dans ces indica-ions oblige le clinicien à des prescriptions dont il doit assumereul la responsabilité [17]. À la lecture de la littérature au sujete la psychopharmacologie des troubles des conduites, nous neouvons que partager la conclusion de Périsse et al. [18] quiroposent d’envisager un traitement médicamenteux devant laersistance et l’intensité des troubles et en cas de comorbiditévec une pathologie psychiatrique accessible à un traite-ent médicamenteux. Un objectif raisonnable de l’approche

édicamenteux est celui de réduire l’agressivité, l’irritabilité,

’explosivité ou l’impulsivité pour faciliter l’adhésion auxhérapies psychosociales. Le choix de la molécule dépendrau tableau syndromique principal dans lesquelles s’inscrivent

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Fig. 2. Approche de l’agre

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rouble psychotique) ou de leur qualité spécifique (associa-ion avec une rage explosive, des éléments psychotiques,’hyperactivité, l’instabilité émotionnelle ou l’hyperréactivité duNC). Si l’approche syndromique est souvent plus pertinenteans la durée, dans la pratique clinique l’approche sympto-atique est parfois plus simple à suivre, d’autant plus que

a demande d’intervention pharmacologique est formulée enrgence. Pour faciliter la compréhension de notre propos, nousvons résumé dans un tableau la littérature actuelle sur la psycho-harmacologie de l’agressivité selon une approche centrée sur leymptôme (Fig. 2). En revanche, dans le texte nous détailleronse manière plus précise la littérature sur l’approche syndromiquees troubles du comportement. Dans la mesure du possible,ous avons sélectionné prioritairement les études pharmacolo-iques et les metaanalyses sur les troubles du comportementans lesquelles l’agressivité a été étudiée de manière spécifique.

. Trouble déficit de l’attention avec hyperactivitéTDAH)

La présence de comportements agressifs chez les enfantsDAH est largement documentée dans la littérature scienti-que. Dans l’étude menée au Canada par Turgay [19], 80 %es enfants TDAH présentait des comportements agressifs.hez les enfants et les adolescents TDAH sans comorbidité,

’agressivité est surtout corrélée à la deshinibition du comporte-ent et à l’impulsivité qui les conduit à avoir du mal à inhiber

eur réponses et à réfléchir aux conséquences de leurs actions20]. Pour ces enfants, les traitements de première intentionont les stimulants. Si l’efficacité de ce type de traitements

ur la vigilance, l’hyperactivité et l’impulsivité est largementocumentée [21], la littérature est moins en accord en ce quioncerne le contrôle de l’agressivité. Une metaanalyse réali-ée par Connor et al. sur 683 enfants TDAH a mis en évidence

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centrée sur le symptôme.

ne large diminution de l’agressivité (avec un effet de taille de,84), indépendamment de l’effet du traitement sur l’attentionu l’impulsivité. La réduction de l’agressivité était cependanton significative chez les sujets qui présentaient une comorbi-ité avec un trouble des conduites [22]. D’autres études plusécentes ont cependant nuancé les résultats de la metaanalysee Conners et al. en retrouvant une efficacité faible ou modé-ée des stimulants sur l’agressivité dans le TDAH [23,24]. Leéthylphénidate ou les dérivés des amphétamines auraient une

fficacité similaire. Enfin, les auteurs concordent sur l’intérêt’utiliser les formes à libération prolongée pour un meilleurontrôle de l’agressivité [25].

En ce qui concerne les traitements non stimulants utilisésans le TDAH (atomoxetine, imipramine, nortriptaline, bupro-ione), les études ayant directement investigué leur efficacitéur l’agressivité associée sont moins nombreuses. Ces médica-ents pourraient avoir un intérêt surtout en cas d’association

vec une symptomatologie dépressive ou anxieuse. Si les anti-épresseurs trycicliques sont de moins en moins utilisés enaison de leur profil de tolérance et pour leur potentiel car-iotoxique, l’atomoxetine a montré dans différentes études unefficacité indirecte sur l’agressivité à travers la réduction desomportements oppositionnels associés au TDAH [26,27]. Étantonné que le trouble oppositionnel est en soi un facteur deisque pour les comportements agressifs, il est possible que’utilisation de l’atomoxetine puisse être envisagée chez lesatients TDAH avec une comorbidité TOP, surtout si non-épondants ou intolérants aux stimulants. On doit cependantappeler que l’atomoxetine n’est plus disponible en Franceepuis juin 2011 en raison de son arrêt de commercialisation.

