Upload
adhesugiartha
View
252
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
zz
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “S”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III
DI RUANG BURN RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 14 – 17OKTOBER 2013
Tanggal masuk RS : 18 September 2013
Ruangan : Burn Unit
Rumah sakit : RSUP Sanglah
No. RM : 13017432
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2013
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. DATA BIOGRAFI
1. Pasien
Nama : Tn. “S”
Umur : 47Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara
2. Penanggung Jawab
Nama :Ny. “S”
Umur :42 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Status perkawinan :Menikah
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan Saestuhadi No. 4 Negara
Hubungan dengan klien : Istri pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KeluhanUtama
Pasien datang dengan keluhan tangan dan kaki mengalami luka bakar akibat
sengatan listrik.
2. KeluhanSaatDikaji
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar di kedua kakinya. Nyeri seperti
ditusuk, hilang timbul dengan skala 3 (0-10).
3. RiwayatPerjalanan Penyakit
Pasien mengatakan mengalami luka bakar akibat sengatan listrik saat akan
memperbaiki antena tv rumah pelanggannya. Saat memindahkan antena ke lantai
dua, tanpa pasien sadari antena yang dipegang oleh pasien menyentuh kabel
listrik tegangan tinggi. Kemudian arus listrik menyengat pasien, menurut pasien
kurang lebih selama 3 menit. Kemudian oleh pelanggannya pasien di bawa ke
RSUD Negara dan kemudian di rujuk ke RSUP Sanglah Denpasar. Pasien
mengatakan dalam keadaan sadar. Kemudian pasien dirawat di ruang Burn Unit
tanggal 19 September 2013. Pada tanggal 26 September 2013 pasien menjalani
operasi untuk debridement dan amputasi pada kedua telapak tangannya
dikarenakan tidak ada perkembangan yang baik pada luka di telapak tanganya
dan telah mengalami nekrosis. Tampak luka bakar pada kedua tangan (kedua
telapak tangan telah di amputasi), pada kedua tealapak kaki, pada ketiak sebelah
kanan dan pada paha sebelah kiri.
4. RiwayatPenyakitDahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat seperti gangguan pada
jantung, paru-paru maupun kelainan congenital.
5. RiwayatPenyakitKeluarga
Pasien mengatakan kakak pertamanya meninggal akibat kanker darah, Tidak ada
anggota keluarga lainnya yang mengidap penyakit berat seperti hipertensi,
jantung, diabetes, gagal ginjal dan lain-lain.
C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Polarespirasi
Sebelumsakit :Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pernapasan
saat melakukan aktivitas maupun tidak melakukan
aktivitas.
Saatsakit :Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernapasan/sesak.
RR = 20x/menit.
2. Polanutrisi
Sebelumsakit :Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan satu porsi
dihabiskan. Tidak ada gangguan selama proses makan.
Pasien minum 6-8 gelas perhari (± 200 cc/gelas).
Saatsakit :Pasien mengatakan nafsu makannya sempat hilang namun
saat ini mulai membaik. Tampak makanan yang disediakan
rumah sakit habis. Pasien mendapat diit TKTP.Pasien
mengatakan lebih sering minum. Pasien minum 8-10
gelas/hari (± 2000 cc/hari)
3. Polaeliminasi
Sebelumsakit :Pasien mengatakan BAB satu kali sehari dengan konsistensi
padat, berwarna kuning kecoklatan dan berbau yang khas.
Pasen BAK 3-4 kali sehari dengan warna kuning dan bau
khas. Tidak ada gangguan BAB dan BAK.
Saatsakit :Pasien mengatakan BAB tidak menentu kadang dua sampai
tiga kali. Pasien BAB dengan konsistensi padat, berwarna
kuning kecoklatan dan bau yang khas serta sering merasa
sakit saat mengejan. Pasien BAK ± 6-7 kali sehari. Pasien
BAK ditempat tidur dengan bantuan perawat dan keluarga
yang menunggu.
