46
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIF HEART FAILURE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 April 2015, jam 15.00 WIB di Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dengan keluarga pasien, observasi,dan status pasien, serta catatan keperawatan. 1. IDENTITAS a. Identitas Pasien Nama : Bp. S Umur : 84 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Tratak Wedi, Klaten No RM : 434226

Askep Presus

Embed Size (px)

DESCRIPTION

nn

Citation preview

Page 1: Askep Presus

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CONGESTIF HEART FAILURE DI RUANG INTENSIVE CARE

UNIT RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 13 April 2015, jam 15.00 WIB

di Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengkajian dilakukan dengan cara

wawancara dengan keluarga pasien, observasi,dan status pasien, serta catatan

keperawatan.

1. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

Nama : Bp. S

Umur : 84 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Tratak Wedi, Klaten

No RM : 434226

Diagnosa Medis : CHF dengan gagal napas

a. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E

Umur : 55 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Page 2: Askep Presus

Alamat : Tratak Wedi, Klaten

Hubungan dengan klien : Anak

2. KELUHAN UTAMA

Pasien masuk ICU dengan sesak nafas, dan mengalami penurunan kesadaran,

GCS 3 E1M1V1

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan sebelunya pasien kontrol di Poli Jantung ,tiba-

tiba pasien mengalami apnea. Di sana dilakukan resusitasi jantung 2 siklus

oleh dokter. Pasien mengalami penurunan kesadaran dan telah dipasang

ET lalu pasien dipindahkan ke Ruang ICU RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

b. Riwayat Penyakit Terdahulu

± 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS. klien merasa sesak nafas,

terutama bila berjalan, kadang terbangun saat malam hari karena sesak

nafas. Sesak nafas ini semakin bertambah dan klien hanya dapat

berbaring, dan dapat tidur dengan letak kepala lebih tinggi. Sesak nafas

berkurang dengan istirahat. Kaki kanan dan kiri bengkak disertai batuk

dan nyeri nafas seperti ampeg.

± 1 minggu sebelum masuk RS, perut klien terasa bertambah besar,

BAK mulai berkurang ( frekuensinya), nafsu makan berkurang dan susah

beraktivitas. ±2 hari sebelum masuk RS klien merasa sesak bertambah

Page 3: Askep Presus

berat, perut makin membesar, kedua tungkai bengkak dan susah untuk

berjalan. Keluarga mengatakan sebelunnya pasien mempunyai riwayat

penyakit hipertensi.

c. Riwayat Penyakit keluarga

. Anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

4. PRIMARY SURVEY

a. Airway

Terdapat sumbatan pada jalan nafas berupa sekret di sekitar ET pasien.

b. Breathing

Terpasang ET yang disambungkan ke ventilator mode SIMV +

Pressure Suport O2 50 %, Suara nafas ronchi basah, Tidak ada pernafasan

cuping hidung, Terdapat pergerakan retraksi dinding dada, Pergerakan

dinding dada kanan dan kiri simetris.

c. Circulation

Tekananan darah 68/79 mmHg, nadi 71x/menit, pernapasan

21x/menit, suhu 37.30C, saturasi O2 100%, terpasang bedside monitor,

tidak ada tanda tanda perdarahan eksternal, Terpasang ET yang

disambungkan ke ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50 %, CRT

3 detik, Gambaran EKG : Sinus Bradikardi.

Page 4: Askep Presus

d. Disability

Keadaan umum lemah, kesadaran pasien koma dengan GCS : 3 E1M1V1, Ukuran

Pupil 2 mm/2 mm, Reflek pupil terhadap cahaya +/+, Kekuatan Otot

, dalam pemenuhan kebutuhan pasien dibantu orang lain dan dibantu

oleh alat.

e. Eksposure

Tidak terdapat tanda tanda cidera yang dialami oleh pasien

sebelumnya. Warna kulit sawo matang, Terpasang infus pasien. Nacl 0,9

% 16 tpm pada kaki kanan pasien, serta terpasang syring pum , Terdapat

oedem pada ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien.