Plus récemment, certains traitements utilisés dans la narco-epsie comme le modafinil, ont montré une certaine efficacitéans le contrôle de l’agressivité des enfants TDAH [28]. On

eut enfin citer les alpha-2 agonistes comme la clonidine [29]u la guanfacine [30] qui ont également démontré une efficacitéans la réduction de l’agressivité associée au TDAH. Il faut

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ependant noter que la réponse à ces différentes classes deédicaments est apparue comme plus faible que celle observée

vec les stimulants [31].En conclusion, les stimulants peuvent être considérés comme

es traitements efficaces pour réduire l’agressivité associéeux TDAH indépendamment de leurs effets sur l’attention,’hyperactivité et l’impulsivité.

. Troubles oppositionnels avec provocation

La prévalence des comportements agressifs chez les enfantsui présentent un trouble oppositionnel avec provocation estroche de celle observée chez les enfants TDAH [19]. Dans cesrofils cliniques, même en l’absence d’un TDAH, l’approcheharmacologique prévoit toujours les stimulants comme traite-ents de première intention, suivis de l’atomoxetine. En cas de

éponse partielle à des dosages efficaces, certains auteurs sug-èrent d’ajouter du Valproate [32], de la risperidone [33] ou dea clonidine [29].

. Troubles des conduites

Le TC est une entité clinique fréquente chez les enfants etes adolescents. Environ 2,1 % des enfants entre huit à 15 ansempliraient les critères diagnostiques du trouble [34]. Dansne étude canadienne, 90 % des sujets avec un trouble desonduites présentait des comportements agressifs ; 52 % avaitgressé une personne en utilisant une arme et 54 % avait été cruelnvers des animaux [19]. Ces adolescents correspondent plutôtu profil d’agressivité que nous avons défini comme proactift semblent mieux répondre aux interventions psychosocialesu’aux interventions pharmacologiques. Les traitements phar-acologiques visent surtout à réduire l’irritabilité, l’explosivité

t l’impulsivité afin de permettre une meilleure adhésion auxoins [31]. Plusieurs molécules ont été étudiées dans le trai-ement de l’agressivité associée aux troubles des conduitesarmi lesquelles on peut citer les antipsychotiques atypiques, leithium, le valproate et les inhibiteurs spécifiques de la recapturee la sérotonine. Plusieurs études ont évalué l’efficacité des trai-ements antipsychotiques en monothérapie. L’aripiprazole [35],a quietapine [36], l’olanzapine [37] et la risperidone [38]. À’exception de la quietapine, tous les traitements ont montré unelus grande efficacité par rapport au placebo dans la réductiones comportements agressifs. En ce qui concerne le lithium, ceraitement a été étudié en monothérapie ou en association avec’autres molécules. Dans une étude de quatre semaines réaliséeur des adolescents avec un trouble des conduites associé à desomportements agressifs sévères, le lithium a montré une effica-ité supérieure au placebo dans la réduction des comportementsgressifs [39]. Dans une étude plus récente conduite sur uneurée plus longue (six à 12 mois) chez des enfants et des ado-escents, le lithium s’est montré également efficace dans laéduction de l’agressivité avec une meilleure réponse si asso-

ié à un antipsychotique atypique [40]. L’utilisation de l’acidealproique en monothérapie à différents dosages (hautes doses :00–1500 mg par jour ; faibles doses : moins de 250 mg par jour)

été étudiée par Steiner et al. dans un échantillon de troubles

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es conduites dont la majeur partie (66 %) était incarcéré pourn crime violent [41]. Si aucune différence n’était retrouvéeur le plan de l’intensité du sentiment de colère, le groupeyant pris le dosage plus élevé montrait un meilleur contrôle de’impulsivité, ce qui permet d’envisager l’utilisation du valproateans l’objectif de réduire l’impulsivité et l’agressivité asso-iée [42]. Enfin, plusieurs études ont mis en évidence l’intérêt’utiliser les stimulants pour réduire l’agressivité des TC [43].omme déjà évoqué plus haut l’association TC/TDAH semble

imiter l’efficacité des stimulants. Certains auteurs suggèrentans ces cas d’ajouter de la clonidine aux stimulants [44].

