44
Arterin Arterin ės ės hipertenzijos hipertenzijos etiologija ir etiologija ir patogenezė patogenezė KMU kardiologijos KMU kardiologijos klinikos docentė Regina klinikos docentė Regina Jonkaitienė Jonkaitienė Kaunas 2009 02-04 Kaunas 2009 02-04

Arterin ės hipertenzijos etiologija ir patogenezė

  • Upload
    cwen

  • View
    239

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Arterin ės hipertenzijos etiologija ir patogenezė. KMU kardiologijos klinikos docentė Regina Jonkaitienė Kaunas 2009 02-04. AH etiologija. AH heterogeninė liga. AH etiologija. Pirminė AH 90 proc. Rizikos veiksniai : - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

  • Arterins hipertenzijos etiologija ir patogenezKMU kardiologijos klinikos docent Regina JonkaitienKaunas 2009 02-04

  • AH etiologija AH heterogenin liga

  • AH etiologijaPirmin AH 90 proc.Rizikos veiksniai :1. nekeiiami 30 -60 proc. genetiniai, poligenin liga: 10 geno mutacija, AKF, AT receptori genotipai, defektyvi natriurez (Lidlio sindromas) amius, ras, lytis ( estrogenai) 2. keiiami rkymas, svorio >, alkoholio vartojimas, hipodinamija, nervin tampaAntrin AH 10 proc.

  • AH etiologijaRizikos veiksniai: * vidiniai- humoraliniai vyrauja SNS, RAAS aktivacija, rezistencija insulinui, MS-40% Endotelio disfunkcija, kraujagysli remodeliavimas, standumo padidjimas, daniau yra AH prieastis, o ne paskm * ioriniai aplinkos taka (stresas, rkymas, svorio >, hipodinamija, gausus druskos, alkoholio, maas kalio ir kalcio vartojimas)

  • Druskai jautrios AH isivystymas

  • Patofiziologiniai hipertenzijos mechanizmai

  • Mutacijos, sutrikdanios AKS reguliacij

  • SNS svarba ...

  • Arterins hipertenzijos patogenez ???

    Doc. R. Jonkaitien

  • 2 AH patogenezs hipotezs pagal pirmin atsiradimo mechanizmMinutinio irdies trio padidjimas

    Vazokonstrikcija

    3. Inkst mikrocirkuliacijos sutrikimas gal bt yra pirminis AH patogenezje ( genetin inkst disfunkcija, druskos ir vandens retencija*)

    Guyton AC Science 1991;252:1813-6, Oparil S et al Ann Intern Med.2003;139:761-776

  • Minutinio irdies trio padidjimasGenetins prieastys Na isiskyrimo pro inkstus silpnjimas, hipervolemija, antrin, apsaugin vazokonstrikcija, AH paskatinanti Na isiskyrimgytos ( antrin AH) tirotoksikoz, AVN, MVN

  • Nefrono schema

  • Mutacijos, sutrikdanios AKS reguliacij

  • Plaui ven spaudimastekjimasPrisipildymasIstmimasGD trisXIstumimo frakcija = Sistolimis trisKS elastingumasKontraktilikumas XAtsipalaidavimasPokrvisirdies s. Kairys prieirdis Priekrvis danis Mitralinis votuvas Miokardo struktra =Perikardasirdies minutinis trisDiastolin funkcijaSistolin funkcijaItekjimas

  • Vazokonstrikcijos prieastysNeurogenins elgsenaVazokonstrikcini mediag padaugjimas (renino, katecholamin, endotelino)Lygij raumen kontrakcijos> - dl Ca > lsteljeSNS aktyvacijos >, periferinio arterij pasiprieinimo >, RAA sistemos aktyvacijaStambij kraujagysli sustandjimas sistolin AH

  • SNS svarba irdies ir kraujagysli lig patogenezei

  • Mechaninio streso signalo perdavimas iurki arnyno smulkiose arterijose

  • Normali endotelio funkcija

  • Endotelio disfunkcija

  • Supaprastintas arterins sistemos modelis

  • Kraujagysli remodeliacija ir skerspivio pokyiai

  • Endotelio prieaiCheminis (laisvieji radikalai, lipidai)Mechaninis (kraujo srov)Biologikai aktyvios mediagos (Ag II ir kt.)Ag II agresyviausias prieasVazokonstrikcijaHipertrofijaFibrozApoptozAterosklerozHipertenzijaILCD

  • AKF ir kraujagysls endotelis

    Diet F. et al. Circulation. 1996;94:2756-2767.

