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TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES 481
ARTÍCULO ESPECIAL MEDICINA (Buenos Aires) 2014; 74: 481-492
ISSN 0025-7680
TIROIDITIS NO-AUTOINMUNES
LEONARDO F. L. RIZZO1, DANIELA L. MANA1, OSCAR D. BRUNO2
1Dirección Médica Química Montpellier SA, Buenos Aires Argentina. 2Estudios Metabólicos y Endocrinos,Buenos Aires, Argentina
Resumen El término tiroiditis comprende un grupo de enfermedades de la glándula tiroides caracterizado por lapresenciadeinflamación,abarcandoentidadesautoinmunesyno-autoinmunes.Puedenmanifestar-secomoenfermedadesagudascondolortiroideosevero(tiroiditissubagudaytiroiditisinfecciosas),ycondicionesen lascuales la inflamaciónnoesclínicamenteevidente,cursandosindolorypresentandodisfuncióntiroideay/obocio(tiroiditisinducidaporfármacosytiroiditisdeRiedel).Elobjetivodeestarevisiónesaportarunenfoqueactualizadosobrelastiroiditisno-autoinmunescubriendosusaspectosclínicos,diagnósticosyterapéuticos.
Palabras clave: tiroiditissubaguda,tiroiditisdeRiedel,tiroiditisporamiodarona
Abstract Non-autoimmune thyroiditis.Thetermthyroiditiscomprisesagroupofthyroiddiseasescharacte- rizedbythepresenceofinflammation,includingautoimmuneandnon-autoimmuneentities.Itmaymanifestasanacuteillnesswithseverethyroidpain(subacutethyroiditisandinfectiousthyroiditis),andcondi-tions inwhich the inflammation is not clinically evident evolvingwithout pain and presenting primarily thyroiddysfunctionand/orgoiter(drug-inducedthyroiditisandRiedelthyroiditis).Theaimofthisreviewistoprovideanupdatedapproachonnon-autoimmunethyroiditisanditsclinical,diagnosticandtherapeuticaspects.
Key words:subacutethyroiditis,Riedelthyroiditis,amiodarone-inducedthyroiditis
Recibido:7-III-2014 Aceptado:21-VIII-2014 Dirección Postal: Dr.LeonardoF.L.Rizzo,Maza578,1220BuenosAires,ArgentinaFax:(5411)4127-0137 e-mail:[email protected]
SibienlatiroiditismásfrecuenteesladeHashimotodenaturalezaautoinmune,existeunavariedaddetiroiditisno-autoinmunesdedistintaetiologíaquepuedenpresen-tarsebajodosformasdiferentes:a)ungrupodepatologíascaracterizadoporlapresenciadeinflamación,quecursancomo procesos agudos con dolor tiroideo severo (tiroiditis subagudaytiroiditisinfecciosas)y,b)condicionesenlascualeslainflamaciónnoesclínicamenteevidente,cursandosindolorymanifestándoseprimariamentecondisfuncióntiroideaoporlapresenciadebocio(tiroiditisinducidaporfármacosytiroiditisdeRiedel).EnlaTabla1seclasificanlosdistintostiposdetiroiditis.
Tiroiditis subaguda granulomatosa (TSG)
Estaentidadposeevariasdenominaciones,asaber:tiroi-ditissubagudagranulomatosa(términoqueaplicaremosdeaquíenadelante),tiroiditissubaguda,tiroiditissuba-gudanosupurativa,tiroiditisdecélulasgigantes,tiroiditispseudogranulomatosaoenfermedaddedeQuervain.
FuedescriptainicialmenteporelmédicodanésHolgerMyginden1895,quienpresentó18casosde “tiroiditis akuta simplex”.Sinembargo,laspublicacionesdelciru-janosuizoFritzdeQuervain(Fig.1)en1904y1936,enlasquedescribiólascaracterísticaspatológicasdeestaentidad(presenciadecélulasgigantesmultinucleadasygranulomas),motivaronlaadopcióndelnombredeestapatología.
Epidemiología
LaTSGesunacausainfrecuentedetirotoxicosis,conunarelaciónrespectoalaenfermedaddeGravesde1casocada5a101.Sinembargo,esprobablequelasformaslevesyatípicasnoseanreconocidasobien,confundidasconotrasentidadesnosológicascomolafaringitis.Afectapreponderantementealsexofemenino,entrelos30y60años2,3.EnlaTabla2sedetallanlascaracterísticasmássalientesencontradasenlaseriedelHospitalKumaenKobe,Japón(852casos)3.
Patogenia
LaTSGsedeberíaaunainfecciónviralotalvezaunprocesoinflamatoriopost-viral.Enlamayoríadelosca-sosexistehistoriapreviadeinfeccióndelasvíasaéreassuperiores,2a8semanasantesdelcompromisotiroideo.
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FraseryHarrisondescribieronporprimeravezlapro-bableasociaciónde laTSGconuna infecciónviral4,aunquelasevidenciasquelasustentansonindirectas5,yaquesibiensehanencontradotítuloselevadosdeanticuerpos anti-virales, excepcionalmente se hanaisladocuerposdeinclusiónviralentejidotiroideo6.Elvirusdelaparotiditisparecieraserunfactoretiológicoimportante e incluso se han observado parotiditis uorquitisasociadasaTSG.
OtrosvirusquehansidoimplicadosconeldesarrollodeTSGsoncoxsackie,sarampión,mononucleosis7,ade-novirus,echovirus,citomegaloviruse influenza8.Seha
descripto,asuvez,algúncasodeTSGpost-vacunaciónantigripal9yhepatitisB10.
GérmenescomoelPlasmodium spp,Bartonella hense-laeyCoxiella burnetti11 fueron relacionadoscomoposiblesagentesetiológicosdecuadrossimilaresaTSG.
