1 BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang Pembangunan kesehatan pada dasarnya menyangkut
semua segi kehidupan baik fisik, mental, sosial, maupun ekonomi,
karena kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan
sosial yang memungkinkan orang hidup produktif, namun seiring
dengan kemajuan pembangunan perilaku kesehatan mengalami kemunduran
kecenderungan masyarakat kurang baik seperti: merokok, mengkonsumsi
makanan yang mengandung kolesterol yang belebihan, minum minuman
berkafein, serta memakan sayu ran hijau yang berlebihan tentunya
hal ini akan mengakibatkan penyakit hipertensi dan apabila
hipertensi tidak diatasi dengan baik maka akan mengakibatkan
stroke.
Namun demikian stroke merupakan satu jenis penyakit yang
sebenarnya dapat dicegah karena banyak faktor penyebab resiko
stroke resiko stroke dapat dimodifikasi, pada kasus stroke penting
ditangani secara multi disiplin dengan memanfaatkan waktu kritikal
dimana kasus stroke sedang progresif melalui pemberian asuhan yang
paripurna. Sehingga kematian jaringan otak progresif dapat dihambat
dan kematian serta kecacatan mungkin dapat dikurangi.
Stroke aalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai arah ke bagian otak (Brunner dan Sudarth,
2001).
Stroke merupakan masalah neurologik primer didunia, meskipun
upaya pencegahan telah menimbulkan penurunan pada insiden dalam
beberapa tahun terakhir. Stroke adalah peringkat ketiga penyebab
kematian, dengan laju mortalitas 18 37 % untuk stroke 1
2 pertama dan sebesar 62 % untuk stroke selanjutnya. Terdapat
kira-kira 2.000.000 orang bertahan hidup dari stroke yang mempunyai
beberapa kecacatan dari angka 40 % memerlukan bantuan dalam
aktivitas kehidupan sehari-hari (patofisiologi konsep klinis
penyakit, 2005).
Setiap tahun stroke menyerang sekitar 15 juta orang diseluruh
dunia. Di Amerika Serikat lebih kurang 5 juta orang pernah
mengalami stroke. Sementara di Inggris terdapat 250.000 orang hidup
dengan kecacatan karena stroke. Di Asia, khususnya di Indonesia
setiap tahun diperkirakan 500.000 orang mengalami serangan stroke.
Di jumlah itu sekitar 2,5 % diantaranya meninggal dunia. Sementara
sisanya mengalami cacat ringan maupun berat.
Di kota besar seperti Jakarta dengan tingkat stress yang tinggi
karena adanya tuntutan hidup yang meningkat dan pola yang tidak
teratur dan mengkonsumsi makanan siap saji atau instan merupakan
salah satu faktor dapat menyebabkan penyakit stroke. Menurut
catatan medical record jumlah klien yang dirawat di ruang ICU RSPAD
Gatot Soebroto dengan Stroke Haemoragic selama 1 minggu dari
tanggal 06-11 Juni 2011 sebanyak 1 orang dari 12 pasien yang
ada.
Melihat angka kejadian tersebut maka penulis tertarik untuk
menyusun makalah ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Klien
Tn. N Dengan Stroke Haemoragic di Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto
Jakarta.
3 B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mendapatkan informasi atau
gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke
haemoragik di ruang ICU RSPAD Gatot Subroto Jakarta Pusat. 2.
Tujuan Khusus a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien Tn.
N dengan dengan stroke haemoragik. b. Penulis mampu menentukan
masalah keperawatan pada klien Tn. N dengan dengan stroke
haemoragik. c. Penulis mampu merencanakan tindakan keperawatan pada
klien Tn. N dengan dengan stroke haemoragik. d. Penulis mampu
melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Tn. N dengan dengan
stroke haemoragik. e. Penulis mampu melaksanakan evaluasi pada
klien Tn. N dengan dengan stroke haemoragik. f. Penulis mampu
mengidentifikasikan kesenjangan yang terdapat antara teori dan
kasus. g. Penulis mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung
dan penghambar serta dapat mencari alternatif atau jalan keluar
dalam menyelesaikan permasalahan yang ada. h. Penulis Mampu
mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam bentuk
narasi.
C. Ruang Lingkup Penulis hanya membahas asuhan keperawatan pada
klien Tn. N dengan stroke haemoragik diruang ICU RSPAD Gatot
Subroto Jakarta Pusat.
4 D. Metode Penulisan Metode yang digunakan oleh penulis dalam
menyusun makalah ini adalah metode deskripsi dengan menggunakan
teknik: 1. Observasi Yaitu penulis melakukan pengamatan langsung
dalam mencari data penunjang masalah kesehatan klien dengan stroke
haemoragik. 2. Wawancara Penulis melakukan wawancara langsung
kepada klien dan keluarga terdekat. 3. Pemeriksaan Fisik Penulis
memeriksa kondisi klien melalui inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi. 4. Teknik Dokumentasi Yaitu penulis melihat dan
mengumpulkan data dari status klien, catatan keperawatan dan
catatan perkembangan mengenai kasus klien. 5. Studi Pustaka Penulis
mempelajari buku-buku literature untuk mendapatkan konsep dasar
dalam proses penyusunan makalah secara teoritis yang kemudian
diaplikasikan dalam bentuk kasus kelolaan.
E. Sistematika Penulisan Penulisan laporan ini terdiri dari lima
bab yaitu: BAB I Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan
penulisan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika
penulisan. BAB II Tinjauan teoritis, terdiri dari pengertian,
klasifikasi stroke, etiologi, patofisiologi (proses penyakit,
manifestasi klinis, komplikasi) penatalaksanaan medis dan
penatalaksanaan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)
5 BAB III Tinjauan kasus terdiri dari, pengkajian (data dasar,
resume, data fokus, dan analisa data), diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi. BAB IV Pengkajian, Diagnosa
keperawatan,Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi. BAB V Penutup
terdiri dari kesimpulan dan saran.
6 BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Stroke adalah sindrom klinis awal timbulnya
mendadak, progresi cepat, berupa deficit neurologist fokal dan/atau
global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
perdarahan otak non traumatic. (Arief Mansjoer, 2000).
Stroke adalah defisit neorogi yang mempunyai kaitan mendadak,
dan berlangsung 24 jam, sebagai akibat dari CVD (Hudak Gallo,
2000).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang disebabkan oleh terhentinya suplai darah kebagian otak
(Brunner & Suddarth, 2001).
Stroke adalah cidera vaskuler akut pada otak berarti bahwa stoke
adalah suatu cidera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah
otak. (Valery, 2006).
Stroke ialah bencana atau gangguan peredaran darah di otak.
(Lumbantobing, 2007).
B. Klasifikasi Stroke 1. Menurut etiologinya : a. Stroke
Hemoragik Stroke yang terjadi karena pendarahan subarakhnoid yang
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu.
