BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN3.1 Pengkajian 1. Identitas a. Identitas
Anak Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Tanggal MRS Alamat Diagnosa
Medis buruk b. Identitas Orang Tua Nama Ayah / Ibu Pekerjaan Ayah /
Ibu Agama Ayah / Ibu Suku Alamat : Tn R / Ny E : Wiraswasta / Ibu
Rumah Tangga : Islam : Jawa : Lamongan : An A : 09 Januari 2004 :
Laki-laki : 24 Desember 2011 : Surabaya : Malignant round cell Ca +
sepsis + gizi
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan Utama Riwayat penyakit
saat ini : Nyeri :
Nyeri dada dirasakan klien sejak 2 bulan yang lalu setelah
ditendang oleh temannya saat di sekolah. Kemudian klien dibawa ke
Balai Pengobatan (BP) Lamongan, dan inap selama selama 5 hari
dengan diagnosa adanya cairan dalam paru. Klien pulang setelah
dinyatakan sembuh. 12 hari SMRS, klien masuk ke RS Lamongan dan
didiagnosa efusi pleura. Klien mendapatkan terapi aspirasi cairan
pada paru sebelah kanan setiap 2 hari sekali. Akhirnya pada tanggal
24 Desember 2011, klien dibawa ke RSUD Dr. Soetomo dikarenakan
kondisi klien memburuk dengan perut membesar.
11
Pada tanggal 26 Desember, klien dipasang WSD tube dengan
diagnosa Maglinant round cell Ca. Saat ini klien mengeluh nyeri
pada daerah punggung sebelah kanan dan nyeri menelan. Selain itu
klien mengeluh sesak. 2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya Riwayat
Kesehatan yang lalu a. Penyakit yang pernah diderita - Demam -
Kejang -Mimisan b. Operasi c. Alergi a.Imunisasi - Lain-lain : : -
Ya :- makanan - Debu : Polio 3X (Umur : lahir, 2bln,4bln) BCG (Umur
1bln) DPT 3X (Umur : 2bln,4bln,6bln) Campak (Umur : 9bln) 3.
Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Tidak ada yang seperti klien, riwayat batuk lamapun tidak ada
Lingkungan rumah dan komunitas Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Lingkungan rumah baik,
ventilasi cukup :: Orang tua mengerti tentang penyakit anak mereka,
orang tua hanya pasrah dan usaha dan menganggap cobaan dari Tuhan.
4. Riwayat Nutrisi Nafsu makan : - Baik - Tidak - Mual - Muntah -
Tidak - Obat Tahun : 2011 -Udara : : - Batuk/pilek
- Lainnya, Sebutkan.........
12
Pola makan tapi sering Minum
: - 2X/hr
- 3X/hr
- >3X/hr
Ket: sedikit
: Jenis : air putih : - Ya : bubur
Jumlah : kira-kira 450 cc/hr - Tidak
Pantangan makan Menu makanan
5. Riwayat pertumbuhan BB saat ini : 16 Kg, TB : 130 cm, LK : 50
cm, LD : 62 cm, LLA : 14 cm BB lahir : 3000 gram Panjang lahir : 50
cm BBI= 2n+8= 2(8)+8= 24 Kg BMI= (16/24) x 100%= 66 % (Gizi buruk)
6. Riwayat Pertumbuhan Riwayat perkembangan psikososial : Industry
Vs Infeority Klien memiliki kemampuan untuk mengontrol tubuhnya,
diri dan lingkungan tetapi terbatas dikarenakan kelemahan dan nyeri
yang dirasakan. Riwayat perkembangan psikoseksual : klien berada
dalam fase laten, dimana klien memiliki kemampuan untuk mengerti
tentang apa yang terjadi terhadap dirinya dan memiliki konsep diri
yang buruk dikarenakan dia takut mati dan takut operasi. Mk :
Kecemasan BB sebelum sakit : 19 kg
ROS (Review of System)Keadaan Umum : Lemah Tanda Vital - TD :
120/80 mmHg - RR :29X/mnt a. Pernafasan B1 (Breath) Bentuk Dada
Pola nafas Jenis lain :... Suara Nafas : - Vesikuler - Stridor -
Wheezing - Ronkhi 13 : - Normal : Irama - Tidak , Jenis : asimetris
-Teratur - Tidak teratur - Ceyne Stokes - Lain- Nadi : 102X/mnt -
Suhu badan : 35,6C Kesadaran : composmentis
: - Dispnoe - Kusmaul
Sesak Nafas
: - Ya
- Tidak : - Ada
Batuk - Ya - ICS
- Tidak
Retraksi otot bantu nafas Alat bantu pernapasan Lain-lain :
terpasang WSD
- Supraklavikular
- Suprasternal
: - Ya : O2 masker 6 lpm
Masalah : Ketidakefektifan Pola Nafas b. Kardiovaskuler B2
(Blood) Irama Jantung Nyeri dada Bunyi jantung CRT Akral : -
Reguler - Ireguler - Tidak : - Ya - Tidak - Galop S1/S2 tunggal : -
Ya
