ARTRITIS INFECCIOSA

DR. JORGE JIMENEZ BUSTAMANTEUSMP Sede H. A. Loayza

ARTRITIS INFECCIOSAEl agente infeccioso (bacterias, hongos, virus) esta localizado y prolifera en la membrana sinovial, como resultado de: Siembra hematgena (+) a partir de un foco primario alejado: - Genitales (gonococo).- Piel / vas areas sup. (estafilococo, estreptococo- Neumona / otitis media (neumococo). - tracto urinario (Gram negativos). Acceso directo: heridas, acupuntura, artrocentesis mordeduras, prtesis, osteomielitis.

ARTRITIS INFECCIOSAArtritis sptica o aguda. - Gonoccica. - No gonoccica. Artritis sub aguda. - Brucelosis. Artritis crnica. - Micobacterias. - Micticas.

ARTRITIS AGUDAAGENTES ETIOLOGICOSNeisseria gonorrea: + frecuente en adultos sexualmente activos (65%). Estafilococo aureus: + frecuente en artritis no gonoccica (60%) - AR (80%).Hemophylus influenza: nios hasta los 2 aosBacilos gram neg: sepsis por Proteus, E. coli salmonella, seudomona. Mortalidad del 25%.Organismos exticos (serratia): drogadiccin EV.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIAEl germen ocasiona sinovitis con activacin de clulas fagocticas y vasodilatacin, incremento del liquido sinovial y de la presin intra articular; las enzimas proteoliticas de los PMN ocasionan necrosis y microabcesos en la membrana sinovial con formacin de pus en la cavidad articular; luego se forma fibrina y tejido de granulacin destruccin del cartlago y posterior dao en el hueso.

ARTRITIS NO GONOCOCICAProceso infeccioso articular con tendencia a la destruccin, monoarticular en > 90%. Afecta a las articulaciones que soportan carga, mas frecuente en rodilla seguida de la cadera.El compromiso articular mltiple no gonoccico es poco frecuente (estafilococo o gram (-) y se relaciona a LES o inmunosupresion.

ARTRITIS NO GONOCOCICAEn artritis por gram (-) es frecuente la infeccin recurrente, osteomielitis, contractura y anquilosis.

ARTRITIS NO GONOCOCICAEn artritis no gonoccica del adulto se encuentran factores predisponentes: Compromiso de la inmunidad: nios, ancianos Artritis destructiva: AR. Enfermedades subyacentes: Dbt, cirrosis, cncer, alcoholismo (gram -). Inmunosupresion: corticoides, citostticos.Drogadiccin parenteral.

ARTRITIS GONOCOCICACausa mas frecuente de artritis infecciosa en adultos sexualmente activos.En mujeres se relaciona con la menstruacin, 2da mitad de la gestacin o el post parto. Riesgo: promiscuidad sexual, infeccin venrea, solo el 25% presentan sntomas genitourinarios.Es importante el diagnostico temprano y la instalacin de tratamiento apropiado y oportuno para evitar dao articular severo e incluso la muerte.

ARTRITIS GONOCOCICA El curso clinico muestra dos fases:Una inicial (enfermedad gonoccica diseminada) presentando fiebre, poliartralgias migratorias, tenosinovitis y lesiones cutneas papulo- pustulosas. El liquido sinovial es estril y se asla neisseria en 40% de hemocultivos. Luego se presenta una monoartritis sptica aguda con cultivos de liquido sinovial positivos en 40%, con hemocultivos negativos

ARTRITIS GONOCOCICA

Compromiso articular mltiple con la trada de artritis dermatitis tenosinovitis.

Monoartritis sptica aguda

ARTRITIS GONOCOCICACUADRO CLNICO:Tpicamente monoarticular: rodilla (+), hombro, codo, cadera, mueca, tobillo. la artritis gonoccica generalmente presenta compromiso articular mltiple. Dolor articular de inicio brusco y alza trmica. La articulacin luce hinchada, piel eritematosa y caliente, conteniendo liquido.Limitacin al movimiento y soporte de peso. En articulaciones profundas (cadera o sacroiliaca) no presenta signos inflamatorios locales, solo dolor referido y al examen dolor a la presin o al movim.

LABORATORIO

Hemograma: leucocitosis, neutrofilia y desv. izquierda.VSG elevada.

Liquido sinovial: Leucocitos > 50,000 x mm3. PMN > 90% (incrementa en 12 48 hs). Glucosa ( Relacin liq. sinovial / plasma).Protenas elevadas.

LABORATORIO Confirma el diagnostico:Gram en infecciones no gonoccicas: 65% (falsos +/-)Cultivos de liquido sinovial para grmenes aerobios y anaerobios: - No gonococo (90%) - Monoartritis gonococo (50%) - Poliartritis gonococo: (estril).