Biasanya terjadi saat
6
7 melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi
saat istirahat (pendarahan intraserebral, pecahnya aneunisme dan
tomur otak yang mengalami pendarahan). b. Stroke Non Hemoragik
Stroke ini biasanya dapat berupa iskenik, trombosis dan emboli
serebral, biasanya terjadi pada saat setelah lama beraktivitas,
baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi askemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder,
kesadaran pasien umumnya baik. 2. Sroke menurut perjalanan
penyakitnya a. TIA (Transient Ischemic Attoks) Merupakan gangguan
neurologik fokal yang timbul secara tiba-tiba dan menghilang dalam
beberapa detik sampai beberapan jam. Gejala hilang < 24 jam b.
RIND (Reversible Iskemic Neurologik Defisit) Terjadi lebih lama
dari TIA, gejala hilang < 24 jam tapi tidak lebih dari 1 minggu.
c. Progesif Stroke Inevaluation Perkembangan stroke perlahan-lahan
sampai akut munculnya gejala makin lama semakin buruk proses
pregresif berupa jam sampai beberapa hari. d. Stroke Lengkap
Gangguan neurologi maksimum sejak saat serangan dan sedikit
memperlihatkan perbaikan didahului TIA yang berulang dan stroke
inevaluatior. Bentuk kelainan sudah menetap, gangguan neurologis
sudah maksimal/berat sejak awal serangan.
8 C. Etiologi 1. Trombosis Trombosis merupakan penyebab utama
dari stroke, sering terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
arterosktesosis. Terbentuknya trombosis biasanya
dipercabangan arteri dan umumnya pada permukaan antara arteri
karetis internal dan arteri vertebra atau antara arteri vertebra
dan arteri basiler. Trombus sering terjadi pada usia dan jantung
asterosklerosis. Stroke karena trombosis akan lebih berat bila
didahului TIA. 2. Emboli Serebral Emboli yang terjadi berupa bekuan
darah, lemak, bakteri, tumor dan udara sehingga menyebabkan
sumbatan. Tempat disangkutnya/berhentinya embelus umumnya di
pembuluh darah kecil. Emboli berasal dari jantung kiri atau plaqe
di arteri karotis yang mengalami arterosklerosis. Daerah yang
mengalami stroke adalah daerah yang dialiri oleh arteri serebral
medials. 3. Iskemia/TIA Iskemia yang terjadi karena trombus atau
ploqi arteresklerosis yang terlepas sehingga menggangu aliran darah
atau menyumbat. TIA merupakan keadaan awal atau serangan sebelum
stroke atau sering disebut anginaserebral stroke yang terkena
iskemia dapat terjadi 6 bulan setelah menderita TIA atau mengalami
TIA secara berulang. 4. Perdarahan Serebral Berdasarkan serebral
merupakan penyebab stroke yang paling total pembuluh darah yang
pecah menyebabkan perdarahan di dalam jaringan otak atau area
sekitarnya. a. Perdarahan ekstradural (perdarahan epidural) Terjadi
karena fraktur tengkorak dan sobekan pada arteri serebral media
9 b. Perdarahan Subdusal (antara durameter dan subarakhnoid)
Pada dasarnya sama dengan perdarahan epidual, tapi pembuluh darah
yang pecah adalah vena, terjadi dalam periode yang lama sehingga
terjadi hemator menyebabkan di dalam otak meningkat. c. Perdarahan
Intraserebral Terjadi karena klien dengan hipertensi atau
arterosklerosis serebral terjadi juga karena perubahan degeneratif
penyakit yang biasanya ruptur pembuluh darah. Faktor Resiko 1. Non
Rovensible a. b. c. d. 2. Usia Ras Kelurahan Jenis kelamin
Reversible a. b. c. d. e. f. Hipertensi Penyakit jantung DM
Hiperlipidema Obesitas Kebiasaan kehidupan : diet, merokok,
alkohol, dan kurang aktivitas/olah raga.
D. Patofisiologi 1. Proses Penyakit Trombosis serebral yang
terjadi pada pembuluh darah yang mengalami akluis sehingga
menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan edema
dan
10 kongesti. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan trombosis
otak adalah ateroskerosis (mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya elastisitas dinding pembuluh darah) dan hiper
kuagulasi pada policytemia.
Stroke juga dapat terjadi karena adanya emboli yang merupakan
penyumbat pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara.
Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat system arteri cerebral.Emboli dapat terjadi karena
katup-katup jantung yang rusak akibat RHD, MCI, hibrilaasi dan
endokarditis
Perdarahan intra cranial dan intra cerebral juga merupakan salah
satu penyebab stroke. Perdarahan dapat terjadi karena
arteriosclerosis dan hipertensi, akibat pecahnya pembuluh darah
otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenchim yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan sehingga menyebabkan infark otak, edema dan mungkin
herniasis otak.
Perdarahan intracranial biasanya disebabkan oleh rupture arteri
serebri ekstravasasi darah terjadi didaerah otak dan atau sub
arachnoid, sehingga jaringan yang terletak didekatnya akan tergeser
dan tertekan. Daerah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga
mengakibatkan vasospasme pada arteri sekitar tempat bekuan darah
yang semula lunak dan menyerupai sel merah akhirnya akan terlarut
dan semakin mengecil. Otak terletak disekitar tempat bekuan mungkin
akan membengkak dan mengalami nekrosia karena kerja enzyim akan
terjadi proses pencairan sehingga terbentuk suatu rongga. Akibat
dari perdarahan intra serebri akan menyebabkan
11 edema pada otak. Peningkatan tekanan intrakranial dan vasi
spsme. Bila hal ini terjadi pada otak akan mengkibatkan parise
gangguan bicara, bahkan sampai koma. Penyebab-penyebab lain dari
stroke adalah hipoksia umum dan hipoksia setempat
patofisiologi Hipertensi, aneurisma serebral, penyakit jantung,
perdarahan serebral, DM, usila, rokok, alkoholik, peningkatan
kolesterol, obesitas Thrombus, Emboli, Perdarahan serebral
Gangguan aliran darah ke otak Kerusakan neuromotorik
Pecahnya pembuluh darah otak Perdarahan Intra Kranial
Transmisi impuls UMN ke LMN terganggu
Darah merembes ke dalam parenkim otak Penekanan pada jaringan
otak
fungsi otak menurun
Kerusakan pada lobus frontael/area broca Dan Kelemahan otot
progresif lobus temporalo/area weriek Mobilitas terganggu
Peningkatan TIK GANGGUAN MOBILITAS FISIK GANGGUAN KOMUNIKASI
VERBAL ADL dibantu DEFISIT PERAWATAN DIRI
apasia global
GANGGUAN PERFUSI JARINGAN OTAK Pasien bedrest penekanan lama
pada daerah punggung dan bokong Suplai nutrisi dan O2 kedaerah
tertekan berkurang RESIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
12 2. Manifestasi Klinis a. b. c. Nyeri kepala yang sangat hebat
menjalar ke leher dan wajah. Mual muntah Fotofobia, terjadi karena
perdarahan subara chnoid akibat pecahnya aneurisma intrakanial. d.
e. f. Kaku kuduk Penurunan kesadaran Kerusakan motorik. Stroke
menyebabkan kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik.
g. h. Kerusakan komunikasi. Stroke merupakan penyebab afasia yang
paling umum. Manifestasi disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
berupa : 1) Disatria ( kesulitan bicara ) 2) Disfasia atau afasia (
kehilangan bicara ) 3) Apraksia yaitu ketidak mampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya. i. j. k. Gangguan
persepsi. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis. Disfungsi
Kandung kemih.