5. SECONDARY SURVEY

a. Symtoms

Keluarga mengatakan pasien apnea pada saat kontrol di poli jantung,

dan telah dilakukan resusitasi jantung 2 siklus oleh dokter.

b. Allergies

Keluarga mengatakan pasien mempunyai alergi terhadap obat

Penisilin.

c. Medication

Telah dilakukan resusitasi jantung 2 siklus oleh dokter sebelum pasien

masuk ke Ruang ICU.

d. Post Medical History

1 11 1

Page 5: Askep Presus

Sebelumnya pasien rutin kontrol di poli jantung karena mempunyai

riwayat penyakit hipertensi, sebelumnya pasien belum pernah di rawat di

RS.

e. Last Oral Intake

Keluarga mengatakan pasien makan terakhir makan seperti biasanya

nasi lauk dan sayur mayur.

f. Even Prociding Event

Keluarga mengatakan

6. PENGKAJIAN PERSISTEM

a. Sistem Pernapasan

Terpasang ET yang disambungkan ke ventilator mode SIMV +

Pressure Suport O2 50 %, Suara nafas ronchi basah, Tidak ada pernafasan

cuping hidung, Terdapat pergerakan retraksi dinding dada, Pergerakan

dinding dada kanan dan kiri simetris.

b. Sistem Kardiovaskuler

Bunyi auskultasi S1 dan S2 tunggal seirama, perkusi jantung pekak,

ictus cordis tidak kuat angkat, terdapat peningkatan JVP, gambaran EKG :

Sinus brakikardi.

c. Sistem Neurologi

Keadaan umum lemah, kesadaran koma, GCS : 3; E1M1V1

d. Sistem Muskuloskeletal/Integumen

Kekuatan otot 1 11 1

Page 6: Askep Presus

Tidak terdapat tanda tanda cidera yang dialami oleh pasien sebelumnya.

Warna kulit sawo matang, turgor kulit cukup, terdapat oedem pada

ekstremitas bawah kanan dan kiri, pitting oedem lambat.

e. Sistem Gastrointestinal

Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites bising usus

20x/menit, suara perkusi timpani.

f. Sistem Vaskuler

Tidak tepasang arteri line pada pasien.

g. Sistem Genetalia dan Eliminasi

Terpasang dower kateter, jumlah urine output ± 500 cc/8 jam,

berwarna kuning pekat, bau khas.

h. Sistem Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, berumur 84 tahun

7. BALANCE CAIRAN

a. Intake :

NGT : 600 cc

Infus : 1500 cc

Injeksi : 20 cc

Total : 2120 cc

b. Output :

Urine : 900 cc

Page 7: Askep Presus

IWL (15 ccx60kg/24 jam) : 900 cc

Total : 1800 cc

Balance cairan = intake-output

= 2120 – 1800 = 320 cc

Balance cairan = + 320 cc

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Rutin, tanggal 21 April 2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODEHEMATOLOGIPaket Darah Rutin

HemoglobinEritrositLekositTrombositHematokritMCVMCHMCHCDIFF COUNT

NeutrofilLimfositMXD

RDW

KIMIA KLINIKAlbuminUreumCreatinBunPaket Elektrolit

NatriumKaliumChloridaALT

L 12.5L 4.62

10.6171

L 38.884.027.1

L 32.2

H 79.4L 13.60

7.0H 50.5

L 2.5H 79.8

1.04H 37.3

142.04.30

H 110.0H 111.6

g/dL10^6/uL10^3/uL10^3/uL

%fLfL

g/dL

%%%fL

g/dLmg/dLmg/dLmg/dL

mmol/Lmmol/Lmmol/L

U/L

13,5-17,54.5-5,94.5-11

150-45033-4580-9427-3133-37

50-7025-40

1.0-12.035.0-45.0

3.5-5.219.0-44.00.80-1.307.0-18.0

132.0-146.03.70-5.4098.0-106.07.0-41.0

CyanmethemoglobinElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedanceElectronic impedance