4. Polaistirahatatautidur
Sebelumsakit :Pasien mengatakan biasa tidur pada malam hari dari jam
21.00 WITA s/d 06.00 WITA. Pasien tidak biasa tidur
siang dan tidak ada gangguan tidur.
Saatsakit :Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur. Pasien tidur ±
6 jam pada malam hari dan ± 1 jam pada siang hari.
5. Polaaktivitas
Sebelum sakit :Pasien mengatakan bekerja sebagai buruh bangunan dan
tidak ada halangan dalam menjalani aktivitas. Pasien dapat
memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa bantuan orang lain.
Saat sakit :Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur. Pasien
tidak dapat memenuhi kebutuhannya sendiri seperti makan
karena kedua tangan telah di amputasi.Pasien merasa bosan
hanya berbaring ditempat tidur.
6. Personal hygiene
Sebelum sakit :Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari menggunakan
sabundan menggosok gigi 2 kali sehari. Pasien keramas 2
kali seminggu.
Saat sakit :Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakitselalu
dilapoleh istrinya setiap pagi. Pasien tampak bersih dan
tidak bau.
7. Polapersepsiataukognitif
Sebelum sakit :Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan pada
indera pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, dan
pengecapan.
Saat sakit :Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada indera
pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman, dan
pengecapan.
8. Pola sosial
Sebelum sakit :Pasien mengatakan biasa berinteraksi dengan keluarga,
tetangga dan teman-teman di tempat kerjanya. Tidak ada
halangan dalam berkomunikasi.
Saat sakit :Pasien mengatakan hanya berinteraksi dengan keluarga dan
orang-orang tertentu saja yang ada di rumah sakit.
9. Pola spiritual
Sebelum sakit :Pasien mengatakan dapat menjalankan ibadah tanpa
hambatan.
Saat sakit :Pasien mengatakan belum bisa beribadah seperti biasanya
karena kondisinya yang tidak memungkinkan.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Status Generalis
a. Keadaanumum :Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4V5M6
d. Tanda-tanda vital :
TD :-
N :92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8°C
e. BB : 60 kg
f. TB/PB : 175 cm
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk kepala bulat dan simetris, tidak ada benjolan, tidak berketombe, tidak
ada lesi.
b. Mata
Simetris, tidak ada pembengkakan dikelopak mata, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, sklera tidak ikterus.
c. Hidung
Tidak ada pernapasan cuping hidung. tidak ada secret, tidak ada polip.
d. Mulut
Mukosa mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap, tidak sianosis.
e. Telinga
Telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis, tidak
ditemukan kaku kuduk.
g. Thorax
Gerakan dada simetris, tidak ada retraksi interkosta, dan terdapat bekas luka
bakar pada ketiak kanan, bunyi napas vesikuler, S1 dan S2 reguler tunggal.
h. Abdomen
Tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 12 kali per menit, tidak ada distensi
abdomen.
i. Genitalia
Tidak terpasang kateter, tidak ada lesi.
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas :Tampak terpasang infuse RL pada ektremitas atas
sinistra dan bekas luka bakar pada kedua tangan,
kedua telapak tangan telah di amputasi
Ekstremitas bawah :Tampak luka bakar pada kedua telapak kaki dan
paha kiri.
