Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
TERHADAP NY. B DENGAN RETENSIO PLASENTA
DI RUANG VK – RS CAMATHA SAHIDYA KOTA BATAM
Tanggal pemeriksaan : 29 Mei 2012
Jam : 16.00 wib
No.RM : 075727
Identitas Pengkaji : YULINDA LASKA
SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. B Nama Suami : Tn. J
Umur : 29 tahun Umur : 32 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Padang /Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : DIPLOMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pelayar
Alamat : Perum. Oma Legenda Alamat : Perum. Oma Legenda
Blok G No. 26 Blok G No. 26
No. Telp : 085375457733 No.Telp : -
2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dan mulai sakit pinggang sejak pukul
12.00 WIB.
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan, sekarang tidak sedang menderita penyakit menurun (DM,
Hipertensi, Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS).
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan, dahulu tidak pernah menderita penyakit menurun (DM,
Hipertensi, Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan, keluarga ibu yaitu ayahnya menderita DM dan saudara laki-
lakinya memiliki riwayat kembar dan keluarga suami tidak mempunyai penyakit
menurun (DM, Hipertensi, Jantung), menular (TB Paru, Hepatitis, HIV/AIDS).
4. RIWAYAT HAID
Usia menarche : 18 tahun
Siklus : ± 25 hari
Lama : ± 7 hari
Banyak : 3 kali ganti pembalut/hari
Dismenore : Ya, sebelum haid
Fluor albus : Tidak ada
Konsistensi : Khas
HPHT : 22-08-2011
HPL : 29-05-2012
5. RIWAYAT PERNIKAHAN
Status pernikahan : Menikah Pernikahan ke : 1
Usia pertama menikah : 22 tahun Lama menikah : 7 tahun
6. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS DAN ANAK YANG LALU
Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
Keh
amil
an k
e
Per
kaw
inan
ke
Kom
pli
kas
i
Usi
a K
eham
ilan
Jen
is P
ersa
lin
an
Pen
olon
g
Tem
pat
Kom
pli
kas
i
Jen
is K
elam
in
PB
/BB
Tu
ngg
al/G
emel
i
Hid
up
/Mat
i
Usi
a
Lam
aP
emb
eria
n A
SI
Kom
pli
kas
i
1 1 - Aterm PN Bidan BPS - LK 50/3200 Tunggal Hidu
p7 tahun -
2 1 - Aterm PN Bidan BPSRetensio plasenta
LK 49/3000 Tunggal Hidu
p4 tahun -
3 1 H A M I L I N I
7. RIWAYAT KB
Jenis KB : Ibu mengatakan ibu pernah menggunakan ALKON suntik 3 bulan
dan 1 bulan
Lama pemakaian : Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 bulan
dan menggunakan KB sunik 1 bulan selama 3 bulan
Keluhan : Ibu mengatakan KB suntik tidak cocok untuk ibu
8. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Usia kehamilan : 39-40 minggu
HPHT : 29-08-2011
ANC : teratur
Frekuensi : TM I : 4 kali
TM II : 4 kali
TM III : 3 kali
Tempat : BPS
Imunisasi TT : 1 kali (kehamilan trimester ke 2 )
Gerakan Janin Pertama : kehamilan 20 minggu
Frekuensi : ± 10 x/hari
Perawatan payudara : tidak pernah,alasan : karna ibu tidak mengetahui
bagaimana cara perawatan payudara
Terapi yang diberikan : TM I : B-6
TM II : Fe, Kalk, vit.c
TM III : Fe, Kalk, vit.c
Keluhan selama hamil : TM I : tidak ada keluhan
TM II : tidak ada keluhan
TM III : tidak ada keluhan
9. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
KEGIATAN SEBELUM HAMIL SELAMA HAMIL
a. Nutrisi
Makanan
- Jenis makanan
- Frekuensi
- Porsi
Nasi, sayur, lauk pauk
2x sehari
1 piring
Nasi, sayur, lauk pauk
3x sehari
1 piring
Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah
Air putih, teh
sering
± 8 gelas
Air putih, teh, susu
sering
± 10 gelas
b. Istirahat
- tidur siang
- tidur malam
2 jam
8 jam
2 jam
8 jam
c. Personal Hygiene
- Mandi
- Gosok gigi
- keramas
- ganti celana dalam
- ganti baju
2x sehari
2x sehari
1x sehari
2x sehari
2x sehari
2x sehari
2x sehari
1x sehari
3x sehari
2x sehari
d. Eliminasi
BAK
- Frekuensi
- Warna urine
- Bau
4 x sehari
Kuning jernih
Khas
6 x sehari
Jernih
Khas
BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsistensi
± 1 – 2 x sehari
Kuning
Khas
± 2 – 3 x sehari
Kuning
Khas
e. aktifitas pekerjaan
yang dilakukan ibu
sehari-hari
Ibu mengerjakan pekerjaan
ibu sebagai ibu rumah
tangga
Ibu mengerjakan pekerjaan
ibu rumah tangga, tetapi ibu
mengurangi pekerjaan dan
dibantu dengan keluarga.
