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COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18COLUNA/COLUMNA. 2006;6(2):83-89

Artrodese L2-S1 por via retroperitoneal anterior minimamenteinvasiva para o tratamento das lombalgias

Minimally invasive anterior retroperitoneal approachfor L2-S1 arthrodesis to lowback pain treatment

Artrodesis L2-S1 por vía retroperitoneal anteriormínimamente invasiva para el tratamiento de las lumbalgias

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas e do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná – UFPR –Curitiba (PR), Brasil.

1Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte e ORTOLIFE – Centro Ortopédico Avançado – Belo Horizonte (MG), Brasil. 2Residente em Cirurgia da Coluna do Hospital Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. 3Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital da Baleia e Ortopédico - Belo Horizonte (MG), Brasil. 4Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Vera Cruz - Belo Horizonte (MG), Brasil.5Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Materdei, Baleia e ORTOLIFE – Centro Ortopédico Avançado - Belo Horizonte (MG), Brasil.6Ortopedista e Cirurgião de Coluna do Hospital Lifecenter - Belo Horizonte (MG), Brasil.

Recebido: 09/09/2004 - Aprovado: 31/03/2005

Manuel de Araújo Porto Filho1

Celma Lima2

Roberto Sakamoto Falcon3

Maurício Pagy Calais de Oliveira4

Luiz Cláudio de Moura França5

Marco Antônio Ferreira6

RESUMOObjetivo: apresentar uma abordagemcirúrgica para o tratamento das lom-balgias crônicas resistentes aos mé-todos não cirúrgicos, que apresentamcorrelação com a abordagem L2 e S1.Métodos: foram avaliados dez pa-cientes do sexo feminino, de formaretrospectiva, de Abril de 1998 a Agostode 2004, com seguimento médio dedois anos e sete meses. A média daidade foi de 54,8 anos, média ponderalfoi de 62,9 kg e média de estatura de1,60 metros. Foram abordados de um atrês níveis nos pacientes operadosdevido a indicações diversas. Em novepacientes foram utilizados espaçadoresde titânio e em um paciente enxertoautólogo. Todos os pacientes foramimobilizados com órtese tipo OTLS portrês meses no pós-operatório. Os pa-

ABSTRACTObjective: to describe a technique oflumbar fusion for the treatment of lowback pain through an anterior retroperitoneal approach with possibleaccess from L2 to S1. Methods: tenfemale patients were retrospectivelyevaluated from April 1998 to August2004, the medium follow up was 2years and 7 months, age 54,8 years,weight 62,9 kg and height 1,60 meters.At this study up to 3 levels wereoperated on patients with manyindications. Nine patients had titaniumcages and one tricortical auto graft.All patients were immobilized in TLSOorthesis for three months on the postoperative time. Results: they wereanalyzed based on the Oswestryquestionnaire.The medium time of theprocedure was fifty minutes. It was

RESUMENObjetivo: presentar un abordajequirúrgico para el tratamiento de laslumbalgias crónicas resistentes a losmétodos no quirúrgicos, que presentancorrelación con el abordaje L2 y S1.Métodos: Fueron evaluados diezpacientes del sexo femenino, de formaretrospectiva, de Abril de 1998 a Agostode 2004, con seguimiento promedia dedos años y siete meses, la edad promediofue de 54.8 años, media ponderal fuede 62.9 kg y estatura promedio de 1.60metros. Fueron abordados de uno atres niveles en los pacientes operadosdebido a indicaciones diversas. Ennueve pacientes fueron utilizados “cages”de titanio y en un paciente injertoautólogo. Todos los pacientes fueroninmovilizados con una ortesis tipoOTLS por tres meses en el postoperatorio.

