Arthropathien bei endokrinen Störungen

R. Rau Arthropathien bei endokrinen Störungen

Z Rheumatol 63:30–42 (2004)DOI 10.1007/s00393-004-0581-8

ZfR

h581

BEITRAG ZUM SCHWERPUNKT THEMA

Eingegangen: 18. August 2003Akzeptiert: 12. November 2003

Prof. Dr. R. Rau ())Evangelisches FachkrankenhausRheumatologische KlinikRosenstraße 240882 Ratingen, Germany

Rheumatologic manifestationsof endocrine disorders

n Zusammenfassung Erkrankun-gen verschiedener endokriner Or-gane können Beschwerden am Be-wegungsapparat verursachen, dieden Patienten zum Rheumatolo-gen führen. Bei richtiger Interpre-tation der Beschwerden und Be-funde kann die Diagnose gestelltund der Patient womöglich kausalbehandelt werden. In der folgen-

den Übersicht werden die Mani-festationen von Erkrankungen desHypophysenvorderlappens, derSchilddrüse, der Nebenschilddrü-sen, des Inselzellorgans und derNebennierenrinde an den peri-pheren Gelenken, der Wirbelsäu-le, des Muskulatur, des Knochensund, wo für den Rheumatologenwichtig, auch des peripheren Ner-vensystems zusammenfassenddargestellt. Die Carzinoid-Arthro-pathie wird erwähnt.

n Summary Diseases of differentendocrine organs may causesymptoms at the locomotor systemleading the patient to the rheu-matologist. A correct interpreta-tion of symptoms and findings theright may allow diagnosis and acausal treatment may be intro-duced. In this review the manifes-tations of disorders of the hypo-physis, the thyroid, the parathyr-

oid, the cortex and of diabetesmellitus at peripheral joints, thevertebral column, muscles, bones,and, as far as important for therheumatologist, the peripheralnerve system are summarized.Carcinoid arthropathy is alsomentioned.

n SchlüsselwörterBewegungsapparat undEndokrinopathien –Arthropathien bei endokrinenErkrankungen – Akromegalie –Hypothyreoidismus – Osteopathiebei Hyperparathyroidismus –Hypercorticismus

n Key words Locomotor systemand endocrinopathies –arthropathies in endocrinedisorders – acromegaly –hypothyreosis – osteopathyin hyperparathyreoidism –hypercorticism

EinleitungBeschwerden am Bewegungsapparat sind gelegentlichdie ersten Symptome, die den Patienten wegen einerEndokrinopathie zum Arzt führen. Bei schon beste-hender rheumatischer Grunderkrankung können zu-sätzliche Symptome auf eine sich entwickelnde Endo-krinopathie hinweisen, z. B. ein Karpaltunnel-Syn-drom auf eine Hypothyreose, eine proximale Muskel-

schwäche auf ein iatrogenes Cushing-Syndrom. BeiKenntnis der Zusammenhänge kann der Rheumatolo-ge den Patienten einer womöglich kausalen Therapiezuführen. Die interessanten direkten und indirektenEinflüsse des neuroendokrinen Systems auf das Im-munsystem werden erst allmählich erforscht. In derfolgenden Übersicht sollen aber lediglich die Auswir-kungen hormoneller Störungen auf den Bewegungs-apparat kurz besprochen werden.

Akromegalie

Eine Überproduktion von Wachstumshormon, meistFolge eines Adenoms der acidophilen Zellen des Hy-pophysenvorderlappens, führt vor der Pubertät zu ei-nem proportionierten Gigantismus, nicht seltenkombiniert mit einem hypogonadotropen Hypogona-dismus. Beim Erwachsenen entwickelt sich das kli-nische Bild der Akromegalie.

n Arthropathie

Wachstumshormon und Insulin-like Growth Faktor 1(IGF-1) stimulieren synergistisch die Proliferationdes Bindegewebes in Bursen, Gelenkkapseln, Synovi-almembran, Knorpel und Knochen. Pathologisch-ana-tomisch sind die Bursen (Bursa praepatellaris, olecra-ni, subacromialis) vergrößert, die Synovialmembranund das periartikuläre Gewebe verdickt. Die vermehr-te Chondrozytenaktivität in den basalen und mittlerenKnorpelzonen bewirkt eine Dickenzunahme des Ge-lenkknorpels, der jetzt leichter zerreißt und in den be-lasteten Gelenken fissuriert und ulzeriert. Eine Un-terhöhlung des Gelenkknorpels gilt als frühes undcharakteristisches Zeichen der Arthropathie bei Akro-megalie. Die Hypermobilität des Gelenks durch Kap-selhypertrophie und Bandlaxizität beschleunigt dendegenerativen Prozess [7]. Aufgrund des vermehrtenperiostalen Knochenwachstums ossifizieren Sehnen-,Band- und Kapselinsertionen, es entstehen stark vor-springende Randosteophyten und periartikuläre Kalk-einlagerungen [7, 35]. Dieser Prozess endet schließlichin einem vorzeitigen schweren arthrotischen Umbau(s. Tab. 1).

Die bei 3/4 der Patienten auftretende Arthropathieäußert sich klinisch anfangs in rezidivierenden un-klaren „Gelenkschmerzen“. Betroffen sind große Ge-lenke und Hände, besonders häufig Ellenbogen- undSprunggelenke. Pseudogichtanfälle durch Ablagerungvon Calziumpyrophosphatkristallen kommen vor.Neben der Verdickung der Synovialmembran unddes periartikulären Gewebes findet man anfangs eineausgesprochene Hypermotilität der Gelenke, eine ei-gentümliche knirschende Krepitation während desgesamten Bewegungsablaufs und gelegentlich nichtentzündliche Ergüsse. Die verdickten Finger sind sel-tener schmerzhaft und steif (Abb. 1a). Diagnostischwegweisend kann eine tastbare Aufrauhung des Kno-chens an der Fingerstreckseite distal des Fingermit-telgelenks sein. In fortgeschrittenen Stadien bestehteine schwere deformierende Arthrose [32].