Bromocresal PurpieEnzymatic Kinetic

Test colory enzimatic

Ion Selective ElectrodeIon Selective ElectrodeIon Selective Electrode

IFCC

Page 8: Askep Presus

ASH H 131.7 U/L 7.0-45.0 IFCC

b. Pemeriksaan Analisa Gas Darah, tanggal 21 April 2015

ACID/BASEpHpCO2

pO2

BEtCO2

HCO3

ELECTROLYTESNa+

K+

Cl-

AnGap

HEMOGLOBIN/OXYGEN STATUStHbSO2

Hct (c)AaDO2

38.10C7.49

331301.0

25.024.1

144 3.210914.2

7.59523

178.1

mmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/L

mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

g/dL%%

mmHg

9. TERAPI

a. Infus NaCl 500 ml 16 tpm

b. Infus Amino Fluid 500 ml 16 tpm

c. Infus Tutofusin 500 ml 16 tpm

d. Injeksi Ceftazidin 1 gr/12 jam

e. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam

f. Injeksi Furosemid 40 mg/24 jam

Page 9: Askep Presus

g. Obat oral Paracetamol 500 mg 3x1

h. Obat Irbon Sastin 300mg 1x1

i. Obat oral B1 100 mg 3x1

j. Obat oral B6 200mg 3x1

k. Obat oral B12 200 mg 3x

l. Obat oral CPG 75 mg 1x1

m. Obat oral Bisoprolol 50 mg 1x1/2

n. Obat oral sublingual ISDN 5 mg kalau perlu

o. Obat syrup Ambroxol 3x1 sendok takar

10. ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem1. Subyektif :

a. Keluarga mengatakan pasien apnea pada saat kontrol di poli jantung, dan telah dilakukan resusitasi jantung oleh dokter.

Obyektif :a. Terpasang ET yang

disambungkan ke ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50 %

b. Tanda-tanda vital : TD : 168/79

mmHg, HR : 71x/menit,

Penurunan curah jantung Resiko kegagalan napas

Page 10: Askep Presus

RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2 100%,

c. Terdapat retraksi dada

d. Terdapat peningkatan JVP

e. Hasil AGD : Alkalosis

2. Subyektif : -Obyektif :

a. Keadaan umum lemah

b. Kesadaran koma; GCS :3 E1M1V1

c. Tanda-tanda vital : TD : 168/79

mmHg HR : 71x/menit, RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2

100%d. Terpasang ET yang

disambungkan ke ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50 %

e. Terdapat retraksi dada

f. Ictus cordis tidak kuat angkat

g. Terdapat peningkatan JVP

h. Gambaran EKG : Sinus brakikardi

Penurunan kontraktilitas miokardial

Penurunan curah jantung

3. Subyektif : - Penumpukan secret Bersihan

Page 11: Askep Presus

Obyektif :a. Terdapat sumbatan

pada jalan nafas berupa sekret di sekitar ET pasien.

b. Suara napas ronchi basah

c. Tanda-tanda vital : TD : 168/79

mmHg HR : 71x/menit, RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2

100%

jalan napas

4. Subyektif :Obyektif :a. Turgor kulit cukupb. Pitting oedem lambatc. Terdapat oedem pada

ekstremitas bawah kanan dan kiri pasien

d. Terpasang dower kater

e. Urine output ± 500 cc/8 jam, berwarna kuning pekat, bau khas.

f. Balance cairan : + 320 cc

Menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)

Kelebihan volume cairan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko kegagalan napas berhubungan dengan penurunan curah jantung

Page 12: Askep Presus

2. Penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan penurunan

kontraktilitas miokardial

3. Bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Menurunnya laju filtrasi

glomerulus (menurunnya curah jantung)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Diagnosa keperawatan : Resiko kegagalan napas berhubungan dengan

penurunan curah jantung

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

kegagagalan napas tidak terjadi

Kriteria hasil :