: - Normal - Murmur - lain-lain : : - 3 dt
: - Hangat - Panas - Dingin basah
- Dingin kering
Masalah : Nyeri Kronis c. Persyarafan B3 ( Brain ) Penginderaan
GCS 15 Reflek fisiologis : - patella Reflek patologis : - babinsky
Istirahat /tidur Pupil Sclera / Konjingtiva Lain-lain Pendengaran /
Telinga Gangguan Pendengaran : - Ya Penciuman (Hidung) Bentuk : -
Normal - Tidak - Jelaskan - Tidak Jelaskan : : 7 jam/hari : -
Isokor : - Anemis Penglihatan (mata ) - Anisokor - Ikterus -
Lain-lain - Lain-lain - triseps - budzinky - biceps - kernig
lain-lain : lain-lain : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total :
Gangguan tidur : -
: Mata terlihat cekung
14
Gangguan Penciuman : - Ya
- Tidak
-Jelaskan
Masalah : tidak ada masalah keperawatan d. Perkemihan B4
(Bladder) Kebersihan : Urine Alat bantu : Kandung kencing :
Membesar - Ya - Oliguri - Ya - Tidak - Tidak -Retensi - Bersih -
Kotor Bau : amoniak
: Jumlah : 1050 cc/hr Warna : kuning jernih
Nyeri tekan Gangguan : - Anuria - Nokturia (defisit)
- Inkontinensia
Lain-lain : Balance cairan: Input Output = 1750 1990= (-) 180 cc
Masalah : Kekurangan volume cairan e. Pencernaan B5 (Bowel) Nafsu
makan Porsi makan Minum Mulut Mukosa Tenggorokan - Pembesaran
tonsil Abdomen Perut Lokasi Peristaltik : - Tegang :: 5 X/mnt -
Tidak - Tidak Teratur : - Ya - Tidak - Kembung - Asites -
Nyeri/tekan - Lain-lain : - Baik : - Habis : 450 cc/hr : - Bersih :
- Lembab - Menurun Frekuensi : 3X/hari - Tidak - Ket : sedikit tapi
sering
Jenis : air putih dan susu - Kotor - Kering - Berbau -
Stomatitis - Kesulitan menelan
Mulut dan Tenggorokan
: - Sakit menelan/ nyeri tekan
Pembesaran hepar: - Ya Pembesaran lien : - Ya Buang air besar :
1 hari sekali
15
Konsistensi : lunak kehitaman Lain-lain :
Bau : khas
Warna : cokelat
Masalah : Nutrisi kurang dari kebutuhan f. Muskuloskeletal/
Integumen B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi : - Bebas WSD)
Kekuatan otot : 4 4 3 Warna kulit : - Ikterus - Sianotik -
hiperpigmentasi Turgor Oedem Lain-lain : Masalah : Tidak ada
masalah keperawatan g. Endokrin Tyroid Hiperglikemia Hipoglikemia
Luka Gangren Lain-lain : Mandi Masalah : tidak ada masalah
keperawatan : 2x/hari (seka) Sikat gigi : 2x/hari Memotong kuku :
bila panjang h. Personal Hygiene Keramas : 1x/hari Ganti pakaian :
1x/hari Masalah : Tidak ada masalah keperawatan i. Data penunjang
(lab, foto, Rontgen) Kimia Klinik (20/01/2012) Membesar - Ya - Ya -
Ya - Ya - Tidak - Tidak - Tidak - Tidak : - Baik : - Ada - Sedang
-Tidak Ada - Jelek Lokasi : 3 - Kemerahan - Pucat -Terbatas
(terpasang
16
SGOT SGPT Albumin BUN WBC RBC HGB HCT PLT MPV MCV Kalsium
Natrium Kalium Klorida pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 Beecf SO2
39 U/L 17 U/L 2,7 g/dL 10 mg/dL
(15-37) (00-45) (3,4-5,0) (7-18)
Hematologi (21/01/2012) 3,2 x10^3/uL (4,5-10,5) 4,67 x10^6/uL
(4,00-6,00) 12,4 g/dL 38,6 % 6,6 fL 82,6 fL 9,7 mg/dL 137 mmol/l
3,2 mmol/l 103 mmol/l 7, 472 91,9 mmHg 35,7 mmol/l 37,1 mmol/l 11,8
mmol/l 97,5 % Foto Thorax AP (12/01/2012) (11,00-18,00) (35,0-60,0)
(7,8-11) (80,0-99,9) (7,6-11,0) (136-144) (3,8-5,0) (97-103)
(7,35-7,45) (80-107) (21-25) (-3,5 +2,0) -
139. x10^3/uL (150.-450.)
Elektrolit (21/01/2012)
Gas Darah Arteri (21/01/2012) 48, 3 mmHg (35-45)
Efusi pleura kanan. Pelebaran costa 5 anterior kanan dapat
merupakan massa tulang. Adanya massa paru kanan/ mediastinum belum
dapat disingkirkan. CT-Scan Thorax dengan kontras (04/01/2012)
Primary malignant bone tumor di OS Costae V dextra sisi anterior
mengesankan suatu PNET (Ewing Sarcoma) disertai soft tissue bulging
17
yang besar di sekitarnya yang menyebabkan distelektasis paru
kanan. Multiple pocketed pleural effusion kanan. PPT detik) Kontrol
PPT APTT detik) Kontrol APTT 30,2 detik Kultur Aerob (30/12/2012)
12,4 detik 28,5 detik (25-40 detik/ kontrol