Röntgenologisch ist der Gelenkspalt verbreitert,messbar z. B. am Metacarpophalangealgelenk II. Spä-ter finden sich kleine Verkalkungen oder Ossifikatio-nen im oder um das Gelenk, vorspringende Kno-

chenlippen, besonders an den Basen der Endphalan-gen (Abb. 1 b) oder am Acetabulumrand der Hüfte[7, 32]. Die Köpfchen der Metacarpalia und Metatar-salia werden quadratisch vergrößert. Sie erscheinentrotz Verdickung der Knochenbälkchen wegen Ver-größerung der Abstände voneinander osteoporotisch(Abb. 2.). Die Knochenschäfte werden durch perios-tale Knochenbildung verdichtet, verdickt und verlie-ren ihre Taille. Die Nagelfortsätze werden spa-tenförmig verbreitert. Humerus- und Femurkopfkönnen pilzförmig deformieren. Schließlich bestehenZeichen einer schweren Arthrose der belasteten Ge-lenke. Die Knochenverdickung ist auch an einer Ver-größerung der Mandibula, Verdickung des Schädel-dachs und Hyperostosis frontalis interna erkennbar(s. Tab. 2).

n Wirbelsäulenveränderungen

Bei der Hälfte der Kranken bestehen lumbaleRückenschmerzen, die mit der Hypermotilität derWirbelsäule kontrastieren. Diese ist bedingt durcheine Höhenzunahme der Bandscheiben, die ihreElastizität und ihren Turgor behalten haben. Siefördert aber durch vermehrte Belastung die Entwick-lung degenerativer Veränderungen mit Osteophyten-bildung. Zu den Rückenschmerzen tragen auch einunregelmäßiges Knorpelwachstum der Wirbelkörper-endplatten und eine Instabilität infolge Muskelschwä-

31R. RauArthropathien bei endokrinen Störungen

Tab. 1 Rheumatologische Manifestationen der Akromegalie

Überschießendes Gewebewachstumn Hyperplasie der Bursenn Gelenkkapselverdickungn Proliferation und Oedem der Synovialmembrann Knochenhyperplasien Knochenproliferation

Arthropathien Hypermotilität der Gelenken Knorpeldegenerationn Gelenkdeformierung mit Osteophytose und periostaler Reaktionn Intermittierende (kristallinduzierte?) Synovitis

Myopathien vermehrte Muskelmassen proximale Schwächen Steifigkeitn Myalgien

Neuropathien periphere Neuropathien Karpaltunnelsyndrom

Andere Symptomen Schmerz und Hypermotilität des Rückensn BWS-Kyphosen Raynaud-Phänomen

che bei. Röntgenologisch finden sich normale odervergrößerte Zwischenwirbelräume, gelegentlich dis-krete Verkalkungen am vorderen Bandscheibenrandund oft eine Verstärkung der BWS-Kyphose. Perios-tale Auflagerungen an den vorderen Wirbelkörper-kanten führen zum Verlust der Wirbelkörpertaillemit konvexer Umformung der Vorderkante und Ver-größerung des anterior-posterioren Durchmessersder Wirbelkörper. Gleichzeitig wird die Wir-belkörperrückfläche im Lumbalbereich durch ver-mehrten Knochenabbau exkaviert. Später entwickelnsich große ventrale Spondylophyten bis zu knöcher-nen Brückenbildungen ähnlich dem Bild der senilenSpondylosis hyperostotika.

n Myopathie

Bei langdauernder Erkrankung klagt etwa die Hälfteder Patienten über eine proximale Muskelschwächemit verminderter Belastbarkeit trotz gleichzeitiger Zu-nahme der proximalen Muskelmasse. Das EMG zeigthäufig unspezifische myopathische Befunde. Die Mus-kelbiopsie ergibt eine Hypertrophie der Typ I – Fa-sern, Atrophie der Fasern vom Typ IIa und IIb, Kolla-gen- und Lipofuscinablagerungen, manchmal seg-mentale Muskelfasernekrosen. Diese führen gelegent-lich zu einer Erhöhung der CK und der Aldolase.

32 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 63, Heft 1 (2004)© Steinkopff Verlag 2004

Abb. 1 54-jähriger Patient mit laborchemisch gesicherter Akromegalie.a: Plump vergrößerte Hände mit verbreiterten Fingern; b Verbreiterung derPhalangen, Ausziehung der Mittel- und Endgliedbasen, erweiterte Gelenkspal-ten, Gelenkkapselverkalkungen, spatenförmige Nagelfortsätze mit langen Aus-ziehungen (die Abbildungen 1, 2 und 4 verdanke ich Prof. R. Hehrmann,Medizinische Klinik C der Universität Düsseldorf)

a

b

Abb. 2 41-jährige Patientin mit Akromegalie bei operativ gesichertem Hypo-physenvorderlappenadenom. Quadratische Form der Metatarsalköpfchen, „Os-teoporose“ durch Vergröberung der Knochenbälkchen, leichte Gelenkspalt-erweiterung

Tab. 2 Pathologische und röntgenologische Kennzeichen der Arthropathie beiAkromegalie

Pathologie Radiologie

Knorpelhypertrophie Erweiterter Gelenk- bzw.Zwischenwirbelspalt

Kapselverkalkung Periartikuläre KalzinoseKnochenneubildungan Gelenkrändern undSehneninsertionen

Große, teils brückenbildendeOsteophyten, Tendoperiostosen

Knorpelfragmentationund Ulzeration

Gelenkspaltverschmälerung

Schwere Arthrose Gelenkdeformität

n Neuropathie

Neuropathien können bedingt sein durch Proliferati-on des endo- und perineuralen Bindegewebes oderdurch Kompression des Rückenmarks und der Ner-venwurzeln infolge Hypertrophie des Knochens unddes paraspinalen Bindegewebes. Nach anfänglichenleichten Parästhesien entwickelt sich später das Bildeiner Mononeuritis. Bei 30–50% der Patientenkommt es zu einem meist bilateralen Carpaltunnel-Syndrom infolge Knochen- und Weichteilhypertro-phie, Oedems und lokaler Schwellung des Nerven.