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cientes foram avaliados no pré e pós-operatório segundo o questionário deavaliação funcional de Oswestry. Otempo médio de duração do procedi-mento foi de 50 minutos. Resultados:foi observada a consolidação daartrodese em todos os pacientes. Aanálise da avaliação funcional pré-operatória teve uma variação media de66 % no pré-operatório para 37,2 %no pós-operatório. Um paciente queapresentava distúrbio de coagulaçãoteve complicação no ato cirúrgiconecessitando de transfusão no per epós-operatório. Um paciente apresen-tou alteração pós-operatória relacionadaa distúrbio do sistema nervoso autô-nomo com posterior resolução espon-tânea e, da mesma forma, resoluçãoespontânea ocorreu em um pacientecom lesão do músculo iliopsoas. Con-clusão: a via de acesso anterior extrape-ritoneal para artrodese da colunavertebral, minimamente invasivapermite fusão simultânea de até trêsníveis vertebrais com baixo potencialde complicações, melhora funcional notratamento das lombalgias e com baixocusto, não necessitando de equipa-mentos sofisticados.

DESCRITORES: Dor lombar/cirurgia; Fusão vertebral/métodos

observed fusion in all the patients. Thefunctional analysis had a mediumvariation from 66% to 32,7 %. Onepatient presented with excessivebleeding due to coagulation disturband had to receive transfusion. Onepatient presented with transientautonomic nervous system disturb andanother with transient problems relatedwith iliopsoas muscle. Conclusion: theaccess through anterior retro peritonealarthrodesis allows the simultaneousfusion of three vertebral levels, withlittle complications, with best resultsin low back pain treatment with lowcost.

KEYWORDS: Low back pain/surgery; Spinal fusion/methods

Filho MAP, Lima C, Falcon RS, Oliveira MPC, França LCM, Ferreira MA

INTRODUÇÃOAs artrodeses lombares têm sido freqüentemente realizadaspara tratamento das lombalgias. As suas indicaçõescirúrgicas, técnicas e resultados ainda permanecem nãototalmente esclarecidos. O conceito de eliminação da mo-bilidade e redução da dor empregado em outras articulaçõesdo corpo com sucesso têm encorajado a realização desteprocedimento nos seguimentos da coluna vertebral. Muitasinformações têm sido publicadas em revistas especializadas,de forma não sistematizada, sobre a seleção dos pacientespara a cirurgia e a avaliação clínica da melhora do sintomano pós-operatório, tornando a comparação e avaliação doscasos difíceis e por vezes não reprodutível entre obser-vadores distintos. A compreensão dos aspectos anatomo-patológicos correlacionados a gênese da dor lombar,acrescidos da história natural da doença lombar e exauridaas possibilidades de tratamento não-cirúrgico, deverádirecionar o cirurgião na melhor forma de tratar o seu paciente

bem como avaliar a necessidade cirúrgica. Semprerespeitando os princípios de mínima agressão cirúrgica1.

As lombalgias de causas discogênicas e mecânicas têmfalhado com o tratamento não-cirúrgico sendo então con-duzidas para a fusão dos seguimentos vertebrais acome-tidos. As artrodeses realizadas por via posterior levam auma maior dissecação e lesão dos elementos posteriores dacoluna vertebral evoluindo muitas vezes com desequilíbriomuscular, o aumento da instabilidade axial e não odesaparecimento dos sintomas2-10.

A incidência de pseudartrose nas artrodeses vertebraisnão instrumentadas tem sido relatada na literatura de formasignificativamente alta, levando a maior indicação de instru-mentação cirúrgica e melhora nas taxas de consolidação11-15.

Entretanto, a lesão de partes moles por meio da exposiçãocirúrgica, perdas sanguíneas e tempo decorrido do atooperatório tem sido fator negativo nas artrodeses vertebrais.