Untuk mempermudah mengenal gejala stroke, dapat digunakan
Prehospital Stroke Scale : a. Mulut Mengok ( Facial drop ) Abnormal
bisa satu sisi wajah tidak bergerak ketika disuruh tersenyum atau
memperlihatkan gigi.
13 b. Arm Drift Abnormal bila satu lengan tidak bergerak atau
turun kebawah apalagi bila disertakan pronasi : ketika pasien
disuruh menutup mata dan mengangkat kedua lengan selama 10 detik.
c. Bicara Abnormal Abnormal bila tidak dapat bicara atau bicara
pelo. 3. Komplikasi a. b. c. d. Hipoksia serebral Aliran darah
serebral Emboli serebral Komplikasi lanjut 1) Imobilitas 2)
Kontraktur 3) Tromboflebilitas 4) ISK 5) Abrosi kornea 6) Nyeri
karena tekanan 7) Himiporose atau defisit neurologi
E. Penatalaksanaan Medis 1. Mengatasi kerusakan iskemia
serebral: beri O2 sesuai program, glukosa dan aliran darah yang
adekuat. 2. Mengendalikan TD (mencegah TIK): posisi kepala 15-30,
hindari fleksi rotasi kepala, diuretik osmotik (manitol), pemberian
dexameason (anti inflamasi).
14 3. Terapi farmakologi: a. b. c. d. e. Mempertahankan perfusi
dan oksigenisasi otak: tonral. Mempertahankan metabolisme jaringan
otak: nicolin, nootropil. Mempertahankan daya tahan tubuh:
neurobion. Hemodinamik: menurunkan viskositas darah. Pembedahan
(craniotomi).
F. Penatalaksanaan Keperawatan 1. Pengkajian a.
Aktifitas/istirahat Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan
aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis,
Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spatis);paralitik dan terjadi
kelemahan umum Gangguan penglihatan Gangguan tingkat kesadaran b.
Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat penyakit janting, polisitemia,
riwayat hipotensi postural Tanda : Hipertensi arterial sehubungan
dengan adanya
embolisme/malformasi vascular Disritmia, perubahan EKG Desiran
pada karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal
15 c. Integritas Ego Gejala Tanda : Perasaan tidak berdaya dan
perasaan putus asa. : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk
marah, sedih dan gembira, kesulitan mengekspresikan diri. d.
Eliminasi Gejala : Inkontenensia urine, anuria Distensi abdomen,
bising usus negative e. Makanan/cairan Gejala : Nafsu makan hilang
Mual dan muntah selama fase akut (peningkatan TIK) Kehilangan
sensasi (rasa kecap) pada lidah, tenggorok, disfagia Tanda f. :
Kesulitan menelan (gangguan palatum dan faringeal).
Neurosensori Gejala : Sinkope/ pusing Sakit kepala akan sangat
berat dengan adanya perdarahan intra serebral/subaraknoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi serangan TIA, yang
dikemukakan dalam berbagai derajat stroke jenis yang lain), sisi
yang terkena terlihat seperti mati/lumpuh/ penglihatan menurun.
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Sentuhan: hilangnya rasa
sensorik kolateral pada ekstremitas Tanda : Status mental/tingkat
kesadaran, biasanya terjadi koma pada tahap riwayat hemoragis:
ketidaksadaran akan tetap jika penyebabnya adalah trombosit yang
bersifat alami, gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,
menyerang). Gangguan fungsi kognitif
16 (seperi penurunan memori, pemecahan masalah) ekstrimitas
kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke)
gangguan tidak sama, reflek tanda melemah secara kontralateral.
Pada wajah seperti paralysis atau parase (ipsilateral). Afasia:
gangguan/kehilangan fungsibahasa mungkin afasia motorik (kesulitan
mengungkap motorik kata-kata) saat pasien kehilangan ingin
kemampuan
menggunakan (apraksia). Kehilangan
menggerakkannya
kemampuan
untuk
mengenali
atau
menghayati
masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia), seperti
gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian
terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi. Kehilangan
kemampuan menggunakan motorik Ukuran atau reaksi pupil tidak sama
Kekakuan nukal dan kejang g. Nyeri Kenyamanan Gejala : Sakit kepala
dengan intensitas yang berbeda (karena arteri karotis terkena).
Tanda h. : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah ketegangan pada
otot/fasia.
Pernafasan Gejala Tanda : Merokok/ faktor resiko. :
Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya
pernapasan sulit dan/atau teratur Suara napas terdengar/ ronkhi
(Aspirasi sekresi)
17 i. Keamanan Tanda : Motorik atau sensorik, masalah dengan
penglihatan Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh dan,
kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri (stroke kanan) Tidak
mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya
dengan baik j. Interaksi Sosial Tanda k. : Kesukaran bicara,
berkomunikasi.
Pendidikan kesehatan Gejala : Riwayat hipertensi/ stroke dalam
keluarga.
l.
Pemeriksaan diagnostik 1) Tomografi Komputer Untuk mengetahui
penyebab dan lokasi stroke 2) Angiografi Serebral Membantu
menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau
obstruksi arteri, adanya titik okulasi atau rupture. 3) CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
Catatan : mungkin tidak dengan segera menunjukkan semua perubahan
tersebut. 4) Fungsi Lumbal Menunjukkan adanya tekanan normal dan
biasanya ada trombosis, emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat
dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik
subarakhnoid atau perdarahan intrakranial.
18 Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan
dengan adanya proses inflamasi. 5) MRI Menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena ( MAV ) 6)
Ultrasonografi Doppler Mengidentifikasi penyakit arteriovena (
masalah sistem arteri korotis ( aliran darah / Muncul plak )
arteriosklerotik ) 7) EEG Mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
8) Sinar X tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas : kalsifikasi
krorotis interna te rdapat pada trombosis serebral : kalsifikasi
parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.
2.
Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan sereral
berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif,
hemoragi b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
keterlibatan neuromuscular: kelemahan, parastesia dan kerusakan
perceptual/kognitif c. Kerusakan komunikasi (verbal dan non verbal)
berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuscular, kehilangan tonus/control otot fasia/oral
19 d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan perubahan
sensori persepsi, transmisi, integrasi (trauma neurologist), stress
psikologis e. Deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan
kekuatan dan tahanan, kehilangan control/koordinasi otot, kerusakan
perceptual/kognitif, nyeri, depresi f. g. Kerusakan menelan
berhubungan dengan kerusakan neuromuscular/perceptual Kurang
pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat,
keterbatasan kognitif.
3.