Nach operativer Behandlung des Grundleidensbessern sich Carpaltunnel-Syndrom, Myopathie undNeuropathie. Die degenerativen Veränderungen derGelenke und der Wirbelsäule aber schreiten fort.

Hypothyreose

Beim primären Hypothyreoidismus lagern sich Hyalu-ronsäure und andere Mukoproteine in vielen Organenund Geweben ab, u. a. in der Haut und in der Synovi-almembran. Diese Ablagerungen werden möglicher-weise durch TSH stimuliert und verursachen einenTeil der Beschwerden [6, 23, 41]. Beim sekundärenHypothyreoidismus ohne Erhöhung der TSH-Spiegelsind muskulo-skelettale Beschwerden selten.

n Arthropathie

Die in etwa einem Drittel der Fälle auftretende, fürdie Hypothyreose typische Arthropathie äußert sichals nur wenig schmerzhafte Verdickung der Synovi-almembran und des periartikulären Gewebes ohneÜberwärmung sowie nicht entzündliche Ergussbil-dungen vorwiegend der Kniegelenke. Die Synovia istauffallend hyperviskös, ihr Hyaluronsäuregehalt ver-mehrt bei einer Zellzahl unter 1000/mm3. In überder Hälfte der Fälle wurden Calziumpyrophosphat-kristalle nachgewiesen [17]. Kristallarthritiden wer-den dennoch, offensichtlich wegen einer Behin-derung der chemotaktischen Bewegung der Leukozy-ten, nur selten beobachtet. Nach Behandlung mitSchilddrüsenhormonen können Pseudogichtanfälleauftreten, während sich die übrigen Zeichen der Ar-thropathie schnell zurückbilden. Tendovaginitidender Fingerbeugesehnen infolge Hyaluronsäureablage-rungen sprechen weniger gut auf Thyroxin an underfordern lokale Glucocorticoidinfiltrationen [17].Die Verdickung der Synovialmembran und die Band-laxizität erinnern an die Arthropathie bei Akromega-lie und werden nur bei der primären Hypothyreosebeobachtet, bei der die TSH-Spiegel erhöht sind.

Röntgenologisch finden sich Weichteilverdickungund gelenknahe Osteoporose, in etwa 50% auch dieZeichen einer Chondrocalzinose.

Eine schwere destruktive Arthropathie der Finger-mittelgelenke, ähnlich einer erosiven Arthrose aberunter Aussparen der Fingerendgelenke wurde bei Pa-tienten mit [45] aber auch ohne Neuropathie be-schrieben [21, 56]. Das TSH war hierbei starkerhöht. Nach Thyroxin-Behandlung bessern sich dieBeschwerden rasch, röntgenologisch glätteten sichdie usurierten Gelenkflächen wieder [21].

n Myopathie

Myalgien stellen nicht selten das erste Symptom ei-ner sich anbahnenden Hypothyreose dar. Etwa dieHälfte der Patienten klagt über proximal betonteSchwäche, zusätzlich Muskelkrämpfe, Schmerzenund Steifigkeitsgefühl besonders in Ruhe und beiKälteexposition [13]. Betroffen ist besonders der Be-ckengürtel, teilweise verbunden mit einer Pseudo-hypertrophie. Langsamer Bewegungsablauf, Verzö-gerung von Muskelkontraktion und Relaxation sindcharakteristisch für die Hypothyreose. Die Perkussi-on der teilweise pseudohypertrophischen Muskulaturführt zu einer an die Myotonie erinnernden, mehre-re Sekunden anhaltenden Kontraktion und Verhär-tung. Eine häufige Erhöhung der CK, der LDH undder GPT [24] korreliert mit der Schwere der Hypo-thyreose. Der muskelbioptische Befund ist meistnormal.

n Neuropathie

Stoffwechselstörungen der Neurone, segmentale De-myelinisation und muzinöse Infiltration des Endo-und Perineuriums führen zu sensorischen Neuro-pathien mit Parästhesien und verminderter Sensibili-tät, selten zu motorischen Störungen. Die Symptomekönnen beim Myxoedem leicht übersehen werden,da die Patienten nur selten spontan darüber klagenund bei der neurologischen Untersuchung wenig ko-operieren.

Ein Karpaltunnelsyndrom kann Erstsymptom desMyxoedems sein und wird auf die Kompression desNervus medianus durch Oedem oder pseudomuzinö-ses Material zurückgeführt. Etwa 10% aller Patientenmit Karpaltunnelsyndrom haben eine Hypothyreose[23]. Die Prognose der „rheumatischen“ Manifesta-tionen der Hypothyreose ist gut. Sie bilden sichnach Behandlung mit Schilddrüsenhormonen schnellzurück (Tab. 3).


n Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto)

Schon in der Phase der lymphozytären Infiltrationder Schilddrüse bei noch normaler Schilddrüsen-funktion können wie bei der Hypothyreose Myalgienund Arthralgien auftreten, die durch Kältereize ver-stärkt werden und nach Ruheperioden (morgens)exazerbieren. Anfallsartige Schmerzen der Thorax-wand und des Schultergürtels kommen vor. Die Ge-lenksymptome können an das klinische Bild einerbeginnenden seronegativen rheumatoiden Arthritiserinnern [37]. Eine seropositive Form ist vermutlicheine Kombination einer Thyreoiditis mit einer RAund verläuft besonders aggressiv [23]. Die Auto-immunthyreoiditis ist überzufällig häufig mit ande-ren Autoimmunkrankheiten vergesellschaftet.

