Artritele InfectioaseFlorian Berghea

microorganismArtrita reactiva

Artrita infectioasa

PR, LES, Vasculite etcArtrita reactiva

Artrita infectioasa

PR, LES, Vasculite etcidentificare?

??patogenie

Secventa diagnostic - terapieboli infectioase aspect clinic identificare agenttratament adecvatartrite infectioase aspect clinic identificare agent tratament

POTENTIAL DISTRUCTIV RIDICATTRATAMENT PRECOCE si AGRESIV

Clasificare

Microorganismele ce provoaca afectiuni ale oaselor si articulatiilor sunt: bacteriile, virusii, fungii si parazitii

Dintre microorganisme, impactul cel mai mare (cazuri /gravitate) il au BACTERIILE. Ele produc: artrita septica, artrita reactiva, osteomielita

Virusii pot produce afectiuni sistemice la care se adauga componenta articulara sau numai afectare articulara

Citeva specii de ciuperci pot produce afectare articulara

Parazitii (protozoare, viermi lati si rotunzi) pot produce afectari articulare

Artritele Infectioase : sunteti gata ?

Artritele InfectioaseArtritele BACTERIENE

Patrunderea in zona os / articulatie1- hematogen2- osteomielita diseminare3- diseminare din focar invecinat4- procedura medicala5- traumatism

Desfasurarea procesului patogenic - actoriiCbacteriioscartilajcomplementpmnsinovieCelule sinovialeLTLB

1. Patrunderea in cavitatea articularaoscartilajsinoviemultiplicare

2. Interventia PMN si C. sinovialeoscartilajsinoviedistructiedistructie

3. Rolul complementuluioscartilajsinoviefragmentetoxineComplexe imuneCActivare pe calea clasicaActivare pe calea alternaC3aC5a+ eliberarea enzimelor lizozomaleLTLTLTLB

4. Momentul criticosdistrugere cartilajsinovie+ eliberarea enzimelor lizozomale++++++ + +LTLTLTLB

ospanusdistrugere cartilaj5. Rezultatul

CLINICA - 180% sunt MONOARTICULARE

cel mai frecvent: genunchi (>50%), sold, umar, RCC, glezna, cot

in cazul afectarii poliarticulare: cel mai frecvent genunchiul

CLINICA - 2Febra ( rar frison)Durere articulara ( - . ++++)Durere agravata de miscare sau palpareRosie Calda Tumefiata (-.++++)

Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata, proteze articulare, interventi chirurgicale, artrocenteza:84% dintre cei cu afectare poliarticulara au si o afectare reumatica sau status imunocompromis80% dintre cei cu afectare poliarticulara S. Auriu, mortalitate 40%

CLINICA - 3Cautam localizarea focarului infectios: pneumonie, inf. genitourinara

Factori de risc asociati: virsta, patologie asociata, proteze articulare, interventi chirurgicale, artrocenteza:50% din artritele septice apar la virstnici, 90% dintre ei nu au febra, 2/3 nu au leucocitozaVSH foarte inalt

PARACLINICEXAMINARE LICHID SINOVIALExudativ (viscos, filant, opac)Glucoza scazuta ( 50.000 /mmcColoratie Gram identificare agent in max 66% cazuriImunofluorescenta, PCR identificare >90%

IMAGISTICARadiologie tardiv; osteopenie; ingustare spatiu articular; distructie os subcondral; subluxatiiCT, RMN precoceScintigrafie afectari profunde

Artritele InfectioaseArtritele BACTERIENEGONOCOCICENON-GONOCOCICE

GONOCOCICECELE MAI FRECVENTE ARTRITE SEPTICE

GONOCOCICEApar mai ales la femei (rezervorul infectios) dintre purtatoare de germen au manifestari genitourinareFrecvent se asociaza cu defecte ale sistemului Complement

GONOCOCICEFebra Frison Leucocitoza +-Afectari de organ: endocardita, meningita, miocardita

POLIARTRALGIE MIGRATORIE+ARTRITA SEPTICA MULTIFOCALA(genunchi, pumn, glezna)+TENOSINOVITA(mina, picior, RCC)+MANIFESTARI CUTANATE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICE

GONOCOCICEExplorare liq sinovial, pustule tegumentare, serCulturi cervix, uretra, rect, faringeRadiografia initial fara valoare

TRATAMENT

Drenajul + Imobilizare +Antialgice

Peni G (10 mil/zi i.v.) pina la stergere fenomene generale si locale apoi Ampi. (2g/zi p.o) 10 zile

Ceftriaxona (2g/zi) + Doxi (100mg x2) - 7zile apoiCiprofloxacin (500mg x2) 7 zile

NON-GONOCOCICE max 50% recupereaza integralCopil H. influenzaeAdult S. AureusRecent: E. Coli, Serratia, Pseudomonas

Mai frecventa la cei cu PR sau proteze articulareMai frecvent MONOarticulare + febra prelungita

TRATAMENT INAINTEA REZULTATELOR DE LABORATOR

G+ : Ciprofloxacin, Vancomicina, Rifampicina, ImipemenG- : Aminoglicozide, Cefalosporine III-a

(Practic: asociezi Ciprofloxacin cu Gentamicina)

Timp: 2 spt. i.v. urmate de minim 2 spt p.o.