Los pacientes fueron evaluados en elpreoperatorio y postoperatorio segúnel cuestionario de evaluación funcionalde Oswestry. El tiempo promedio deduración del procedimiento fue de 50minutos. Resultados: fue observada laconsolidación de la artrodesis entodos los pacientes. El análisis de laevaluación funcional preoperatoriotuvo una variación promedio de 66%en el preoperatorio para 37.2% en elpostoperatorio. Un paciente quepresentaba disturbio de coagulacióntuvo complicación en el acto quirúrgiconecesitando de transfusión durante ydespués de la cirugía. Un pacientepresentó alteración postoperatoriarelacionada con disturbio del sistemanervioso autónomo, con posteriorresolución espontánea y de la mismaforma, una resolución espontáneaocurrió en un paciente con lesión delmúsculo iliopsoas. Conclusión: la víade acceso anterior extraperitoneal paraartrodesis de la columna vertebral,invasiva de forma mínima permitefusión simultánea de hasta tres nivelesvertebrales con bajo potencial decomplicaciones, mejora funcional enle tratamiento de las lumbalgias ycon bajo costo, no necesitando deequipamentos sofisticados.

DESCRIPTORES: Dolor de la regiónlumbar/cirurgía; Fusión vertebral/métodos


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Artrodese L2-S1 por via retroperitoneal anterior minimamente invasiva para o tratamento das lombalgias


Muitos cirurgiões têm relatado com sucesso a abordagemanterior para a fusão vertebral preservando os elementosposteriores da coluna e com altas taxas de consolidação16-19.

O Dr. Ralph Bingham Cloward, em 1950, foi o primeiro arealizar a artrodese lombar intersomática por via anterior(ALIF) para tratamento de lombalgia devido à doençadegenerativa da coluna vertebral20. Foi um procedimentocriticado na época devido a altas taxas de não-consolidação(30%-40%). A partir dos anos 90 este procedimento voltou aser popularizado devido ao uso dos espaçadores de titânioassociadas a enxerto ósseo mantendo o espaço discal eaumentando as taxas de consolidação21.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma abordagemcirúrgica para o tratamento das lombalgias crônicasresistentes aos métodos não-cirúrgicos, que apresentamcorrelação clinico - radiológica, por meio de uma via deacesso anterior extraperitoneal, de modo a possibilitarabordagem de L2 a S1 de forma segura, rápida, sem utilizaçãode material sofisticado, a minimizar as perdas sanguíneas ea otimizar o tempo cirúrgico.

MÉTODOSForam avaliados dez pacientes em um estudo prospectivode Abril de 1998 a Agosto de 2004, sendo todas do sexofeminino. A idade dos pacientes variou de 36 anos a 68 anoscom média de 54,8 anos. O peso das pacientes variou de51Kg à 81Kg com média de 62,9Kg e altura variando de1,52 metros a 1,71 metros com média de 1,60 metros. Asindicações para a realização do procedimento são asseguintes:

· Técnica complementar a artrodese postero-lateral· Técnica alternativa ao PLIF (artrodese intersomática

posterior) nas doenças degenerativas.· Tempo complementar de enxerto anterior nas fraturas.· Tratamento primário das fraturas – Corporectomias.· Tratamento de consolidação viciosos.· Redução das espondilolisteses.· Discectomia nas escolioses – até três níveis.· Tumores e infecções.

Foram indicados seis casos como complementação deartrodese póstero-lateral nas doenças degenerativas, doiscasos como tratamento de consolidação vicioso, um casocomo complementação de enxerto anterior das fraturas e umcaso de infecção (tuberculose vertebral). As demaisindicações não foram encontradas em nosso estudo. Asvariações dos níveis a serem artrodesados foram de um atrês níveis dependendo do caso. Tivemos dois casos nosquais a artrodese foi realizada em três níveis. Tendo sido umdos casos uma paciente com estenose de canal já submetidaa artrodese postero-lateral em L3-L4,L4-L5 e L5-S1. Aartrodese em dois níveis foi realizada em quatro casos. Umcaso devido à osteoporose importante sendo realizadoscorpectomia L5 e artrodese anterior nos níveis L4-S1. Emmais dois casos foram realizadas artrodese para tratamentode discartrose L4-L5 e L5-S1 e em outros quatro casos aartrodese foi realizada em apenas um nível; sendo um caso

devido à Tuberculose vertebral L2-L3 e três casos pordoença degenerativa vertebral Modic I 22.Nestes casos pordoença degenerativa o nível de lesão foi L4-L5 em dois casose L3- L4 em um caso. Foram utilizadas as gaiolas de titânioem nove casos sendo usado enxerto autólogo de crista ilíacaem um caso decorrente de infecção (tuberculose).