  • ARB

  • RAA sistema

    Angiotensinogenas

    Angiotensinas I

    Angiotensinas II

    Chimazs inhibitoriai

    Ne AKF (chimaz, katepsinas G ir kt.)

    AT1 (~80%)

    Reninas

    AKF

    AT2 (~20%)

    Neaktyvs peptidai

    Bradikininas

    AKF inhibitoriai

    Renino inhibitoriai-aliskirenas

    H.Buikema, Expert Rev. Cardiovascul.Ther., 4(5) 631-647 (2006)

  • AUDINI AgIIUDEGIMO LSTELMakrofagas AKFPutlioji lstel (chimaz)Neutrofilas (katepsinas )ENDOTELIO LSTELAKFLYGIJ RAUMEN LSTELAKFVAZOKONSTRIKCIJAUDEGIMASKRAUJAGYSLS REMODELIAVIMASPLOKTELS NESTABILUMASTROMBOZAg IIEndotelinasCitokinai (interleukinas II)MetaloproteinazPAI-1; Trombocit agregacijaProliferacija; Migracija; Ekstralstelinio matrikso moduliavimas;Nuo trombocit priklausomas augimo faktorius; Transformuojantis augimo faktorius

  • Angiotenzinas II ir udegimas

    Udegimas

    Kraujagyslipralaidumo

    Leukocit infiltracijos

    Audini remodeliavimo

    Endotelio disfunkcijaAterosklerozMiokardo infarktasInkst nepakankamumasAortos stenoz

  • Bradikinino veikimas

    Audini ir kraujagysliprotekcija,Antiremodelinis veikimas

    VazodilatacinisAntitrombinis (prostaglandin (prostaciklino) aktyvacija)AntiproliferacinisAntiaterogeninisAngioprotekcinis (NO, neovaskuliarizacija)

    H.Buikema, Expert Rev. Cardiovascul.Ther., 4(5) 631-647 (2006)

  • Bradikinino ir Ang II balanso reikm vazokonstrikcija simpatinis aktyvumas aldosterono sekrecija Ang IIBradikininasBalansas RAASAKS padidjimas Proliferacijos stimulavimas krg. remodeliacija KSHAKS sumajimas Organ taikini perfuzijos pagerjimasProliferacijos slopinimas KSH sumajimas krg. antiremodeliacija Antitrombinis poveikis

  • Bradikinino ir Ang II balansas, jo korekcijaNormalus krg. tonusasVazokonstrikcijaVazodilatacijaAg IIBradikininas/NOAng IIAng IIBradikininasBradikininasAng IIBradikininasBalansas RAASRAAS stimuliacijaKoreguota RAAS su AKFI

  • Koncepcijos AKFi pokytis ( > 40 m dinamika)

    RAAS modeliavimas

    Hemodinamin

    Remodeliavimo

    Kraujagyslin

    1970 m.

    1990 m.

    ini didjimas

    2000 m.

    Bothrops jararaca (Ferreira tyrimas, 1965 m.)

    Angiogenezs?

    H.Buikema, Expert Rev. Cardiovascul.Ther., 4(5) 631-647 (2006)

  • Ag II susidarymasirdyje - 20 %

    Inkstuose - 60 %

    irdyje - 80 %

    Inkstuose - 40 %

    AKF keliasNe AKF kelias

  • AKFi veikimo pasekm -nevisika RAAS blokadaAg II maja, renino didjaStimuliuojami kiti AgII susidarymo keliai (katepsinai, chimazs) AgII pabgimo fenomenasKit receptori : Ag 1-8 stimulavimas protrombozinis, vasokonstrikcinis veikimasAT2 stimulavimas naudingas ar alingas ?