Gambar
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Penunjang
Hari/ tanggal : senin, 16 september 2013
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
WBC 9,35 5,2 – 12,4 10e3/uL
RBC 3,90 4,7 – 6,1 10e6/uL
HGB 10,4 14 – 18 g/dL
HCT 32,6 42-52 %
MCV 83,7 80-94 fL
MCH 26,6 27-31 Pg
MCHC 31,7 33-37 g/dL
RDW 13,5 2,2-3,2 %
PLT 490 130-400 10e3dL
MPV 8,4 7,2-11,2 fL
Gr III 1 %
amputasiamputasi
Grade III 2 %
Grade III 2 %
Grade II B 1,5 %
Grade III 1 %
2. Pemeriksaan kultur dan uji sensitvita antbiotika
Hari / tanggal :16 September 2013
Organizm = Pseudomonas fluorescans
Ampicilin/Sulbactam
Ciprofloxacin
Tetracyciline
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Cefotaxime
Amikacin
Cephalothin
Cefoperazone/sulbactam
Levofloxacin
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Chioramphenicol
Gentamicine
Ceftazidime
Amoxicillin/clavulanic acid
Ampicillin
Cefuroxime
Aztreonam
Piperacillin/tazobactam
Cefepime
R
R
R
R
R
R
R
R
R
Comment :
Terisolasi kuman multidrug resistance
Mohondievaluasi masker infeksi
Saran :
1. Lakukan pengambilan ulang specimen dengan memperhatikan kaidah
mikrobiologi
2. Mohon untuk diberlakukan standar kewaspadaankontak (contact
precaution)
3. Pemberian antibiotika mohon konsultasi dengan mikrobiologi
F. TERAPI MEDIKASI
1. Paracetamol tablet 4 x 500 mg
2. Injeksi ranitidine 2 x 50 mg
3. Laxadine sirup 3 x 1 sendok teh
4. Sukralfat sirup 3 x 1 sendok teh
5. Cefroproxazone 2 x 1
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS:
- Pasien mengatakan nyeri
pada kedua kakinya,
terutama saat bergerak.
DO
- Pasien tampak berhati-hati
saat bergerak.
- Skala nyeri 3 (0-10)
Luka bakar
Terpajan sampai
lapisan dermis
Rangsang saraf
non reseptor terputus
Rangsang nyeri
ke pusat saraf otak
Dimanifestasikan
sebagai nyeri
Nyeri (akut)
2 DS :
- Pasien mengatakan tidak
bisa memenuhi
kebutuhannya sendiri
hanya dibantu oleh istrinya.
- Pasien mengatakan bosan
hanya berbaring ditempat
tidur.
DO :
- Tampak pasien hanya
berbaring ditempat tidur.
- Pasien tampak
kebutuhannya dibantu.
- Siku dan kaki hanya bisa
digerakkan sedikit demi
sedikit.
Sengatan listrik
Luka bakar
Kerusakan jaringan
Amputasi
Aktivitas menurun
Gangguan aktivitas
Gangguan
mobilitas fisik
3 DS :-
DO :
Luka bakar
Kerusakan pada kulit
Resiko infeksi
- Tampak luka dibalut pada
daerah lengan bawah
sampai siku pada kedua
tangan, pada daerah aksila
kanan, dan pada kedua kaki
dan paha kiri.
- Tampak terpasang infus RL
2000cc/24jam pada lengan
kiri.
Tindakan invasife
Jalan masuknya
patogen
Resiko infeksi
b. RumusanDiagnosa
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada kedua kakinya terutama saat bergerak, pasien tampak
berhati-hati saat bergerak, skala nyeri 3 (0-10).
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan amputasi, peurunan aktivitas
ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa memenuhi kebutuhannya
sendiri hanya dibantu oleh istrinya, pasien mengatakan bosan hanya berbaring
ditempat tidur, tampak pasien hanya berbaring ditempat tidur, pasien tampak
kebutuhannya dibantu.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar, tindakan invasive ditandai
dengan tampak luka dibalut pada daerah lengan bawah sampai siku pada
kedua tangan, pada daerah aksila kanan, dan pada kedua kaki dan paha kiri,
tampak terpasang infuse RL 2000cc/24jam pada lengan kiri.
III.RENCANA KEPERAWATAN
a. PrioritasMasalah
1. Nyeri (akut)
2. Gangguan mobiltas fisik
3. Resiko infeksi
b. RencanaKeperawatan
Nama :Tn. S No. RM : 13017432
Umur :47 tahun Diagnosa :Combustio
No Hari/
Tanggal
Dx Tujuan Intervensi Rasional
1 Senin,
14/10/20
13
Jam
10.00
Wita
1 Setelahdilakukant
indakankeperawat
anselama 3x 24
jam
diharapkanrasa
nyeripadapasiend
apatteratasi.