Un hecho particular es la estrecha asociación queexisteentre laTSGconlosHLA-B35envariosgruposétnicos(60al70%deloscasosversus10al15%enloscontroles)12.
La hipótesis sugerida es que la TSG resultaría deunainfecciónviralqueproveedeantígenos,yaseadeorigenviralodeldañotisularresultante,queseunenamoléculasdeHLA-B35enlosmacrófagos.Estecomplejoantígeno-HLA-B35activaaloslinfocitosTcitotóxicosconlaconsiguienteagresiónalascélulastiroideas.Adiferen-ciadelaenfermedadtiroideaautoinmune,estareaccióninmunológica no se auto-perpetúa, con resoluciónad integrumdelprocesopatológico13.
Fisiopatología
El proceso inflamatorio daña a las células folicularesresultandoenliberaciónmasivadehormonastiroideasalacirculación,conelcorrespondientecuadrodetiro-toxicosis.Esteestadoperdurahastaquelosdepósitosdetiroglobulinaseagotan,yaquelasíntesishormonalseinterrumpenosóloporeldañocelular,sinotambiénpor la inhibición de la TSH producto de los nivelescirculantes elevados de T4yT3.Unavezsuperadoelprocesoinflamatorio,seregeneranlosfolículostiroideos,reinstaurándoselasíntesisysecreciónhormonal.Pue-dehaberunperíodotransitoriodehipotiroidismoantesquesenormaliceporcompletoelestadofuncionaldela glándula13.
Anatomía patológica
Macroscópicamente la tiroides estámoderadamenteaumentadadetamañoyedematosa.Microscópicamenteseobservaunagraninfiltracióndeneutrófilos,linfocitos,
TABLA1.–Clasificación de las tiroiditis
Autoinmunes– TiroiditisdeHashimotoocrónicaautoinmune– Tiroiditissilenteoindolora– Tiroiditisposparto– EnfermedaddeGraves
No-autoinmunes – Tiroiditissubagudagranulomatosa(enfermedaddede
Quervain)– Tiroiditisinfecciosas– Tiroiditistraumáticas– Tiroiditisporradiación– Tiroiditisinducidasporfármacos– TiroiditisfibrosadeRiedel
Fig.1.–FritzdeQuervain(1868Sion-1940Berna)
TABLA2.–Características clínicas de la tiroiditis subaguda granulomatosa3
– Relaciónentresexofemenino/sexomasculino:7:1– Estacionalidad:másfrecuenteenveranoycomienzosde
otoño.– Hipertermia(>38°C)alcomienzo:30%deloscasos– Tirotoxicosissintomática:60%deloscasos– Ecografíatiroidea:hipoecogenicidadeneláreamás
afectadaconcompromisoenamboslóbulosenel55%de los casos
– Recurrencia:2%
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histiocitosycélulasgigantes,conruptura,colapsofolicularynecrosiscelular.Engenerallarecuperaciónglandularestotal.
Clínica de la forma clásica de la TSG
Frecuentementeelcomienzoessúbito,conpresenciadedolorintensoenlaregióntiroidea,obienconirradiacióncervical,maxilaryauricular.Escomúntambién lapre-senciadefiebre,anorexia,mialgiasymalestadogeneral.El 50 al 60%de los pacientes presentan tirotoxicosismanifiesta.Elprocesoinflamatoriopuedeafectartodalatiroides,osolamenteaunlóbulo(yluegoalotro–tiroiditismigratoria–)yconmenorfrecuenciapuedepresentarsecomounnódulodoloroso(strumitis).MuyraramentelaTSGpuedeevolucionaraunacrisistirotóxica14 o presen-tarse con complicaciones cardiovasculares severas tales como taquicardia ventricular15.Ocasionalmente puedeasociarseyenmascararauncarcinomapapilaryaquela hipoecogenicidad ecográfica, producto del procesoinflamatoriotiroideo,puededificultarlavisualizacióndeunnódulotiroideo16.
Evolución
Lainflamacióntiroideaylatirotoxicosisremitenen2a6semanas,aúnsintratamiento.Puedecontinuarseconunperíodotransitoriodehipotiroidismolevedurante2a8semanas,loqueseobservaenalrededordel25%deloscasos.Elhipotiroidismodefinitivosedescribeenmenosdel10%deloscasos.Algunospacientespuedenpersistirvariosmesescondolorencuello.
El10%delospacientespresentanrecurrenciatem-prana(6a12meses),mientrasquelarecidivatardíaseestimaenalrededordel2al4%deacuerdoadistintasseries3.
Diagnóstico
Esfundamentalmenteclínico,porloquenodeberetar-darseeltratamientoparasuconfirmación.Lapresenciadedolorexquisitoencuellocon irradiaciónmaxilary/oauricular,malestadogeneralybociodifuso,essuficienteparaestablecereldiagnóstico.Lossíntomasysignosdetirotoxicosispuedenonoestarpresentes.
Los exámenes de laboratorio revelan eritrose-dimentación alta, usualmente mayor de 50 mm/h,leucocitosis leve, T4 y T3altas y TSH suprimida.Las enzimas hepáticas pueden estar elevadas, enespecialalcomienzode laafección, loquecorres-pondería aparentemente más a la infección viralquealcompromisotiroideo17.OtracaracterísticadelaTSGes lapresenciadeunacurvadecaptaciónde radioyodobaja (usualmente<1%).Laecografíamuestra hipoecogenicidad en el área más afectada
(55%bilateral)yeldopplercolormuestraunflujodis-minuidodurantelafasedetirotoxicosisadiferenciade laenfermedaddeGravesdondeseobservaunaumentodelflujovascular18,19.
Asociación con otras entidades
SehandescriptocasosdeTSGasociadosconsíndromedeSweetodermatosisneutrofílicafebrilaguda20,arteritisdeTakayasu,colitisulcerosa21,yaotrastiroideopatías.