Intervensi Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif,
hemoragi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam, diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat. Kriteria
hasil : 1) Mempertahankan motorik/sensori 2) Tanda-tanda vital
stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK 3) Menunjukkan
tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan deficit Intervensi : 1)
Temukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab
khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial
terjadinya peningkatan TIK. R: kerusakan/kemunduran tanda dan
gejala neurologist atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal
memerlukan tindakan pembedahan. 2) Pantau status neurologist dan
bandingkan dengan keadaan normal tingkat kesadaran membaik, fungsi
kognitif dan
20 R : mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan
TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP
3) Pantau tanda-tanda vital R: variasi mungkin terjadi oleh karena
tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak 4) Evaluasi
pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya. R
: reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotorius (III) dan
berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih dalam
keadaan baik. 5) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan
dalam posisi anatomis (netral) R : menurunkan tekanan arteri dengan
meningkatkan drainage dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral
6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat seperti
antikoagulasi, antifibrolitik dan antihipertensi 7) Kolaborasi
dengan petugas laboratorium seperti pemeriksaan nasa protrombin dan
kadar dilantin
b.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuscular : kelemahan, parastesia dan kerusakan
perceptual/kognitif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan kerusakan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil : 1) Mempertahankan posisi optimal dengan tidak
adanya kontraktur, footdrop 2) Mempertahankan/meningkatkan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena
21 3) Mempertahankan integritas kulit Intervensi : 1) Kaji
kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara
yang teratur R : mengidentifikasikan kekuatan/kelemahan 2) Ubah
posisi minimal setiap 2 jam R : menurunkan resiko terjadinya
trauma/iskemia jaringan 3) Melakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif pada semua ekstremitas R : meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur, menurunkan
resiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis 4) Tinggikan
tangan dan kepala R : meningkatkan aliran balik vena dan mencegah
edema 5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi R :
mempertahankan posisi fungsional 6) Observasi daerah yang terkena
termasuk warna, edema dan tanda lain dari gangguan sirkuasi R :
jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma 7)
Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang meonjol secara
teratur R : titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling
beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. 8) Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi dalam latihan resistif R : menjaga
kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan 9)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat relaksan otot
seperti
baklofen dan dantrolen
22
c.
Kerusakan komunikasi (verbal dan non verbal) berhubungan dengan
kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuscular, kehilangan
tonus/control otot fasia/oral Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kerusakan komunikasi
teratasi. Kriteria hasil : 1) Mengindikasikan pemahaman tentang
masalah komunikasi 2) Membuat metode komunikasi Intervensi : 1)
Kaji tipe/derajat disfungsi R : membantu menentukan daerah dan
derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam
beberapa atau seluruh tahap komunikasi 2) Mintalah pasien untuk
mengikuti perintah sederhana, ulangi dengan kata/kalimat yang
sederhana R : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
sensorik 3) Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama
benda tersebut R : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
motorik 4) Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang
pendek R : menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam
membaca yang benar (aleksia) 5) Berikan metode komunikasi
alternative seperti menulis di papan tulis, menggambar. R :
memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan.
23 6) Diskusikan mengenai hal-hal yang dikebal pasien seperti
pekerjaan dan hobi R : meningkatkan percakapan yang bermakna 7)
Kolaborasi dengan ahli terapi wicara R : pengkajian secara
individual kemampuan bicara dan sensori, motorik dan kognitif
berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi.
d.
Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan perubahan sensori
persepsi, transmisi, integrasi (trauma neurologist), stress
psikologis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam, diharapkan perubahan sensori persepsi teratasi. Kriteria
hasil : 1) Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi
perceptual 2) Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya
keterlibatan residual Intervensi : 1) Lihat kembali proses
patologis individual R : kesadaran akan tipe/daerah yang terkena
mengkaji/mengantisipasi deficit spesifik dan perawatan 2) Evaluasi
adanya gangguan penglihatan R : berdampak negative pada kemampuan
pasien untuk menerima lingkungan 3) Ciptakan lingkungan yang
sederhana, pindahkan perabitan yang berbahaya R :
menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin
dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan 4)
Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/dingin,
tajam/tumpul membanty dalam
24 R : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan
perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi
tubuh dan kesesuain dari gerak yang mengganggu ambulasi. 5)
Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan
yang membahayakan. R : meningkatkan keamanan pasien dan menurunkan
resiko terjadinya trauma 6) Hilangkan kebisingan/stimulasi
eksternal yang berlebihan R : menurunkan ansietas dan respon emosi
yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori
berlebihan 7) Bicara dengan tenang, perlahan, dengan menggunakan
kalimat yang pendek. Pertahakan kontak mata R : Pasien mungkin
mengalami keterbatasan dalam rentang pertahian atau masalah
pemahaman.
e.
Deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
tahanan, kehilangan control/koordinasi otot, kerusakan
perceptual/kognitif, nyeri, depresi Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan defisit
perawatan diri teratasi. Kriteria hasil : 1) Mendemonstrasikan
teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan
diri. 2) Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan
sendiri Intervensi :
25 1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari. R : membantu dalam
mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.
2) Sadari perilaku/aktivitas impulsive karena gangguan dalam
mengambil keputusan. R : dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan
pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien 3) Letakkan
makanan dan alat-alat lainnya pada sisi pasien yang tidak sakit R :
memudahkan pasien untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri 4)
Gunakan alat bantu pribadi R : pasien dapat menangani diri sendiri,
meningkatkan kemandirian dan harga diri 5) Konsultasikan dengan
ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi R : memberi bantuan yang
mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus.
f.
Resiko kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular/ perceptual Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi kerusakan
menelan. Kriteria hasil : 1) Mendemostrasikan metode makan tepat
untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah 2) Mempertahankan
berat badan yang ideal
26 Intervensi : 1) Catat luasnya paralysis fasial, gangguan
lidah, kemampuan melindungi jalan nafas. Timbang BB secara teratur
sesuai kebutuhan. R : untuk menentukan intervensi nutrisi/pilihan
rute 2) Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah
makan. R : menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan
dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. 3) Letakkan makanan pada
daerah mulut yang tidak terganggu. R : memberikan simulasi sensori
(termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan
dan meningkatkan masukan. 4) Berikan makanan perlahan pada
lingkungan yang tenang. R : pasien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar. 5)
Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk minum. R :
menguatkan otot fasial dan menurunkan resioko terjadinya tersedak.
6) Pertahankan masukan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah
kalori yang masuk. R : jika usaha menelan tidak memadai untuk
memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi, harus dicarikan metode
alternative lain untuk makan. 7) Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian makanan melalui IV dan/atau makanan melalui selang R :
mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu
melalui mulut.