Kriteriahasil :
1) Pasienmengat
akannyeriberk
urangdengan
skala 2 dari 0-
10
2) Vital sign
kembali
normal
dengan
kriteria
Nadi=60-
100x/menit,
RR=18-20x/m
enit.
3) Pasien tidak
berhati-hati
saat bergerak
sebagai tanda
klien nyeri..
1. Kajikeadaanum
um.
2. Observasi TTV
tiap 3 jam
3. Kajikeluhannyer
i,
perhatikanlokasi
/karakterdaninte
nsitas (skala 0-
10).
4. Istirahatkan
pasien pada
posisi yang
nyaman dalam
batas yang
ditoleransi oleh
pasien.
5. Ajarkanteknikdi
straksidanrelaks
asi.
1. Mengetahuikeada
anumumpasien.
2. Mengetahui
perkembangan
pasien.
3. Perubahanlokasi/
karakter/
intensitasnyerida
patmengindikasik
anterjadinyakom
plikasi
(iskemiatungkai)
atauperbaikan/ke
mbalinyafungsisa
raf/sensasi
4. Posisi yang
nyaman dapat
meningkatkan
relaksasi yang
dapat
mengurangi
nyeri.
5. Teknik relaksasi
dan distraksi
dapat membantu
menurunkan
tingkat
ketegangan
6. Kolaborasi
pemberian
analgesik
narkotik yang
diresepkan dan
sedikitnya 30
menit sebelum
prosedur
perawatan luka.
Evaluasi
keefektifannya.
Anjurkan
analgesik IV
bila luka bakar
luas.
sehingga
diharapkan
tekanan otot-otot
sekitar daerah
cedera menurun.
6. Analgesik
narkotik
diperlukan untuk
memblok jaras
nyeri dengan
nyeri berat.
Absorpsi obat IM
buruk pada
pasien dengan
luka bakar luas
yang disebabkan
oleh perpindahan
interstitial
berkenaan
dengan
peningkatan
permeabilitas
kapiler.
2 Senin,
14/10/20
13
Jam
10.30
Wita
2 Setelahdilakukant
indakankeperawat
anselama 3 x 24
jam diharapkan
gangguan
mobilitas fisik
dapat teratasi.
Kriteria evaluasi :
- Pasien
mendapat
memfleksika
n ektremitas
atas dan
bawah secara
1. Kaji aktivitas
yang dapat
dilakukan
pasien
2. Berikan
kesempatan
untuk
melakukan
aktivitas sesuai
kemampuan
3. Bantu klien
melakukan
ADL
1. Mengetahui
aktivitas yang
dapat ditoleransi
oleh pasien
2. Meningkatkan
tingkat
kemandirian
pasien
3. Membantu klien
dalam memenuhi
ADL agar
terpenuhi
perlahan
- Pasien dapat
miring kiri-
miring kanan
- Pasien tidak
hanya
berbaring
ditempat
tidur.
4. Ajarkan untuk
melakukan
latihan rentang
gerak aktif pada
anggota gerak
yang sehat
sedikitnya 4x
sehari.
5. Posisikan tubuh
untuk mencegah
komplikasi,
ubah posisi tiap
2-4 jam.
6. Kolaborasi
untuk
fisioterapi.
khususnya pada
kegiatan-kegiatan
yang tidak
mampu
dilakukan klien
4. Melatih
pergerakan sendi
dan otot yang
tidak pernah
digerakkan
sehingga tidak
terjadi kekakuan
sendi dan otot
5. Mencegah
terjadinya
komplikasi yaitu
dekubitus
6. Melatih
pergerakan sendi
dan otot yang
tidak pernah
digerakkan
sehingga tidak
terjadi kekakuan
sendi dan otot
3 Senin,
14/10/20
13
Jam
11.00
Wita
3 Setelahdilakukant
indakankeperawat
anselama3 x 24
jam
diharapkanresikoi
nfeksidapatteratas
i.