Diagnóstico diferencial
Incluyealatiroiditisinfecciosa(pensarenestaentidaddenohaberrespuestarápidaalosglucocorticoides)yalahemorragiaintranodular.Ambasentidadescursancondolor severo,perosonafeccionespredominantementeunilateralesyconfuncióntiroideageneralmenteconserva-da.Otrosdiagnósticosdiferencialesincluyen:crecimientorápidodeuncarcinomatiroideo,tiroiditisdeHashimotodolorosa,quistetiroglosoinfectadooquistebranquialycelulitisanteriordelcuello.
Tratamiento
La terapiaestádirigidaacalmarel procesodolorosoycontrolar lossignosdeexcesosdehormonas tiroideas,si están presentes.Dependiendode la intensidaddelcuadro,puedenutilizarseantiinflamatoriosnoesteroideosoglucocorticoides,aunqueestosúltimossonpreferiblesporsumayoreficacia.Serecomiendametilprednisonaendosisde20a40mg/día,durante2a4semanas.Lamejoríaesnotabledentrodelasprimeras24a48horas.Encasodepresenciadesíntomasimportantesdehipertiroidismo,seindicaránbeta-bloqueantes(propranolol40a120mg/díaoatenolol25a50mg/día)durantealgunassemanas.El tratamiento con glucocorticoides aumenta el riesgo de hipotiroidismo transitorio4, perodisminuyeel tiempodeevoluciónde laenfermedad22.Enunaserie recientesesugiereelempleodedosismenoresdeprednisolona(15mg/día)paraeliniciodeltratamientodelaTSG23.Losanti-tiroideosnoofrecenbeneficioalgunoyaquelatirotoxicosisnosedebeaunamayorsíntesishormonal.Enaquellospacientesqueevolucionanalhipotiroidismoenelcursodelaenfermedad,silossíntomasdelmismosonlevesytransitorios,engeneralnorequierereemplazohormonal.
Tiroiditis subaguda granulomatosa atípica
Secaracterizaporsertambiéndenaturalezapost-viralycursarcontirotoxicosisperosindolor.Puedepresentardificultadesdiagnósticas,enparticularen lasvariantesque cursan con tirotoxicosis subclínica. La expresiónclínicapuedesemejarseaunsíndromefebrildeorigendesconocido24,unnódulo tiroideo indoloro25 o una tiro-
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toxicosisapática26.Eldiagnósticodiferencialseestablececonlatiroiditissilente,requiriéndoseenocasionespun-ciónaspiraciónconagujafinayexamencitológico,paraestablecereldiagnósticodeTSGmediantelapresenciade las células gigantes multinucleadas27,28.EnlaTabla3seestablecenlasclavesdiagnósticasdelaTSGatípicapara diferenciarla de una tiroiditis silente29.Eltratamiento,desernecesario,puederequerirglucocorticoides,peroen dosis menores a las empleadas usualmente en las formas clásicas29.
Tiroiditis infecciosas
La tiroidesesunórgano con relativa resistencia a lasinfecciones,productodesuscaracterísticasanatómicasyfisiológicas.Desdelaópticaanatómica,latiroidesasientaenunplanoprofundo,protegidaporlafasciaymúsculoscervicales.Además,constadeunacápsulagruesaydeimportanteflujosanguíneoydrenajelinfático.Asuvez,elaltocontenidointratiroideodeyodoylageneracióndeaguaoxigenadaconstituyenunmicroambientedesfavo-rableparaelasentamientoylaproliferacióndedistintosmicroorganismos.
Las tiroiditis infecciosas son infrecuentes y afectanfundamentalmente a individuos inmunodeprimidos.Aproximadamente el 80%de las tiroiditis infecciosassonbacterianas(incluyendomicobacteriasysífilis),15%micóticasy5%parasitarias30-32.
Clasificación
En laTabla4 sedetalla la clasificaciónde las tiroiditisinfecciosas.Lasformasagudasbacterianasseenglobanenla llamadatiroiditisagudasupurativa.Setratadeunaverdaderaemergenciaendocrinaconelevadamorbilidadymortalidad33.Laevolucióndeestaentidadvaríadesdelaresolucióncompleta con eutiroidismo a un cuadro severo con altamortalidad(10al15%sinunaintervencióninmediata)33.
Fisiopatología
Lainfecciónllegaalatiroidesatravésdeunafístuladesdeelsenopiriforme,odesdeelsenodel4°arcobranquial,o
bienmedianteunafístuladeunconductotiroglosopersis-tente.Otrasvíasdeentradasonlavíahemáticaapartirdeinfeccionesdeltractorespiratoriosuperioroinferior,unaendocarditis,unabscesomolarperiapical,etc.,olavía linfática.Asimismo, las tiroiditis infecciosaspuedendesarrollarsecomocomplicaciónposterioraunacirugíade cuello, post-traumatismo cervical, post-cateterismovenoso,usoendovenosodedrogas,deglucióndecuerpoextraño,odeciertosprocedimientosdiagnósticoscomolafibroendoscopiadelavíadigestivasuperiorylapunciónaspiraciónconagujafina(PAAF)detiroides5,34-36,39.
La fístula desdeel senopiriformees la formamáscomúndetiroiditissupurativayseobservaenlosniños,aunqueenrarasocasionestambiénenadultos34,38.
