Screening-ul si cancerul de col uterin

Prin depistarea în masă se înţelege testarea unei populaţii asimptomatice în scopul stabilirii suspiciunii existenţei cancerului de col uterin. Această depistare în masă presupune aspecte metodologice şi organizatorice şi trebuie să respecte o anumită secvenţă diagnostică.

Astfel algoritmul examinărilor cuprinde: examenul clinic – examenul citologic – examenul colposcopic – recoltarea biopsiei.

În realizarea organizatorică a depistării precoce a cancerului de col uterin sunt necesare câteva verigi organizatorice: un cabinet ginecologic axat pe problema diagnosticului precoce al cancerului uterin, un laborator de citologie şi anatomie patologică, precum şi o secţie de spital specializată în chirurgia oncologică, capabilă să rezolve patologia depistată, precum şi un serviciu de radioterapie specializată.

Localizarea superficială a procesului patologic într-o zonă uşor accesibilă examenului clinic şi existenţa unei metode de diagnostic de mare sensibilitate (examenul oncocitologic), fac posibilă depistarea precoce a cancerului cervical. Examenul citologic îndeplineşte toate calităţile necesare unei metode de depistare în masă (screening): simplitate, accesibilitate, acurateţe (92-95%), preţ de cost rezonabil.

Acţiunea de depistare în masă a cancerului cervical constă în examinare periodică prin examen citologic a unor grupe mari populaţionale feminine, care nu prezintă simptome specifice. Femeile selecţionate ca suspecte sunt supuse apoi unui proces de diagnostic, pentru stabilirea cu certitudine a prezenţei bolii şi apoi tratate corespunzător dacă afecţiunea este confirmată.

Limitele de vârstă ale populaţiei feminine examinate vor fi cuprinse între 30 şi 65 de ani, pentru a surprinde grupa de risc, iar intervalul optim dintre două examinări citologice se apreciază a fi de 2-3 ani. Acest interval trebuie însă diferenţiat în funcţie de rezultatul citologic anterior şi vârstă (femeile cu leziuni displazice trebuie examinate la intervale mai mici, la fel şi femeile din grupa de risc, în schimb femeile în vârstă, după o perioadă cu frotiuri negative pot fi examinate mai rar).

O atenţie deosebită trebuie să fie acordată pregătirii psihologice a femeilor pentru această acţiune precum şi popularizării adecvate a acţiunii, astfel încât să se asigure un grad bun de cooperare a populaţiei. O participare de 75-80% a populaţiei feminine este considerată ca acceptabilă.

Screening-ul citologicScreeningul cervical prin examenul citologic Papanicolau reprezintă

metoda actuală cea mai adecvată pentru detectarea precoce a leziunilor cervicale.

Screening-ul trebuie iniţiat la 3 ani după începerea activităţii sexuale, intervalul de repetare a citologiei trebuie să fie anual până la obţinerea a 3 rezultate consecutive negative şi continuat apoi la 3 ani interval.

Femeile care nu au fost testate în ultimii 5 ani reintră în programul de screening anual. Screening-ul citologic Papanicolau continuă până la vârsta de 70 de ani dacă istoria ultimei decade este reprezentată de teste negative.

Metoda ideală de recoltare a testului Papanicolau este reprezentată de citologia prin fixare în lichid (liquid-based cytology – LBC) care realizează o fixare uniformă a artefactelor şi a elementelor neinterpretabile comparative cu citologia realizată prin fixare pe lamă.

Infecţia HPV produce un răspuns imunologic insuficient din partea organismului pentru a putea fi detectat prin determinare de anticorpi. Ca urmare, diagnosticul infecţiei HPV se stabileşte prin detectarea AND-HPV în celulele cervicale de la nivelul celulelor recoltate prin tehnica LBC pentru examen citologic sau printr-o nouă recoltare. Pentru determinarea ANDHPV se foloseşte fie metoda hibridizării, fie tehnica PCR (polymerase chaine reaction).

În prezent, metoda cel mai des folosită este cea a hibridizării (HC2-Hybridi Capture2) cu folosirea unor enzime legate de un suport imunoabsorbant (tehnica ELISA) .

Un rol important se atribuie determinării tipurilor de risc înalt ale tulpinilor de HPV.

Motivat de frecvenţa crescută a infecţiei HPV, mai ales la nivelul populaţiei tinere şi de lipsa de specificitate a infecţiei pentru screening-ul cancerului cervical, evidenţierea acesteia nu este indicată ca metodă de screening iniţial.

Această metodă este recomandată în clarificarea metodelor citologice Papanicolau anormale.

Evidenţierea infecţiei HPV asociată cu test Papanicolau are o sensibilitate de 96-100% în detectarea neoplaziilor cervicale intraepiteliale (CIN) şi a cancerului cervical.