Kriteriahasil :
1) Tidak terdapat
tanda-tanda
infeksi
2) Vital sign
1. Pantau tanda-
tanda vital.
2. Batasi
pengunjung.
3. Anjurkan
keluarga untuk
menjaga
hygiene pasien.
4. Pertahankan
tehnik aseptic
1. Mengethaui
perkembangan
pasien.
2. Mencegah
penyebaran
nfeksi.
3. Mencegah agen
infeksi
berkembang.
4. Mencegah
terjadinya
kembali
normal
dengan
kriteria
Nadi=60-
100x/menit,
RR=18-20x/m
enit, suhu =
36,5-37,5oC
pada saat
melakukan
tindakan.
5. Evaluasi warna
jumlah,
konsistensi, dan
bau pada luka.
6. Lakukan
perawatan luka.
7. Kolaborasi
pemberian
antibiotic.
infeksi.
5. Mengetahui
adanya tanda-
tanda infeksi
6. Mencegah
terjadinya
infeksi.
7. Mempercepat
penyembuhan.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S No. RM : 13017432
Umur : 47 tahun Diagnosa :Combustio
No Dx Hari/
tanggal/ jam
Implementasi Responhasil Paraf
1 I Senin,
27/11/2013
20.00WITA
1. Mengkajikeadaanum
um.
2. Mengobservasi TTV
tiap 3 jam
3. Mengkaji keluhan
nyeri,
perhatikanlokasi/kar
akterdanintensitas
(skala 0-10).
4. Mengistirahatkan
pasien pada posisi
yang nyaman dalam
batas yang
ditoleransi oleh
pasien.
5. Mengajarkanteknikd
istraksidanrelaksasi.
6. Berkolaborasi
pemberian analgesik
narkotik yang
diresepkan dan
sedikitnya 30 menit
sebelum prosedur
perawatan luka.
Evaluasi
keefektifannya.
1. Keadaan umum
pasien sedang.
2. TD = 110/80
mmHg
N = 92 x/menit
RR = 20x/menit
S = 36.8°c
spO2 = 98%
3. Pasien mengeluh
nyeri pada
kakinya, skala
nyeri 2 (0-10),
nyeri setiap kali
bergerak.
4. Pasien nyaman
dengan posisi semi
fowler.
5. Pasien mampu
melakukan tehnik
napas dalam.
6. Pasien diberikan
paracetamol.
Anjurkan analgesik
IV bila luka bakar
luas.
2 II Senin ,
14/10/2013
10.00
WITA
1. Mengkaji aktivitas
yang dapat dilakukan
pasien.
2. Memberikan
kesempatan untuk
melakukan aktivitas
sesuai kemampuan.
3. Membantu klien
melakukan ADL
4. Mengajarkan untuk
melakukan latihan
rentang gerak aktif
pada anggota gerak
yang sehat sedikitnya
4x sehari.
5. Memposisikan tubuh
untuk mencegah
komplikasi, ubah
posisi tiap 2-4 jam.
1. Pasien masih
terbatas dalam
beraktivias, pasien
masih dibantu
dalam beraktivitas
oleh perawat dan
istri pasien.
2. Pasien mau
mencoba untuk
duduk di tempat
tidur dan msaih
dibantu perawat
dan istri pasien.
3. Pasien belum dapat
melakukan ADL
dengan mandiri .
4. Pasien tampak mau
melakukan latihan
gerak aktif dengan
dibantu perawat
dan istri pasien.
5. Pasien merasa
nyaman diberikan
posisi miring
kanan dan miring
kiri.
3 III Senin,
14/10/2013
11.00
WITA
1. Memantau tanda-
tanda vital.
2. Membatasi
pengunjung.
3. Menganjurkan
keluarga untuk
1. N = 92x/menit
RR = 20x/ment
S = 36,8oC
2. Pasien hanya
ditemani oleh
istrinya.
3. Pasien dilap setiap
pagi oleh istrinya.
menjaga hygiene
pasien.
4. Mempertahankan
tehnik aseptic pada
saat melakukan
tindakan.