f. seksualitas
- frekuensi
- nyeri postcoitus
2 – 3 x sebulan
Tidak ada
1 x sebulan
Tidak ada
10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL dan SPIRITUAL
1.Psikososial
a. Komunikasi :
Ibu terlihat lancar dalam berkomunikasi pada saat anamnesa dilakukan
b. Keadaan Emosional:
Ibu terlihat kooperatif seperti saat menjawab pertanyaan
c. Hubungan dengan keluarga:
Ibu mengatakan hubungannya dengan keluarga sangat baik
d. Hubungan dengan orang lain :
Ibu mengatakan hubungannya dengan orang lain baik
e. Respon ibu terhadap kehamilan:
Ibu mengatakan senang dan bahagia atas kehamilan ketiganya
f. Dukungan suami/ keluarga :
Ibu mengatakan mendapat dukungan dari suami dan keluarga
g. Pengambilan keputusan dalam keluarga:
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami, jika suami
tidak ada pengambilan keputusan dilakukan oleh adik
h. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :
Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya dirumah selama hamil yaitu memasak,
menyapu mencuci piring dan mencuci baju.
i. Tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin :
Ibu megatakan tempat dan petugas yang diinginkan untuk bersalin yaitu BPS dan
Bidan
2. Latar Belakang Sosial Budaya
a. Kebiasaan/ upacara adat istiadat saat hamil :
Ibu mengatakan ada kebiasaan yang dilakukan acara 7 bulanan
b. Pantangan saat hamil :
Ibu mengatakan tidak ada pantangan saat hamil.
c. Kebiasaan keluarga yang menghambat :
Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan keluarga yang menghambatnya.
d. Kebiasaan keluarga yang mendukung :
Ibu mengatakan keluarga selalu membantu ibu dalam melakukan pekerjaan rumah
tangga sehari-hari.
3. Spiritual
Ketaatan dalam menjalankan ibadah yang dianutnya:
Ibu mengatakan tetap rajin dan taat dalam mejalankan ibadahnya selama ini.
A. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2.Tanda-tanda vital (TTV)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,2°c
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 23 x/menit
Berat badan : sebelum hamil : 54 kg
selama hamil : 62 kg
Tinggi badan : 160 cm
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Inspeksi
Rambut : (bersih), (tidak rontok), (tidak berketombe)
Palpasi
Tekstur (lembut), (tidak ada oedema), (tidak ada benjolan), (tidak ada nyeri tekan)
Muka :
Inspeksi
warna muka (normal), (tidak ada oedema), cloasma gravidarum (tidak ada)
Mata :
Inspeksi
Posisi (simetris), pergerakan bola mata (normal), reflek pupil (normal), kornea (bening),
konjungtiva (merah muda = tidak anemis), sclera (tidak ikterik = tidak pucat)
Hidung :
Inspeksi
Bentuk (simetris), fungsi penciuman (baik), peradangan (tidak ada), polip (tidak ada)
Mulut :
Inspeksi
Bentuk (simetris), bibir (tidak ada stomatitis, tidak kering), gigi (bersih, tidak ada karies),
gusi (tidak berdarah), tonsil (tidak radang), lidah (bersih, tidak tremor), fungsi pengecapan
(baik).
Telinga :
Inspeksi
Bentuk daun telinga (simetris), peradangan (tidak ada), fungsi pendengaran (baik), (tidak
ada pengeluaran cairan).
Leher :
Inspeksi
Benjolan (tidak ada), kekakuan (tidak ada), pergerakan leher (bisa bergerak, fleksi,rotasi,
lateral fleksi).
