Arbitrariamente stabiliti aumentato rischio di incidenti cardiovascolari Per ipertensione arteriosa si intende laumento della pressione arteriosa al di

Per ipertensione arteriosa si intende l’aumento della pressione arteriosa al di sopra di livelli, arbitrariamente stabilitiarbitrariamente stabiliti, oltre ai quali si ha un aumentato rischio aumentato rischio di incidenti cardiovascolaridi incidenti cardiovascolari

ipertensione arteriosaipertensione arteriosa

categoria sistolica(mm Hg)

diastolica(mm Hg)

ottimale < 120 < 80normale < 130 < 85normale “borderline” 130 – 139 85 – 89ipertensione: Stadio 1 (lieve) 140 – 159 90 – 99 Stadio 2 (moderata) 160 – 179 100 – 109 Stadio 3 (grave) 180 – 209 110 – 119

“La diagnosi di ipertensione deve essere formulata sulla base della mediamedia di almeno due misurazionidue misurazioni effettuate in ciascuna delle duedue o più visitepiù visite di controllo successivesuccessive allo screening iniziale”screening iniziale”Da: The Sixth Report of the Joint National Committee on Preventioin, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: Arch Int Med 1997; 157:2413

ipertensione arteriosa: ipertensione arteriosa: diagnosi diagnosi

ipertensione arteriosa: ipertensione arteriosa: caratteristiche generalicaratteristiche generali

L’ipertensione arteriosa:- è frequentefrequente - non determina sintomisintomi - è di facile diagnosifacile diagnosi - viene solitamente controllata con semplici interventi terapeuticisemplici interventi terapeutici- se trascurata, provoca spesso complicanze mortalicomplicanze mortali - rappresenta probabilmente il più il più importante problema di sanità importante problema di sanità pubblicapubblica nei Paesi industrializzati

- la prevalenzaprevalenza della malattia ipertensiva nella popolazione generale corrisponde circa al 25%25% delle persone incluse nei programmi di screening- la prevalenza aumenta con l’età; aumenta con l’età; le donne hanno un aumento significativa di prevalenza dopo i 50 anni, con un rapporto di frequenza donne / uomini che va dallo 0,6-0,7% a 30 anni all’ 1,1-1,2% a 65 anni: la prevalenza complessiva tende ad essere comunque maggiore maggiore nel sesso maschilemaschile- la razza nerarazza nera è colpita con una frequenza all’incirca doppia frequenza all’incirca doppia rispetto a quella bianca, ed è apparentemente più più vulnerabile alla complicanzevulnerabile alla complicanze

prevalenzaprevalenza

ipertensione e aterosclerosiipertensione e aterosclerosi

L’ipertensione costituisce il principale principale fattore di rischio per l’aterosclerosi in fattore di rischio per l’aterosclerosi in qualunque etàqualunque età e, dopo i 45 anni, diviene molto più significativa dell’iperlipidemia, considerata il secondo fattore di rischio per importanza I soggetti con età compresa tra 45 e 62 anni con pressione sanguigna superiore a 169/95 mmHg169/95 mmHg hanno un rischio di malattia cardiaca ischemica 5 volte maggiore5 volte maggiore rispetto a quello dei soggetti con pressione inferiore o uguale a 140/90 mmHg140/90 mmHg

regolazione della pressione regolazione della pressione arteriosaarteriosa

APPARATO APPARATO IUXTAGLOMERULAIUXTAGLOMERULA

RE (RE (cellule cellule iuxtaglomerulari iuxtaglomerulari

e macula densa) e macula densa)