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal

b. Saturasi O2 dalam batas normal (99% - 100%)

c. Tidak terdapat retraksi dada

d. Hasil AGD dalam batas normal

e. Tidak terdapat sianosis

f. CRT < 2 detik

Intervensi :

a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien

b. Observasi adanya retraksi dada

c. Monitor penggunaan ventilator

Page 13: Askep Presus

d. Airway management

e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD

2. Diagnosa keperawatan : Penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan

dengan penurunan kontraktilitas miokardial

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

penurunan curah jantung dapat teratasi

Kriteria hasil :

a. Tanda-tanda vital dalam batas normal

b. Pernapasan dalam batas normal

c. Tidak terdapat retraksi dada

d. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung

e. Gambaran EKG dalam batas normal

Intervensi :

a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien

b. Observasi adanya retraksi dada

c. Observasi adanya pernapasan cuping hidung

d. Monitor gambaran EKG

e. Auskultasi suara napas pasien

f. Pertahankan posisi semi fowler

g. Berikan lingkungan yang nyaman

h. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sesuai indikasi

Page 14: Askep Presus

3. Diagnosa keperawatan : Bersihan jalan napas berhubungan dengan

penumpukan sekret

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

bersihan jalan napas dapat teratasi

Kriteria hasil :

a. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal

b. Tidak ada suara napas tambahan

c. Tidak terdapat sekret di sekitar ET pasien

Intervensi :

a. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien

b. Auskultasi suara napas pasien

c. Lakukan fisioterapi dada

d. Lakukan suction

e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pengencer dahak

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Menurunnya laju filtrasi

glomerulus (menurunnya curah jantung)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatn selama 3x24 jam diharapkan

kelebihan volume cairan dapat teratasi.

Kriteria hasil :

a. Oedem berkurang

b. Turgor kulit baik

c. Balance cairan seimbang

Page 15: Askep Presus

Intervensi :

a. Observasi intake dan output pasien

b. Observasi oedem pasien

c. Observasi pitting oedem

d. Batasi masukan pasien

e. Hitung balance cairan

f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretik

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.

Hari/tanggal/jam Implementasi Respon Pasien TTD

Senin,13 April 201407.00 WIB

08.00 WIB

08.15 WIB

Mengobservasi keadaan umum pasien

Memandikan pasien

Mengobservasi TTV pasien

S : -O : Keadaan umum

lemah, kesadaran coma; GCS : 3 E1M1V1

Pasien terpasang ET yang disambungkan ventilator mode SIMV + Pressure Suport O2 50%

S : -O :Pasien telah dimandikan oleh perawatS : -O :TTV :

Page 16: Askep Presus

08.45 WIB

09.00 WIB

09.30 WIB

09.45 WIB

09.50 WIB

Memberikan diit per sonde

Mengobservasi TTV pasien

Mengganti pengaturan ventilator dengan mode CPAP FiO2 50 %

Mengauskultasi suara napas pasien

Melakukan fisioterapi dadaMelakukan suction

TD : 168/79 mmHg HR : 71x/menit RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %

S : -O : diit masuk ± 200ccSusu ± 200 cc telah masuk melalui sonde pasienS : -O :TTV :

TD : 168/79 mmHg HR : 71x/menit RR : 21x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :Mode ventilator sudah berubah menjadi CPAP FiO2 50 %S : -O :Terdengar suara napas ronchi basahS : -O :Telah dilakukan fisioterapi dada terhadap pasien

Page 17: Askep Presus

10.00 WIB

11.00 WIB

11.30 WIB

12.00 WIB

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

Melakukan suction

Mengobservasi TTV pasien

S : -O :TTV :

TD : 165/75 mmHg HR : 69x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :TTV :

TD : 157/79 mmHg HR : 67x/menit RR : 29x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :Sekret di sekitar ET telah keluar berwarna putih kekuningan cairS : -O :TTV :

TD : 163/75 mmHg HR : 62x/menit RR : 26x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :

Page 18: Askep Presus

13.00 WIB

13.10 WIB

14.00 WIB

16.00 WIB

Memberikan terapi sesuai program

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

Obat telah masuk melalui selang infus pasien, 20cc

S :O :TTV :

TD : 16575 mmHg HR : 64x/menit RR : 30x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 168/76 mmHg HR : 55x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 139/61 mmHg HR : 59x/menit RR : 11x/menit S : 37.20C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :Susu ± 200 cc telah

Page 19: Askep Presus

16.15 WIB

17.00 WIB

17.15 WIB

18.00 WIB

19.00 WIB

Memberikan diit per sonde

Memberikan terapi sesuai program

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

masuk melalui sonde pasienS : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :

TD : 152/71 mmHg HR : 63x/menit RR : 16x/menit S : 37.00C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 159/75 mmHg HR : 67x/menit RR : 24x/menit S : 37.10C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 162/77 mmHg HR : 64x/menit RR : 22x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %

Page 20: Askep Presus

20.00 WIB

21.00 WIB

21.10 WIB

22.00 WIB

Mengobservasi TTV pasien

Memberikan terapi sesuai program

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

S : -O :TTV :

TD : 165/79 mmHg HR : 68x/menit RR : 30x/menit S : 37.40C Saturasi O2 : 99 %

S :O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :

TD : 167/79 mmHg HR : 66x/menit RR : 28x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 171/79 mmHg HR : 67x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :

Page 21: Askep Presus

23.00 WIB

24.00 WIB

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

TTV : TD : 174/80 mmHg HR : 60x/menit RR : 17x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :TTV :

TD : 174/70 mmHg HR : 60x/menit RR : 30x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %

Selasa,14 April 201502.00 WIB

04.00 WIB

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

S : -O :TTV :

TD : 182/89 mmHg HR : 71x/menit RR : 15x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :

Page 22: Askep Presus

05.00 WIB

05.15 WIB

06.00 WIB

07.00 WIB

Memberikan terapi sesuai program

Mengambil AGD dan sampel darah pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi keadaan umum pasien

TTV : TD : 143/67 mmHg HR : 68x/menit RR : 30x/menit S : 37.70C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS :O :AGD dan sampel darah pasien telah diambil dan telah diantarkan ke laboratorium klinikS : -O :TTV :

TD : 180/78 mmHg HR : 69x/menit RR : 15x/menit S : 37.60C Saturasi O2 : 100 %

S : -O : Keadaan umum

lemah, kesadaran coma; GCS : 3 E1M1V1

Pasien terpasang ET yang disambungkan

Page 23: Askep Presus

08.00 WIB

08.15 WIB

10.00 WIB

12.00 WIB

Memandikan pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

ventilator mode CPAP FiO2 50 %

S : -O :Pasien telah dimandikan oleh perawatS : -O :TTV :

TD : 162/82 mmHg HR : 72x/menit RR : 21x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 142/73 mmHg HR : 66x/menit RR : 23x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 141/65 mmHg HR : 64x/menit RR : 15x/menit S : 38.00C Saturasi O2 : 99 %

Page 24: Askep Presus

13.00 WIB

14.00 WIB

17.00 WIB

18.00 WIB

21.00 WIB

21.15 WIB

Memberikan terapi sesuai program

Mengobservasi TTV pasien

Memberikan terapi sesuai program

Melakukan suction

Memberikan terapi sesuai program

Mengobservasi TTV pasien

S :O :Obat telang masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :

TD : 149/72 mmHg HR : 66x/menit RR : 21x/menit S : 36.00C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :Sekret di sekitar ET telah keluar berwarna putih kekuningan cairS : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :

TD : 136/61 mmHg HR : 60x/menit RR : 26x/menit S : 36.30C

Page 25: Askep Presus

23.00 WIB Mengobservasi TTV pasien

Saturasi O2 : 98 %

S : -O :TTV :

TD : 134/68 mmHg HR : 67x/menit RR : 32x/menit S : 36.50C Saturasi O2 : 99 %

Rabu,15 April 201502.00 WIB

05.00 WIB

05.05 WIB

Mengobservasi TTV pasien

Memberikan terapi sesuai program

Mengobservasi TTV pasien

S : -O :TTV :

TD : 153/76 mmHg HR : 76x/menit RR : 22x/menit S : 37.3 0C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :

TD : 144/73 mmHg HR : 80x/menit RR : 16x/menit S : 37.2 0C Saturasi O2 : 99 %

S : -

Page 26: Askep Presus

08.15 WIB

10.00 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

Mengobservasi keadaan umum pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

Memberikan terapi sesuai program

O : Keadaan umum

lemah, kesadaran coma; GCS : 3 E1M1V1

Pasien terpasang ET namun sudah tidak disambungkan ke ventilator

Pasien menggunakan respirasi on T-piece 5 lpm

S : -O : -TTV :