O diagnóstico clínico foi confirmado por exameradiográfico, tomografia computadorizada e ressonâncianuclear magnética em todos os casos. O tratamento cirúrgicoprecoce foi indicado em um paciente com infecção (tuber-culose) e em um paciente com fratura como complementaçãode enxerto por via anterior. Em oito pacientes foi tentadotratamento fisioterápico com média de 7,6 meses sem aremissão dos sintomas. Em quatro destes pacientes foramrealizadas infiltrações de corticosteróide associadas àlidocaína 2% sem melhora do quadro, sendo todos pacientesindicados para a cirurgia.

A avaliação do pós-operatório foi realizada com 15,trinta, sessenta e noventa dias, seis meses e doze meses. Nopós-operatório imediato foi utilizada órtese toracolombos-sacral por três meses, e o controle anual.

Os pacientes foram avaliados no pré e pós-operatóriossegundo o questionário de avaliação funcional Oswentry23-24.O tempo médio de seguimento dos casos foi de dois anos esete meses, com seguimento mínimo de sete meses e máximode seis anos e sete meses.

Não foram utilizados instrumentos sofisticados nem ouso de vídeolaparoscopia na realização do acesso cirúrgico.A fluoroscopia foi utilizada para a confirmação do nível aser abordado e visualização posterior para a posição dosespaçadores na artrodese. O único material fabricado paraeste procedimento foram os afastadores laminares tipo valva(Figuras 1 e 2).

Técnica cirúrgica - A técnica cirúrgica segue osprincípios desenvolvidos previamente por Lazennec etal25-26. A cirurgia se inicia com o paciente sob anestesiageral em decúbito dorsal em uma mesa com um suportelombar aumentando assim a lordose vertebral e apro-ximando da parede abdominal o seguimento a ser abor-dado. O paciente deve estar bem relaxado permitindo a

Figura 2Aspecto pré-operatóriomostrando o campovisual obtido

Figura1Afastadores laminares


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mobilização das vísceras abdominais. O cirurgião deveficar posicionado a esquerda do paciente e o primeiroauxiliar se posiciona à direita do paciente. A abordagemse faz por incisão paramediana a esquerda de 4 a 6 cm(Figura 3 ) abordando pele e tecido celular subcutâneo. Aseguir identifica-se e secciona-se a aponeurose anteriordo músculo reto anterior do abdômen (Figura 4), o qual é,então, separado de sua aponeurose deslocando-se amassa muscular medialmente até a visualização do pontode confluência da aponeurose anterior e posterior domúsculo reto anterior do abdômen. Este ponto é palpadocomo uma área mais espessa do estojo aponeurótico.Procede-se a incisão aponeurótica neste ponto. Aintenção do cirurgião deve ser a de acessar a loja vertebralpela esquerda evitando a abertura do peritônio parietal(Figura 5).