5. Mengevaluasi warna
jumlah, konsistensi,
dan bau pada luka.
6. Melakukan
perawatan luka.
4. Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah memegang
pasien, istri pasien
juga tetap
melakukan cuci
tanganpasien
dirawat luka dengan
alat steril.
5. Luka pada pasien
berwarna hijau.
6. Pasien mendapat
perawatan luka
dengan alat-alat
steril setiap 2 hari
sekali.
4. I Rabu,
16/10/2013,
15.00
WITA
1. Mengkaji keadaan
umum.
2. Mengobservasi TTV
tiap 3 jam
3. Mengkajikeluhannye
ri,
perhatikanlokasi/kar
akterdanintensitas
(skala 0-10).
4. Mengistirahatkan
pasien pada posisi
yang nyaman dalam
batas yang
ditoleransi oleh
1. Keadaan umum
pasien sedang.
2. TD = -
N = 96 x/menit
RR = 20x/menit
S = 36,8oC
3. Pasien mengeluh
nyeri pada kakinya,
skala nyeri 2 (0-
10), nyeri setiap
kali bergerak.
4. Pasien nyaman
dengan posisi semi
fowler.
pasien.
5. Mengajarkanteknikd
istraksidanrelaksasi.
6. Berkolaborasi
pemberian analgesik
5. Pasien mampu
melakukan tehnik
napas dalam.
6. Pasien diberikan
paracetamol.
5. II Rabu,
16/10/2013,
16.00
WITA
1. Mengkaji aktivitas
yang dapat
dilakukan pasien.
2. Memberikan
kesempatan untuk
melakukan aktivitas
sesuai kemampuan.
3. Membantu klien
melakukan ADL
4. Mengajarkan untuk
melakukan latihan
rentang gerak aktif
pada anggota gerak
yang sehat
sedikitnya 4x sehari.
5. Memposisikan tubuh
untuk mencegah
komplikasi, ubah
posisi tiap 2-4 jam.
1. Pasien melakukan
aktivitas sehari-
harinya dengan
bantuan perawat
dan istri pasien.
2. Pasien sudah mulai
mencoba
menggerakkan
kedua tangan dan
kaki dan mencoba
duduk-duduk
dengan bantuan
perawat dan istri
pasien
3. Pasien dalam
melakukan ADL
masih dibantu oleh
perawat dan istri
pasien.
4. Pasien tampak mau
melakukan latihan
gerak aktif dengan
dibantu perawat
dan istri pasien.
5. Pasien merasa
nyaman dengan
posisi miring kiri
dan kanan
6. III Rabu,
16/10/2013,
17.00
1. Memantau tanda-
tanda vital.
2. Membatasi
1. N = 90x/menit
RR = 20x/ment
S = 36,6oC
2. Pasien hanya
WITA pengunjung.
3. Menganjurkan
keluarga untuk
menjaga hygiene
pasien.
4. Mempertahankan
tehnik aseptic pada
saat melakukan
tindakan.
ditemani oleh
istrinya.
3. Pasien dilap setiap
pagi oleh istrinya.
4. Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah memegang
pasien, istri pasien
juga tetap
melakukan cuci
tangan pasien
dirawat luka dengan
alat steril.
7. I Kamis,
17/10/2013,
09.00
WITA
1. Mengkaji keadaan
umum.
2. Mengobservasi TTV
tiap 3 jam
3. Mengkajikeluhannye
ri,
perhatikanlokasi/kar
akterdanintensitas
(skala 0-10).
4. Mengistirahatkan
pasien pada posisi
yang nyaman dalam
batas yang
ditoleransi oleh
pasien.
5. Mengajarkanteknikd
istraksidanrelaksasi.
1. Keadaan umum
pasien sedang.
2. TD = -
N = 88 x/menit
RR = 20x/menit
S = 36,5oC
3. Pasien mengeluh
nyeri pada kakinya,
skala nyeri 2 (0-
10), nyeri setiap
kali bergerak.
4. Pasien nyaman
dengan posisi semi
fowler.