27 g. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak
adekuat, keterbatasan kognitif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pengetahuan klien dan
keluarga bertambah. Kriteria hasil : 1) Berpartisipasi dalam proses
belajar 2) Mengungkapkan terapeutik 3) Memulai perubahan gaya hidup
yang diperlukan Intervensi : 1) Evaluasi tipe/derajat dari gangguan
persepsi sensori R : deficit mempengaruhi pilihan metode pengajaran
dan isi/kompleksitas intruksi. 2) Tinjau ulang/pertegas kembali
pengobatan yang diberikan. Identifikasi cara meneruskan program
setelah pulang. R : aktivitas yang dianjurkan, pembatasan dan
kebutuhan obat/terapi dibuat pada dasar pendekatan interdisiplin
terkoordinasi. Mengikuti cara tersebut merupakan suatu hal penting
pada kemajuan pemulihan/pencegahan komplikasi. 3) Diskusikan
rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri R : berbagai
tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan berdasarkan
pada kebutuhan secara individual 4) Sarankan pasien
menurunkan/membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan
berpikir R : simulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan
proses berpikir. pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan
28 5) Indentifikasi factor-faktor resiko individual seperti
hipertensi, obesitas, merokok, arterioklerosis dan perubahan pola
hidup yang penting R : meningkatkan kesehatan secara umum dan
menurunkan resiko kambuh. 6) Identifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan control secara medis, contohnya perubahan fungsi
penglihatan, sensorik, motorik, gangguan respon mental atau
perilaku dan sakit kepala yang hebat. R : evaluasi dan intervensi
dengan cepat menurunkan resiko terjadinya komplikasi/kehilangan
fungsi yang berlanjut.
4.
Implementasi Keperawatan Tahap pelaksanaan merupakan langkah
keempat dalam proses keperawa dengan tan melaksanakan berbagai
strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan
dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawata harus
mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya bahaya fisik dan
perlindungan pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam
prosedur tindakan, pemahaman tentang hak hak dari klien serta dalam
memahami tingkat perkembangan klein. Dalam pelaksanaan rencana
tindakan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan jenis mandiri
dan tindakan kolaborasi.
Tujuan dari pelaksaan keperawatan yaitu membantu klien dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan
memfasilitasi koping. Selama tahap pelaksanaan, perawat terus
melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan perawatan yang
paling sesuai dengan kebutuhan klien.
29 5. Evaluasi Evaluasi asuhan keperawatan merupakan tahap
mekanisme umpan balik diman perawat menilai tercapai atau tidaknya
tujuan yang diharapkan sesuai dengan rencana yang telah dibuat.
Dengan demikian evaluasi dapat berupa evaluasi formatif maupun
evaluasi sumatif.
Evaluasi formatif dilakukan terus menerus selama melakukan
tindakan keperawatan. Evaluasi ini berguna untuk menilai setiap
dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam menentukan
keefektifan rencana atau menentukan apakah rencana tersebut dapat
diteruskan, perlu diubah, atau sudah tercapai.
Evaluasi sumatif adalah evaluasiakhir yang menggambarkan apakah
tujuan akhiir tercapai atau tidak sesuai dengan rencana tindakan
atau hanya tercapai sebagian atau bahkan timbul masalah keperawatan
yang baru.
Adapun hasil evaluasi yang diharapkan pada klien dengan stroke
haemoragik diantaranya ialah: a. b. c. d. e. f. g. perfusi jaringan
serebral adekuat. kerusakan mobilitas fisik teratasi. kerusakan
komunikasi teratasi perubahan sensori persepsi teratasi defisit
perawatan diri teratasi. tidak terjadi kerusakan menelan.
pengetahuan klien dan keluarga bertambah.
30 BAB III TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian Ruang/ Kelas Nomor Register Diagnosa Medis
Tanggal Masuk
: 07 Juni 2011 : ICU : 37 40 70 : Stroke Haemoragic : 07 Juni
2011
A. Pengkajian 1. Identitas Klien Klien bernama Tn. N berusia 50
tahun, berjenis kelamin laki laki, status pernikahan kawin,
beragama Islam, suku bangsa Sunda, dan bahasa yang digunakan adalah
bahasa Indonesia. Pendidikan terakhir klien SMA, klien bekerja
sebagai TNI, dengan pangkat Tamtama. Klien bertempat tinggal di
Kampung Panancangan Desa Cimenteng Jaya. Sumber biaya berasal dari
Askes. Informasi didapat dari keluarga klien, dan status klien. 2.
Resume Tn. N datang ke ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat
diantar oleh perawat IGD pukul 22.00 WIB dengan keadaan tidak
sadar. Kesadaran klien sopor, terpasang infuse RL pada kedua tangan
kanan dan kirinya, terpasang keteter dengan volume urine 300 cc,
NGT, dan ETT, serta di lakukan bantuan nafas dengan menggunakan
ambubag.
30
31 3. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga
klien mengatakan klien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena keluar
busa dari mulut klien sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit,
keluarga tidak mengetahui factor pencetusnya, timbulnya secara
mendadak, upaya yang dilakukan keluarga klien selama ini yaitu
pergi berobat di rumah sakit. b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi,
baik alergi obat, makanan, binatang, maupun lingkungan. Klien tidak
memiliki riwayat kecelakaan, klien pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat alergi obat. Klien
memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM. c. Riwayat Kesehatan
Keluarga
Keterangan: : laki laki : hubungan keluarga
32 : perempuan : hubungan perkawinan
: meninggal
: tinggal satu rumah
: klien
d.
Riwayat Psikososial Dan Spiritual Keluarga klien mengatakan
orang terdekat klien saat ini adalah istri klien. Interaksi dalam
keluarga harmonis dengan pola komunikasi terbuka, pembuat keputusan
adalah keluarga atau secara musyawarah, dan klien mengikuti
kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit klien terhadap keluarga
ialah keluarga menjadi sangat khawatir dengan kondisi klien saat
ini. Keluarga klien terlihat sangat mensupport klien agar cepat
sembuh. Keluarga perhatian penuh terhadap perawatan klien dan
menginginkan perawatan yang terbaik untuk kesembuhan klien. Tugas
perkembangna klien menurut usia saat ini ialah bekerja. Tidak ada
nilai nilai yang bertentangan kesehatan klien, aktivitas keagamaan
yang biasa dilakukan klien ialah shalat lima waktu dan berdoa
kepada Allah SWT.
e.
Kondisi Lingkungan Rumah Keluarga klien mengatakan kondisi
rumahnya bersih, selalu disapu dan dipel setiap hari. Lingkungan
sekitar rumah klien padat, tetapi tidak kumuh. Rumah klien jauh
dari polusi udara dan bising perusahaan atau pabrik.
f.
Pola Kebiasaan Di Rumah Sakit Saat dirumah sakit klien makan
melalui NGT dengan D 5% 6 x 50 cc dan Peptisol 6 x 100 cc. BB klien
60 kg dan TB 170 cm.
33 Klien mandi 1 x/ hari pada pagi hari dimandikan oleh perawat
ruangan, oral hygiene 1 x/ hari menggunakan dilakukan oleh perawat
ruangan dengan menggunakan Gargarisma, klien tidak mencuci
rambut.
4.