. Depression

La dépression est un trouble fréquent chez les enfants et lesdolescents (2,8 % à 13 ans, 5,6 % entre 13 et 18 ans) [45]. Bienue moins fréquente que dans les troubles du comportementerturbateur, l’agressivité peut faire partie du tableau cliniquee la dépression, notamment à l’adolescence. Knox et al. ontontré la présence d’une agressivité verbale dans 70 % des ado-

escents déprimés de leur échantillon ; 24 % avait présenté desomportements agressifs physiques et 14 % avait été arrêté poures comportements agressifs [46]. L’importance de l’agressivitéans la dépression de l’adolescent est d’ailleurs reconnue danses classifications diagnostiques qui considèrent l’irritabilitéomme l’équivalent symptomatique de la tristesse de l’humeure l’adulte. L’irritabilité à l’adolescence se manifeste surtout par’agressivité et l’hostilité relationnelle. Les traitements de pre-

ière intention de la dépression, avec ou sans agréssivité, sontes ISRS. Leur action permet de réduire l’affectivité négativet l’impulsivité et d’augmenter l’assertivité en situation sociale47]. Le rôle des ISRS dans la réduction de l’impulsivité ete l’agressivité pointe par ailleurs les liens entre troubles duomportement et dysrégulation de la sérotonine [48].

. Troubles bipolaires

La prévalence en population générale du trouble bipolaireurant l’enfance est estimée à 1 %, mais elle est probablementien plus élevée (17–30 %) en consultation spécialisée [49]. Larésence de comportements agressifs est très élevée dans leadre du trouble bipolaire juvénile. Les comportements agres-ifs peuvent être associés autant aux phases dépressives (dans0 % des cas le début du trouble se caractérise par un épisodeépressif) qu’aux phases maniaques ou hypomaniaques [50].n générale, la symptomatologie mixte est plus fréquente chez

’enfant et l’adolescent que chez l’adulte avec des phases moinsien définies mais plus fréquentes et qui peuvent se présen-er parfois sur la forme d’une irritabilité chronique. L’atypicitée la présentation du tableau dépressif (hypersomnie, fatigue,ugmentation de l’appétit, craving pour les carbohydrates), sarésentation saisonnière et l’association avec des symptômessychotiques ou des antécédents de TDAH peuvent faire sus-

ecter son caractère bipolaire. La psychopharmacologie est unees stratégies d’intervention essentielles dans la prise en chargeu trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent, mais seule-ent depuis peu nous disposons de lignes guides pour la prise

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T. D’Ambrogio, M. Speranza / Neuropsychiatri

n charge pharmacologique de ces troubles [31,51]. Dans leshases maniaques, le lithium et l’acide valproate sont considérésomme les traitements de première intention [50,52], même siarfois il est nécessaire d’associer deux régulateurs de l’humeurour obtenir un équilibre thymique [50,53]. Si l’agitation estévère, il est conseillé d’associer un antipsychotique atypique23,31]. Dans le cas d’épisodes mixtes, l’association entre leithium et la risperidone ou entre la risperidone et l’acide val-roique est à privilégier [24]. En ce qui concerne les épisodesépressifs, il existe un consensus sur le fait qu’il est préfé-able d’éviter l’utilisation d’antidépresseurs, ou éventuellementeulement après avoir introduit un régulateur de l’humeur, enaison du risque de virage et d‘augmentation de l’idéation sui-idaire [54,55]. Enfin, en ce qui concerne l’association avec unDAH, les auteurs privilégient la stratégie qui consiste à sta-iliser l’humeur avant d’introduire un traitement par stimulantsvec un effet plutôt synergique qu’antagoniste [56].

