© Masson, Paris, 2006. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:903-905

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CASCLINIQUE

Ascite liée à une hypertension portale secondaire à une infiltration hépatique sinusoïdale

d’un cancer du sein

Jérôme VIGUIER (1), Anne DE MURET (2), Yannick BACQ (1)

(1) Service d’Hépatogastroentérologie, (2) Service d’Anatomie Pathologique, Hôpital Trousseau, Tours.

RÉSUMÉ

Chez les malades atteints de cancer du sein, la survenue d’uneascite est relativement rare. Nous rapportons le cas d’une femmeâgée de 70 ans, atteinte d’un cancer du sein, chez laquelle uneascite liée à une hypertension portale due une infiltration hépatiquemétastatique diffuse a été observée. Il n’y avait ni insuffisancehépatocellulaire ni carcinose péritonéale. L’hypertension portaleétait objectivée par une augmentation du gradient de pression sus-hépatique. L’examen histologique de la biopsie hépatique effectuéepar voie transjugulaire révélait une infiltration sinusoïdale par descellules malignes d’origine mammaire. Cette observation montreque l’infiltration du foie par des cellules métastatiques d’un cancerdu sein peut induire le développement d’une ascite liée à unehypertension portale et ceci en l’absence d’insuffisance hépatocel-lulaire.

SUMMARY

Ascites in patients with breast cancer is uncommon. We report thecase of a 70-year-old woman with breast cancer and ascitescaused by portal hypertension due to metastatic liver infiltration.There was no evidence of peritoneal carcinomatosis and the pro-thrombin index was normal. Portal hypertension was confirmed byincreased hepatic venous pressure gradient. Histological examina-tion of a liver biopsy obtained by the transjugular route demon-strated infiltration by malignant cells from the breast tumor. Thiscase shows that, infiltration of the liver by metastases from breastcancer may lead to ascites due to portal hypertension, even in theabsence of hepatic failure.

hez les malades atteints de cancers du sein avec métas-tases hépatiques, l’apparition d’une ascite se rencontredans environ 5 à 7 % des cas et est associée à un plus

mauvais pronostic [1-3]. L’ascite peut être associée à une carci-nose péritonéale [1] ou à une insuffisance hépatocellulairesévère due une infiltration hépatique métastatique massive [4].Nous rapportons le cas d’une malade qui présentait une asciteliée à une hypertension portale secondaire à une infiltrationhépatique sinusoïdale métastatique d’un cancer du sein.

Observation

En 1990, une femme âgée de 70 ans était hospitalisée pour l’explo-ration d’une ascite. Le principal antécédent était un adénocarcinomemammaire gauche (stade T2aN1bM0) traité par mastectomie et curageganglionnaire puis radiothérapie externe. A cette époque l’échographieabdominale, la radiographie thoracique, la scintigraphie osseuse et lestaux plasmatiques de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) et du CA15.3 étaient normaux. Cinq ans après ce traitement, la malade étaitasymptomatique mais les taux plasmatiques de l’ACE et du CA 15.3étaient à 6 fois la limite supérieure de la normale (N) et l’examen tomo-densitométrique hépatique révélait de multiples nodules au niveau desdeux lobes. Un traitement par tamoxifène (30 mg/jour) était instauré. Troisans plus tard, la malade se plaignait de douleurs de l’hypochondre droit.Les taux plasmatique de l’ACE et du CA 15.3 étaient augmentés respecti-vement à 160 N et 84 N. A l’examen tomodensitométrique, le foie était detaille normale et globalement hétérogène, sans nodule individualisable. Laradiographie thoracique, la mammographie controlatérale et la scintigra-phie osseuse ne décelaient pas de lésion. Une chimiothérapie associantmitoxantrone, cyclophosphamide et 5-fluorouracile était alors débutée.Après six cures, on notait l’apparition d’une ascite. L’examen échographi-que confirmait l’existence d’une ascite abondante avec un parenchymehépatique globalement hétérogène sans que l’on puisse individualiser de

lésion focalisée. La ponction d’ascite ramenait un liquide clair contenant17 g/L de protides sans cellule tumorale. L’examen endoscopique révélaitun cordon veineux limité dans le bas œsophage sans autre signed’hypertension portale. Il n’existait pas d’argument pour une carcinosepéritonéale et la malade était adressée dans le service d’hépatogastroen-térologie pour avis. Les résultats des tests hépatiques étaient les suivants :alanine aminotransferase 12 U/L (N ≤ 35), phosphatases alcalines151 U/L (N ≤ 145), gamma-glutamyl transpeptidase 176 UI/L (N ≤ 20),bilirubine totale 7 µmol/L, albumine 25 g/L, taux de prothrombine 99 %et gamma-globulines 8,5 g/L. Le taux d’hémoglobine était à 11,8 g/dL, lanumération des polynucléaires à 2,4 g/L (dont 1,5 g/L de polynucléairesneutrophiles), et la numération plaquettaire à 163 G/L. Les sérologies deshépatites virales B et C étaient négatives. La recherche sérique des auto-anticorps anti-noyaux, anti-mitochondries, anti-reticulum et anti-cytosolétait négative et les anti-muscles lisses étaient faiblement positifs (1/20ème).Le fer sérique et le coefficient de saturation étaient normaux et la ferritiné-mie était mesurée à 410 µg/L. Une ponction biopsie hépatique par voietransjugulaire était effectuée. Le gradient de pression sus-hépatique étaitaugmenté et hétérogène (pression oreillette droite 3 mmHg, pression sus-hépatique libre 4 mmHg, pression sus-hépatique bloquée 14 mmHg et34 mmHg). L’examen histologique hépatique révélait une architecture glo-bale non modifiée avec des espaces porte bien organisés. Il existait unestéatose modérée, et on notait la présence de cellules carcinomateusesregroupées en courtes travées intriquées entre les travées hépatocytairesou en îlots en périphérie de ces travées et des sinusoïdes (figure 1). L’ori-gine carcinomateuse de ces cellules était confirmée par un immunomar-quage par l’anticorps anti-EMA (figure 2). La coloration de Perls nemontrait pas de surcharge ferrique. L’ascite était traitée par le repos, unrégime hyposodé et des ponctions évacuatrices. Une nouvelle chimiothéra-pie par bléomycine et cisplatine était ensuite débutée. L’ascite était facile-ment contrôlée mais l’évolution était marquée par l’apparition demétastases pulmonaires, la détérioration de l’état général et le développe-ment secondaire d’une insuffisance hépatocellulaire avec encéphalopathieconduisant au décès de la malade un an après l’apparition de l’ascite.