Palpasi
Pembesaran kelenjar thyroid (tidak ada), pembesaran vena jugularis (tidak teraba),
pembengkakan kelenjar getah bening (tidak ada).
Dada :
Inspeksi
- Dada : bentuk (simetris), pergerakan dinding dada (simetris), pernafasan (teratur),
- Payudara : hiperpigmentasi areola dan papilla mamae (ada), puting susu (menonjol), dan
payudara bersih,
Palpasi
Payudara (tidak ada benjolan), (belum ada pengeluaran colostrums)
Auskultasi
Bunyi/irama pernapasan (teratur)
Abdomen :
Inspeksi
Bentuk (simetris), bentuk (memanjang), pembesaran uterus sesuai usia kehamilan, bekas
luka operasi (tidak ada), striae gravidarum (tidak ada), linea alba (ada).
Palpasi
Leopold I :TFU pertengahan pusat-proc.xyphoideus (30 cm), pada bagian fundus
teraba lunak, kurang bulat, dan tidak melenting terkesan bokong.
Leopold II : Pada bagian kiri ibu teraba bagian keras, panjang dan datar seperti
papan terkesan punggung. Pada bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil
terkesan ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan melenting terkesan
kepala.
Leopold IV : Pada bagian bawah janin adalah kepala dan kepala sudah masuk PAP
(divergen). Penurunan kepala : 1/5
TBJ : (TFU-12) × 155
= (30 - 11) × 155
= 2945 gram
Auskultasi
Bunyi bising usus ada, frekuensi 10 x/menit
DJJ : 150 x/menit, Puki
His : 5 x dalam 10 menit > 40 detik
Genetalia :
Inspeksi
Vulva dan vagina (bersih), fluor albus (tidak ada), oedema (tidak ada), hematoma (tidak
ada), bekas jahitan (tidak ada), radang pada genetalia eksterna (tidak ada), anus (tidak
hemoroid)
Palpasi
Nyeri tekan (tidak ada)
Pemeriksaan dalam : v/v tidak apa-apa, Ø 10 cm, efficement = 50 %, ket (-), teraba kepala,
molase (-), H III, tidak teraba bagian-bagian kecil disamping kepala
janin.
Ekstremitas atas dan bawah :
Inspeksi
Pembatasan gerak (tidak ada), (tidak ada oedema), varices (tidak ada), kelemahan tungkai
(tidak ada).
Perkusi
Reflek Patella
Kaki kanan (+) Kaki Kiri (+)
4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
29 Mei 2012
1. Laboratorium a. Darah - HB - Goldar
b. Urine - Protein - Glukosa
10.5 g/dlAB
Tidak dilakukan
11 -17 g/dl
ASSESMENT
- Diagnosa : Ny. B, G3P2A0 gravida 39 minggu 4 hari dengan Retensio Plasenta,
fase aktif
- Masalah Potensial : Partus Spontan
- Tindakan Segera : Mepersiapkan untuk partus normal (APN)
PLANNING
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
TD = 120/80 mmhg, S = 36.2 0C, N = 80 x/menit, P = 21 x/menit
VT : v/v tidak apa-apa, Ø10 cm, efficement = 50 %, ket (-), teraba kepala, molase (-),
H III dan ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2.Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih. Ibu sudah mengosongkan
kandung kemih.
3.Menganjurkan keluarga untuk menemani dan memberikan semangat pada ibu, keluarga
mau menemani ibu.
4.Memberikan keluarga untuk mempersiapkan bahan-bahan yang digunakan untuk proses
persalinan
- Sarung / kain panjang
- Baju ibu
- Pampers
- Gurita
- Bedong bayi
- Popok bayi
- Baju bayi
Keluarga sudah mmpersiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk proses persalinan.