Pengkajian Fisik a. Sistem Penglihatan Posisi mata simetris,
kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah
muda, korne normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot otot mata
tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda tanda
radang, tidak menggunakan kaca mata maupun lensa kontak, reaksi
terhadap cahaya baik. b. Sistem Pendengaran Daun telinga normal,
kondisi telingan normal, tidak ada cairan dari telinga, tidak ada
tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. c. Sistem Wicara Tidak terkaji karena kesadaran klien
sopor. d. Sistem Pernapasan Jalan napas klien ada sumbatan yaitu
sputum kental berwarna kuning, klien bernafas menggunakan
ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS:
15, irama teratur, klien tidak batuk, suara napas ronkhi. e. Sistem
Kardiovaskular Sirkulasi perifer, nadi 98 x/ menit dengan irama
teratur dan denyut kuat, TD: 174/90 mmHg, tidak ada distensi vena
jugularis pada kanan dan kiri, temperatur kulit dingin, warna kulit
kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada
34 edema. Kecepatan denyut apical 102 x/ menit dengan irama
teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung. f. Sistem Hematologi
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 Januari 2010, yaitu: Hb :
8,9 gr/ dl Ht : 27 vol% leukosit: 13, 7 ribu/ ul
Trombosit: 271 ribu/ul g. Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran
klien sopor, GCS 4, terjadi peningkatan tekanan intra kranial. h.
Sistem Pencernaan Keadaan mulut klien tidak ada caries pada gigi,
tidak menggunakan gigi palsu, ada stomatitis, lidah kotor, salifa
normal, bising usus 10 x/ menit, klien tidak megalami diare, warna
feses cokelat dengan konsistensi lembek, hepar tidak teraba, dan
abdomen baik. i. Sistem Endokrin Napas tidak berbau keton, klien
tidak mengalami poliuri, polidipsi, poliphagia, dan polinefritis.
j. Sistem Urogenital Klien terpasang kateter, BAK dengan volume
1300 cc/ hari, warna kuning jernih, tidak ada distensi pada kandung
kemih k. Sistem Integumen Turgor kulit sedang, warna kulit
kemerahan, keadaan kulit baik, keadaan rambut bersih dengan tekstur
baik. l. Sistem Muskuloskeletal Tidak ada fraktur, tidak ada
kelainan bentuk tulang sendi. Keadaan tonus otot 0000 0000 0000
0000
35 m. Sistem Kekebalan Tubuh Suhu 35, 7O C, BB sebelum sakit 62
kg, BB setelah sakit 60 kg, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening. 5. Data Penunjang Hasil CT Scan pada tanggal 07 Juni 2011
yaitu adanya hematoma di thalamus kiri yang masuk kedalam seluruh
system ventrikel disertai edema serebri generalisata.
6.
Penatalaksanaan a. IVFD 1) RL : NaCl 0,9 % (1:2) 60 % 2)
Gelofusin 60 % 3) Perdipin 10/50 4) Myloz 45/45 5 cc/ jam 5)
Manitol 4 x 125 cc 6) Dipeptiven untuk 5 hari 100 cc b. Obat 1)
Ceftriaxone 1 x 2 gr 2) OMZ 2 x 40 mg 3) Phenitoin 3 x 100 mg 4)
Citicolin 2 x 500 mg 5) Sohobion 5000 1 x 1 amp 6) Vit. C 1 x 400
mg
36 DATA FOKUS Nama Klien/ Umur No. Kamar/ Ruang : Tn. N/ 50
tahun : D3/ ICU Data Obyektif 1. Jalan napas klien ada sumbatan
yaitu sputum kental berwarna kuning. 2. Klien bernafas menggunakan
ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS:
15. 3. Suara napas ronkhi. 4. Tingkat kesadaran klien sopor. 5. GCS
4. 6. Terjadi peningkatan tekanan intra kranial. 7. Klien mandi 1
x/ hari pada pagi hari dimandikan oleh perawat ruangan. 8. Oral
hygiene 1 x/ hari menggunakan dilakukan oleh perawat ruangan dengan
menggunakan Gargarisma. 9. TTV: TD 174/90 mmHg, N: 98 x/ menit, S:
35, 7 oC. 10. Hasil CT Scan pada tanggal 07 Juni 2011 yaitu adanya
hematoma di thalamus kiri yang masuk kedalam seluruh system
ventrikel generalisata. disertai edema serebri
Data Subyektif
37 11. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 07 Juni 2011
Hb : 8,9 Ht : 27 Eritrosit : 3,3 Leukosit : 13.700 Trombosit :
271.000 MCV : 83 MCH : 27 MCHC : 33 Albumin : 2,5 Ureum : 75
Kreatinin : 145 Natrium : 2,9 Kalium : 99 Klorida : 178 pH : 7,477
PCO2 : 27,8 PO2 : 212,2 HCO3 : 20,8 Base exces : -1,8 O2 saturation
: 98,8
38 ANALISA DATA
Nama Klien/ Umur No. Kamar/ Ruang No. 1. DS : DO:
: Tn. N/ 50 tahun : D3/ ICU Data Masalah Bersihan jalan Etiologi
Akumulasi
nafas secret
a. Jalan napas klien ada sumbatan yaitu sputum kental inefektif
berwarna kuning. b. Klien bernafas menggunakan ventilator dengan
TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS: 15. c. Suara napas
ronkhi. d. Tingkat kesadaran klien sopor. e. TTV: TD 174/90 mmHg,
N: 98 x/ menit, S: 35, 7 oC.
2.
DS : DO: a. Tingkat kesadaran klien sopor. b. GCS 4. c. TTV: TD
174/90 mmHg, N: 98 x/ menit, S: 35, 7 oC. d. Hasil CT Scan pada
tanggal 07 Juni 2011 yaitu adanya hematoma di thalamus kiri yang
masuk kedalam seluruh system ventrikel disertai edema serebri
generalisata.
Perubahan perfusi jaringan serebral
Hemoragi, edema serebral.
3.
DS : DO:
Kerusakan mobilitas
Paralisis
a. Klien mandi 1 x/ hari pada pagi hari dimandikan fisik oleh
perawat ruangan. b. Oral hygiene 1 x/ hari menggunakan dilakukan
oleh perawat ruangan dengan menggunakan Gargarisma.
39 B. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas inefektif
berhubungan dengan akumulasi secret, ditemukan pada tanggal 07 Juni
2011. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hemoragi, edema serebral, ditemukan pada tanggal 07 Juni 2011. 3.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis, ditemukan
pada tanggal 07 Juni 2011.
C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi 1. Bersihan jalan
nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan jalan nafas efektif. Kriteria hasil: a. b. c. d. TTV
dalam batas normal Kesadaran klien membaik. GCS 15 Tidak ada
tanda-tanda peningkatan TIK.
Perencanaan: a. Monitor frekuensi dan kedalaman pernapasan. R/ :
Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya
ventilasi mekanik. Peningkatan frekuensi pernafasan mengindikasikan
kesulitan dalam pengiriman oksigen, dan penurunan frekuensi
pernapasan mengidikasikan tanda akan terjadi kegagalan nafas.