Tuberculoza50% afectare axiala 50% afectare periferica50% au afectare pulmonara 50% nu au afectat pulmonul

TuberculozaIDR PPD cel mai frecvent pozitivRx cord-pulmon: negativLiq Sinovia: 10-20.000 leucocite cu 80% PMNColoratiile AAR pozitive in 25% din cazuriCulturile speciale pozitive in >80% cazuri (4-6 spt)

Diagnostic rapid biopsia sinoviala : 90% identifica granuloame

TRATAMENTSpecialist ftiziolog

FungiTipic artrita cronica monoarticulara

Candida provoaca artrite septice diseminate hematogen in cazul pacientilor imunodeprimati; 70% se prezinta cu semne acute, 40% sunt poliarticulare, 65% asociaza osteomielitaCoccidiomicoza si Histoplasma poliartrita acuta, autolimitata + eritem nodos; poate dezvolta un granulom cronicBlastomicoza- pleaca din plamin spre piele si os; genunchi, cot si RCC mai des afectateSporotricoza mai des aspect de afectare poliarticulara lent progresiva

TRATAMENT: Amfotericina B (50mg/zi pina la 2g in total) sau Ketoconazol (2-400 mg/zi 6 luni). Prognostoc +/-

VirusiParvovirusul B1912% dintre poliartralgiile /poliartritele recente sunt cauzate de parvovirusul B1960% dintre adulti au semne serologice de contact cu B19Infectia este mai frecventa primavara = gripa + eritem facial + artritaJUMATATE DINTRE PACIENTI INDEPLINESC CONDITILE ACR PENTRU CLASIFICAREA POLIARTRITEI REUMATOIDE !!!Determinarea IgM si IgG utila

Rubeolaafectare tip poliarticular dupa aparitia exantemului; inclusiv dupa vaccin pot apare manifestari poliarticulareIn 2 saptamini se rezolva

Hepatita Bin faza prodromala: poliartrita + manifestari tegumentare (urticarie, rash maculopapular, purpura, petesii, edem angioneurotic)In 1-3 spt se rezolva (concomitent cu aparitia icterului)

B19

Rubeola

Mai urmareste cineva cursul?

Boala Lyme artrite produse de spirochete- produsa de spirocheta Borrelia Burgdorferi transportata de capusa -Ixodes- boala apare primavara si vara devreme- intepatura gg. Regionali hematogen SNC, cord, ficat, splina, articulatii 3 FAZE:

Boala Lyme FAZA IEritem cronic migrator + simptomatologie tip gripal:

faringita, conjunctivita, febra, cefalee, mialgii, artralgie, fotofobie, redoare de ceafa

Boala Lyme FAZA IILa citeva saptamini - luni:

Meningita, encefalita, nevrita (15% din cazuri) limfocitoza LCRBlocuri AV cu durata de zile saptamini (8% din cazuri)

Boala Lyme FAZA IIILa citeva luni 2 ani:

artrite asimetrice (1-2 articulatii) ce prind mai ales genunchii (60% dintre cazuri)Liq sinovial: 25000 leuc/ mmc, predomina PMN, 10% dezvolta panus

Dg: IgM/ IgG specifici in singeTr: Doxi (2x100mg) sau Amoxi (4x500mg) 30 zileCei cu HLA DR3,4 raspund prost

Artritele Infectioase s-au terminat : sunteti gata pentru Amiloidoza ?

AMILOIDOZELE

AMILOIDOZELECIT DE FRECVENTE SUNT ?

AMILOIDOZELE - CIT DE FRECVENTE SUNT ?Boala Alzheimer ( a IV-a cauza de deces in tarile dezvoltate) se datoreaza depunerii de amiloid la nivelul encefalului

Bolile inflamatorii cronice, Bolile infectioase cronice depun amiloid (15% dintre cei cu PR dezvolta amiloidoza)

Hemodializa amiloid identificat la 5 ani de la inceperea dializei, la 15 ani TOTI pacientii dezvolta depozite de amiloid

Mielom multiplu 20 % dintre cazuri dezvolta amiloidoza

Dibet Zaharat II amiloidoza

Amiloidoze in bolile heredofamiliale

AMILOIDOZELE Ce sunt ?Grup de afectiuni ce apar prin acumularea in tesuturi de fibrile proteice insolubile (amiloid) avind drept urmare alterarea functionalitatii structurilor implicate.