5.Menyiapkan peralatan dan obat-obatan untuk pertolongan persalinan
a. Partus set yang berisi :
- 1 buah ½ kocher - 1 buah gunting epis
- 2 buah klem arteri - 1 buah gunting tali pusat
b. Heacting set yang berisi :
- 1 buah Nald fodher - Nald
- Catgut - Gunting benang
c. Obat – obatan : Oksitosin, Lidocain, dan methergin
d. Alat-alat yang disiapkan :
- Spuit 3 cc
- Kom yang berisi betadhine
- Kassa steril
- Tempat plasenta
- Waskom yang berisi larutan klorin 0,5 %
- Waskom DTT
- Waskom air bersih
- Tempat kain kotor
Peralatan sudah disiapkan
CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II
TANGGAL 09 MEI 2012 JAM WIB
S : Ibu mengatakan seperti ingin BAB dan merasa ada dorongan untuk mengedan
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
DJJ : 150 x/menit
His : 5x/10 menit, durasi >40 detik
Adanya tanda dan gejala kala II :
- Adanya dorongan ibu untuk meneran
- Adanya tekanan pada anus
- Tampak perineum yang menonjol
- Tampak Vulva yang membuka
VT : v/v tidak apa-apa. efficement 100 %, ket (-), teraba kepala.
A :
Diagnosa : Ny.B , Gravida 39 minggu 4 hari,inpartu kala II
Masalah Potensial : Tidak ada
Tindakan Segera : Tidak ada
P :
1. Mengatur posisi ibu litotomi untuk proses pengeluaran bayi karena kepala bayi sudah
tampak di vulva 5 cm.
2. Menganjurkan keluarga untuk memberi semangat kepada ibu. kelurga sudah memberi
semangat pada ibu
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dengan cara ibu dianjurkan mengedan
saat kontraksi terasa kuat dengan cara: tangan ibu merangkul paha lalu kepala
menunduk, dagu menempel pada dada, mata ibu membuka, dan mengejan seperti
ingin BAB. ibu mau melakukan yang yang diajarkan bidan.
4. Meletakkan kain bedung bersih dan kering di atas perut ibu
5. Memakai handscoon pada kedua tangan
6. Memimpin ibu untuk meneran ( Pimpin persalinan dengan APN ). Ibu telah
mengedan dengan kuat.
7. Melakukan stenen yang dilapisi dengan kain bersih dan kering untuk mengurangi
resiko terjadinya ruptur perineum. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar,
memegang kepala bayi secara biparietal, menggerakkan ke arah bawah kemudian ke
atas,lalu melahirkan seluruh badan bayi. Jam 16.15 wib bayi lahir spontan langsung
menangis, JK : ♀, BB : 3000 gram, PB : 49 cm, A/S : 8/9.
8. Melakukan penilaian selintas setelah bayi lahir. Bayi menangis kuat.
9. Mengeringkan tubuh bayi dengan kain kering dan biarkan bayi diatas perut ibu.
10. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik pitogin setelah memeriksa uterus bahwa
tidak ada bayi kedua. Ibu sudah di injeksi pitogin 1 amp IM setelah 1 menit bayi lahir.
11. Menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat ke arah
ibu dan menjepit kembali tali pusat 2cm dari klem pertama,lalu memegang tali pusat
yang telah dijepit (melindungi perut bayi) menggunting tali pusat dan memasang
klem tali pusat steril.
12. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat
dengan menutupi kepala bayi, agar bayi dan ibu melakukan kontak kulit ke kulit dan
melakukan IMD. Bayi telah melakukan IMD.
13. Melakukan Observasi keadaan umum ibu. Jam 16.20 K/U ibu baik, TD : 110/70
mmHg, Nadi : 84 x/menit.
KALA III
TANGGAL 29 MEI 2012 JAM WIB
S : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan plasenta belum lahir
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Kontraksi uterus : Baik
TFU : Setinggi pusat
Perdarahan : ± 100 ml
Plasenta belum keluar lebih dari 30 menit
TTV : TD = 110/60 mmhg ,S = 36.5 oC, N = 90 x/i , P = 20 x/i
A :
Diagnosa : Ny.B,P1A0 dengan Retensio plasenta
Masalah Potensial : Perdarahan post partum
Tindakan segera : Lakukan manual plasenta
P :
1. Jelaskan pada ibu bahwa ia memasuki kala III persalinan, ibu mengetahui
2. Penatalaksanaan manual plasenta
a. Persiapan pada ibu
- Inform consent, dan menjelaskan kepada ibu tentang keadaan ibu saat ini dan tindakan
yang akan dilakukan pada ibu, ibu mengetahui dan mau untuk dilakukan tindakan
tersebut.
- Pemasangan infus RL + oksitosin 2 ampul 20 tpm.