Hyperthyreose

Autoantikörperbildung gegen exogen (durch Infekt?)verändertes Schilddrüsenepithel führt zur Zer-störung des Drüsengewebes durch zytotoxische

T-Zellen [9]. Gleichzeitig simulieren Antikörper ge-gen TSH-Rezeptoren eine TSH-Wirkung mit der Fol-ge einer überschießenden Thyroxin-Produktion [25].

Ein Überschuss an Schilddrüsenhormon führtdurch vermehrte Osteoklastenaktivität [44] und ver-minderte Calziumabsorption zu einem Knochenmas-severlust im Bereich der Trabekel und der Corticalis[43], der sich durch eine ebenfalls verstärkte Kno-chenneubildung nicht ausgleichen lässt [4]. Auchdurch Thyroxin-Behandlung einer Struma kann eineOsteoporose induziert werden [20].

Die meisten Patienten mit Hyperthyreose habeneine Myopathie unterschiedlichen Schweregrades, diesich vor allem in einer schmerzlosen Schwäche derproximalen Extremitätenmuskulatur äußert und biszu einem Polymyositis-ähnlichen Bild fortschreitenkann. Entzündliche Muskelveränderungen oderErhöhung der Muskelenzyme fehlen. Die Kreatin-Ausscheidung kann erhöht sein. Bei der Ophthalmo-pathie beruht die Schwellung der Augenmuskulaturauf Oedem, Infiltration durch mononukleäre Zellenund Fibroblasten-Proliferation [3]. In 5% geht dieHyperthyreose mit einer Myasthenia gravis einher.

Die Thyroid Acropachy [22] entwickelt sich selten(unter 1%), im allgemeinen ein Jahr nach Therapieeiner mehrjährigen Hyperthyreose und geht immermit Ophthalmopathie und praetibialem Myxoedemeinher. Es kommt zu trommelschlegelförmigen Auf-treibungen mit Weichteilschwellung der Finger undZehen sowie zu einer Periostitis an Phalangen undMetacarpalia, röntgenologisch erkennbar als Unre-gelmäßigkeit und periostale Auflagerung an denSchäften (s. Abb. 3).

Eine Periarthropathie der Schultergelenke soll in25% der Fälle auftreten.

Hyperparathyreoidismus

Während früher die aus der Überfunktion resultie-renden Skelettmanifestationen die meisten Fälle vonHyperparathyreoidismus zum Arzt führten, wirdheute die Diagnose überwiegend durch Routine-laboruntersuchungen asymptomatischer Patientengestellt. In 20% führen Nierensteine zur Diagnose.

n Osteopathie

Die klassische Osteodystrophia fibrosa cystica genera-lisata von Recklinghausen (Abb. 4a) ist heute eineRarität. Sie ist charakterisiert durch Knochendemi-neralisation, subperiostale Knochenresorption, Kno-chenschmerz und Knochenzysten („braune Tumo-ren“). Dabei wird das normale Knochenmark durch


Tab. 3 Mögliche rheumatologische Manifestationen von Schilddrüsenerkran-kungen

HypothyreosePeriphere Neuropathie

n Karpaltunnelsyndrom

Arthropathien nichtentzündliche visköse Ergüssen Chondrokalzinosen Hyperurikämien Tendovaginitis der Beugesehnenn Epiphysendysplasie

Myopathien Krämpfen Schmerzenn Steifigkeitsgefühln Schwächen Muskeloedemn Hypertrophie

Hyperthyreose„thyroid acropachy“

n Trommelschlegelfingerbildungn Periostale Proliferationn Weichteilschwellungn Prätibiales Myxoedem

Myopathien thyreotoxische Schwächen Augenmuskeloedem bei Exophthalmusn Myasthenia gravis

Autoimmunthyreoiditisn Fibrositissyndromn Thoraxwandschmerzenn Verbindung mit Kollagenosen

ein dichtes fibrovaskuläres Gewebe mit zahlreichenFibroblasten ersetzt mit reichlich mehrkernigen Os-teoklasten, die das anliegende Knochengewebe auflö-sen. Andererseits vermehren sich auch die Osteo-blasten und bilden Inseln neugebildeten Knochensim Markraum als Versuch den resorbierten Knochenwieder aufzubauen.

Röntgenologisch erscheint die Kortikalis der lan-gen Röhrenknochen aufgesplittert, die Knochen-struktur ist verwaschen als Folge der reparativenNeubildung nicht oder ungenügend mineralisierterKnochengrundsubstanz (s. Abb. 4 b). Das frühesteund häufigste Röntgenzeichen ist die subperiostaleKnochenresorption, besonders an den Radialseitender Mittelphalangen. Später können Zeichen endos-taler Knochenresorption, besonders an den Endpha-langen, hinzukommen. Die Schädelkalotte verliertihre Dreischichtung und erscheint granulär struktu-riert. Im Kiefer verschwindet die Alveolarkompakta.Knochendichtemessungen zeigen eine Verminderungder trabekulären und corticalen Knochenmasse [50].Paradoxerweise kommt es andererseits zu Knochen-verdichtungen, beispielsweise an den oberen und un-teren Wirbelkörperendplatten, die das Bild einerDreischichtung der Wirbelkörper ergeben. Form-veränderungen der Wirbelkörper, ähnlich denen bei


Abb. 3 Bei der Untersuchung im Jahre 1996 74-jährige Patientin mit einerseit 1966 bestehenden Hyperthyreose. 1967 erfolgte eine Struma-Operation,1988 eine Radiotherapie., 1995 die Resektion eines Struma-Rezidivs. Endokri-ne Orbitopathie. Seit 1988 schmerzhafte Schwellungen an mehreren Fingernund Zehen a Exophthalmus. b Derbe Auftreibungen der Finger I–III links,besonders der MCP-Gelenke I und II und des PIP-Gelenks III. c Röntgenologi-sches Bild einer Periostitis im Bereich des 2. MCP-Gelenks und des 3. PIP-Ge-lenks links. d Ausschnitt des 3. PIP-Gelenks links

a

b

c

d

Osteomalazie, gehen auf statische Minderwertigkeitdes fibrotisch umgebauten Knochens zurück.