Segue o procedimento com abertura da fáscia trans-versalis até o peritônio. Para se evitar os riscos de lesãoda fáscia peritonal deve-se praticar dissecação romba atéo nível da crista ilíaca. No nível de L2 a L4 o peritônio émais espesso facilitando a divulsão romba (Figuras: 6A e6B). Nos níveis de L4 a L5 o peritônio é mais delicado,portanto mais sensível a aberturas inadvertidas. Deve-seproceder com dissecação digital ou com emprego de gazemontada. Este espaço é praticamente avascular nãonecessitando de nenhuma hemostasia. Para o acesso re-troperitoneal são possíveis três situações como de-monstra a figura (Figuras: 6A e 6B). Procede-se àdissecação até alcançar a inserção do músculo transversodo abdômen nos processos transversos vertebrais ondese inicia a divulsão ou incisão de suas fibras com acessoà loja retroperitoneal. Esta manobra reduz o risco deruptura do peritônio. Alcançado o espaço retro-peritonealo músculo psoas pode ser palpado na sua origem nacoluna vertebral. A flexão do quadril não altera a tensãosobre este músculo. O ureter se encontra aderido aoperitônio não sendo necessária sua dissecação, pois nãonecessita ser abordado diretamente. O conteúdoabdominal é afastado até a linha média utilizando-se deafastadores laminares. Simultaneamente inclinamoslateralmente para a direita em 30 graus a mesa operatória.Esta manobra facilita o acesso ao espaço retroperitoneal.O músculo psoas e o quadrado lombar são utilizados comoreparo anatômico pela facilidade de identificaçãoprincipalmente nos pacientes obesos. A fáscia perirrenalé de fácil acesso e identificação e proporciona boaabordagem por trás do rim o qual é afastado até a linhamédia junto com o ureter que permanece aderido aoperitônio. Se existe dúvida sobre a localização do ureter,este se localiza a partir do pólo inferior do rim. A coluna éabordada atrás da borda medial do músculo íliopsoas(Figuras 7A, 7B e 8). Alguns pacientes apresentam a fásciailíaca espessa que se adere ao plano vascular pré-vertebrale deve ser incisada anteriormente ao nível do músculoíliopsoas para expor o espaço pré-vertebral. Os afasta-dores de tipo laminares são então substituídos por fios

Figura 3Posicionamento

pré-operatório do paciente.Marcação cutânea da incisão

cirúrgica e também do localde retirada de enxerto ósseo

Figura 4Incisão na aponeurose domúsculo reto anterior doabdômen

Figura 5Contorno extra peritoneal àesquerda

Figura 6(A) Descolamento doperitônio parietal e acessoao músculo íliopsoas. Trêsvias serão possíveis: 1.Entrea fáscia peritoneal e a fásciatransversalis, 2. Anterior afáscia transversalis, 3.Anterior ao músculotransverso do abdômen.(B) Deslocamento lateral doconteúdo abdominalafastondo-se da linha médiae manutenção doafastamento com fios deSteimann

Figura 7(A) Dissecação até a lojarenal. (B) Mobilizaçãoduodeno-pancreático indiretadevido a fixações doperitônio e colocação dosfios de Steimann

Fonte dos desenhos: Lazennec J-Y, Ramare S, Castel E, Laporte C, Benazet J-P,Saillant G. Abord antérieur rétropérritonéal Minimisé du Rachis de T12 à S1: basesanatomiques et applications chirurgicales. In: Le Huec J-C, Husson JL.Chirurgieendoscopique et mini-invasive du Rachis Montpellier: Sauramps Medical; 1999.

não abre a figura

A A

B B


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de Steimann inseridos na face anterior dos corposvertebrais precedidos de ligadura das veias lombarestransversas. A cadeia simpática deve ser preservada eestá localizada mais lateralmente. Os fios de Steimanndevem ser colocados divergentes sendo dois fiosposicionados no corpo vertebral superior ao nívelabordado e dois introduzidos no corpo vertebral inferior(Figura 9). Para a abordagem em L4-S1 pode-se utilizarum afastador laminar para proteger os vasos ilíacos,principalmente a veia ilíaca comum.

O nível L4-L5 é alcançado utilizando uma abordagemà esquerda com dissecação digital ou com gaze montadaem pinça de forma delicada, evitando-se a lesão da veiailíaca comum esquerda e veias íliolombares.

No nível L5-S1 a abordagem a direita é tecnicamentemais fácil devido à artéria ilíaca comum direita proteger aveia e o ureter estar mais distante sendo mais fácil movê-lo juntamente com o peritôneo. Deve-se identificar asveias lombares ascendente e íliolombares, as quais devemser ligadas para evitar lesões, com a mobilização da veiailíaca comum da esquerda para a direita. Dependendo daestratégia de colocação de enxerto no nível L5-S1 pode-seabordar o nível lateralmente pela esquerda para protegero plexo hipogástrico medialmente.