CORTICO CORTICO SURRENESURRENE

FEGATOFEGATO ENDOTELIO ENDOTELIO POLMONARPOLMONAR

EE

reninreninaa

angiotensinogangiotensinogenoeno

angiotensina Iangiotensina IACEACE

angiotensina angiotensina IIIIvasocostrizionvasocostrizionee

aldosteronaldosteronee

ipernatriemipernatriemia ia iperosmolariperosmolaritàità

NEUROIPOFISINEUROIPOFISIADHADH

ipervolemiaipervolemia

bradichinina bradichinina (vasodilatazio(vasodilatazio

ne)ne)

attivazione attivazione adrinergica adrinergica vasodilatazione vasodilatazione deplezione sodica deplezione sodica ipovolemia ipovolemia mineralcorticoidi mineralcorticoidi

attivazione attivazione adrinergica adrinergica vasocostrizione vasocostrizione ipernatriemia ipernatriemia ipervolemia ipervolemia mineralcorticoidi mineralcorticoidi

attivazioneattivazione

inibizioneinibizione

ANANPP

SISTEMA SISTEMA DELLE DELLE

CHININECHININE

Nel 92-94 % dei pazienti che presentano ipertensione arteriosa non è possibile identificare una eziologia definita: si parla in questo caso di ipertensione primitivaipertensione primitiva, o , o idiopaticaidiopatica, o , o essenziale; essenziale; in questi pazienti è anche estremamente difficile individuare i meccanismi responsabili dell’ipertensione, a causa della complessità dei sistemi coinvolti nella sua regolazione (sistema nervoso centrale e periferico, reni, ormoni, apparato vascolare)

classificazioneclassificazione

Solo in una piccola percentuale di pazienti si può individuare una anomalia organica specifica responsabile dell’ipertensione: si parla in questo caso di ipertensione secondaria; ipertensione secondaria; nella maggioranza dei casi l’ipertensione secondaria è correlata alla presenza di alterazioni renali e/o alterazioni endocrine, e viene pertanto classificata in ipertensione renale, ipertensione endocrina e ipertensione renale, ipertensione endocrina e ipertensione renale ed endocrinaipertensione renale ed endocrina

L’ipertensione determinata da una nefropatia può essere il risultato di:- una funzione renale alterata,una funzione renale alterata, incapace di mantenere un equilibrio idrosalino adeguato con conseguente espansione del volume plasmatico (ipervolemia)- un’alterata secrezione renale di un’alterata secrezione renale di sostanze vasoattivesostanze vasoattive che provocano una modificazione del tono arteriolare sistemico o locale

ipertensione renaleipertensione renale

Nell’ipertensione renale sono comprese:- l’ipertensione nefrovascolare l’ipertensione nefrovascolare - l’ipertensione nefroparenchimalel’ipertensione nefroparenchimale

L’ipertensione nefrovascolareipertensione nefrovascolare è caratterizzata dalla riduzione della perfusione del tessuto renale provocata dalla stenosistenosi di una arteria renalearteria renale o di uno dei suoi ramirami principaliprincipali, con conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina; sistema renina-angiotensina; affinché la stenosi risulti emodinamicamente significativa, l’area di sezione del lume deve essere ridotta almeno del 70%70%

ipertensione nefrovascolareipertensione nefrovascolare

La causa più frequente di stenosi dell’arteria renale è, nei pazienti di età media o negli anziani, la presenza di una placca ateromatosaplacca ateromatosa formatasi all’origine dell’arteria renale: nelle giovani donne la stenosi è invece solitamente dovuta ad anomalie strutturali intrinseche della parete arteriosa (“displasia fibromuscolare”); (“displasia fibromuscolare”); cause più rare di ostruzione dell’arteria renale sono emboli, traumi, emboli, traumi, legatura involontaria in corso di intervento legatura involontaria in corso di intervento chirurgico e compressione estrinseca del chirurgico e compressione estrinseca del peduncolo renale da parte di una neoplasiapeduncolo renale da parte di una neoplasia

L’ipertensione nefroparenchimaleipertensione nefroparenchimale è sempre sempre caratterizzata da una riduzione della perfusione caratterizzata da una riduzione della perfusione del tessuto renaledel tessuto renale, , dovuta però a modificazioni modificazioni di tipo flogistico e fibrotico che interessano i di tipo flogistico e fibrotico che interessano i piccoli vasi parenchimali; piccoli vasi parenchimali; tutte le nefropatie tutte le nefropatie cronichecroniche possono condurre allo sviluppo di ipertensione che, a sua volta, finisce per aggravare il danno renale

ipertensione nefroparenchimaleipertensione nefroparenchimale

In questo tipo di ipertensione, oltre all’ipotesi di attivazione del sistema renina - angiotensinasistema renina - angiotensina, sono state avanzate altre ipotesi quali la produzione da parte del rene di una sostanza sostanza vasopressoriavasopressoria diversa dalla renina, la mancata produzione di sostanze vasodilatatricisostanze vasodilatatrici (prostglandine, bradichinina), l’incapacità di inattivare sostanze vasopressoriesostanze vasopressorie circolanti o l’inappropriata eliminazione di sodioeliminazione di sodio con conseguente ritenzione idrica

Una rara forma di ipertensione renale (sono stati descritti solo poche dozzine di casi al mondo) è dovuta all’eccessiva secrezione di secrezione di reninarenina che si osserva nel caso di neoplasie delle cellule iuxtaglomerulariiuxtaglomerulari (emangiopericitomi) o nei nefroblastominefroblastomi (tumori di Wilms)

ipertensione renale da eccessiva ipertensione renale da eccessiva secrezione di renina secrezione di renina

(neoplasie renino-secernenti) (neoplasie renino-secernenti)

Il quadro clinico è caratterizzato da ipertensioneipertensione, ipokaliemiaipokaliemia, alcalosialcalosi metabolicametabolica e iperaldosteronismoiperaldosteronismo secondariosecondario; a differenza dell'iperaldosteronismo primario, in cui l’attività reninica plasmatica è al di sotto della norma, in questa forma di ipertensione l’attività reninica plasmatica risulta aumentata

Ipertensione da aumento di Ipertensione da aumento di estrogeni estrogeni (contraccettivi orali) Ipertensione da aumento di Ipertensione da aumento di mineralcorticodimineralcorticodi (iperaldosteronismo) Ipertensione da aumento di Ipertensione da aumento di cortisolocortisolo (sindrome di Cushing) Ipertensione da aumento di Ipertensione da aumento di 11-deossi-11-deossi-corticosterone (DOC) corticosterone (DOC) (iperplasia surrenalica congenita da deficit di 11--idrossilasi) Ipertensione da aumento di Ipertensione da aumento di catecolaminecatecolamine (tumori funzionanti del tessuto cromaffine) Ipertensione da aumento di Ipertensione da aumento di GHGH (acromegalia) Ipertensione da aumento di Ipertensione da aumento di PTHPTH (ipercalcemia)

ipertensione endocrinaipertensione endocrina

Una causa importante causa importante di ipertensione endocrina è legata all’uso di contraccettivi orali a base di contraccettivi orali a base di estrogeniestrogeni

ipertensione da contraccettivi oraliipertensione da contraccettivi orali

Il meccanismo che induce ipertensione in queste pazienti è verosimilmente legato all’attivazione all’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone;del sistema renina-angiotensina-aldosterone; infatti, la componente estrogenica dei contraccettivi orali stimola la biosintesi epatica dell’angotensinogeno, substrato della renina, favorendo l’aumentata produzione di angiotensina II e provocando un iperaldosteronismo secondarioiperaldosteronismo secondarioNegli anni passati i contraccettivi orali a base di contraccettivi orali a base di estrogeni estrogeni sono stati tra i maggiori responsabili di ipertensione secondaria; il basso contenuto basso contenuto estrogenicoestrogenico dei contraccettivi orali di più recente generazione sta già producendo una riduzione significativariduzione significativa della prevalenza di questa forma di ipertensione

IPOFISIIPOFISI

SURRENSURRENEE

ColesterolColesteroloo

PregnenoloPregnenolonene

ProgesteronProgesteronee

17-17-IdrossipregnenoloneIdrossipregnenolone

17-17-IdrossiprogesteroneIdrossiprogesterone

11-11-IdrossicortisoloIdrossicortisolo

GLUCOCORTICOIDIGLUCOCORTICOIDI

CortisoloCortisolo

STERODI SESSUALISTERODI SESSUALIMINERALCORTICOIDIMINERALCORTICOIDI

TestosteronTestosteronee

AldosteroneAldosterone

schema dalla steroidogenesi schema dalla steroidogenesi corticosurrenalicacorticosurrenalica

ACTHACTH

11-11-DeossicorticosteroneDeossicorticosterone

CorticosteroneCorticosterone

Deidro Deidro epiandrosteroneepiandrosterone

AndrostenedioneAndrostenedione



feed-back feed-back negativonegativo

ipertensione da mineralcorticoidi ipertensione da mineralcorticoidi (iperaldosteronismo)(iperaldosteronismo)

L’iperaldosteronismo è classicamente distinto in: - iperaldosteronismo primitivo: - iperaldosteronismo primitivo: più spesso da adenomaadenoma surrenalico (sindrome di Conn), raramente da iperplasiaiperplasia bilaterale della zona glomerulare della corteccia surrenale (iperaldosteronismo idiopatico o nodulare) e solo eccezionalmente da carcinomacarcinoma surrenalico- iperaldosteronismo secondario, - iperaldosteronismo secondario, da iperproduzione di reninaiperproduzione di renina che può essere sostenuta da tumori renino-secernenti oppure da una riduzione del flusso ematico renale o della pressione di perfusione (ipovolemia conseguente a sindrome nefrosica, cirrosi epatica, scompenso cardiaco, terapie con diuretici)

L’iperaldosteronismo è una sindrome associata all’ipersecrezione di aldosteronealdosterone

iperaldosteronismoiperaldosteronismosegni e sintomi:segni e sintomi:- ipertensioneipertensione dovuta all’aumentato riassorbimento di sodio e all’espansione del volume extracellulare - debolezza e affaticamento muscolaredebolezza e affaticamento muscolare dovuti agli effetti sulla membrana muscolare della deplezione di potassio- frequente riscontro dei segni segni elettrocardiografici della deplezione di potassioelettrocardiografici della deplezione di potassio, quali la presenza di onde U molto evidenti, aritmie cardiache ed extrasistoli quadro di laboratorio:quadro di laboratorio: - ipokaliemiaipokaliemia- ipernatriemia ipernatriemia - alcalosi metabolicaalcalosi metabolica livelli plasmatici di reninalivelli plasmatici di renina elevatielevati nell’iperaldosteronismo secondario e soppressisoppressi nell’iperaldosteronismo primario

La sindrome di Cushingsindrome di Cushing deriva da un eccesso di glucocorticoidi circolanti;glucocorticoidi circolanti; si distinguono:- una forma primitiva, - una forma primitiva, dovuta alla presenza nella zona fascicolata corticosurrenale di una adenoma o di un carcinoma, o più raramente o di una iperplasia nodulare- una forma secondaria,- una forma secondaria, caratterizzata da una iperplasia surrenalica bilaterale secondaria ad una stimolazione di ACTH che può a sua volta essere prodotta da:

- un adenoma dell’ipofisi (morbo di Cushing) (morbo di Cushing) - - iperplasia dell’ipofisi per stimolazione ipotalamica (CRH) - tumori non endocrini secernenti ACTH o CRH (microcitomi polmonari, tumori timici, pancreatici e ovarici, carcinoma midollare della tiroide, adenomi bronchiali: sindrome di Cushing sindrome di Cushing paraneoplastica) paraneoplastica)

- una forma iatrogenica,- una forma iatrogenica, conseguente alla prolungata somministrazione di steroidi per altre patologie

sindrome di Cushingsindrome di Cushing

sindrome di Cushing primitiva e sindrome di Cushing primitiva e secondariasecondaria

SURRENE SURRENE adenoma adenoma carcinoma carcinoma iperplasia iperplasia nodularenodulare

Sindrome primitiva: Sindrome primitiva: aumentoaumento di cortisolo di cortisolo e e diminuzionediminuzione di di ACTHACTH

SURRENE SURRENE iperplasia iperplasia bilateralebilaterale

Sindrome Sindrome secondaria: secondaria: aumentoaumento di cortisolo di cortisolo ee di ACTH di ACTH

adenoma adenoma dell’ipofisidell’ipofisi

alterata alterata regolazione del regolazione del CRH ipotalamicoCRH ipotalamico

tumori non endocrini tumori non endocrini secernenti ACTH o secernenti ACTH o

CRHCRH

L’ipertensione che si osserva circa nell'80% dei pazienti con sindrome di Cushing è conseguente a due principali effetti del cortisolo:cortisolo: - induzione della sintesi- induzione della sintesi di vari componenti preposti alla formazione dell'angiotensina II (angiotensinogenoangiotensinogeno e ACEACE), con conseguente effetto vasocostrittorevasocostrittore; - inibizione della sintesi- inibizione della sintesi di sostanze vasodilatatricivasodilatatrici quali prostglandineprostglandine e chininechinine

ipertensione nella sindrome di ipertensione nella sindrome di CushingCushing

Altre fonti attribuiscono alle alte concentrazionialte concentrazioni di cortisolocortisolo un effetto simile a quello dei mineralcorticoidimineralcorticoidiVa anche ricordato che i pazienti con ipercortisolismoipercortisolismo hanno una aumentata aumentata resistenza periferica all'insulinaresistenza periferica all'insulina e quindi un iperinsulinismo che, di per se, causa ipertensione

L’iperplasia surrenalica congenitaL’iperplasia surrenalica congenita è una rara condizione, a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzate dal deficitdeficit o dalla totale assenzatotale assenza di enzimi chiave nella sintesi degli steroidi nella sintesi degli steroidi surrenalici surrenalici L’elemento caratteristico delle sindromi associate a questa condizione è la difettosa sintesi di cortisolocortisolo; poiché il cortisolocortisolo è il principale steroide surrenalico che regola l’elaborazione dell’ACTH, ACTH, un bloccoblocco della sintesi di cortisolo cortisolo può causare una eccessiva eccessiva produzioneproduzione di androgeniandrogeni e/o di mineralcorticoidimineralcorticoidi surrenali, a seconda della sede del blocco enzimatico

iperplasia surrenalica iperplasia surrenalica congenitacongenita

La condizione più comune di iperplasia surrenalica congenita è il deficit di 21-idrossilasi21-idrossilasi, che comporta una carenza di cortisolo con ridotta secrezione di aldosterone (in 2/3 circa dei casi) ed aumentata secrezione di androgeni; clinicamente si presenta con pseudoermafroditismo e virilismo nella donna e precoce sviluppo sessuale nell’uomo (sindrome adreno genitale), associate a perdita di sali nei pazienti con deficit di aldosterone

enzimi coinvolti nella enzimi coinvolti nella iperplasia surrenalica congenitaiperplasia surrenalica congenita

La carenza dell’enzima 11-11--idrossilasi-idrossilasi determina una variante “ipertensiva” dell’iperplasia surrenalica congenita caratterizzata da un accumulo di 11-deossi-11-deossi-corticosterone (DOC),corticosterone (DOC), che ha una potente attività mineralcorticoideLa carenza dell’enzima 17-17--idrossilasi-idrossilasi determina una ridotta produzione di cortisolo e di androgeni, ed uno spostamento dei processi biosintetici a favore dei precursori dei mineralcoticoidi con conseguente ipertensione, alcalosi ipokaliemica e immaturità sessuale

IPOFISIIPOFISI

SURRENE IPERPLASTICOSURRENE IPERPLASTICO








CortisoloCortisolo




deficit di 21-idrossilasi (CYP21A2)deficit di 21-idrossilasi (CYP21A2)

ACTHACTH





CYP21ACYP21A22

sblocco inibizionesblocco inibizioneattivazioneattivazione


CYP21ACYP21A22

IPOFISIIPOFISI









CortisoloCortisolo




deficit di 11-deficit di 11--idrossilasi (CYP11B1)-idrossilasi (CYP11B1)

ACTHACTH





sblocco sblocco inibizioneinibizione



CYP11BCYP11B11

CYP11BCYP11B11

IPOFISIIPOFISI









CortisoloCortisolo




deficit di 17-deficit di 17--idrossilasi (CYP17)-idrossilasi (CYP17)

ACTHACTH





sblocco sblocco inibizioneinibizione



CYP17CYP17CYP17CYP17

CYP17CYP17

L’ipertensione da aumento di catecolamine è dovuta all’effetto di adrenalina e adrenalina e noradrenalinanoradrenalina prodotte in eccesso da tumori funzionanti del tessuto cromaffine (feocromocitomi e paragangliomi (feocromocitomi e paragangliomi extrasurrenalici) extrasurrenalici) sui recettori recettori -adrinergici-adrinergici dei vasi periferici

ipertensione da aumento di ipertensione da aumento di catecolaminecatecolamine

La diagnosi tempestiva di questo tipo di ipertensione è estremamente importanteestremamente importante in quanto l’ablazione chirurgica della neoplasia, eventualmente accompagnata ad una terapia pre- e intra-operatoria con farmaci -bloccanti, può offrire una completa guarigione completa guarigione mentre, in assenza di trattamento, le crisi ipertensivecrisi ipertensive possono talvolta provocare complicanze fatalicomplicanze fatali

Il feocromocitomafeocromocitoma è un tumore solitamente benigno (solo il 5-10% dei casi è di natura maligna) della midollare del surrene che sintetizza e rilascia catecolaminecatecolamine; il 90% dei casi si manifesta come neoplasia sporadicasporadica, mentre il 10% insorge nell’ambito di alcune sindromi familiarifamiliari a trasmissione autosomica autosomica dominantedominante quali le MEN di tipo II e III, la neurofibromatosi di tipo I, la malattia di von Hippel-Lindau e la sindrome di Stuger-Weber

feocromocitomafeocromocitoma

Le forme sporadichesporadiche sono solitamente monolaterali (85 - 90% dei casi), insorgono solitamente tra o 40 e i 60 anni con una lieve predilezione per il sesso femminile, mentre quelle familiarifamiliari sono per il 70% bilaterali, insorgono precocemente nel bambino con una forte predilezione per il sesso maschile

- MEN di tipo II o IIa:- MEN di tipo II o IIa: feocromocitoma in associazione a iperplasia o adenoma delle paratiroidi e carcinoma midollare della tiroide- MEN di tipo III o IIb:- MEN di tipo III o IIb: feocromocitoma in associazione ad iperplasia delle paratiroidi, carcinoma midollare della tiroide e ganglioneuromi mucocutanei - neurofibromatosi di tipo I:- neurofibromatosi di tipo I: feocromocitoma in associazione a neurofibromi, Schwannomi e meningiomi- malattia di von Hippel-Lindau: - malattia di von Hippel-Lindau: feocromocitoma in associazione a cisti renali, epatiche, pancreatiche ed epididimali, oltre che a carcinomi a cellule renali, angiomatosi e emangioblastomi cerebellari - sindrome di Stuger-Weber:- sindrome di Stuger-Weber: feocromocitoma in associazione a angiomi cavernosi lungo il territorio del V nervo cranico

forme familiariforme familiari

manifestazioni clinichemanifestazioni clinicheL’aspetto clinico dominante del paziente con feocromocitoma è rappresentato dalla ipertensione arteriosaipertensione arteriosa, riscontrabile in più del 90% dei casi, che può essere intermittente (2-50%), continua (50-60%) o caratterizzata da crisi ipertensive che si sovrappongono ad un’ipertensione stabile (>50%); possono inoltre essere presenti cefaleacefalea (40-80%: intensa, bilaterale e pulsante), sudorazionesudorazione (40-70%: generalizzata, talora molto intensa), cardiopalmocardiopalmo e tachicardiatachicardia (45-70%), pallorepallore (40-45%), ansiaansia e nervosismonervosismo (20-40%), nauseanausea e vomitovomito (10-50%), calo calo ponderaleponderale (60-80%)

diagnosidiagnosiLa diagnosidiagnosi si basa sulla dimostrazione della ipersecrezione di catecolamine:ipersecrezione di catecolamine: a questo scopo, la determinazione delle catecolamine plasmatiche ha una applicazione limitata, sia per la secrezione incostante delle catecolamine sia per le difficoltà tecniche legate alla loro determinazione di laboratorio; la diagnosi si basa invece sulla dimostrazione di livelli aumentati di catecolaminecatecolamine e loro metabolitimetaboliti (metanefrina e acido vanilmandelico) nelle urine delle 24 orenelle urine delle 24 ore Nei pazienti che mostrano ipertensione continua le urine possono essere raccolte in qualsiasi momento, mentre in quelli con ipertensione episodica è importante raccogliere le urine durantedurante e dopodopo gli attacchi sintomaticiattacchi sintomatici; i test di soppressione test di soppressione (clonidina) o di stimolazione (glucagone),(clonidina) o di stimolazione (glucagone), da eseguire sempre con la massima attenzione, vengono talvolta utilizzati per porre diagnosi differenziale tra ipertensione primitiva e sospetto di feocromocitoma

Il paragangliomaparaganglioma è un tumore del tessuto cromaffine extrasurrenalico che si trova come piccoli ammassi in vicinanza dei gangli simpaticigangli simpatici (più frequentemente nell’organo paraortico addominale di Zuckerkandl, nella parete della vescica e nella piccola pelvi); queste cellule neuroendocrine sono ampiamente disperse nell’organismo e sono organizzate in un sistema extrasurrenalico costituito da piccoli noduli che, insieme alla midollare del surrene, costituiscono il sistema paragangliare

paragangliomaparaganglioma

E’ una neoplasia rara e rappresenta solo il 10% dei tumori derivanti dal tessuto cromaffine: rispetto ai tumori surrenalicitumori surrenalici, i paragangliomiparagangliomi sono più frequentemente multicentricimulticentrici (15 – 25% dei casi); nel 10 – 40% dei casi sono malignimaligni e recidivanorecidivano dopo l’asportazione: circa il 10% del totale dà luogo a metastasi disseminatemetastasi disseminate e ha prognosi infaustaprognosi infausta

L’aumento di GH causato da un adenoma adenoipofisarioadenoma adenoipofisario a cellule acidofile (adenoma somototropo) provoca, in funzione dell’età di insorgenza, due sindromi cliniche distinte:- il gigantismo,il gigantismo, dovuto ad una aumentata produzione di GH che si verifica durante il periodo dell’accrescimento corporeo, caratterizzato da un aumento simmetrico e proporzionale della statura con aumento di volume di tutti gli organi - l’acromegalia,l’acromegalia, dovuta ad una aumentata produzione di GH che si verifica nell’età adulta (dopo la chiusura delle cartilagini di accrescimento), caratterizzata da una eccessiva crescita soprattutto a carico della cute, dei tessuti molli, dei visceri (tiroide, fegato, cuore, surreni) e delle ossa della faccia, delle mani e dei piedi; l’eccesso di GH può anche provocare disfunzione gonadica, diabete mellito, debolezza muscolare generalizzata, ipertensione, artrite, insufficienza cardiaca congestizia e aumentato rischio di sviluppare neoplasie maligne del tratto gastroenterico, oltre che sintomi e segni di ipertensione endocranica in forma di cefalea, nausea e vomito

gigantismo e acromegaliagigantismo e acromegalia

Circa un terzo dei soggetti acromegalici presenta ipertensione; l’eccesso di GH produce infatti un aumento del volume aumento del volume plasmaticoplasmatico e della responsività vasale responsività vasale all’angiotensina II all’angiotensina II

ipertensione da aumento di GHipertensione da aumento di GH

Diagnosi di laboratorio:Diagnosi di laboratorio:- determinazione dei livelli plasmatici di GH determinazione dei livelli plasmatici di GH e die di somatomedinesomatomedine (IGF-1: insulin-like grow factor 1) a digiuno- test di soppressione con carico orale di test di soppressione con carico orale di glucosio:glucosio: 60 minuti dopo somministrazione di 75 g di glucosio per os nei soggetti normali si ha una riduzione dei valori di GH sotto i 2 ng/ml, che non si osserva invece nei soggetti acromegalici - conferma radiologica, TAC, RMNconferma radiologica, TAC, RMN