Discussion

Dans cette observation, l’ascite était liée à une hypertensionportale consécutive à l’infiltration hépatique sinusoïdale par des

Ascites due to portal hypertension from breast cancer-related metastatic liver infiltrationJérôme VIGUIER, Anne DE MURET, Yannick BACQ

(Gastroenterol Clin Biol 2006;30:903-905)

Tirés à part : Y. BACQ, Service d’Hépatogastroentérologie, Hôpital Trousseau , 37 044 Tours Cedex.E-mail : bacq@med.univ-tours.fr

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J. Viguier et al.

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cellules carcinomateuses d’origine mammaire. Le diagnosticd’infiltration métastatique reposait sur l’examen histologique dela biopsie hépatique et l’hypertension portale sinusoïdale étaitobjectivée par l’augmentation du gradient de pressions sus-hépatiques. Aucune autre cause d’hépatopathie n’était retrou-vée, en particulier il n’y avait pas d’argument en faveur d’unehépatite chronique virale ou auto-immune, ou d’une hépatopa-thie alcoolique. Par ailleurs, les caractéristiques biochimique etcytologique de l’ascite et l’examen tomodensitométrique abdo-minal n’étaient pas en faveur d’une carcinose péritonéale.

Les métastases hépatiques des carcinomes mammaires sontle plus souvent nodulaires et asymptomatiques. Elles prennentplus rarement la forme d’une infiltration hépatique diffuse sinu-soïdale difficile à identifier sur les examens échographiques ettomodensitométriques [5-8]. Comme cela était le cas dans notreobservation, les deux formes peuvent être observées successive-ment chez la même malade. Ce sont les formes infiltrantes et dif-fuses qui peuvent entraîner une hypertension portale ou uneinsuffisance hépatocellulaire sévère de mauvais pronostic.

Les manifestations cliniques liées à hypertension portale sontrares chez les malades atteints de métastases hépatiques [4, 5,8, 9]. L’hypertension portale se manifeste habituellement par uneascite et parfois par une hémorragie digestive [4, 5, 9]. L’hyper-tension portale est habituellement associée à une insuffisancehépatocellulaire sévère liée à l’infiltration métastatique massive[4, 5, 8, 10]. Ceci n’était pas le cas initialement chez notremalade probablement du fait d’un diagnostic précoce. Lorsquela tumeur primitive n’est pas connue, le diagnostic d’infiltrationmétastatique n’est pas évident et doit être évoqué en particulierdevant une insuffisance hépatocellulaire aiguë [11]. Ce diagnos-tic doit également être évoqué en cas d’ascite lorsqu’il n’y a pasd’argument pour une carcinose péritonéale, comme cela était lecas dans notre observation. Les manifestations révélant l’infiltra-tion métastatique hépatique diffuse sont parfois tardives par rap-port au cancer initial [5]. En cas de suspicion d’infiltrationhépatique diffuse, la biopsie hépatique par voie transjugulairepermet un examen histologique malgré l’ascite ou les troubles del’hémostase [6]. Dans le même temps, la mesure du gradient depressions sus-hépatiques apporte des informations sur le méca-nisme de l’ascite. Dans notre observation, l’origine sinusoïdalede l’hypertension portale était confirmée par l’augmentation degradient de pressions sus-hépatiques. Le caractère hétérogènedu gradient de pressions sus-hépatiques a déjà été rapportéchez des malades atteints de cancer du foie [12]. Chez cesmalades, l’hypertension portale pourrait être la conséquenced’un désordre de la circulation sanguine intrahépatique liée à

l’infiltration tumorale [4]. Par ailleurs, des lésions de fibroseextensive associées à des métastases hépatiques se manifestantcomme une cirrhose ont également été observées chez des mala-des atteints d’un cancer du sein [13, 14].

En conclusion, une ascite peut être liée à une hypertensionportale par infiltration sinusoïdale métastatique d’un cancer dusein, et ce en l’absence d’insuffisance hépatocellulaire. La biop-sie hépatique par voie transjugulaire permet de confirmer le dia-gnostic et d’orienter la prise en charge.

REMERCIEMENTS - Le docteur Yannick Bacq remercie le ProfesseurPhilippe Bougnoux qui lui a adressé la malade pour avis.

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Fig. 1 – Présence de cellules carcinomateuses (cellules au cytoplasme plus clair au centre de la figure) entre les travées hépatocytaires (Trichome vert de Masson,GX250).Atypical cells (arrows) interspersed with twin-cell liver plates (Masson trichrome green, magnification X250).

Fig. 2 – Marquage des cellules carcinomateuses par l’anticorps anti-EMA (Epithelial membrane antigen) (GX400).The neoplastic cells reacted strongly to Epithelial Membrane Antigen (Immunohistochemistry, magnification X400).

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Hypertension portale et cancer du sein

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