Într-un studiu asupra mortalităţii prin cancer uterin, publicat în 1988, date preluate de la OMS, a fost constatată creşterea acesteia într-un număr de ţări între care şi România.

Stadiile precoce ale evoluţiei cancerului cervical sunt asimptomatice şi rezultatele anormale obţinute prin interpretarea frotiurilor constituie prima indicaţie privind existenţa unei patologii în formele sale preinvazive. CIN 3 şi CIS pot progresa spre cancerul invaziv, programele de control fiind orientate spre identificarea şi tratarea lor. Prevalenţa leziunilor precursoare este mare la femeile tinere. Incidenţa CIS este crescută în perioada 30-40 de ani, iar a bolii invazive în intervalul 40-50 de ani .

Analiza cazurilor cu boală invazivă diagnosticate la intervale mici după teste citologice negative nu conduce la concluzia că aceste tumori ar putea fi încadrate într-un subgrup distinct ca etiologie. Este posibil ca în aceste situaţii procesul să progreseze rapid în etapa preinvazivă, iar screening-ul rutinier să nu evidenţieze celule anormale.

Recoltarea defectuoasă nu este probabilă pentru că pacientele respective aveau două sau mai multe testări anterioare cu rezultate negative.

Testul Papanicolau nu este o metodă de diagnostic. Performanţele sale ar putea fi ameliorate prin automatizarea metodei.

Au fost imaginate tehnici pentru automatizarea interpretării frotiurilor cervicale (exemplu: Auto Pap 300 QC System) utilizate în screening pentru reevaluarea frotiurilor etichetate ca normale şi identificarea frotiurilor fals negative.

Sunt discutate metode noi, diferite de testul Papanicolau convenţional (exemplu: prelevările în mediu lichidian), care ar creşte posibilitatea detectării anomaliilor celulelor epiteliale comparativ cu frotiul citilogic. Inspecţia cu „ochiul liber” a fost propusă ca o metodă în detectarea precoce a cancerului cervical, ca o alternativă a frotiului, în ţările în curs de dezvoltare.

Acest mijloc este propus pentru zonele în care programele de screening citologic nu sunt posibile. Specificitatea acestei metode este de aproximativ 55%.

În general, se consideră că inspecţia colului nu este o metodă foarte promiţătoare pentru screening.Frecvenţa screening-ului

Mortalitatea prin cancer de col uterin a scăzut în urma realizării programelor de screening. Consensul realizat în 1987 între American Cancer Society, National Cancer Institute, American Medical Association, American Colleage of Obstetricians and Gynecologists şi American Academy of Family Practice a recomandat efectuarea frotiurilor femeilor cu vârste peste 18 ani care sunt sau au fost active din punct de vedere sexual. După trei examene anuale negative, frecvenţa sceening-ului se fixează în funcţie de categoria de risc.

Argumentarea intervalului de 1 an sau mai mult în practicarea testării este dificilă şi se află în relaţie cu periodicitatea controlului ginecologic al femeilor sănătoase.

Populaţia ce prezintă un risc crescut trebuie să fie examinată anual, dar riscul este greu de apreciat, iar această practică ar fi justificată de compensarea rezultatelor fals negative. Depistarea efectuată la intervale de 5 ani oferă, de asemenea, protecţie. Intervalul realizării screening-ului rămâne un subiect de dezbatere.

În general, se constată că eficienţa depistărilor este apreciabilă, indiferent de ritm sau vârsta debutului. Programele de depistare din Finlanda (frotiuri efectuate la 5 ani femeilor cu vârste între 30 şi 55 de ani) şi Ţările de Jos (interval de 6 ani, vârste între 30 şi 72 de ani) au permis reducerea de 3 ori a mortalităţii prin cancer de col între anii 1962 şi 1987.CONCLUZII- Screening-ul carcinomului de col uterin se bazează pe examenul citologic Babeş-Papanicolau (în ţările în care a devenit accesibil, mortalitatea s-a redus cu 40-80%).- Examenul citologic este strâns legat de tiparea HPV (se recomandă un examen citologic, asociat cu testare HPV odată la 2 ani la femeile peste vârsta de 20 ani).- Din păcate, România este pe locul al doilea în Europa în privinţa morbidităţii şi pe locul I în privinţa mortalităţii prin cancer de col.- Vaccinarea antiHPV vine ca partener al programelor de screening pentru a reduce incidenţa şi mortalitatea prin cancer de col şi reprezintă principala modalitate actuală de profilaxie primară a afecţiunii.- Un vaccin care ţinteşte tipurile relevante patogenic de HPV este de aşteptat să ofere o reducere importantă a incidenţei acestor boli.