Lastiroiditisagudascomprometenpredominantementeellóbuloizquierdo.Estosedebeaqueelcuerpoúltimo-
TABLA3.–Tiroiditis subaguda granulomatosa atípica. Claves diagnósticas29
– Antecedentesdeinfecciónviral– Sexopredominante:masculino– Eritrosedimentaciónusualmenteelevada– Ausenciadeanticuerposantiperoxidasa– Ausenciadehistoriafamiliardeautoinmunidadtiroidea– Citología:granulomas,célulasgigantesmultinucleadas– Otras:tipificacióndeHLA,serologíaviral
TABLA4.–Clasificación de las tiroiditis infecciosas
Agudas-Bacterianas (supurativas) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Salmonella spp Klebsiella pneumoniae Acinetobacter Pasteurella Haemophilus influenzae Escherichia coli Bacteroides Eikenella corrodens Enterobacteriaceae Peptostreptococcus spp Actinomyces spp, etc.Crónicas - Bacterianas Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium Mycobacterium cheloni Treponema pallidum- Micóticas Aspergillus sp. Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Candida albicans Blastomicosis Allescheria boydii Pneumocystis jirovecii - Parasitarias Hidatidosis (Echinococcus granulosus) Uncinariasis (Strongyloides stercolaris) Cisticercosis (Taenia solium) Tripanosomiasis Filariasis
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branquialderechoesamenudoatróficoynosedesarrollaenelserhumano.Conrespectoalastiroiditisagudasdeapariciónpost-PAAF37,39,40,41esto puede ocurrir en el con-textodeunatécnicainadecuadaofaltadecondicionesdeasepsia,eninmunosuprimidosyenpresenciadedermatitisatópicasobreelsitiodepunción37.Ladermatitisatópicafavorecelacolonizacióndelestafilococo aureusenlapiel,loqueexplicalapuertadeentradaatravésdeunaPAAF.
Condiciones que predisponen una tiroiditis infecciosa
Distintas entidades y situaciones pueden favorecer opredisponer al desarrollo de una tiroiditis infecciosa (ver Tabla5).Lospacientesconbocionodularomultinodular,sobretodoeninmunodeprimidosoancianos,requierenunamáximaprecaución cuando son sometidosa unapunciónde tiroides.Lasneoplasiasmalignas (carcino-madeesófago, carcinomadecoloncon formacióndeabsceso tiroideoporclostridium septicumymetástasisde carcinoma de mama33) pueden asociarse tambiénconabscesostiroideos.Laterapiainmunosupresoraconglucocorticoides,ciclosporinaoazatioprina,elsíndromedeinmunodeficienciaadquirida(SIDA),lostrasplantados,yladiabetesmalcontroladasonotrosfactoresderiesgopredisponentes de tiroiditis infecciosas42.
Clínica
Secaracterizaporlaapariciónsúbitadedolorencuello,unilateralconirradiaciónaregiónmaxilar,auricularyocci-pital,queseagravaconlahiperextensióncervical.Sueleacompañarsedefiebrealta,escalofríos,adenomegaliasyotrossignosdeinfección.Suelenademásobservarseodi-nofagia,disfagia,disnea,estridor,ronquera,disfoníaytos.Alainspecciónseobservaunamasaunilateralfluctuanteconeritemaycalor,queconlaevolucióndelprocesopuededrenarespontáneamentehaciaelexterior(Fig.2).Encasodetiroiditissupuradarecurrente,loquesehadescriptoenun60%deloscasos,sedebesospecharlapresenciadefístuladelsenopiriforme38.Generalmentenoseacompañadedisfuncióntiroidea.Laexcepciónseobservaentiroiditisdiseminadascomoocurrenenlasformascrónicasfúngicas
oamicobacterias.Enocasioneslastiroiditisbacterianaspuedeninducirtiroiditisdestructivasqueeventualmenteseacompañandetirotoxicosissintomática33,41.
Complicaciones
Puedehaberextensióndelprocesoinfecciosoatejidosy/uórganosadyacentescomomediastino,tráquea,esó-fago,compromisodelosnerviossimpáticosregionalesyparálisisdecuerdasvocales.Otracomplicacióngraveeslatromboflebitissépticadelavenayugularinterna.Sehadescriptotambiéneldesarrollodefiebrereumáticaapartirde una tiroiditis por estreptococo beta-hemolítico.Otrascomplicacionesseveras,conaltamorbi-mortalidad,sonneumonía,obstrucciónoperforacióntraqueal,mediasti-nitisnecrotizante,pericarditis43ysepticemia.
Diagnóstico
El laboratorio revela leucocitosis y eritrosedimentaciónmuyelevada,conperfiltiroideogeneralmentenormal41,44.SedebedescartarsiemprelapresenciadeHIV.Lapun-ciónaspiracióndelabsceso,concultivodelmaterial,esesencialparalaidentificacióndelgermenresponsable.Lapresenciadepusfétidosugiereinfecciónagérmenesanaerobios.Laecografíaesmuyútilparaconfirmar lapresencia deunoomásabscesos y el centellogramamuestraunáreaconmenorcaptacióncorrespondientealabsceso.Latomografíaolaresonancianuclearmagnéticadecuelloymediastinosuperiorsontambiéndeutilidadparavisualizarabscesosylapresenciadeaire(gas)enelcuello,loquesugiereunaaltaprobabilidaddeinfecciónagérmenesanaerobios.Eltránsitoesofágicoconbarioolalaringoscopiadirectapermitenvisualizarfístulasy/odiver-tículos45.Enciertascircunstancias,comoeselcasodeunsíndromefebrildeorigendesconocido,elcentellogramacongaliopuedesereficazparadeterminarlapresenciade un proceso infeccioso en la tiroides49.