Blutchemisch sind Parathormonspiegel (RIA) undSerum Calzium erhöht, das anorganische Phosphatvermindert und die Calziumausscheidung im24-Stunden-Urin unter kontrollierten Diätbedingun-gen erhöht.

Nach Adenomoperation normalisiert sich derKnochenstoffwechsel, die Knochendichte nimmt zu[1], erreicht jedoch nicht mehr den Normwert.

n Arthropathie

Eine in 18–25% [51] auftretende Chondrocalzinosekann besonders nach Adenomoperationen Pseudo-gichtanfälle auslösen. Etwa 70% der Kranken mitChondrocalzinose haben erhöhte Parathormonspiegel[40]. Eine mit Chondrocalzinose und Usuren einher-gehende Arthritis wurde beschrieben [52]. Hyperuri-kämie und Gichtattacken können als Folge der Neph-ropathie auftreten.

Einbrüche der Cortikalis als Folge von Trabekel-einbrüchen ergeben ein radiologisches Bild wie beieiner entzündlichen Usur (Abb. 4 b und Abb. 5) undlassen den darüber gelegenen Gelenkknorpel einsin-ken. Häufig finden sich feine periartikuläre Kalk-schatten durch Calziumpyrophosphatkristalle undKnochenfragmente. Die Folge ist eine „osteogene Sy-novitis“, die mit intermittierenden oder persistieren-den periartikulären Schmerzen und Schwellungeneinhergeht und das Bild einer wenig aktiven RA imi-tieren kann. Nach Adenomoperation heilen die „Usu-ren“ ab.

Infolge einer Vermehrung der Kollagenaseaktivitätsind, ähnlich wie bei der Akromegalie, Gelenkkapselund Ligamente aufgelockert, die Gelenkmotilitäterhöht, so dass spätere degenerative Veränderungengefördert werden. Am Achsenskelett resultiert daraushäufig eine Hyperkyphose der BWS mit Ausbiegungdes Sternums nach vorn. Die Hypermotilität derLendenwirbelsäule führt zu Rückenschmerzen,frühen degenerativen Veränderungen, Diskusprotru-sionen und Bandscheibenverkalkungen.

„Osteogene Synovitis“, Chondrocalzinose und Hy-permotilität tragen zur späteren, manchmal schwe-ren Arthrose bei. Ektopische Calcifikationen in Hautund Sehnen sind zu erwähnen (Tab. 4).

Eine Neuromyopathie mit Müdigkeit und all-gemeiner Schwäche der proximalen Muskulaturkommt bei den meisten Patienten vor. CK und Aldo-lase sind normal, das EMG zeigt myopathische oderneuropathische Veränderungen, die Muskelbiopsieergibt häufig eine neurogene Atrophie. Nach Para-thyreoidektomie bessern sich die Beschwerdenschnell.


Abb. 4 71-jährige Patientin mit einem primären Hyperparathyreoidismus.Operativ wurde ein Schilddrüsenadenom entfernt. Präoperativ bestand eintypisches Hyperkalzämiesyndrom. a Zysten im Metatarsale I. Zysten im Sinneeiner Osteodystrophia fibrosa cystica von Recklinghausen bestanden auch anden langen Röhrenknochen; b Fleckig-flau verwaschene Zeichnung der Spon-giosa. Verdünnung und „Spongiosierung“ der Korticalis. Die Grenzlamelle istim Bereich der Metacarpalköpfchen nicht mehr abgrenzbar. Der Befund erin-nert an Usuren wie bei der RA. Resorption der Kortikalis des Nagelfortsatzes.Zystenbildungen

a

b

Sekundärer Hyperparathyreoidismusund renale Osteodystrophie

Der sekundäre Hyperparathyreoidismus entsteht alsReaktion auf eine Hypocalzämie unterschiedlicherUrsache, z. B. Vitamin-D-Mangel oder chronischeNiereninsuffizienz. Die renale Osteodystrophie ist einMischbild aus Ostitis fibrosa, Osteomalazie, Osteope-nie und Osteosklerose [39]. Ihre röntgenologischenManifestationen finden sich in Tabelle 5. Zur Osteo-malazie hat wesentlich die Aluminium-Überladungdurch Absorption aluminiumhaltiger phosphatbin-dender Antacida beigetragen [11]. Mit fortschreiten-der Niereninsuffizienz kann der sekundäre Hyper-parathyreoidismus auch zur Entwicklung einer Osti-tis fibrosa mit osteoklastärem Knochenabbau undMarkfibrose führen (Abb. 5). Behandlung mit klei-nen Dosen 1,25 (OH)2D in Kombination mit Cal-zium kann die Parathormonspiegel senken und dieKnochenmineralisation verbessern [15]. Auch beimsekundären kann es wie beim primären Hyper-parathyreoidismus zu teilweise ausgedehnten Ablage-rungen von Calziumsalzen im periartikulären undartikulären Gewebe kommen, die für Pseudogicht-anfälle und Sehnenrupturen verantwortlich sind unddie Gelenkdestruktion beschleunigen. Eine um-schriebene Osteosklerose ist ätiologisch unklar. Sietritt bandförmig besonders an den Lendenwir-belkörpern auf und verleiht diesen das Bild des„Rugger-Jersey-Spine“.