0. Dysrégulation sévère de l’humeur

Un débat très actif a récemment animé la communautécientifique pour trouver une collocation diagnostique auxnfants et adolescents présentant un trouble sévère de la régu-ation des émotions. Il s’agit d’enfants qui présentent unerritabilité chronique (non cyclique), une hyperéactivité phy-iologique (avec insomnie) et une hyperréactivité aux stimuliégatifs qui se manifeste prioritairement par des explosionse colère et d’agressivité fréquentes et intenses. Leur appar-enance au spectre des troubles bipolaires a été initialementroposée sur la base d’un certain nombre de caractéristiquesliniques et neuropsychologiques similaires [57]. Cependantes arguments pharmacologiques et de devenir longitudinalont venus s’opposer à ce rapprochement. En effet un cer-ain nombre d’études pharmacologiques avec le lithium [58]u les antipsychotiques atypiques [59] a montré des résultatsoins positifs que chez les patients bipolaires. Par ailleurs,

es études longitudinales ont montré que l’évolution de cesnfants se faisait plutôt vers des troubles anxio-dépressifs et noners les troubles bipolaires [60]. Pour cette raison, le groupee travail du DSM-V a proposé un encadrement diagnosticpécifique pour ces troubles qui seront probablement définisvec le terme de trouble de dysrégulation du comportement etes émotions (Temper Dysregulation Disorder with Disphoria).es troubles se caractérisent principalement par l’associationomplexe d’un trouble TDAH sévère, d’un trouble oppositionnelt d’un trouble anxio-dépressif. Une étude récente sur la réponseharmacologique au methylphénidate d’un groupe d’enfants etdolescents présentant une dysrégulation sévère de l’humeurssociée à un TDAH a montré une amélioration de l’agressivitét de l’irritabilité chez la moitié des sujets [61]. L’approchectuelle de ces troubles semble donc s’orienter vers une prisen charge de la principale comorbidité (TDAH, dépression)vant d’envisager une prise en charge de la dysrégulation de

’humeur par un thymorégulateur. Bien évidemment d’autrestudes sur la validité diagnostique de ce trouble sont néces-aires avant de préciser les interventions pharmacologiquesnvisageables.

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1. Le trouble explosif intermittent

Le trouble explosif intermittent est un trouble du compor-ement qui se traduit par des explosions de colère et de ragepisodiques pouvant mener à la destruction de biens ou à desoies de fait parfois graves. Le degré d’agressivité présent durantes épisodes est clairement disproportionné par rapport aux éven-uels facteurs déclenchant [62]. Ce trouble est actuellementlassé dans le DSM-IV parmi les troubles du contrôle des impul-ions. Ils existent peu d’études sur l’approche pharmacologiquee ce trouble, par ailleurs sous-diagnostiqué [63]. Dans uneécente revue de la littérature, Calles suggère que les régula-eurs de l’humeur comme le lithium ou les anticonvulsivantsevraient représenter les traitements de première intention enaison de leur efficacité sur le contrôle de l’impulsivité et de leuronne tolérance [64].

2. Autisme et retard mental

À l’heure actuelle, ils n’existent pas de traitementsharmacologiques spécifiques des troubles envahissants duéveloppement. Cependant, certains traitements peuvent avoirn effet positif dans la gestion de certains comportementsroblématiques présents dans les TED qui compliquent leurrise en charge [31]. En particulier les antipsychotiques aty-iques sont utiles dans le traitement de l’irritabilité et desomportements auto et hétéroagressifs [65]. Ces médicamentseuvent également avoir une action positive dans la gestione l’hyperactivité et dans le contrôle des stéréotypies. Cer-ains chercheurs suggèrent que les ISRS seraient en mesuree réduire les préoccupations obsessionnelles, les stéréotypies,’agressivité et les auto-mutilations [66–68]. Une étude récentevec le Citalopram n’a cependant pas montré d’utilité dans laéduction des stéréotypies des sujets avec autisme [69]. Destudes moins nombreuses suggèrent que les beta-bloquantsomme l’atenolole et les alpha-2 agonistes comme la clonidinet la guanfacine, pourraient jouer un rôle dans le contrôle de cer-ains symptômes autistiques [70,71]. Les antagonistes opioides,omme le naltrexone et le naloxone, ont été utilisés par certainsuteurs dans la tentative de réduire l’instabilité et l’inattentiones sujets avec TED mais les résultats restent peu concluants72,73]. En revanche, plusieurs études ont démontré l’efficacitées stimulants sur l’attention et l’hyperactivité des enfants TED74].