Tratamiento
Latiroiditisagudasupurativatieneenlaactualidadunaevoluciónmásfavorablesiseimplementanprecozmentesudiagnósticoytratamiento33,47.Laterapéuticaconsisteenlapunciónaspiracióndelabsceso,seguidodedrenajequirúrgico,concultivodelmaterialytratamientoantibió-tico.Serecomiendandistintosesquemasdeantibióticosdeacuerdoalgermenaislado,entre losquepodemosmencionarclindamicina,penicilinaasociadaauninhibidordelabeta-lactamasa,carbapenemos,cefalosporinasdetercerageneración(cefoperazona,ceftriaxona,ceftizoxi-maocefprozil),ymetronidazolasociadoaunmacrólido33.Enocasioneslaterapiaantibióticaresuelveelcuadrosinnecesidaddecirugía48.Deconfirmarselapresenciadeunafístulaseindicarálafistulectomíayeventualmentela
TABLA5.–Condiciones que predisponen tiroiditis infecciosas
– Bocionodularomultinodular – Neoplasias – Quimioterapia – Inmunosupresores – Diabetesmellitusdescompensada – Conductotiroglosopersistente – Tuberculosis – SIDA
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lobectomíaotiroidectomíaenelcasoderamificacióndelafístulaodeabscesosmúltiples.Laquimio-cauterizaciónendoscópicaconácidotricloroacéticoal20-40%onitratodeplataofibrinasontécnicasnovedosasquepermitenlaobliteracióndelafístulaconmenorriesgodelesióndelnerviolaríngeorecurrente33,49,50.
Esimportanteevitarelusodeglucocorticoidesporquepuedenagravarelprocesoinfeccioso.Ademásesmásfrecuenteeldesarrollodetirotoxicosisenpacientestra-tadoserróneamenteconglucocorticoides44.
Conrespectoalastiroiditiscrónicasproducidaspormicobacteriasatípicas,eltratamientodeelecciónesconmacrólidos(azitromicinaoclaritromicina).Lastiroiditisportuberculosissedebenengeneralaunainfecciónmiliarodiseminada.Laevoluciónesmáscrónicaqueenlava-rianteagudasupurativa(de3a4meses),ysecaracterizaporpresentarmenorsintomatología.Eltratamientoeselespecíficodelatuberculosis.
Las tiroiditismicóticaso fúngicasson rarasyafectansiempreapacientesinmunodeprimidos.Elhongomásfre-cuentemente involucrado es el Aspergillus spp.Lamayoríadeloscasosdescriptosfuerondiagnosticadospost-mortem,productodeunaaspergillosisdiseminada.ParalatiroiditiscandidiásicapuedeemplearseanfotericinaByfluconazol100mg/día.EncuantoalatiroiditisaPneumocystis jirovecii,seobservaconfrecuenciaenpacientesinmunodeprimidos,especialmenteconSIDA.Lainfecciónasintomáticadelaglándulafueencontradaenel20%de lospacientesconinfeccióndiseminadaporPneumocystis jirovecii en autop-sias.Sepresentahabitualmentecomounamasaunilateralencuello,moderadamentedolorosa,fríaalacentellografía,acompañadadedisfagiaymalestadogeneral,yocasional-menteasociadaconhipotiroidismo.Para laconfirmacióndiagnósticaserequierelapunciónaspirativaconagujafinaytincióndelamuestraconlatécnicadeplata-metenaminadeGomoriparaconfirmareldiagnóstico51.Eltratamientoconstade laasociación trimetroprima (15-20mg/kg/día)–sulfametoxazol(75-100mg/kg/día)porvíaendovenosa,seguidodelaadministraciónoralprolongada52,53.
Tiroiditis fibrosa (de Riedel)
Descripta inicialmenteporSempleen1864yBolbyen1888, esta condición fue comunicada por el cirujanoalemán Bernhardt Riedel (Fig. 3) como un procesoinflamatorioqueafectabaa la tiroidesyquedenominó“eisenharte strumititis” (estrumitis dura como el hierro) debidoalapeculiarconsistenciapétreadelaglándula54.Deallítambiénsudenominacióndetiroiditisleñosa.
Epidemiología
Latiroiditisfibrosaesunapatologíamuyinfrecuente55,56.Afectaamujeresde40a60añosconunafrecuenciatresvecesmayorconrespectoalsexomasculino54.
Etiopatogenia
Secaracterizaporelreemplazodelparénquimatiroideoporuntejidofibrosodenso,queamenudoinvadealostejidosblandosperitiroideos,deaquísurge también ladenominaciónde tiroiditis fibrosa invasiva54, 57.Si biensuetiologíaha sidomateriadedebate y controversia,últimamenteselaasociaconlaenfermedadsistémicare-lacionadaconinmunoglobulinaG4(IgG4)
54,58.Estaentidadsecaracterizaporunareaccióninflamatoriadifusaoconformacióntumoral,únicaomúltiple,queafectadistintos
Fig.3.–BernhardRiedel(1846Techentin-1916Jena)
Fig.2.–Tiroiditisagudasupurativacondrenajeespontáneo.Gentileza Prof. Dr. O. D. Bruno
LaFig.2puedeapreciarseencolorenwww.medicinabuenosaires.com
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órganospresentandouninfiltradolinfoplasmocitarioricoencélulasplasmáticasIgG4+asociadoafibrosclerosisyflebitisobliterativa,yseacompañafrecuentementeconelevacióndelosnivelesséricosdeIgG4(70%)59.
UnaseriedelaClínicaMayodescribelaasociaciónen-trelapresenciadetiroiditisdeRiedelconeltabaquismo60.
Formas de presentación
LatiroiditisdeRiedelpuedepresentarseenformaaisladaconcompromisotiroideoyperitiroideoenel60-70%deloscasos60.Lafibrosisperitiroideapuedecomprometeralasparatiroidesgenerandohipoparatiroidismo,alacadenacervical simpática, a los nervios laríngeos recurrentese invadir ycomprimir la tráquea.La formasistémicaofibroesclerosis multifocal representaun30-40%de loscasos60ypuedeacompañarsedefibrosisretroperitoneal(conobstrucciónureteral),mediastinal(síndromedevenacava superior), pulmonar (neumonía obstructiva) lagri-mal61,parotídea(parotiditisfibrosabilateral),miocárdica,deltractobiliar(colangitisesclerosante),flebitisoclusiva62 yretroorbitariaconcompresióndelsenocavernosoante-rioryoftalmoplejíadolorosa(síndromedeTolosa-Hunt)63.