40 b. Tinggikan kepala tempat tidur/ posisi fowler R/ : Posisi
fowler/semi fowler memfasilitasi diafragma untuk mengembang dan
mengempis, sehingga ekspansi paru atau ventilasi paru dan
menurunkan kemungkinan lidah jatuh yang dapat menyumbat jalan
napas. c. Lakukan suction dengan ekstra hati-hati, jangan lebih
dari 10-15 detik. Catat warna dan kekeruhan dari secret. R/ :
Suction dibutuhkan jika pasien koma atau keadaan imobilisasi dan
tidak dapat membersihkan jalan napas sendiri. Penghisapan pada
trakea yang lebih dalam harus dilakukan dengan hati-hati karena hal
tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang dapat
menimbulkan vasokontriksi sehingga suplai oksigen ke serebral akan
mengalami gangguan. d. Auskultasi suara paru, perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya suarasuara tambahan yang tidak normal
(seperti; ronchi, wheezing dll). R/ : Untuk emngidentifikasi adanya
masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jala
napas yang membahayakan oksigenasi serebral dan atau menunjukkan
tanda adanya infeksi paru (merupakan komplikasi dari pasien yang
imobilisasi lama). e. Kaji tanda-tanda sianosis tiap 4 jam (atau
sesuai kondisi pasien). R/ : cicumoral cyanosis atau cyanosis pada
ujung-ujung jari atau pada ujung hidung mengindikasikan hipoksia
akibat kekurangan oksigen di jaringan perifer. f. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen 2-4 lt/menit R/ : meningkatkan konsentrasi
oksigen alveolar, yang dapat menurunkan
hipoksemia jaringan. pemberian oksigen nasal untuk membantu
memenuhi kebutuhan oksigen bagi tubuh yang kekurangan untuk
kebutuhan miokard untuk melawan hipoksia/iskemia.
41 g. Monitor analisis gas darah R/ : Memantau kecukupan
kebutuhan oksigen, pemeriksaan AGD dapat diketahui terjadinya
hipoksia ataupun gangguan keseimbangan asam basa, sehingga dapat
membantu dalam pemberian terapi. Pelaksanaan: Selasa, 07 Juni 2011
Pukul 22.10 WIB Kolaborasi dalam pemberian oksigen 2-4 lt/menit,
klien terpasang ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5,
FiO2 60%, PS: 15. Pukul 22.15 WIB Memonitor frekuensi dan kedalaman
pernapasan, klien bernafas menggunakan ventilator dengan TV: 400,
RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS: 15. Pukul 22.20 WIB
Meninggikan kepala tempat tidur/ posisi fowler, klien berbaring
dengan posisi semi fowler. Pukul 22.30 WIB Kolaborasi dengan
perawat ruangan dalam
melakukan suction, secret berwarna kuning kental. Pukul 22.40
Mengauskultasi suara paru, suara paru ronkhi. Pukul 22.45 WIB
Mengkaji tanda-tanda sianosis tiap 4 jam (atau sesuai kondisi
pasien), tidak ada tanda-tanda sianosis. Pukul 04.00 WIB Kolaborasi
dengan perawat ruangan dalam mengambil darah untuk analisis gas
darah, Ph: 7,477, PCO2 : 27,8, PO2 : 212,2, HCO3 : 20,8, Base exces
: -1,8, O2 saturation : 98,8. Rabu, 08 Juni 2011 Pukul 21.00 WIB
Memonitor frekuensi dan kedalaman pernapasan, klien bernafas
menggunakan ventilator dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5,
FiO2 60%, PS: 15. Pukul 21.15 WIB Kolaborasi dengan perawat ruangan
dalam melakukan suctionm, secret berwarna kuning kental. Pukul
21.30 WIB Mengauskultasi suara paru, suara paru masih ronkhi. Pukul
21.45 WIB Mengkaji tanda-tanda sianosis tiap 4 jam (atau sesuai
kondisi pasien), tidak ada tanda-tanda sianosis. Pukul 04.00
WIB
42 Kolaborasi dengan perawat ruangan dalam mengambil darah untuk
analisis gas darah, Ph: 7,393, PCO2: 35,1, pO2: 145,8, HCO3 : 21,6,
Base case: -2,3, O2 satoration: 98,7. Evaluasi: Rabu, 09 Juni 2011
pukul 07.30 WIB S O : : Klien bernafas menggunakan ventilator
dengan TV: 400, RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS: 15, secret
berwarna kuning kental, suara nafas ronkhi, tidak ada tanda-tanda
sianosis, Ph: 7,393, PCO2: 35,1, pO2: 145,8, HCO3 : 21,6, Base
case: -2,3, O2 satoration: 98,7 A P : Masalah belum teratasi,
tujuan tidak tercapai. : Intervensi dilanjutkan
2.
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi,
edema serebral. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat.
Kriteria hasil: a. b. c. d. TTV dalam batas normal Kesadaran klien
membaik. GCS 15 Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Perencanaan: a. Kaji status neuralgis R/ : Mengetahui
kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial penurunan TIK dan
mengetahui lokasi. Luas dan resolusi kerusakan SSP.
43 b. Tentukan factor factor yang berhubungan dengan penyebab
khusus selama penurunan perfusi. R/: Mengetahui keadaan umum klien,
memantau adanya peruabahan yang mencolok dan untuk penetapan
intervensi. c. Ukur TTV R/ : Mengetahui keadaan umum klien dan
memantau adanya perubahan yang mecolok d. Posisikan klien dengan
posisi kepala agak ditinggikan dalam posisi anatomis R/ :
Menurunkan tekanan arteri dengan menaikan drainage dan menaikan
sirkulasi/ perfusi serebral. e. Cegah terjadinya mengejan saat
defekasi dan pernafasan (batuk terus) R/ : Manuver valvasa dapat
menaikan TIK dan memperbesar resiko perdarahan . Pelaksanaan:
Selasa, 07 Juni 2011 Pukul 22.25 WIB Mengkaji status neurologis.
Dengan cara menilai GCS, kesadaran spoor, GCS px E2 M2 V0 = 4.
Pukul 22.35 WIB Menentukkan factor factor yang berhubungan dengan
penyebab khusus selama penurunan perfusi, dari hasil CT Scan
didapatkan data adanya hematoma pada thalamus kiri. Pukul 23.00 WIB
Mengukur TTV tiap 1 jam, TD : 175/84 mmHg, N : 95 x/mnt, S : 35,8
oC, RR : 12 x/mnt. Pukul 05.00 WIB Memposisikan klien dengan posisi
kepala agak di dirikan dan dalam posisi anatomis, klien belum bisa
untuk merubah posisi. Pukul 05.15 WIB Mencegah terjadinya mengejan
saat defekasi dan pernafasan yang memaksa ( batuk batuk terus),
klien tidak mengejan ataupun batuk karena kesadaran klien
sopor.
44 Rabu, 08 Juni 2011 Pukul 21.40 WIB Mengkaji status
neurologis. Dengan cara menilai GCS, kesadaran sopor, GCS E2 M4 V0
= 6. Pukul 22.00 WIB Mengukur TTV tiap 1 jam, TD : 172/92 mmHg, N :
99 x/mnt, S : 36 oC, RR : 12 x/mnt.Pukul 05.30 WIB Memposisikan
klien dengan posisi kepala agak di dirikan dan dalam posisi
anatomis, klien belum bisa untuk merubah posisi. Evaluasi: Rabu, 08
Juni 2011 pukul 07.30 WIB S O : : kesadaran sopor, GCS E2 M4 V0 =
6, TTV: TD : 172/92 mmHg, N : 99 x/mnt, S : 36 oC, RR : 12 x/mnt, A
P : Masalah belum teratasi, tujuan tidak tercapai. : Intervensi
dilanjutkan
3.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan mobilitas fisik dapat terpenuhi. Kriteria hasil: a. b.
c. Klien dapat untuk merubah posisi (miring kanan). Klien dapat
menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan. Klien tidak dibantu dalam
melakukan aktivitas sehari hari (makan,mandi).