n Dialyse Arthropathie

Die Arthropathie nach langjähriger Dialyse istgrößtenteils Folge einer Ablagerung von Beta-2-Mi-kroglobulin-Amyloid in Gelenken, Bandscheiben undSehnenscheiden in Kombination mit einem sekun-dären Hyperparathyreoidismus und manifestiert sichklinisch als symmetrische destruktive Arthropathie,Spondyloarthropathie, Carpaltunnel-Syndrom undTendovaginitis [28]. Am Hüftgelenk erfolgt die Abla-gerung nacheinander im Gelenkknorpel, in der Sy-novialmembran, der Gelenkkapsel und schließlichim subchondralen Knochen und führt zu einer kon-zentrischen Gelenkspaltverschmälerung, Erosionen,Zysten im Femurkopf und im Acetabulum [2]. Die inca. 11% der Fälle auftretende destruktive Spondylo-arthropathie [5] betrifft vorwiegend die untere HWS


Tab. 4 Mögliche rheumatologische Manifestationen von Nebenschilddrüsen-erkrankungen

Hyperparathyreoidismusn Ostitis fibrosa cystica von Recklinghausenn Subperiostale Resorptionn „rheumatische“ Erosionenn Gelenkhypermotilitätn Sehnenrupturenn Rückenbeschwerdenn degenerative Gelenkveränderungenn Chondrokalzinose und Pseudogichtn Hyperurikämie und Gichtn ektopische Kalzifikationenn Neuromyopathie

Hypoparathyreoidismusn subkutane Verkalkungenn paraspinale Bandverkalkungen

Abb. 5 Renale Osteoarthropathie. 66-jährige Patientin mit Dialyse-Behand-lung seit 9 Jahren und sekundärem Hyperparathyreoidismus. Verminderungder Zahl der Trabekel und Vergröberung ihrer Struktur. Von der Spongiosaschlecht abgesetzte („spongiosierte“) Kortikalis, angedeutete subperiostaleKnochenresorption und spiculaförmige Vorsprünge an der Radialseite als Aus-druck einer periostalen Knochenneubildung (Periostneostose). „Erosionen“und Gelenkspaltverschmälerung durch Knorpel- und Knocheneinbrüche amPIP-Gelenk III mit Weichteilschwellung (osteogene Synovitis) (Aufnahme Dr.Sauerwein, Düsseldorf)

Tab. 5 Röntgenzeichen der renalen Osteodystrophie

Verwaschen-flaue Zeichnung des Schädels mit Aufhebungder Dreischichtung, „Milchglasphänomen“, oder kleinzystischeResorptionsdefekteResorption des Processus condylaris der MandibulaResorption der Lamina dura dentium

Erweiterung des Akromioklavikulargelenks (Akroosteolyse der Klavikula)n Resorption der Kortikalis des Nagelfortsatzes der Finger

(Pseudotrommelschlegelfinger)n subperiostale Resorption und periostale Knochenneubildung (Radialseite

der Mittelphalangen)n Längsstreifung der Kortikalisn Spongiosierung der Kortikalisn Verwaschene Zeichnung der metaphysären SpongiosaDreischichtung der WirbelkörperErweiterung des Iliosacralgelenks und des Symphysenspaltssubperiostale Resorption am Os ischii

und die LWS. Die bei Hämodialyse-Patienten undNierentransplantatträgern gehäufte erosive Arthrosegeht vermutlich auf den Kollaps des erweichtensubchondralen Knochens an Stellen mechanischenDrucks zurück [18].

Hypoparathyreoidismus

Der kongenitale Hypoparathyreoidismus ist gekenn-zeichnet durch Verkürzung der Metacarpalia infolgevorzeitigen Epiphysenschlusses, Tendenz zur Epiphy-siolysis capitis femoris, zur Coxa vara congenita undektopischen Weichteilverkalkungen. Die Verkalkun-gen der perispinalen Ligamente können so extensivsein, dass eine Bewegungseinschränkung der Wirbel-säule wie bei Spondylitis ankylosans und röntgeno-logisch das Bild einer Spondylosis hyperostotika re-sultieren [14].

Beim Pseudohypoparathyreoidismus besteht beierhöhtem Parathormonspiegel eine Hormonresistenz.Diese führt u. a. zu Kleinwuchs und einer Verkürzunginsbesondere des Metacarpale IV. Kalkablagerungenin die Subcutis und periartikulär kommen vor.

Diabetes mellitus

Beim Zusammentreffen eines Diabetes mellitus miteiner Arthrose muss zunächst an eine Hämochroma-tose gedacht werden. Aber auch der Diabetes melli-tus per se kann mit einer Reihe „rheumatischer“Symptome einhergehen (Tab. 6), die überwiegend alsFolge der diabetischen Neuropathie und der Vasculo-pathie aufzufassen sind [48].

n Neuropathie

Die diabetische Neuropathie wird vermutlich durchmetabolische Störungen und lokale Ischämien infol-ge Befalls der Vasa nervorum hervorgerufen, die eineDegeneration des Axons und Schädigung derSchwann-Zellen verursachen. Sie manifestiert sich insymmetrischen strumpfförmigen Reiz- und Ausfalls-erscheinungen der Oberflächen- und Tiefensensibili-tät (Hypästhesie für alle Qualitäten, Störung des La-gesinns), seltener in Spontanschmerz, Dys- und Hy-perästhesien („burning feet“). In fortgeschrittenenStadien kommt es zu atrophischen Paresen der klei-nen Fußmuskulatur und zum Ausfall der Sehnenre-flexe. Motorische Reizerscheinungen äußern sich innächtlichen Krämpfen und Faszikulationen. SeltenereAusfälle der Tiefensensibilität mit Ataxien ergebendas Bild der diabetischen Pseudotabes. Mononeuro-

pathien betreffen mit Vorliebe Hirnnerven, beson-ders den dritten und sechsten. Die diabetische Amyo-trophie stellt sich als Mononeuritis mit umschriebe-nen reißenden Schmerzen, vor allem der Oberschen-kelmuskulatur, ggf. später Quadrizepsparese, oderals bilaterale, aber asymmetrisch verteilte Mononeu-ritis multiplex mit Schwäche vorwiegend der pro-ximalen Beinmuskulatur dar. Die Muskelenzymebleiben normal, das EMG zeigt einige Fibrillations-potentiale, die Muskelbiopsie ist unauffällig. Die dia-betische Radikulopathie mit lanzinierenden Schmer-zen als Folge eines Nervenwurzelinfarkts kann miteiner Diskushernie verwechselt werden. Periarthro-pathien des Schultergelenks und Reflexdystrophienwerden auf Funktionsstörungen des autonomen Ner-vensystems zurückgeführt [19, 36]. Nächtliche Paräs-thesien in den ersten drei Fingern und/oder Thenar-atrophie begründen den Verdacht auf ein Karpaltun-nel-Syndrom.