Clínica
Lospacientessequejandesensacióndepesadezencuello,acompañadaenocasionesdedisfagia,ronquera(porcompromisodelnerviolaríngeorecurrente)odisneay estridor (por compresión traqueal) e incluso signosy síntomasdehipocalcemia por el hipoparatiroidismo.PuedetambiénhabercompromisodelacadenasimpáticaconsíndromedeHorner64.Alexamensepalpaunbociodifusodeconsistenciapétreaconfijacióna los tejidosadyacentes comprometiendo losmúsculos del cuello,loquepuedeconfundirseconuncarcinomaanaplásico.
Sehadescriptoqueel 30al 40%de lospacientesdesarrollan hipotiroidismo55,57,cifraquepuedesermayorsegúnalgunasseries.Sóloel4%presentantirotoxicosisasociada, típicamente con ausencia de captación deradioyodo65.
LatiroiditisdeRiedelpuedeasociarseaotrastiroideo-patíascomotiroiditiscrónicaautoinmune66,enfermedaddeGraves67,tiroiditisinfecciosa68,bociomultinodular69ytiroiditissubaguda70.
Diagnóstico
Debeevaluarseperfiltiroideoparaestablecerlapresenciadedisfuncióntiroideayesimportantedescartarunhipo-paratiroidismocoexistente.Losanticuerposantitiroideosestánamenudoelevados(enel40al70%deloscasos).Lahistologíapuedeconfundirseconlavariantefibrosade la tiroiditis autoinmune.En la Tabla 6 se detallanlasdiferenciasentre la tiroiditisdeRiedely lavariante
fibrosadelatiroiditisautoinmune62,71.Eldiagnósticoseestableceporbiopsiatisular,preferentementeconagujaTru-Cut para descartar carcinoma anaplásico72,carcinomainvasivo,sarcomao linfoma54.LaPAAFesengeneraldificultosadadalaconsistenciapétreadeltejidotiroideo;estohacequeelmaterialquepuedaobtenerseseaengeneralinadecuadoparaeldiagnóstico70.Lacentellogra-fíaconradioisótoposmuestraunacaptaciónheterogéneaomuybajaporelreemplazodelparénquimatiroideoporlafibrosis.Laecografíapuededemostrarlesionesfocalesodiseminadas,hipoecoicasconinfiltracióndelosmús-culosperitiroideosyeldoppler-colorrevelarlaausenciadeflujovascularenlasáreasafectadas.Porsuparte,laelastografíaevidencialarigidezdeltejidoafectado73.Elempleo del 18FFDG-PETscanpuedeserútilenciertoscasosconfinesdiagnósticos,paraelseguimientodelaenfermedadyparaestablecerelgradodeextensióndelafibroesclerosis74.
Evolución
LatiroiditisdeRiedelesunaentidaddeevoluciónlenta-menteprogresivaquepuedeestabilizarseeinclusoremitirespontáneamente sin tratamiento57.Muy raramente sehandescriptocomplicacionescomotrombosisdelsenovenosocerebral75,neumoníarecurrenteporcompresiónbronquial, laringoespasmo y compresión traqueal, quepuedendemandarunaconductaquirúrgicaurgenteparaevitarlaasfixia(vide infra).
Tratamiento
Losobjetivossoncorregirelhipotiroidismo(yelhipoparati-roidismo,deestarpresente)ycontrolarlasconsecuenciasdelafibroesclerosis.Eltratamientodelafibroesclerosisesempíricoyestáindicadoenaquelloscasosquecursenconinfiltraciónperitiroideaprogresiva,fibrosisseveraycompromisodeestructuraslocales.Losglucocorticoidespuedenaliviar lossíntomasdecompresiónyreducirelagrandamientotiroideoenocasiones,aunquelarecidiva
TABLA6.–Características de la tiroiditis de Riedel que la diferencian de la variante fibrosa de la tiroiditis autoinmune
– Lacápsulatiroideaestátotalmentereemplazadaportejidofibroso.
– Compromisofibróticodelostejidoperitiroideoscircundantes.
– Pérdidadelaarquitecturalobular.– Ausenciadecélulasoxifílicas.– Presenciadeflebitisoclusivaporinfiltrado
linfoplasmocitario – Faltadeinfiltraciónlinfoideadifusa.– NivelesséricoselevadosdeIgG-4
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post-suspensiónes frecuente.Sehanempleadodosisde15a60mgdemetilprednisonadiarios61.Enañosmásrecientessehaintroducidoaltamoxifeno,unmoduladorselectivo del receptor estrogénico (SERM) con algunos resultadosfavorables76,77.Eltamoxifenoestimulalapro-duccióndelTGF (factor de crecimiento transformante)betaelcual inhibe laproliferaciónfibroblásticayepite-lial.Lasdosissugeridassonde40mg/día.Sepostulatambiénelusocombinadodeesteroidesytamoxifeno,conrespuestasparcialesaunouotrotratamiento.Otrostratamientosaisladosquesehanempleadoenlatiroiditisde Riedel refractaria son el micofenolato mofetil asociado a prednisona78ymásrecientementeel rituximab79.Ex-cepcionalmentesehautilizadolaradioterapiaenbajasdosis en casos refractarios a los distintos tratamientos médicos54.
La tiroidectomía no es recomendable debido a laausenciadeplanosderesecciónyalriesgodeinjuriadeestructurasadyacentes.Lacirugíaestáindicadaencasodeobstruccióntraquealoesofágicayparadescartarunaneoplasiamaligna.Enloscasosdecompresióntraquealsepracticará la istmectomía, y en casosmuy severospuede ser necesaria la traqueostomía54, 60. Finalmentey aunque nunca haya sido empleada en este tipo depatología,procederecordarlaposibilidaddelusodelaprogesteronacomoterapiamédica,basadaenlostrabajosdeLanariycol.sobresuefectoenotrostiposdefibrosissistémicas80,81.