Chez les patients avec retard mental, les troubles du compor-ement sont fréquents et peuvent limiter davantage l’adaptation

leur milieu de vie. Dans de telles situations, le traitement phar-acologique peut être utile pour désamorcer la spirale négative

nclenchée par les troubles du comportement. Les traitementsntipsychotiques et en particulier la risperidone, ont montré leurfficacité dans la gestion des troubles du comportement [75].ne étude menée par Croonenberghs et al. [76] avec la ris-eridone sur une durée d’une année, a montré une réduction

ignificative de la sévérité des comportements agressifs. Il fautappeler que chez les patients avec TED et/ou retard mental,es effets secondaires peuvent être plus importants que ceuxbservés chez les enfants sans ces types de troubles, ce qui

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blige à une vigilance clinique particulière du profil de tolérance23,77].

3. Schizophrénie

La schizophrénie à début précoce est une forme sévèree schizophrénie qui s’associe à une évolution défavorable et

une plus grande fréquence de comportements agressifs ete problèmes médicolégaux [78]. Les études ayant démontré’efficacité et la tolérance des antipsychotiques dans la réduc-ion de l’agressivité dans cette population sont limitées. Unetude menée par Toren et al. [79] suggère que la risperidone,’olanzapine et la clozapine sont efficaces dans le traitement desomportements agressifs et de la manie. Risperidone et olanza-ine seraient indiqués en cas de comorbidité avec des tics. Leiprasidone en raison de son action d’inhibition de la recapturees monoamines serait à privilégier dans les cas comorbides avecn trouble anxieux ou de l’humeur. L’utilisation des neurolép-iques devraient enfin être limitée aux patients ayant montrée uneéponse limitée aux antipsychotiques atypiques ou nécessitantes traitements de longue durée.

4. Modalités de prescription pharmacologique dans lesroubles du comportement chez l’enfant et l’adolescent

Comme déjà évoqué à plusieurs reprises, ils n’existent pas’algorithmes bien définis pour la prise en charge pharma-ologique de l’agressivité chez les enfants et les adolescents.e choix dépendra du syndrome sous-jacent [24,31]. Si,ar exemple, l’enfant présente un TDAH et l’agressivité est

robablement une conséquence de l’impulsivité du trouble,n traitement stimulant est à privilégier. Si l’agressivité estaractérisée par une hyperréactivité physiologique aux sti-uli environementaux, il peut être utile de faire recours à un

pcl

ableau 1ecommandations pharmacologiques pour la gestion des comportements agressifs ch

rouble primaire Première intention Deuxiè

DAH MPH ou MASa ST nonchoix

OP MPH ou MASa AtomoC LI ± AA ARI, Oépression Fluoxétine Escitalorouble bipolaire LI, VPA, CBZ, OLZ, QUEa

ou RISMédica1er cho

MD Le traitement de premièreligne dépend du tableaucomorbide associé

EI Lithium ou TAE Médica1er cho

chizophrénie RIS ou OLZ AA nonchoix

utisme et/ou retard mental RIS ou d’autres AA atypiques AA non

dapté de Calles, [64].DAH : trouble déficit de l’attention avec hyperactivité ; ST : stimulants ; MPH : métvec provocation ; VPA : valproate de sodium ; RIS : rispéridone ; TC : trouble des conlanzapine ; ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ; IRSN : inhiUE : quétiapine ; SMD : severly mood disregulated ; TEI : trouble explosif intermitta Molécule non disponible en France.

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raitement avec un alpha-2 agoniste (clonidine ou guanfacine)u avec un beta-bloquant (comme le propanolole qui réduites niveau de Norepinephrine). Si l’agressivité est la consé-uence d’un trouble bipolaire, il peut être opportun d’envisager’abord un traitement stabilisateur de l’humeur comme le val-roate, la carbamazepine, l’oxocarbamazepine ou le lithium.i les comportements agressifs se manifestent surtout dans lesituations d’anxiété, un traitement avec un inhibiteur sélectife la recapture de la sérotonine pourrait être le mieux indi-ué. Dans certains cas, les ISRS permettent une réduction de’anxiété, de l’agressivité et des comportements obsessionnelst favorisent la régulation de l’irritabilité et des fluctuationsineures de l’humeur. Dans le Tableau 1 nous présentons un

ésumé des principales recommandations concernant la gestionharmacologique des comportements agressifs chez l’enfant et’adolescent en fonction du tableau syndromique associé.