- Kosongkan kandung kemih.
b. Persiapan alat
- Handscoond panjang
- Kassa steril
- Betadhine
3. Lakukan manual plasenta
a. Tangan kiri meregangkan tali pusat, tangan kanan menelusuri tali pusat secara obtetrik
b. Masukkan 1 tangan ke dalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah
c. Tentukan implantasi plasenta dan cari pinggir plasenta yang terlepas
d. Setelah menemukan pinggir plasenta yang terlepas, kikis bagian pinggir tersebut
menggunakan punggung jari hingga seluruh plasenta lepas dari tempat implantasinya
e. Jika tali pusat memanjang lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
f. Tangkap plasenta yang telah tampak didepan vulva dan putar plasenta hingga seluruh
plasenta dan selaput keluar dan meletakkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Placenta sudah dilahirkan
g. Lakukan eksplorasi ulang menggunakan kasa untuk memastikan tidak ada bagian
plasenta yang bersisa pada dinding uterus
h. Pastikan bagian maternal dan fetal dalam keadaan lengkap, plasenta lahir pukul 16.55
WIB, lengkap, dan insersi lateral
i. Pastikan tidak ada luka pada jalan lahir, perineum utuh dan tidak ada laserasi.
4. Pantau keadaan ibu, lakukan observasi vital sign
5. Lakukan massase fundus selama 15 detik berlawanan arah jarum jam dn observasi kontraksi
uterus
6. Observasi perdarahan
7. Membersihkan ibu dan melakukan vulva hygiene setelah plasenta lahir, membersihkan Ibu
dengan air, memastikan ibu merasa nyaman. Ibu sudah dibersihkan, ganti baju dan kain
sarung yang bersih dan sudah memakai pampers.
8. Berikan minum kepada ibu dan dianjurkan untuk istirahat, ibu telah minum.
9. Membereskan alat-alat yang telah digunakan dan merendam alat-alat di larutan klorin selama
15-20 menit, mencuci alat lalu mensterilkan alat dengan autoklaf. Alat-alat sudah selesai
dibersihkan.
KALA IV
TANGGAL 29 MEI 2012 JAM WIB
S : Ibu mengatakan ibu senang dan lega karena bayi dan plasenta telah lahir
O :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD = 110/80 mmHg, S = 36,8oC, N = 70 x/i, P = 23 x/i
Kontraksi uterus : baik , uterus bundar dan keras
TFU : 1 jari dibawah pusat
Perdarahan : ± 50 ml
Kandung kemih : Kosong
A :
Diagnosa : Ny. B, P3A0, partus kala IV
Masalah Potensial : tidak ada
Tindakan segera : tidak ada
P :
1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibunya saat ini.
K/U ibu baik, TD : 110/80 mmHg, kontraksi baik dan ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Melanjutkan pemantauan kala IV pantau kondisi ibu, Mengajarkan ibu cara melakukan
massage uterus searah jarum jam dan menilai kontraksi uterus dengan cara meraba bagian
fundus apakah keras atau tidak. Ibu mau melakukan apa yang diajarkan bidan
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengembalikan tenaga ibu yang
kelelahan selama meneran, ibu mau makan dan minum.
4. Memastikan ibumerasa nyaman dengan posisinya untuk mlakukan IMD. Ibu sudah
merasa nyaman.
5. Melanjutkan pemantauan terhadap kontraksi uterus, perdarahan pervaginam, keadaan
kandung kemih ibu dan TTV ibu 6 kali selama 2 jam, setiap 15 menit pada 1 jam
pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil pemantauan :
JamKe
Waktu TD N S TFUKontraksi
UterusKandungKemih
Perdarahan
1 17.10 110/60 90x/i 36,20c 1 jari ↓ pusat Baik Kosong ±50cc17.25 100/60 90 x/i 1 jari ↓ pusat Baik Kosong ±20cc17.40 110/70 85 x/i 1 jari ↓ pusat Baik Kosong ±10cc17.55 120/70 80 x/i 1 jari ↓ pusat Baik Kosong ±10cc
2 18.25 110/70 90 x/i 36.50c 1 jari ↓ pusat Baik Kosong ±5cc18.55 110/80 95 x/i 1 jari ↓ pusat Baik Kosong -
6. Melengkapi partograf dan catatan pemantauan sampai 2 jam pasca persalinan. Partograf
telah diisi untuk pendokumentasian.