5. Pasien mampu
melakukan tehnik
6. Berkolaborasi
pemberian analgesik
napas dalam.
6. Pasien diberikan
paracetamol.
8. II Kamis,
17/10/2013,
10.00
WITA
1. Mengkaji aktivitas
yang dapat
dilakukan pasien.
2. Memberikan
kesempatan untuk
melakukan aktivitas
sesuai kemampuan.
3. Membantu klien
melakukan ADL
4. Mengajarkan untuk
melakukan latihan
rentang gerak aktif
pada anggota gerak
yang sehat
sedikitnya 4x sehari.
5. Memposisikan tubuh
untuk mencegah
komplikasi, ubah
posisi tiap 2-4 jam.
1. Pasien melakukan
aktivitas sehari-
harinya dengan
bantuan perawat
dan istri pasien.
2. Pasien sudah mulai
mencoba
menggerakkan
kedua tangan dan
kaki dan mencoba
duduk-duduk
dengan bantuan
perawat dan istri
pasien
3. Pasien dalam
melakukan ADL
masih dibantu oleh
perawat dan istri
pasien.
4. Pasien tampak mau
melakukan latihan
gerak aktif mandiri.
5. Pasien merasa
nyaman dengan
posisi miring kiri
dan kanan
9. III Kamis,
17/10/2013
11.00
WITA
1. Memantau tanda-
tanda vital.
2. Membatasi
1. TD = -
N = 90x/menit
RR = 20x/ment
S = 36,6oC
2. Pasien hanya
pengunjung.
3. Menganjurkan
keluarga untuk
menjaga hygiene
pasien.
4. Mempertahankan
tehnik aseptic pada
saat melakukan
tindakan.
ditemani oleh
istrinya.
3. Pasien dilap setiap
pagi oleh istrinya.
4. Perawat mencuci
tangan sebelum dan
sesudah memegang
pasien, istri pasien
juga tetap
melakukan cuci
tangan pasien
dirawat luka dengan
alat steril.
V. EVALUASI
Nama : Tn. S No. RM : 13017432
Umur : 47 tahun Diagnosa :Combustio
No DxHari/
tanggal/jamCatatan Perkembangan Paraf
1 1 Kamis
17/10/2013 :
15:00
S : Pasien mengeluh nyeriskala 2 padadaerah
luka.
O : TTV
N = 88 x/menit
RR = 20x/menit
S = 36,5oC
Pasien tampak meringis.
Pasien masih tampak berhati-hati saat
bergerak.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
I :
Observasi TTV tiap 3 jam
Kajikeluhannyeri,
perhatikanlokasi/karakterdanintensitas
(skala 0-10).
Anjurkanteknikdistraksidanrelaksasi.
Kolaborasi pemberian terapiobat sesuai
indikasi
2 II Kamis
17/10/2013 :
16:00
S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa
menggerakkan kedua ekstrimitasnya secara
mandiri
Pasien mengatakan sudah bisa duduk dengan
sedikit bantuan.
O :Pasien tampak bisa menggeserkan badannya
untuk merubah posisinya.
Pasien tampak bisa melakukan ROM pada
beberapa sendinya walaupun tidak bisa
melakukan ekstensi optimal.
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I :
Kaji kembali aktivitas yang dapat
dilakukan pasien.
Bantu klien melakukan ADL jika belum
mampu.
Anjurkan untuk melakukan latihan
rentang gerak aktif pada anggota gerak
yang sehat sedikitnya 4x sehari.
Posisikan tubuh untuk mencegah
komplikasi, ubah posisi tiap 2-4 jam.
3 III Kamis
17/10/2013 :
17:00
S : -
O : Luka pada daerah ekstrimitas bawah kanan
dan kiri, ekstrimitas atas kanan dan kiri
terpasang balutan, eksudat (+), warna luka
hijau kekuning-kuningan.
Hasil pemerksaan kultur : terisolasi
pseudomonas fluorescens multiresisten.
A : Masalah tidak teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.