TD : 168/84 mmHg HR : 81x/menit RR : 22x/menit S : 37.5 0C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :TTV :

TD : 165/76 mmHg HR : 84x/menit RR : 26x/menit S : 36.9 0C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus

Page 27: Askep Presus

15.00 WIB

17.00 WIB

17.05 WIB

21.00 WIB

21.05 WIB

Mengobservasi TTV pasien

Memberikan terapi sesuai program

Mengobservasi TTV pasien

Memberikan terapi sesaui program

Mengobservasi TTV pasien

pasienS :O :TTV :

TD : 163/80 mmHg HR : 86x/menit RR : 24x/menit S : 36.9 0C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :

TD : 161/94 mmHg HR : 83x/menit RR : 23x/menit S : 36.9 0C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :Obat telah masuk melalui selang infus pasienS : -O :TTV :

TD : 158/76 mmHg HR : 74x/menit

Page 28: Askep Presus

23.00 WIB Mengobservasi TTV

RR : 23x/menit S : 37.00C Saturasi O2 : 100 %

S : -O :TTV :

TD : 158/76 mmHg HR : 74x/menit RR : 23x/menit S : 37.00C Saturasi O2 : 100 %

Kamis,16 April 201510.00 WIB

14.00 WIB

16.00 WIB

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV

S : -O :TTV :

TD : 142/70 mmHg HR : 64x/menit RR : 24x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 98 %

S : -O :TTV :

TD : 176/108 mmHg HR : 75x/menit RR : 21x/menit S : 37.70C Saturasi O2 : 96 %

S : -

Page 29: Askep Presus

20.00 WIB

22.00 WIB

pasien

Mengobservasi TTV pasien

Mengobservasi TTV pasien

O :TTV :

TD : 137/67 mmHg HR : 64x/menit RR : 21x/menit S : 37.50C Saturasi O2 : 97 %

S : -O :TTV :

TD : 161/81 mmHg HR : 75x/menit RR : 24x/menit S : 37.70C Saturasi O2 : 99 %

S : -O :TTV :

TD : 146/68 mmHg HR : 77x/menit RR : 23x/menit S : 37.30C Saturasi O2 : 99 %

E. EVALUASI

No. Hari/tanggal/jam Evaluasi TTDKamis,16 April 2015Jam 22.00 WIB

S : -O :

Keadaan umum lemah

Page 30: Askep Presus

Kesadaran koma; GCS : 3 E1M1V1

TTV :TD : 146/68 mmHgHR : 77x/menitRR : 23x/menitS : 37.30CSaturasi O2 : 99 %

Pasien terpasang T-piece 6 lpmA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Monitor keadaan umum dan tingkat kesadaran pasien

Airway management Berikan obat sesuai program

Kamis ,16 April 2015Jam 22.00 WIB

S : -O :

Keadaan umum lemah Kesadaran koma; GCS : 3 E1M1V1

Terdapat retraksi dada TTV :

TD : 146/68 mmHgHR : 77x/menitRR : 23x/menitS : 37.30CSaturasi O2 : 99 %

Pasien terpasang T-piece 6 lpm Gambaran EKG ; Sinus brakikardi

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Monitor keadaan umum dan tingkat kesadaran

Monitor EKG Berikan obat sesuai program

Jumat,16 April 2015Jam 22.00 WIB

S : -O :

Terdapat sekret di sekitar ET berwarna putih kekuningan, cair

Page 31: Askep Presus

Suara nafas ronchi basah TTV :

TD : 146/68 mmHgHR : 77x/menitRR : 23x/menitS : 37.30CSaturasi O2 : 99 %

A : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi

Lakukan suction Berikan obat sesuai program

Jumat,16 April 2015Jam 22.00 WIB

S : -O :

Terdapat oedem pada kedua ekstremitas pasien

Pitting oedem lambat Turgor kulit cukup Balance cairan :

A : Masalah teratasi sebagianP :

Pantau intake dan output Batasi masukan Berikan obat diuretik sesuai indikasi