n Arthropathie

Vegetativ-trophische Störungen in Verbindung mitherabgesetzter Schmerzempfindung können beson-ders am Fuß zu neuropathischen Gelenkdestruktio-nen (Charcot-Gelenke) Anlass geben. Betroffen sindFußwurzel und Zehengrundgelenke in Form von De-formitäten, Plantarprotrusion, Schwielenbildung undUlzerationen der darüberliegenden Haut [29].

Röntgenologisch findet sich ein buntes Bild mitOsteoporose, Osteosklerose, Osteolysen mit perios-taler Reaktion, Knochennekrosen, Spontanfrakturen,Kallusbildung und Luxationen [46].

Szintigraphisch kann eine akute Osteomyelitis vor-getäuscht werden [55]. Schließlich kann das Längs-


Tab. 6 Mögliche rheumatologische Manifestationen des Diabetes mellitus

Neuropathien distale sensible Störungenn Mononeuropathia multiplexn Diabetische Amyotrophien Radikulopathie („Pseudotabes“)n Karpaltunnelsyndromn Reflexdystrophie

Arthropathien neuropathische Gelenkdestruktionen (Fuß),n resorptive Osteoarthropathien Cheiropathie

Andere Assoziationenn Spondylosis hyperostotican Dupuytren-Kontrakturn Periarthropathien Tendoperiostosen

gewölbe des Fußes zusammenbrechen. Als Ursachedieser schweren Veränderungen kommen Ischämieinfolge Mikroangiopathie, Mikrofrakturen durchFehlbelastung, Ablagerung von Calziumpyrophos-phatkristallen und Superinfektionen in Betracht. Ty-pisch ist die Diskrepanz zwischen schwerer Destruk-tion und Schmerzarmut.

Hiervon zu unterscheiden ist die dem Diabetes ei-gentümliche resorptive Osteoarthropathie, die eben-falls den Fuß betrifft. Zeitweise stark schmerzhafteRötung und Überwärmung erinnern an eine entzünd-lich-rheumatische Erkrankung oder eine Infektion.Röntgenologisch stellt sich eine fleckige oder diffusegelenknahe Osteoporose der Metatarsalköpfchen undGrundgliedbasen und gelegentlich auch kleine, scharfbegrenzte juxtaartikuläre Erosionen dar. Dieser Pro-zess kann zu einer kompletten Lyse der Fußwurzel-knochen, der Metatarsalia und der Zehengrundgliederfortschreiten, wobei die Gelenkoberflächen bemer-kenswert lange erhalten bleiben (Abb. 6 und 7). Völli-ge Zerstörung der knöchernen Anatomie oder völligeWiederherstellung nach kompletter Entlastung sindmöglich. Die Ursache dieser Osteoarthropathie ist un-klar. Angeschuldigt werden subtile Infektionen, Ner-venläsionen, Traumata und Mikroangiopathie.

Die Spondylosis hyperostotica kommt, besondersbeim adipösen Typ II-Diabetiker [30, 47] überzufäl-lig häufig vor. Etwa 50% der Kranken mit hyperosto-tischer Spondylose haben einen manifesten oder la-tenten Diabetes.

Assoziiert sind auch Erkrankungen mit verstärk-ter Bindegewebsproliferation [31], vermutlich als Re-aktion der Fibroblasten auf eine Störung der Mikro-zirkulation. Charakteristisch ist die diabetische Chei-ropathie, die bei 30–50% der Typ-I [60] und in biszu 75% der Typ-II-Diabetiker [57] mit zunehmenderKrankheitsdauer häufiger beobachtet wird: durchvermehrte Kollagen-Ablagerung in der Haut naheden Fingergrund- und -mittelgelenken mit skleroder-mieähnlicher Verdickung und Induration kommt eszu Flexionskontrakturen und Bewegungseinschrän-kung der Finger. Weitere Folgen vermehrter Bindege-websbildung sind Tenosynovitis der Fingerbeugermit schnellendem Finger, Dupuytren’sche Kontraktur,Karpaltunnelsyndrom und Periarthropathia humeroscapularis.

Hypercortizismus

Überproduktion der Nebennierenrindenhormoneoder längerdauernde Corticoidmedikation könnendurch Beeinflussung des Knochenstoffwechsels(Tab. 7) zu einer corticosteroidinduzierten Osteoporo-se führen (Abb. 8).


Abb. 6 Diabetische Arthropathie. 75-jähriger Patient mit Diabetes mellitusund peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen mit beginnender Gangränder rechten Großzehe. Weitgehende Lyse der Diaphysen des Großzehengrund-und -endgliedes und Erhaltung der Gelenkoberfläche (resorptive Osteoarthro-pathie) (Aufnahme von Prof. M. Berger, Düsseldorf)

Abb. 7 Resorptive diabetische Osteoarthropathie mit weitgehender Lyse derFußwurzelknochen (nach Kuhlencordt et al.)