Avant de conclure, il nous semble important de rappelerue, indépendamment de la molécule spécifique envisagée,oute prescription médicamenteuse dans le cadre des troublesu comportement se doit de suivre un protocole clinique bienéfini. D’abord, le traitement pharmacologique devrait systé-atiquement s’inscrire dans une prise en charge globale etultidimensionnelle au risque d’être peu utile voire contre-

roductif. De manière générale, il est globalement préférable’introduire un traitement qui cible le trouble primaire auquel’agressivité s’associe. Dans les cas où cela n’est pas immé-iatement possible ou n’est pas souhaitable, l’alternative d’unepproche symptomatique est à envisager mais à condition deéfinir de manière claire les objectifs et la durée du traitement.ans ces situations, il est indispensable d’identifier des indi-

ateurs spécifiques en mesure de quantifier les changements

roduits par le traitement, et cela durant toute la durée de la pres-ription pharmacologique. En général, pour éviter d’augmenteres difficultés d’évaluation de l’efficacité des traitements, il est

ez l’enfant et l’adolescent en fonction du tableau syndromique.

me intention Troisième intention

testés comme 1er Atomoxetinea

xetinea VPA, RIS ou ClonidineLZ ou RIS VPApram Un troisième ISRS ou un IRSNment non testé commeix

Médicament non testé comme 1er ou 2e choix

ment non testé commeix

Un deuxième TAE ou un AA

testé comme 1er Clozapine

testécomme 1er choix

hylphénidate ; MAS : sels mixtes d’amphétamine ; TOP : trouble oppositionnelduites ; LI : lithium ; AA : antipsychotique atypiques ; ARI : aripiprazole ; OLZ :biteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline ; CBZ : carbamazépine ;ent ; TAE : traitement antiépileptique.

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ouvent souhaitable de ne pas introduire trop de changementsimultanés dans le cadre de vie de l’enfant et préférer la monothé-apie à la polythérapie. Il est important que les traitements soientroposés à des doses adaptées avant d’en affirmer l’inefficacitéu avant d’introduire un traitement alternatif ou associé. Enfin,’information sur les objectifs et les actions des traitements, ainsiue le suivi des effets secondaires, sont une partie très impor-ante de la prescription pharmacologique à laquelle l’enfant etes parents devraient être associés de manière systématique. Enffet, au-delà des actions propres aux molécules introduites,oute prescription pharmacologique a une valeur symbolique etmplique des enjeux relationnels qui vont avoir un rôle majeurans l’évolution de la situation. Cela est encore plus impor-ant dans le cas d’adolescents qui présentent des troubles duomportement en raison de leur hypersensibilité au regard de’autre, de leur intolérance aux contraintes et au contrôle et deeur difficulté à faire confiance aux adultes qui les entourent.a meilleure manière d’envisager la prescription pharmacolo-ique dans ces cas est celle d’adopter la perspective proposéear Philippe Jeammet qui considère la psychopathologie commene contrainte et une limitation de la liberté du sujet. Cetteerspective permet d’avoir un rapport non problématique à larescription médicamenteuse envisagée alors comme un moyene restituer une marge de liberté et de réduire l’emprise quea pathologie exerce sur l’individu [80]. Mais au même temps,omme le rappelle Maurice Corcos, il faut prescrire suffisam-ent pour aider à la contention d’une pulsionnalité incontrôlableais ne pas trop prescrire pour ne pas abraser l’ensemble de la

onflictualité psychique et permettre qu’un travail psychothé-apeutique puisse s’effectuer [81]. Il s’agit de trouver un justequilibre entre la possibilité de restituer une marge de liberté ete risque de créer une nouvelle forme d’emprise pour le sujet.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cette article.

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