Na introdução do enxerto deve-se preservar ao máximoo ligamento longitudinal anterior, pois isto aumenta aestabilidade da artrodese e favorece a fusão. Procede-seo ato cirúrgico com a visualização fluoroscópica paraconfirmação do nível abordado, discectomia anteriorampla (Figura 10) e introdução da gaiola no espaço discalassociada a enxerto de crista ilíaca (Figuras 11 e 12).

RESULTADOSInicialmente realizávamos a cirurgia com um tempo ope-ratório superior a 60 minutos. Em nossos últimos pacientes,foi observada uma redução do tempo cirúrgico com a médiade 50 minutos (40-110 minutos). Em apenas um paciente foinecessário a hemo-transfusão. Esta paciente apresentavadistúrbio de coagulação com sangramento importante noper-operatório e também no pós-operatório sendo subme-tido à nova intervenção cirúrgica pela equipe de cirurgiageral com retirada dos implantes e cauterização de pequenosvasos sanguíneos. Não foi observada lesão de grandes va-sos sendo relatado sangramento difuso.

Em todos os pacientes observamos a consolidação radio-lógica da artrodese. Nos dois pacientes com seguimentoinferior a um ano de pós-operatório (sete meses e oito meses)também constatamos sinais de consolidação clínica e ra-diológica. Mesmo tendo sido retirados os espeçadores detitânio após complicação hemorrágica na paciente queapresentava distúrbio de coagulação, com fusão em umnível, observamos sinais de consolidação e fusão vertebralna radiografia com 12 meses.

Na escala de avaliação funcional foi observado índice27

de 66% pré-operatório e de 37,2% no pós-operatório,ilustrado na Tabela 1.

Figura 8Inclinação lateral em 30° dopaciente

Figura 9Posicionamento dos fios deSteimann

Figura 10Discectomia ampla

Figura 11Espaçadores de titâneoposicionada

Figura 12Aspecto pós-operatório


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TABELA 1 - Oswestry disability index

Pré-operatório(%) Pós-operatório(%)

MCFS 78 51

MMPF 62 18

CAS 62 44

VSS 70 44

ALS 64 38

MACS 60 47

SMM 62 40

ALF 58 40

RMC 74 50

WCWF 70 40

Total(%) 66 37,2

A interpretação dos resultados foi considerada daseguinte forma: 0-20%: mínima limitação; 21-40%:limitação moderada; 41-60%: limitação grave; 61-80%:incapaz; 81- 100%: acamados. Tivemos como resultado umíndice moderado (37,2%) de limitação, considerado um bomresultado em comparação com o índice de incapacidade nopré-operatório (66%). Tivemos apenas uma complicaçãomais importante que se tratava de uma paciente com distúrbiode coagulação necessitando hemotrasfusão no per-operatórioe também no pós-operatório. Uma paciente apresentouhiperperfusão no membro inferior esquerdo devido a lesãodo plexo simpático. Esta paciente evoluiu com resoluçãoespontânea do quadro clínico. Nenhum caso de pseudar-trose foi observado, bem como infecção ou lesão ureteral.Uma paciente apresentou distúrbio transitório do músculoíliopsoas evoluindo com melhora durante a sua evolução,sem persistência dos sintomas.

DISCUSSÃOAs artrodeses vertebrais se constituem num procedimentodispendioso e de morbidade ao paciente1.Diversas foram àstécnicas descritas ao longo dos anos quer seja por materialespecializado com instrumentação cirúrgica ou por maiorconhecimento anatômico com aprimoramento dos acessoscirúrgicos. Sempre buscando minimizar os danos ao pacientecom a melhora dos sintomas. A partir de 1997 com base nosestudos de Bagby et al28, foram aprovados pelo FDA (Foodand Drug Administration) os usos dos espaçadores detitâneo29-30 melhorando as taxas de fusão e minimizando otrauma cirúrgico. Este avanço tecnológico estimulou oscirurgiões de coluna a ampliar suas indicações cirúrgicas demodo seguro para os seus pacientes. Desde então novastécnicas vêm sendo desenvolvidas para acessar a colunade forma minimamente invasiva, com baixo custo e otimizaçãodo tempo cirúrgico31-33.