Tiroiditis traumáticas
Pueden deberse a la palpación glandular vigorosa opersistente durante el examen físico, post-cirugía decuello,enespecialdelacirugíaparatiroidea,post-biopsiatiroidea,post-accidenteautomovilístico(cinturóndesegu-ridad)opost-traumatismocervicalanteriordecualquiernaturaleza.Enocasiones,cursancontirotoxicosistran-sitoriaydolortiroideoleveamoderado.Sehandescriptotambiéntiroiditisporingestaaccidentaldecuerpoextraño,quepuedenposteriormenteevolucionarconinfección.Enestoscasoslatomografíacomputarizadaeselmétodomássensiblededetección,aunquelaradiografíacervicalpuededetectarelcuerpoextrañoconunasensibilidadmayoral70%.Laendoscopiaeslimitadacuandoelcuerpoextrañosedesplazaextra-luminalmente,siendoenestoscasoseltratamientoquirúrgico82.
Tiroiditis por radiación
Puedensucederalaterapiaconradioyodooalaradio-terapiaexternaconvencional.Seobservaenmenosdel1%de los pacientes tratados con 131I, particularmentecuandoseempleandosisaltasyenbociosgrandesorestostiroideosimportantes.Sueleapareceralos5a10
díasdeadministradoel radioyodoysecaracterizaportumefacciónydolorencuellocon irradiaciónauricular,odinofagia y tirotoxicosis leve que en general remiteespontáneamenteenpocosdías.Desernecesariountratamiento,seoptaráporalgúnantiinflamatorionoes-teroideooglucocorticoides.
Tiroiditis inducidas por fármacos
Lastiroiditisinducidasporfármacossecaracterizanporlaausenciadedolor.Existenbásicamentedosmecanismosfisiopatológicos:
- Mecanismo no-autoinmune: la tiroiditis surge por citotoxicidaddirectadeladrogasobreelepiteliofoliculartiroideo.Estosetraduceenunatiroiditisdestructivaconlesión folicular y liberacióndehormonas tiroideasa lacirculación.Enconsecuencia,cursanconunafaseinicialdetirotoxicosis(clínicaosubclínica)concurvadecapta-ciónde131Iinhibida,seguidadehipotiroidismotransitoriooenocasionesdefinitivo.Ejemplosdeestemecanismosonlaamiodaronaylosinhibidoresdelatirosina-kinasa.
- Mecanismo autoinmune: algunos fármacos tienen la capacidad de inducir autoinmunidad tiroidea o agravar unprocesoautoinmunesubyacente.Lasconsecuenciasclínicasseránunhipotiroidismo(tiroiditisautoinmune)ounhipertiroidismo(enfermedaddeGraves).
Haymedicamentos que tienen efectosmixtos (noautoinmuneyautoinmune)comoellitio,losinmunomo-duladoresylosinhibidoresdelatirosina-kinasa.
Tiroiditis inducida por amiodarona
La tiroiditis inducidapor amiodarona, también llamadatirotoxicosisinducidaporamiodaronadetipo 2,sepro-duce debido al daño citotóxico inducido directamentepor laamiodarona, loqueresultaenuna liberacióndeyodotironinasalacirculación83.Lamicroscopíaelectrónicamuestracomocaracterísticasdeldañocelular,inclusioneslisosomalesydeglucógeno,yuncuadromorfológicodehiperfuncióntirocítica84.
Lasmanifestaciones clínicas incluyenarritmias (enespecialfibrilaciónauricular),exacerbacióndeunacar-diopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva,o bien pérdida de peso inexplicable84. Es frecuente laobservación de formas leves de tirotoxicosis inducidaporamiodaronaquesuelendiagnosticarseapartirdelapresenciadeunaTSHséricasuprimidaenunanálisisderutinaconausenciadesignosclínicosde tirotoxicosis.Enestoscasossuelesersuficiente laobservaciónsintratamientoyaquesuelen resolverseespontáneamen-te85,86.Eldiagnósticodiferencialsedeberealizarconlallamadatirotoxicosisinducidaporamiodaronadetipo 1 producidaporsobrecargadeyodo(enpacientesconbociomultinodularoconenfermedaddeGraves).Laausenciadepatologíatiroideasubyacente,unacurvadecaptación
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invariablemente<1%debidoalatiroiditisdestructiva,yunecodopplercolorconausenciadevascularidad(patrón0) sugieren la variante tipo 2.Conrespectoaltratamiento,seobtienegeneralmenteunabuenarespuestaconglu-cocorticoidesendosisinicialesdeprednisonade0.5-0.7mg/kg/díadurante2a3meses87.Si laamiodaronaesinterrumpida, enmuchos casos se recupera el eutiroi-dismoentrelos3a5mesesdelasuspensión.Unaveznormalizadalafuncióntiroideaesimportanteelcontrolperiódicoporlaposibleprogresiónalhipotiroidismo.Lasuspensióndelaamiodaronaenestoscasospuedenosernecesaria.Sehadescriptoremisiónymantenimientodel eutiroidismo luego del tratamiento con glucocorticoides pesealacontinuacióndelaamiodarona87.
Tiroiditis inducida por inmunomoduladores
Las citokinas, y en particular el Interferón (IFN) alfa,puedeninducirlaaparicióndetiroiditisehipertiroidismoa través de dos mecanismos88.
-No-autoinmune:eselmásfrecuenteysemanifiestacomounatiroiditisdestructiva.Esunprocesoinflamato-rioautolimitadodelatiroidesquesecaracterizaporunafasedetirotoxicosisinicial,productodelaliberacióndehormonaspreformadasaltorrentecirculatorio,seguidadeunafasetardíadehipotiroidismo,conresoluciónad integrumenlamayoríadeloscasos.Elhipotiroidismopermanentesedescribeenmenosdel5%delospacien-tes88.Lascaracterísticasdiagnósticasdeestaentidadson la ausencia de anticuerpos contra el receptor de TSH(TRAb)ycurvadecaptaciónde radioyodobaja.Latiroiditisdestructivapuederecurrirconlareiteracióndel tratamiento,por loqueelmonitoreode la funcióntiroideadeberealizarseperiódicamentesisereiniciaeltratamientoconIFNalfa.Sibienlamayoríadelosca-sosseresuelvenespontáneamente,algunospacientespuedensersintomáticos,conloqueselespuedeindicarbetabloqueantes.