Amiloidul apare prin insolubilizarea unor proteine existente in mod normal in singe.

Spre deosebire de bolile de stocaj (depunere intracelulara) amiloidul se depune extracelular

Fiecare amiloidoza are o epidemiologie distincta la virstnici apare mai frecvent si in mai multe tipuri.

AMILOIDOZELE Cum apar ? nu exista un risc genetic? in interiorul proteinelor generatoare exista peptide miez amiloidogenice procentaj ridicat de configuratie beta 32 de proteine diferite

AMILOIDOZELE Cum apar ?Impachetare defectuoasa a unei proteine normale (TTR)Clivare anormalaa proteinei(A)Clivare fiziologica dar incompletaa proteinei(AA)Alt mecanism (prioni)

AMILOIDOZELE Cum se denumesc ?A + proteina fibriloformatoare AL Amiloid format din lanturile L de imunoglobuline

AMILOIDOZELE Ce contin depozitele ? proteina amiloidogenica apolipoproteina E heparan sulfat componentul P al amiloidului

se coloreaza in rosu cu birefringenta galben-verde in lumina polarizata

AMILOIDOZELETIPURI PRINCIPALE

AL (amiloidoza primara)apare in majoritatea discraziilor celulare ale liniei limfocitare BAmiloidul apare din zona N-terminala a lanturilor usoare ( > )

AA (amiloidoza secundara)-apare in infectiile cronice (TBC, lepra, osteomielita) sau bolile inflamatorii cronice (PR, SpA, Aps, FebraMediteraneanaFamiliala)-amiloidul apare din clivarea a 76 de aminoacizi din capatul N-terminal a SAA. SAA- un reactant de faza acuta (normal=3mg/l patologic= 1000mg/l)

Amiloidoza ereditaraapare prin mutatii genetice ce genereaza proteine amiloidogenice rar afecteaza sistemul musculoskeletal

A2M -Amiloidoza asociata hemodializeiamiloidul este o portiune din 2Microglobulina parte a HLA I

Amiloidozele virstnicului

Amiloidozele localizate

AMILOIDOZELE CLINICA IALdepunere de amiloid in sinovie, tecile tendinoase, cartilaj, liq. Sinovial afectare cronica a aa. Mici si mari (umar, RCC, genunchi, degete), simetric sau nu rigiditate a articulatiei, fara durere, limitarea miscarilor si noduli subcutani aspect particular al umarului

AMILOIDOZELE CLINICA IIAAproteinurie (>3g) si IR la un pacient cu boala reumatismala cronica creatinina > 2mg% - prognostic prost rinichii au dimensiuni normale in majoritatea cazurilor

A2Minfiltrarea ligamentelor carpului, formare de chiste osoase periarticulare, periartrita scapulohumerala, degete intepenite, spondilartropatie cervicala distructiva cu fractura de apofiza odontoida sindrom de tunel carpian cu compresia nervului median

AMILOIDOZELE CLINICA IIIAfectare cardiaca

In amiloidoze AL (90%) si ATTR

Rar in AA

ICC, aritmie, sensibilitate crescuta la digoxin si Ca-blocanti

AMILOIDOZELE DiagnosticSuspiciune + Biopsie: Structura fibrilara particularaBirefringenta Rosu Congo (galben / verde)Identificarea Componentului seric P al amiloidului

Biopsie: rectala, subcutan abdominal, gingie, piele

Studii: scintigrafie pentru SAP

AMILOIDOZELE TratamentAL melphalan si PDNAA tratament energic al bolii de baza + colchicina (0,6 mg x 2 /zi)ATTR transplant hepaticA2M alte tipuri de dializoareLocalizata chirurgie (de obicei se rezolva in citeva sedinte)

Atentie la Digoxin si Ca- blocante !!!

Prognostic:AL 12 luniAA in functie de rinichiForme familiale 7-15 ani

Cauze deces: cardiaca si renala

AMILOIDOZELE Ce urmeaza?Cel putin 1 medicament va fi lansat in urmatorii 2 ani pentru tratamentul amiloidozelor

Tratamentele biologice in bolile reumatismale potential terapeutic bun

Prognosticul tuturor pacientilor s-a imbunatatit