LIQUIDO SINOVIAL

LABORATORIOEn sospecha de gonococemia, cultivo en medio de Thayer Martin de un frotis de endocervix, uretra, recto y faringe (mayor positividad).Hemocultivo: Bacteriemia 25 60% (no gonoccica)Urocultivo en sospecha de artritis por gram neg.

RADIOLOGIAFase aguda:Distensin de la cpsula articularAumento de volumen de tejidos blandos. Nueva evaluacin en 3 a 4 semanas: Determinar dao articular.Disminucin de espacio articular.Erosiones seas sub condrales. Descartar osteomielitis.

RADIOLOGIAEn caso de compromiso infeccioso de art. axiales (sacro iliacas, esterno clavicular):Gammagrafia con tecnecio y galio o leucocitos marcados con indio.Ecografa til para confirmar la presencia de liquido articular y guiar la artrocentesis.TAC.RMN.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLa etiologa infecciosa se deber considerar en toda artritis mono u oligoarticular de inicio sbito.Infecciones sobre agregadas en afecciones articulares crnicas (AR). Gota o seudo gota: cristales de ac. rico o pirofosfato de calcio en liquido sinovial. AR, espndilo artropata sero negativa, sind. Reiter, FR aguda: la diferencia por la clnica extra articular y pruebas serologicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALInflamacin poliarticular aguda: Endocarditis Fiebre Reumatica Infeccin diseminada por meningococo Infeccin por parvovirus B19 en hepatitis B

TRATAMIENTO

Reposo e inmovilizacin hasta que disminuya dolor e inflamacin. Antibitico parenteral precoz y adecuado (no intra articular), iniciar segn caractersticas del paciente (ver etiologa) y resultados del gram en liquido sinovial. En caso de gonococia se observa una excelente respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTODrenaje cerrado con aguja (1-2/da por 7 das) para disminuir presin intrarticular y retirar enzimas proteoliticas que afectan al cartlago. Drenaje quirrgico en mala evolucin, cultivo (+) a pesar del tratamiento, AR previa, prtesis y en art. clavculo esternal.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTODuracin del tratamiento antibitico:Neisseria: 7 das. Nios: 3 semanas.7 14 das despus de ceder la inflamacin.Estafilococo y gram (-): 4 6 semanas.

ARTRITIS SUB AGUDA - CRONICA AGENTES ETIOLOGICOSMicobacterias: Tbc - atpicas. Hongos: criptococo paracoccidiodomicosisBrucelosis: artritis perifrica (+) -sacroileitis - espondilitis. Retrovirus (VIH): artritis reactiva - espndilo artropata sero negativa.

ARTRITIS SUB AGUDA - CRONICAOcasionada por micobacterias y hongos.Usualmente monoarticular. TBC: rodilla cadera columna. Inicio insidioso y curso indolente. Articulaciones con dolor leve a moderado, calientes, hinchadas, consistencia pastosa por engrosamiento sinovial, limitacin del rango de movimiento e hipotrofia muscular.

FISIOPATOLOGIALas micobacterias y los hongos permanecen en la membrana sinovial, por lo cual no es fcil recuperarlos del liquido articular.

LABORATORIOARTRITIS CRNICA: el liquido sinovial es menos inflamatorio. Cuenta de leucocitos baja a predominio MN. TBC: BAAR(+) liq. sinovial 20% Cultivo de liq. sinovial 80% (Lowestein). Cultivo de memb. sinovial 90% ADA: no til para diagnostico.Micosis: coloracin directa

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEn artritis crnica el diagnostico se realizar por Bx sinovial (cultivo e histologa) y deber considerar: TBC micosis AR espndilo artropata sarcoidosis.

El agente responsable es casi siempre recuperable de estructuras articulares y en muchos casos de la sangre.Inyecciones intra articulares hasta 3 meses antes (1/2000).Prtesis de cadera con infeccin articular.Factor predisponente en procedimientos que causan bacteriuria (dental, cistoscopia, etc). El dao articular se produce por 1) aumento de la presin intrarticular 2)enzimas proteoliticas de los PMN. Rush eritemato papulo pustular en extremidades. Poliartralgias migratorias, tenosinovitis bicipital, aquiliano, manos y piesCadera, dolor referido al muslo o rodilla.Art. Sacro iliaca, dolor en nalgas, espalda baja, ciatica.Artritis sptica de mueca. Fase bacteremica (lesiones de piel, artralgias migratorias y tenosinovitis).Fase de localizacin (artritis sptica).La recuperacin depende del agente etiolgico y de la precocidad del tratamientoEspondilitis TBC. (mal de Pott).