Perencanaan: a. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
(terlentang,miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika
diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. R/ : Menurunkan
terjadinya trauma jaringan
45 b. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas. R/ : meminimalkan atrofi otot menaikan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur. c. Gunakan penyangga lengan ketika
klien berada posisi tegak sesuai indikasi R/ : selama paralisis
flaksid penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko terjadinya
subluksasio lengan dan sindrom bahu-lengan d. Posisikan lutut dan
panggul dalam posisi ekstensi. R/ : Mempertahankan posisi
fungsional e. Observasi daerah yang tertekan termasuk warna, edema,
atau tanda lain dari gangguan sirkulasi. R/ : Jaringan yang
mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya
lambat. f. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol
secara teratur. Lakukan masase secara berhati-hati pada daerah
kemerahan dan berikan alat bantu seperti bantalan lunak sesuai
kebutuhan. R/ : Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol
paling beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia.
Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah
kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus. Pelaksanaan: Selasa,
07 Juni 2011 Pukul 24.00 WIB Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (
terlentang, miring ) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika
diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu, klien bisa
dimiringkan namun harus disanggah.Pukul 05.30 WIB Melakukan latihan
rentang gerak aktif pasif pada semua ekstrimitasi, klien tidak bisa
menggerakan seluruh anggota tubuhnya karena kesadaran klien sopor.
Pukul 06.00
46 WIB Menggunakan penyangga lengan ketika klien berada dalam
posisi tegak sesuai indikasi, klien tidak dapat melakukan posisi
tegak, kesadaran klien sopor, klien hanya terlentang. Pukul 06.20
WIB Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi, posisi
lutut ekstensi. Rabu, 08 Juni 2011 Pukul 05.00 WIB Mengubah posisi
minimal setiap 2 jam ( terlentang, miring ) dan jika memungkinkan
bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang
terganggu, klien bisa dimiringkan namun harus disanggah. Pukul
06.00 WIB Melakukan latihan rentang gerak aktif pasif pada semua
ekstrimitasi, klien tidak bisa menggerakan seluruh anggota tubuhnya
karena kesadaran klien sopor. Pukul 06.30 WIB Mengobservasi daerah
yang tertekan termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan
sirkulasi, tidak ada edema, pengisian kapiler < 3 detik. Pukul
06.40 WIB Menginspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang
menonjol secara teratur. Lakukan masase secara berhati-hati pada
daerah kemerahan dan berikan alat bantu seperti bantalan lunak
sesuai kebutuhan, tidak ada luka pada daerah-daerah yang menonjol.
Evaluasi: Rabu, 08 Juni 2011 pukul 07.30 WIB S O :: Klien bisa
dimiringkan namun harus disanggah, klien tidak bisa menggerakan
seluruh anggota tubuhnya karena kesadaran klien spoor, tidak ada
edema, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada luka pada
daerah-daerah yang menonjol. A P : Masalah belum teratasi, tujuan
tidak tercapai. : Intervensi dilanjutkan
47 BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas mengenai permasalahan atau
kesenjangan yang terjadi antara teori dan kasus, menganalisa faktor
faktor pendukung dan penghambat, serta alternativ pemecahan masalah
dalam memberikan asuhan keperawatan disetiap tahapannya. Pembahsan
ini mecakup pengkajian, diagnovsa keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. A. Pengkajian Pengkajian merupakan satu
langkah awal dalam proses keperawatan. Pada tahap ini penulis
melakukan pemgkajian pada klien secara menyeluruh yang penulis
dapatkan melalui tehnik anamnesa, tehnik observasi, pemeriksaan
fisik, study kepustakaan, dan study dokumentasi.
Penyebab stroke menurut teori yaitu trombosis, emboli serebral,
iskemia/TIA, perdarahan serebral, faktor resiko stroke terdiri dari
non revensible yaitu usia, ras, jenis kelamin, dan reversible yaitu
hipertensi, penyakit jantung, DM, hiperlipidemia, obesitas,
kebiasaan kehidupan : diet, merokok, alkohol, dan kurang
aktivitas/olah raga.Pada kasus penyebab stroke Tn. N berdasarkan
hasil CT Scan pada tanggal 07 Juni 2011 yaitu adanya hematoma di
thalamus kiri yang masuk kedalam seluruh system ventrikel disertai
edema serebri generalisata dan menurut keluarga klien Tn. N
memiliki penyakit hipertensi dan DM. Gejala klinik yang dialami
klien tidak jauh berbeda dengan teori yaitu penurunan kesadaran,
kerusakan motorik, kerusakan komunikasi.
Pemeriksaan penunjang pada klien dengan stroke haemoragik yaitu
tomografi computer, angiografi serebral, CT Scan, fungsi lumbal,
MRI, ultrasonografi Doppler, EEG, sinar 47
48 x tengkorak. Pada klien hanya dilakukan pemeriksaan CT Scan
dengan hasil adanya hematoma di thalamus kiri yang masuk kedalam
seluruh system ventrikel disertai edema serebri generalisata.
Penatalaksanaan medis yang diberikan pada Tn. N tidak jauh berbeda
dengan teori.
Adapun faktor pendukung saat dilakukan pengkajian ini adalah
keluarga klien sangat kooperatif dalam memberikan informasi tentang
masalah kesehatan yang dialami Tn.N, serta tersedianya alat alat
pengkajian fisik yang memadai diruangan. Sedangkan faktor
penghambat nya adalah tidak kooperatif karena saat dalam pengkajian
pasien dalam keadaan tidak sadar atau sopor.
B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang terdapat pada
teori ada 7 yaitu perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi,
kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan
neuromuscular: kelemahan, parastesia dan kerusakan
perceptual/kognitif, kerusakan komunikasi (verbal dan non verbal)
berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan
neuromuscular, kehilangan tonus/control otot fasia/oral, perubahan
sensori persepsi berhubungan dengan perubahan sensori persepsi,
transmisi, integrasi (trauma neurologist), stress psikologis,
deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
tahanan, kehilangan control/koordinasi otot, kerusakan
perceptual/kognitif, nyeri, depresi, kerusakan menelan berhubungan
dengan kerusakan neuromuscular/perceptual, kurang pengetahuan
berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat, keterbatasan
kognitif.
49 Sedangkan pada kasus ditemukan hanya 3 diagnosa yaitu
bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret,
perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi,
edema serebral, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
paralisis.
Adapun faktor pendukung pada penyusunan diagnosa yaitu
tersedianya literatur (referensi) dan data yang menunjang atau
mendukung untuk penetapan diagnosa
keperawatan. