REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XV (Serie nouå) NR.1 - 200642

COLºUL REZIDENTULUI

FORME COMUNE ALE URGENºELORREUMATOLOGICE

H. D. Bolo¿iu

Ca subspecialitate a medicinii interne, reuma-tologia este practic confruntatå cu oricare dintremarile urgen¡e medico-chirurgicale, dacå ar fi såcitåm decât câteva exemple: pericardita reumatis-malå, encefalita reumatismalå supraacutå, insufici-en¡a renalå acutå din „marea crizå sclerodermicå“,accidentele vasculare din sindroamele vasculitice(posibile la oricare sediu) etc. În cele ce urmeazå nuacestea vor fi prezentate, ci aspectele cu caracterde urgen¡å pe care le poate ridica afectarea non-visceralå, cea de la nivelul aparatului locomotor.Sub acest aspect, este de men¡ionat cå necesitateainterven¡iei prompte a medicului, indiferent despecialitate, se impune din cauza caracterului supå-råtor ¿i chiar invalidant a douå simptome comuneîn cadrul acestor determinåri: durerea ¿i impoten¡afunc¡ionalå – la care se adaugå dezideratul protec¡ieiarticulare, a cårui soartå se poate hotårâ încå înaceastå etapå a observa¡iei.

Probleme comune de urgen¡å în reumatologiepot ridica practic artritele ¿i reumatismele abarti-

culare.

1. ARTRITELE ACUTE

Inflama¡ia membranei sinoviale ¿i, în subsidiar,a celorlalte ¡esuturi moi care alcåtuiesc o articula¡ie,

este cea mai frecventå manifestare våzutå în clinicabolilor reumatologice. Din punct de vedere topo-grafic, aceasta se prezintå sub douå aspecte: poli –

¿i monoarticular.

1.1. Poliartrita este definitå ca inflama¡ia carecuprinde mai nult decât o articula¡ie posedând, seîn¡elege, variante de la oligo – la panartritå. În for-

mele sale acute, sindormul se manifestå cu durerivii, înso¡ite de limitarea severå a mobilitå¡ii, bolnavul

fiind silit så råmânå la pat sau, în cel mai bun caz, încaså. La nivelul articula¡iilor care nu sunt acoperitecu pår¡i moi mai abundente (pumni, degete, coate,

genunchi, glezne) poliartrita evolueazå cu tumefiere,ro¿ea¡å ¿i cåldurå locale. Ca în oricare formå de

inflama¡ie acutå ¿i extinså, sunt prezente febra,leucocitoza cu polinucleozå ¿i accelerarea VSH.

Tabelul 1 prezintå principalele boli care evo-lueazå cu poliartritå acutå. Sub aspectul diagnos-

ticului, cele mai multe dintre acestea pot fi recu-noscute pe baza contextului în care se instaleazå

poliartrita, care de altfel are pu¡ine caractere deindividualizare (ex. „preferin¡a“ de a prinde anumitearticula¡iii: axiale în cazul spodiloartropatiilor sero-

negative, cele mici ale mâinilor ¿i picioarelor înpoliartrita reumaotidå, de la membrele inferioare

pentru cele mai multe dintre artritele reactive) ¿i amanifestårilor la distan¡å, care toate sunt incluse încriteriile condificate bine cunsocute în reumatologie.

Tabelul 1.Clasificarea poliartritelor dupå criterii etiopatogenetice

Poliartrite (P) Entitå¡i morbide

Cu piogeni (septice) P septice (rare)

P acutåP meningococicå

Reactive Reumatimul articular acutSindrom ReiterEndocardita bacterianåsubacutåP yersinianåP din brucelozå (melitococicå)

Virale Hepatita viralå BRubeolåParotidita epidemicåMononucleoza infec¡ioaså

Din reumatismeleinflamatoare

Poliartrita reumatoidåSpondiloartropatiile

seronegativeColagenozele majoreUnele sindroame vasculitice

Atitudinea terapeuticå de urgen¡å în fa¡a uneipoliartrite acute prevede repausul segmentar sau

general (îndeosebi în cazul localizårii pe articula¡iileportante), aplica¡ii reci (facultativ, mai ales pentru

formele oligoarticulare), administrare de antiinfla-matoare ¿i, în unele cazuri, de antibiotice.

Antiinflamatoarele indicate sunt cele neste-

roidine (AINS) rezervând corticoterapia antiinfla-matoare formelor care nu råspund la acestea, deci-

zie care de regulå depå¿e¿te cadrul ac¡iunilor deurgen¡å. AINS posedå efecte benefice adi¡ionale(antialgice ¿i antipiretice) de asemenea utile în acest

43REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XV (Serie nouå) NR. 1- 2006

context. În formele de artritå perifericå, pe articula¡iidiartoidale, sunt preferate substan¡ele cu bunåpenetrabilitate în mediul sinovial (ex aspirinå 4-6g/24 h, ibuprofen 1,8-2,4 g/24 h) în timp ce în cazulspondiloartropatiilor, de exemplu, alegerea trebuieså cadå asupra acelora capabile så påtrundå ¿i însediile entezitice (ex indometacina 75-150 mg,piroxicam 20 mg/24 h).

Antibioticele sunt obligatorii în poliartritele sep-tice ¿i se utilizeazå de principiu în poliartritelereactive bacteriene, încå din din faza lor acutå. Înrândul celor dintâi, o men¡iune deosebitå meritå po-liartrita acutå gonococicå care de fapt se înscrie încontextul mai larg denumit aståzi infec¡ie gono-cocicå diseminatå, în care sunt prezentate în plustenosinovita ¿i erup¡ia cutanatå. Bolnavii trata¡i cu10.000.000 ui/24 h penicilinå G intravenos timp de7-10 zile, în douå perioade separate de una similaråcu antibioterapie oralå, se videncå în propor¡ie de90%. Administrarea antibioticelor în artritele reac-tive este discutabilå de vreme ce în momentul debu-tului reumatologic bolnavul este deja un conva-lescent din punct de vedere al ifnec¡iei declan¿a-toare. Totu¿i, cunoscutå fiind posibilitatea persis-ten¡ei germenului antibioterapia pare a fi rezonabilå¿i în aceste cazuri (ex tetraciclinå 1,5-2 g/24 h timpde 14-21 zile în sindromul Reiter endemic, peni-cilinå G 1.200.000-2.400.000 ui/24 h timp de 10zile în reumatismul articular acut).

1.2. Monoartrita acutå este forma posibilå demnaifestare a oricårei boli reumatologice care evo-lueazå în mod tradi¡ional cu poliartritå, dar în prac-ticå acest tablou evocå mai degrabå câteva situa¡ii„clasice“:

1.2.1. Artrita septicå este definitå ca infec¡iaarticularå (de obicei monoarticularå) cu bacteriipiogene (stafilococi, streptococi, Neisseria, Hemo-philus, enterobacteriacee), exceptând tuberculoza.Oricare sediu poate fi afectat, dar localizårile celemai frecvente sunt la nivelul genunchiului ¿i ¿ol-dului. Tabloul clinic articular se înscrie în contextulunei infec¡ii bacteriene generale (septicemie) sauregionale. Debutul este marcat de o nouå ascensiunefebrilå, durerile sunt mari iar mobilitatea devinerepede compromiså. Diagnosticul se bazeazå peexamenul lichidului articular: tulbure sau net puru-lent, cu pleiocitozå însemnatå dominatå de polinu-cleare neutrofile, concentra¡ii de glucozå < 40 mg/100 ml, frotiuri ¿i culturi pozitive. Eroziunile articu-lare vizibile radiologic se instaleazå mai târziu.

Tratamentul de urgen¡å corect aplicat hotårå¿teviitorul articula¡iei afectate. La cea mai micå sus-piciune de artritå septicå, articula¡ia trebuie imediatpunctatå, pentru decomprimare ¿i diagnostic etio-logic. Antibioterapia precoce se bazeazå pe rezul-tatele frotiurilor din lichiul sinovial: a) coci Gram-pozitivi = peniciline rezistente la penicilaze (oxa-

cilinå, nafcilinå 1,5-2 g/24 h), b) organisme Gram-negative = antibiotice aminoglicozidice (streptomi-cinå 1-2 g/24 h, kanamicinå pânå la 1,5 g/24 h,gentamicinå 3 mg/kg/24 h) ¿i c) frotiuri negative,dar lichid puriform = asociere de douå antibioticedin categoriile de mai sus sau, mai bine, cefalospo-rine. În caz de neameliorare în interval de 24 deore, se impune atrotomia (drenaj deschis) ¿i chiarsinovectomia. Tratamentul etiologic ulterior se ba-zeazå pe antibiogramå.

1.2.2. Artrita acutå gutoaså este o suferin¡åtipic monoarticularå. Survine brusc, în plinå sånåtateaparentå sau la un gutos cunoscut, manifestând pre-dilec¡ie pentru prima articula¡ie metatarsofalangianå(podagrå) ¿i pentru genunchi (gonagrå), dar poateafecta virtual orice altå articula¡ie. Debutul nocturn,apogeul inflama¡iei atins în câteva ore, fenomenelecelsiene deosebit de accentuate, impoten¡a func¡io-nalå aproape completå ¿i descuamarea cutanatå suntelemente clinice de recunoa¿tere. Certitudinea îndiagnsotic o då eviden¡ierea cristalelor uratice înlichidul sinovial, deoarece uricemia este de obiceinormalå în timpul atacului de gutå.

Tratamentul de urgen¡å se bazeazå pe trepiedeul:repaus segmentar absolut, pungå cu ghea¡å, col-chicinå. Colchicina, alcaloidul din Colchicum au-tumnale (brându¿a de toamnå), la care artrita acutågutoaså råspunde atât de prompt ¿i de complet încâtne gåsim în fa¡a unei veritabile probe terapeutice,se poate utiliza în douå scheme posologice: a) 3, 2,2, 1, 1, 1 mg în zile consecutive sau b) 1 mg dinorå în orå pânå la încetarea atacului sau pânå laapari¡ia principalului efect toxic – diareea. În cazde e¿ec, se poate utiliza colchicina intravenos. Re-zultate bune se pot ob¡ine ¿i cu AINS puternice(fenilbutazonå 400 mg/24 h sau 1 g intramusculartimp de 4-5 zile, diclofenac 100 mg/24 h indo-metacinå 100-150 mg/24 h sau etoricoxib 90 mg/24h). Excep¡ional, se poate recurge la administrareaintraarticularå de glucocorticoizi în suspensie (exacetat de hidrocortizon, propionat de betametazonetc). De îndatå ce atacul acut a încetat, se trece latratamentul de duratå al gutei (uricofrenatoare, uri-cozurice) capabil, printre altele, så previnå recidivele.

1.2.3. Artroza reac¡ionatå („artrita-artrozå“)este situa¡ia, frecvent întâlnitå în practicå, în care oarticula¡ie artrozicå „se aprinde“ brusc devenindfoarte dureroaså, tumefiatå (prin hidrartrozå) ¿iineficientå func¡ional. Douå sunt cauzele careråspund de apari¡ia unei sinovite acute într-o boalåcare ini¡ial ¿i fundamental este o condrozå: a) iri-tarea mecanicå a seroasei articulare prin efectulabraziv al suprafe¡elor articulare devenite neregulate¿i b) ac¡iunea proinflamatoare a cristalelor dehidroxiapatitå provenite din cartilajul ulcerat care

44 REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XV (Serie nouå) NR. 1 - 2006

denudeazå osul subcondral. Din acest ultim punctde vedere, artroza reac¡ionatå este o artritå micro-cristalinå.

Tratamentul de urgen¡å este bazat, ¿i în acestcaz, pe repaus ¿i AINS. Din rândul celor din urmåse aleg, de preferin¡å, substan¡ele cu bunå penetra-bilitate în lichidul sinovial: ibuprofen, diclofenac,piroxicam, etoricoxib în dozele indicate mai sus saucelecoxib 200mg/24h. Utilizarea acestor substan¡etrebuie strict limitatå în timp, la durata puseului deactivare, din cauzå cå pe termen lung cele maimulte promoveazå distrugerea cartilajului articular(poten¡ial condrolitic). În caz de e¿ec terapeutic pre-coce este bine ca, în loc de escaladarea tratamentuluicu AINS, så se recurgå la corticoterapie localå, lacare artroza reac¡ionatå råpunde prompt ¿i aproapeinvariabil bine.

2. REUMATISMELE ABARTICULARE

În acest cadru, extrem de heterogen ¿i deosebitde complex, practicianul se poate întâlni cu pro-bleme de urgen¡å, dintre care cele mai frecvente arfi urmåtoarele:

2.1. „Umårul dureros (supra)acut“ este o for-må a periartritei scapulohumerale care are ca sub-strat bursita microcristalinå subacromiodeltoidianårealizatå prin migrararea la acest nivel a materialuluidintr-o calcifiere preexistentå a tendonului supra-spinosului. Debut brusc, durere atroce insomniantå,imposibilitatea celei mai mici mobilizåri a bra¡ului:toate într-un context de stare generalå bunå, suntmanifestårile acestei suferin¡e.

Måsurile de urgen¡å care se iau în fa¡a unui astfelde caz sunt: imobilizare prin suspendarea ante-bra¡ului într-o e¿arfå, aplica¡ii reci pe umår, admi-nistrare de AINS din categoria celor cu bunå pene-trabilitate în spa¡iile seroase (vezi mai sus) ¿i decon-tracturante (diazepam 15-30 mg/24 h, tetrazepam).Cele mai bune rezultate se ob¡in înså prin injectareasuspensiilor de corticosteroizi în bursa subacromialå(ex dipropionat de dexametazon).

2.2. AlgoneurodistrofiaStadiul „cald“, pseudoinflamator al acestei boli

insolite este o veritabilå urgen¡å prin manifestårilesale algice ¿i limitatoare de func¡ie (ex impoten¡afunc¡ionalå a membrului superior în sindromul„umår-mânå“ al lui Steinbrocker). Algoneurodis-trofia apare post-traumatic, secundar unei alte bolisau pur ¿i simplu fårå cauzå aparentå, manifestându-se cu durere nocturnå „ca o arsurå“, cåldurå, tume-fiere ¿i fenomene vasomotorii locale. Suferin¡a esteadesea confundatå cu o artritå, de¿i la analiza cli-

nicå atentå este evident cå sunt interesate aproapeexclusiv ¡esuturile moi periartriculare ¿i acestea întotalitatea lor. Diagnosticul este confirmat de osteo-

poroza „påtatå“ eviden¡iatå la examenul radiologic.Abordarea terapeuticå de urgen¡å a algodis-

trofiilor este diferitå de cea din alte boli reumato-logice. Aici AINS ¿i decontracturantele nu sunteficace ¿i de altfel nu au justificarea patogeneticå.

Sunt eficiente, în schimb, medicamentele capabileså corecteze, într-un fel sau altul, perturbårile micro-circula¡iei locale: betablocante (propanolol 80-1210mg/24h, pânå la ob¡inerea bradicardiei de 60/minut), alfablocantele (ergotoxina 2-5 mg/24 h sau

nicergolinå 30 mg/24 h), calcitonina 160 ui/24 htimp de 10 zile, griseofulvina 1,5-3 g/24 h etc). Dinmotive încå obscure, corticoterapia generalå (40-60 mg/24 h prednison) este una dintre cele mai bu-ne metode de tratament în stadiul acut al algodistro-

fiilor. Odatå depå¿itå aceastå etapå, tratamentul esteîn principal fizioterapic.

2.3. Sindroamele algice acute vetebrogeneSub acest termen general ar putea fi cuprinse

manifestårile cele mai comune ale discartrozei (oste-ocondroza intersomaticå), echivalentul vertebral albolii degenerative articulare. Sub aspectul de ur-gen¡å reumatologicå pot fi întâlnite urmåtoarelesindroame:

2.3.1. Torticolisul vertebrogen sau cervicalgiaacutå rigidizantå are ca substrat protruzia discalåcervicalå ¿i/sau artroza interapofizarå la acest nivel.Survine brusc, la tineri, ca urmare a unui efort,malpozi¡ii ale capului sau expunerii la frig. Durerea

este vie, capul fixat în pozi¡ie vicioaså, cu mobilitatereduså unidirec¡ional. Sensibilitatea localå estedifuzå iar mu¿chii paravertebrali apar contracta¡i.

Tratamentul de urgen¡å constå din: repaus pos-tural (pernå triunghiularå sau tip „sul“), decon-

tracturante (clorzoxazonå 1-2 g724 h, tolperisol150-200 mg/24 h, tetrazepam) ¿i AINS (mizând maimult pe efectul antialgic).

2.3.2. Nevralgia cervicobrahialå este expresia

clinicå a comprimårii unei rådåcini cervicale, deobicei la nivelul gåurii de conjugare prin nodulidiscoosteofitici (uncartrozå, artrozå fa¡etarå) ¿i/sau

o hernie discalå cervicalå. Debuteazå brusc, la unbolnav cu cervicalgie cronicå punctatå de episoadede torticolis, prin durere care se acceantueazå la

mi¿care, tuse, strånut (irita¡ie duralå!) ¿i în cursulnop¡ii (stazå venoaså). Durerea, înso¡itå de pa-

restezii, iradiazå în membrul superioar conform uneitopografii radiculare. Obiectiv, se constatå contrac-turå paravertebralå, devierea capului, limitarea

45REVISTA ROMÂNÅ DE REUMATOLOGIE – VOL. XV (Serie nouå) NR. 1- 2006

mobilitå¡ii, accentuarea durerii la apåsarea asupravertexului (semnul Spurling). Reflexele tricipital(C7), stiloradial (C6) sau bicipital (C6) pot fi alterate¿i, de asemenea, pot apårea semne de deficit mus-cular selectiv.

Tratamentul de urgen¡å impune måsurile men-¡ionate pentru torticolis. Acestora li se adaugå ma-nipulåri ¿i trac¡iuni cervicale, infiltra¡ii intra – ¿iperirahidiene cu antestezice ¿i glucocorticosteroiziîn suspensie ¿i, în cazuri extreme, interven¡ii chirur-gicale decompresive (curå Cloward pentru abla¡iaunei hernii discale, rezec¡ia osteofitelor din gaurade conjugare).

2.3.3. Lumbago este produs de hidratarea ¿iprotruzia discalå lombarå ¿i/sau luxa¡ia milimetricåconsecutivå a articula¡iilor interapofizare posterioarela acest nivel. Debuteazå brusc, imediat sau lacâteva zile dupå un efort fizic neobi¿nuit (ridicare,exerci¡iu lombar violent) cu durere lombarå ¿i fe-sierå, de obicei mai accentuatå de o parte, ¿i im-poten¡å func¡ionalå. Obiectiv se constatå „spatedrept ¿i rigid“ sau „în baionetå“, contracturå mus-cularå uni – sau bilateralå, sensibilitate localå ¿isemnul Lasegne pozitiv bilateral ¿i apropae inva-riabil pe 60 grade. Semnele radiologice pot lipsi.

Atitudinea de urgen¡å în caz de lumbago prevederepaus la pat, în pozi¡ie de „hamac“ sau tip Schultz(decubit dorsal, cu capul ridicat ¿i genunchii flecta¡isprijini¡i pe o pernå triunghiularå). Bolnavului i seacordå privilegii de ordin igienic ¿i este sfåtuit så ia1-2 båi calde zilnic. Procedurile fizicale pot contri-bui în mod esen¡ial la ameliorarea stårii acute. Ter-moterapie (pernå electricå, termofor, comprese cal-de) sau crioterapie (masaj cu bucå¡i de ghea¡å, pul-verizare de clorurå de etil), stimulare electricå tran-scutanatå (TENS), masaj u¿or. Medica¡ia antiinfla-matoare – antialgicå ¿i decontracturantå (de prefe-rin¡å tetrazepam) face în mod obligatoriu parte dinprogramul terapeutic (vezi mai sus).

2.3.4. Sindroamele compresive lomboradicu-lare sunt produce prin hernii discale posterioaresau postero-laterale care comprimå rådåcinilelombare sau coada de cal în canalul vertebral sauîn gåurile de conjugare. Se realizeazå astfel urmåtoa-rele sindroame topografice: lombosciaticile (L5 ¿iS1), lombocruralgiile (L3 ¿i L4), nevralgia femuro-cutanatå ¿i sindromul cozii de cal.

Lombosciatica acutå discogenå, cea mai frec-ventå manifestare întâlnitå în practicå, este o mono-radiculalgie cu douå variante topografice – L5 ¿iS1. Debutul, brusc sau insidios, este marcat de olombalgie cåreia ¿i urmeazå la scurt timp sciatalgia,de¿i este posibilå ¿i ordinea inverså (33%). Durerea,

care iradiazå în membrul inferior conform topo-grafiei rådåcinii comprimate ¿i este înso¡itå de pa-

restezii, se intensificå în câteva ore ¿i este accen-tuatå paroxistic de tuse, strånut, defecare sau mane-

vra Valsalva (semnul lui Dejerine). Ortostatismul¿i pozi¡ia ¿ezândå intensificå durerea, pozi¡ia culcatåo calmeazå, exceptând primele câteva zile. Obiectivse constatå semnele statice men¡ionate în caz delombago. Manevrele zise „de elonga¡ie a sciaticu-lui“ sunt în realitate semne de irita¡ie duralå: Lase-gue (ridicarea membrului inferior extins), Gowers(dorsiflexia piciorului), Linder (flexia pasivå a ca-pului) ¿i multe altele. Existå sensibilitatea vie într-unpunct paravertebral situat la 2-3 cm de linia apofi-zelor spinoase (semnul „soneriei“) ¿i sensibilitateîn punctele Valleix ale sciaticului. Semnele neuro-logice (facultative) sunt senzitive (hipo – sau dises-tezie cu topografie radicularå), reflexe (diminuareasau abolirea reflexelor ahilean ¿i plantar în radi-copatia S1), motorii (hipotonie muscularå izolatå,amiotrofie a fe¡ei posterioare a coapsei ¿i/sau gam-bei, pareze sau paralizii). În formele paralizante nueste posibil mersul pe vârfuri (varianta S1) sau pecålcâie (varianta L5). Diagnosticul este esen¡ial-mente clinic pentru cå triada radiologicå a lui Barr(pensarea spa¡iului discal, ¿tergerea lordozei fizio-logice ¿i scoliozå func¡ionalå) este rareori completå¿i adesea nespecificå.

Toate mijloacele terapeutice de urgen¡å utilizateîn caz de lumbago î¿i gåsesc locul ¿i aici. Fiind însåvorba de o suferin¡å tipic mecanicå, ¿i ac¡iunile îm-potriva ei trebuie så fie mecanice: manipulåri ¿i trac-¡iuni vertebrale, infiltra¡ii masive epidurale, chemo-nucleolizå ¿i interven¡ii chirurgicale. Infiltra¡iile epi-durale se fac la nivelul hiatusului sacrat utilizând >50 ml xilinå 1% ¿i un glucocorticosteroid în suspen-sie (ex acetatul de hidrocortizon). Pe lângå efectulmecanic, succesul, frecvent ob¡inut, este datorat ac-¡iunii anestezice locale ¿i celei antiinflamatoare(combaterea inflama¡iei periradiculare determinatå

de conflictul disco-radicular). Chemonucleolizaeste dizolvarea nucleului pulpos herniat prin injec-tare de chemopapainå sau de colagenazå în spa¡iul

discal. Metoda, care necesitå o tehnicå de strictåspecialitate, oferå satisfac¡ii în majoritatea cazurilor

acute. Recent contestatå, metoda ar putea fi înlocuitåcu injectarea intradiscalå de glucocorticoizi (dis-coortezå). E¿ecurile tratamentului conservativ (sub

5% din cazuri) aduc bolnavii în sfera de procupåria chirurgiei. Indica¡iile chirurgicale actuale sunt: a)

imediate (sindromul cozii de cal, lombosciaticaparalizantå) ¿i b) întârziate (formele hiperalgice carenu se remit în 15 zile sau cele obi¿nuite care nu

cedeazå dupå 3 luni de tratament medical corectaplicat).