Onimus et al31 desenvolveram uma abordagem anteriorà coluna vertebral video assistida descrita em 1996 compreservação da musculatura e por via extra peritoneal.

Entretanto com uma técnica dificultada necessitando decurva de aprendizado e equipamento sofisticado além dotreinamento de toda a equipe cirúrgica. Em 1996, Obenchaine Cloyd32 relataram uma técnica de discectomialaparoscópica retroperitoneal ou por meio de umaabordagem peritoneal. Esta abordagem apresenta como fatornegativo seu alto custo, além de material e equipeespecializada. A discectomia por visão direta torna-se maisampla evitando-se a retropulsão de fragmentos quando dacolocação do enxerto, levando a piora dos sintomas.Posteriormente, Mayer descreveu, em 1997, uma técnicamicrocirurgica anterior retroperitoneal para artrodese dacoluna33 através de uma abordagem muscular e necessitandode afastadores especiais. A técnica apresenta o inconvenientede lesão da musculatura além do risco de lesão nervosa.Também a posição do paciente em flexão lateral possibilitauma artrodese em posição não satisfatória. Fraser relata,em 1982, um acesso retroperitoneal através de uma incisãoum pouco mais ampla (10 cm) com lesão da musculatura34.Todos os autores apresentaram uma limitação da abordagema níveis inferiores da coluna vertebral.

Lazennec et al25 apresentaram uma técnica reprodutívelnecessitando apenas de conhecimento anatômico da viaabordada, dispensando instrumentais sofisticados e carosbem como aparelhos de videolaparoscopia. Abordagemampla que permite acesso a dois ou três níveis,simultaneamente, menor custo, retorno do trânsito intestinalcom 24-48 horas e preservação do ligamento longitudinalanterior. As complicações cirúrgicas foram de menorgravidade quando comparados com outros procedimentos.

Em nosso estudo também não observamos complicaçõesmais sérias. Tivemos uma paciente com distúrbio decoagulação necessitando de hemotransfusão,entretanto nãohouve lesão de grandes vasos. Fato este pesquisado durantea reintervenção cirúrgica.Embora não estatisticamentesignificante nossos índices de consolidação foramsatisfatórios (em todos os casos). Ao contrário dos relatosda literatura25-26 sobre ejaculação retrógrada e quadrosemelhante ocorrido em mulheres com diminuição dalubrificação vaginal não tivemos esta complicação. Emboranossa série não conste de pacientes do sexo masculino, istonão foi critério de contra indicação cirúrgica. Nos trabalhosde Lazennec et al. foram observados dois casos de ejacu-lação retrógrada em 48 pacientes masculinos. Este autorchama atenção para avaliação pré-operatória minuciosa decada caso uma vez que descreveu a dor como fator delimitação levando a dúvidas quanto ao achado de ejaculaçãoretrógrada nos seus trabalhos25-26.

Quanto ao tempo operatório tivemos uma médiaaumentada (50 minutos) comparada com a literatura (vinteminutos) para o acesso lombar25-26. Isto aconteceu emdecorrência da curva de aprendizado e vem diminuindoprogressivamente a cada novo paciente operado. Utilizandoa mesma técnica e instrumental simplificado proposto porLazennec et al26 conseguimos resultados compatíveis como autor, entretanto com um tempo operatório aumentado. O




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uso de aparelho videolaparoscópico não foi por nósutilizado, embora seja sugerido pelo autor como etapapossível, mas não obrigatória, nas cirurgias vídeo assistidas.

CONCLUSÃOOs resultados preliminares com a utilização da via de acessoanterior extraperitoneal para a artrodese da coluna vertebral, mi-nimamente invasiva permitiram obter a abordagem simultâneade até três níveis vertebrais com baixo potencial de complicações,melhora funcional no tratamento das lombalgias e com baixocusto, não necessitando de equipamentos sofisticados.

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Correspondência

Manuel de Araújo Porto Filho

Av.: do Contorno, 4.747 – conj. 901 –Serra

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