  • Angiotenzino II receptori blokada

  • AT1 receptoriaiArterins hipertenzijos patogenez: Na reabsorbcija aldosterono isiskyrimas simpatin stimuliacija lygij raumen kontrakcija kraujagysli ir irdies hipertrofijaAKSrenino isiskyrimo slopinimasaugimo veiksni stimulacija

    Lygij raumen lstels Antinksiai irdis Inkstai Hipofizis Simpatin nerv sistema

    VeikimasLokalizacija

  • AT2 receptoriai ( 20 % ) VeikimasFunkcinis antagonizmas AT1AntiproliferacinisApoptoz skatinaAngiogenezAudini diferenciacijaSmegen kraujagysli dilatacijaSkatina NO, PGI2 veikim , Na ekskrecij inkstuose, renino isiskyrim

    LokalizacijaSmegenys ( jutimo branduoliai )Ovarai, gimda (taka ovuliacijai)irdisKraujagysli endotelisAntinksi meduliarinis sluoksnisOdainkstai

  • Dviguba RAA sistemos blokadaARB

  • AKF GENOTIPAI

    II

    ID

    DD

    AT1 RECEPTORI GENOTIPAI

    AA

    AC

    CC

    IL danesn Italijoje, kai AKF DD + AT1 CC

  • Modernus arterins hipertenzijos gydymo pasirinkimasRenino ( R) kiekio kraujo plazmoje nustatymas

    R (30%)

    BABDKKB

    R n ar (70%)

    AKF genotipas

    II, ID

    DD

    AKF i

    ARB

    `

  • Naujos 2007m.Arterins Hipertenzijos gairs

  • Antihipertenzinio gydymo raidaEfektyvumasToleravimas19401950195719601970198019902003+PeriferiniaiSimpatolitikai

    Ganglij blokatoriai

    VeratrumalkaloidaiTiesioginiai vazodilatatoriaiTiazidiniai diuretikaiNDHP KKB

    BAB Alfa blokatoriaiDHP KKBAKF inhibitoriaiARBKiti renino inh. imidazolino r. Inh.NDHP KKB -nedihidropiridininiai kalcio kanal blokatoriai BAB -beta adreno blokatoriaiDHP KKB- dihidropiridininiai kalcio kanal blokatoriai ARB- angiotenzino II AT1 receptori blokatorius

  • Priehipertenzinio gydymo ateitis - Ag II vakcina ?

    AH gydymui daug vaist, bet tik 1i 4 optimalus AKSPakeisti vaistus vakcina II a fazs klinikinis tyrimas CYT006 AngQb viruso tipo vakcina susijungia su AgII ir sukelia imunin atsak - a/k prie AgII 79 pacientai 100 ar 300mg doz po 0 - 1-3 mn. Stebti 8-12 mn. SAKS -5,6 mmHg, DAKS -2,8 mmHg, rytinis AKS -25 mmHgGera tolerancija , nuo didesns dozs - > a/k

    Nussberger et al., AHA sesija 2007 09 04 07, Florida

  • Renino reikm RAASRAAS gali utikrinti Ag I sintez be kraujotakos save palaikanti sistemaReninas, proreninas, renino receptoriai ( ypa irdyje, smegenyse, lygiuosiuose raumenyse) Nra ryio tarp renino, cirkuliuojanio Ag II, ir audini Ag IIRenino kiekis svarbesnis AH patogenezei nei AgII kiekisSchalekamp M et al. J of Hypertension 2008;26:928-937Shafig M M et al. Am J Med. 2008;121:265-71

  • AH gen terapija ateitis!Sisteminis viruso skyrimas prie sistemin endotelio disfunkcij virusas prisijungia prie AKF

    receptor hijacking technologijaA.H.Baker, kotija2005, 07.01-2Atnai, Graikija

  • AH patogenezs supratimo klinikin reikmGalimas tikslinis gydymo pasirinkimasGeresn organ taikini paeidos kontrolAH nulemt irdies ir kraujagysli komplikacij profilaktikaOparil S et al Ann Intern Med.2003;139:761-776

  • Ai u dmes

  • Ai u dmes

    *