Losglucocorticoides, degranutilidadenotras tiroi-ditis,estángeneralmentecontraindicadosenpacientesconhepatitisCquedesarrollentiroiditisinducidaporIFNalfa89. Lapresenciadeanticuerposantitiroideos,antesdel tratamientoconIFNalfa,esunfactorderiesgodedesarrollarhipotiroidismopermanente.
- Autoinmune: se caracteriza por el desarrollo de enfermedaddeGraves88,89.LaenfermedaddeGravessecundariaaIFNalfaesmenoscomúnquelatiroiditisdestructiva.LapresenciadeanticuerposTRAbpositivosyunacaptaciónelevadaderadioyododeterminaráneldiagnóstico de enfermedad deGraves.De ser sinto-máticamente grave y/o recurrente deberá optarse porel radioyodoo lacirugía.Elusodeantitiroideosnoesrecomendable porque pueden empeorar la disfunciónhepática de los pacientes89.
SedescribentambiéncomoformadepresentaciónlaautoinmunidadtiroideapuraylatiroiditisdeHashimoto.
Otros inmunomoduladores: interleukina-2, interferónbeta, denileukin diftitox y etanercept se han asociado tambiénatiroiditiscontirotoxicosis90.
Tiroiditis inducida por inhibidores tirosina-kinasa (ITK)
LosITKpuedenprovocarfrecuentementehipotiroidismocuyaincidenciasehadescriptoenmásdel50%deloscasos91.EntrelosITKimplicadosendistintoscasospu-blicadoscabemencionarsealsunitinib(elmásfrecuen-tementereferido),imatinib,sorafenib,axitinib,gefitinibymotasenib.
Losmecanismospropuestosresponsablesdeinducirhipotiroidismo son:
- Mayormetabolismode lashormonas tiroideasporinduccióndeenzimasmicrosomaleshepáticas.
- Alteracióndelaabsorciónintestinalydelareabsor-ciónenterohepáticadelevotiroxina.
- Inhibicióndelasíntesisdehormonastiroideasporinhibicióndelaperoxidasa.
- Inhibición delVEGFR (receptor del factor de cre-cimiento del endotelio vascular) lo cual pudiera inducir atrofiatiroidea.
- Inhibicióndelacaptacióndeyodo.- Secundarioatiroiditisdestructiva.Los ITKpuedenpromover una tiroiditis destructiva
con tirotoxicosis inicial seguida de hipotiroidismo. Losmecanismos propuestos son:
- Autoinmune: tiroiditis linfocitaria similar a una tiroiditis silente92.
- No-autoinmune:tiroiditisdestructivaporcitotoxicidadsobre lascélulas foliculares tiroideascon liberacióndehormonaspreformadasalacirculación93.
El tratamiento de la tirotoxicosis se hará conbeta-bloqueantes y el hipotiroidismo requerirá terapia dereemplazo en los casos más severos (usualmente con nivelesdeTSHmayoresa10uUI/ml).
Tiroiditis inducida por litio
Enestudiosretrospectivosseobservóquelaincidenciade hipertiroidismo en pacientes tratados con litio es 2 a 3vecesmayorqueen lapoblacióngeneral, siendo latiroiditis la forma más frecuente94.Ellitiopodría,enestascircunstancias,induciroexacerbarunatiroiditisautoinmu-ne,oalternativamenteocasionarundañodirectosobrelas células tiroideas, con la consecuente liberacióndehormonas preformadas al torrente circulatorio; un meca-nismosimilaraldelatiroiditisinducidaporamiodarona.
El tratamientoes tambiénsintomáticoconbeta-blo-queantesdesernecesario.Unnúmeroapreciabledelospacientesdesarrollansubsecuentementehipotiroidismo95.
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Enconclusión,lastiroiditiscomprendenungrupodi-versodetrastornoscaracterizadosporlainflamacióndelatiroides.Elpatrónclásicodeladisfuncióntiroidearesul-tanteenlatiroiditissubagudaylainducidaporfármacosyradiacióneslatirotoxicosis,seguidadehipotiroidismoyenmuchoscasosconrecuperaciónfuncionalposterior.Lastiroiditisquecursancondolorsontípicamentelatiroiditissubaguda,lastiroiditisinfecciosas,laradiotiroiditisylastraumáticas.
Drogascomolaamiodarona,interferónalfa,litioeinhi-bidorestirosina-kinasapuedeninducirtiroiditisindolorasmediadas pormecanismos autoinmunes y/o por dañotisulardirectosobrelatiroides.
Conflicto de intereses: ElDr. Leonardo F. L.Rizzo esDirectorMédicodeQuímicaMontpellierS.A.LaDra.DanielaManaesAsesoraMédicadeQuímicaMontpellierS.A.
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- - - -La pregunta por el sentido de la vida[…] Tenemos que dejar de hacernos preguntas sobre el significado de
la vida y, en vez de ello, pensar en nosotros como en seres a quienes la vida les inquiriera continua e incesantemente. Nuestra contestación tiene que estar hecha no de palabras ni tampoco de meditación, sino de una conducta y una actuación rectas. En última instancia, vivir significa asumir la responsabilidad de encontrar la respuesta correcta a los problemas que ello plantea y cumplir las tareas que la vida asigna continuamente a cada individuo.
ViktorFrankl(1905-1997)
Elhombreenbuscadesentido.Barcelona:EditorialHerder,1991,p46