L’ipertensione che si osserva nei pazienti con ipercalcemia è in genere attribuita alla nefropatianefropatia parenchimaleparenchimale, conseguente alla nefrolitiasinefrolitiasi e alla nefrocalcinosinefrocalcinosi; è comunque da notare che aumentati livelli plasmatici di calcio possono avere un effetto vasocostrittivo diretto

ipertensione da ipercalcemiaipertensione da ipercalcemia

Le principali cause di ipercalcemia sono:- l’iperparatiridismo primario,l’iperparatiridismo primario, causato da un adenoma (75-80%) o, meno frequentemente, da una iperplasia primaria (10 - 15%) o da un carcinoma (< 5%) delle paratiroidi secernente un eccesso di secernente un eccesso di ormone paratiroideo (PTH):ormone paratiroideo (PTH): si associa ad ipertensione nel 30% dei casi - l’ipercalcemia paraneoplastica,l’ipercalcemia paraneoplastica, causata dalla produzione ectopica di PTHrP o di sostanze ad PTHrP o di sostanze ad azione osteoliticaazione osteolitica (carcinoma epidermoide del polmone, carcinoma della mammella, carcinoma renale, leucemie/linfomi a cellule T nell'adulto, mieloma multiplo, carcinoma ovarico)

- valutazione della funzione renalevalutazione della funzione renale per l’identificazione dell’ipertensione renale parenchimale: esame delle urine (ricerca di proteine, sangue, glucosio, cilindri), creatininemia, uremia, uricemia, calcemia, fosfatemia- valutazione dell’attività reninica associata valutazione dell’attività reninica associata a scintigrafia renale sequenziale con test a scintigrafia renale sequenziale con test all’ACE-inibitore (test al captopril), all’ACE-inibitore (test al captopril), ecodoppler e angiografia renale ecodoppler e angiografia renale per l’identificazione dell’ipertensione nefrovascolare - glicemiaglicemia per l’identificazione dell’ipertensione da vasculopatia renale associata al diabete (nefropatia diabetica)

indagini di laboratorio per la diagnosi indagini di laboratorio per la diagnosi di ipertensione secondaria “renale”di ipertensione secondaria “renale”

- ACTH, cortisolo e 17OHCS urinari, test di ACTH, cortisolo e 17OHCS urinari, test di soppressione con desametazonesoppressione con desametazone per l’identificazione dell’ipertensione da sindrome di Cushing - potassio, aldosterone e DOCpotassio, aldosterone e DOC per l’identificazione dell’ipertensione da eccessiva produzione di mineralcorticoidi- ACTH, DOC e cortisoloACTH, DOC e cortisolo per l’identificazione dell’ipertensione da iperplasia surrenalica congenita- catecolamine e metaboliti urinari (VMA e catecolamine e metaboliti urinari (VMA e metanefrina)metanefrina) per l’identificazione dell’ipertensione da feocromocitoma o paraganglioma - GH, IGF-1 e test di soppressione con carico orale di GH, IGF-1 e test di soppressione con carico orale di glucosioglucosio per l’identificazione dell’ipertensione nell’acromegalia- PTH, PTHrP e calcemiaPTH, PTHrP e calcemia per la diagnosi di ipertensione da ipercalcemia- anamnesi e sospensione del trattamentoanamnesi e sospensione del trattamento per l’identificazione dell’ipertensione da contraccettivi orali

indagini di laboratorio per la diagnosi indagini di laboratorio per la diagnosi di ipertensione secondaria di ipertensione secondaria

“endocrina”“endocrina”

prevalenza dei vari tipi di prevalenza dei vari tipi di ipertensione nella ipertensione nella

popolazione generalepopolazione generaleI pertensione essenziale 92 - 94%I pertensione secondaria renale- parenchimale 2 - 3%- nefrovascolare 1 - 2%I pertensione secondaria endocrina- da contraccettivi orali 0,5 - 1%- iperaldosteronismo primario 0,3%- sindrome di Cushing < 0,1%- feocromocitoma < 0,1%- varie 0,2%

Documents

Arbitrariamente stabiliti aumentato rischio di incidenti cardiovascolari Per ipertensione arteriosa si intende laumento della pressione arteriosa al di