Tab. 7 Mechanismus der Osteoporoseinduktion durch Corticosteroide

n Verminderung der intestinalen Kalziumabsorptionn Vermehrter renaler Kalziumverlustn Sekundärer Hyperparathyreoidismus mit vermehrter osteoklastärer

Knochenabsorptionn Hemmung der Osteoblastenaktivität

(Osteocalzin schon mit 2,5 mg Prednison vermindert)n Hemmung von Wachstumsfaktorenn Hemmung der Sexualhormonproduktion (weiblich und männlich)n Muskuläre Schwäche mit verminderter mechanischer Knochenbelastung

Das geschätzte Risiko eine Fraktur zu erleidenschwankt zwischen 11 und 50% [38]. VertebraleFrakturen sind häufiger als Hüftfrakturen [16]. Auchniedrige Corticosteroid-Dosen (< 7,5 mg) könneneindeutig eine Osteoporose auslösen [12, 33, 59], wo-bei die kumulative Dosis wichtiger zu sein scheintals die aktuelle. In einer Querschnittsuntersuchungwurde unter niedrig dosierten Corticosteroiden(< 10 mg täglich) bei postmenopausalen RA-Patien-tinnen eine Verminderung der Dichte des trabekulä-ren Knochens um 31,2% und des kortikalen Kno-chens um 37,2% gefunden [33]. Der Knochenmasse-verlust ist am stärksten in den ersten 6–12 Monatender Therapie und kann 10–40% betragen, wobei dertrabekuläre Knochen stärker betroffen ist als derkortikale. Bei Messung der Knochendichte mittelsquantitativer Computertomographie (QCT) wirddurch Zu- bzw. Abnahme des Fettgewebes ein Mess-fehler eingeführt [16], der berücksichtigt werdensollte. Die gemessene Knochendichte ist möglicher-weise kein optimaler Marker für die zu erwartendeFrakturrate [16]. Diese ist bei steroidbehandeltenRA-Kranken auch bei anscheinend gleich gebliebe-ner Knochendichte erhöht [58], so dass auch eineVerschlechterung der Knochenqualität angenommenwerden muss. Wieweit sich eine Steroidosteoporosenach Absetzen des Cortisons zurückbilden kann[34], muss vorerst offen bleiben.

Zur Prophylaxe der Steroidosteoporose werdendas Vermeiden anderer Risikofaktoren wie Rauchen,Alkohol, Bewegungsmangel, 1000 I.E. Vitamin D täg-lich, Calziumgabe, Hormonersatztherapie bei post-menopausalen Frauen (heute umstritten) und zurTherapie zusätzlich Bisphosphonate empfohlen [10,26, 54].

Die Corticosteroid-induzierten Nebenwirkungengelten für einen Teil der Autoren als nicht akzeptabel[42, 53] für andere als relativ harmlos und gut be-handelbar [8].

Als weitere Steroid-Nebenwirkungen am Bewe-gungsapparat sind aseptische Nekrosen des Humerus-und Femurkopfes, häufig nach intraartikulärer Injek-tion, zu nennen (Abb. 9). Die Wachstumshemmungbei Kindern ist ein Problem. Die Steroidmyopathie äu-ßert sich als allmählich beginnende Schwäche der pro-ximalen Muskulatur des Becken- und später auch desSchultergürtels, kann aber auf die distale Muskulaturübergreifen. Die Muskelenzyme bleiben meist normal,die Kreatin-Ausscheidung kann bei normalen Serum-Kreatin-Spiegeln erhöht sein. In der Muskelbiopsiefindet sich eine Typ-2-Faser-Atrophie. Die Myalgienkönnen den Arzt veranlassen die Glukocorticoiddosiszu erhöhen und damit die Symptome verschlimmern.Umgekehrt kann es bei zu schneller Reduktion nachlängerer Corticosteroidmedikation als Folge einer Ne-bennierenrindeninsuffizienz zu leichtem Fieber, Mus-

kelschwäche, starken Gelenkschmerzen, Steifigkeitund Druckdolenzen ohne Synovitis, aber mit leichtemOedem der periartikulären Weichteile kommen (Cor-ticoid-Entzugssyndrom). Auch in diesem Fall solltedie Dosis nicht wieder erhöht, die Reduktion aber ver-langsamt werden.


Abb. 8 Glucocorticoidosteoporose. 47-jährige Patientin mit beginnender RAnach 7-monatiger hausärztlicher Behandlung mit 20–30 mg Prednison täg-lich. Betonte Rahmenstruktur der Lendenwirbelkörper, Deckplattenimpressio-nen der Wirbelkörper 3–5, Keilwirbel L2, Fischwirbel TH12

Abb. 9 Doppelseitige Femurkopfnekrose nach Corticosteroidbehandlung. DieFemurkopfnekrosen traten bei der 68-jährigen Patientin mit fortgeschrittenerRA nach ca. 6-monatiger oraler Prednison-Behandlung mit bis 40 mg täglichauf

Die Addison’sche Krankheit ist immer mit einer ge-neralisierten Schwäche und Ermüdbarkeit verbunden,die sich nicht auf einzelne Muskelgruppen bezieht.

Carzinoid-Arthropathie

Bei etwa 10% der Kranken mit einem Carzinoidsyn-drom kommen rheumatische Symptome in Formvon Gelenkschmerzen im Bereich der Handgelenkeund Finger, anhaltende Steifigkeit und Bewegungs-schmerz vor, die sich charakteristischerweise nach

längerem Zufassen verstärken. Für diese Symptomesoll das Serotonin verantwortlich sein; jedenfalls las-sen sie sich durch Blockierung des Serotonins mit-tels Parachlorphenylalanin schnell unterdrücken. Ge-lenknahe Demineralisation, subchondrale Zysten undErosionen an den Fingergelenken können auftreten[49]. Bei einer eigenen Patientin traten schubweiseArthralgien und diskrete Schwellungen der Finger-grund- und Handgelenke ohne röntgenologische Ver-änderungen auf. Die Ursache dieser Symptomekonnte erst bei der wegen eines Ileus erforderlichenLaparatomie geklärt werden [27].


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Arthropathien bei endokrinen Störungen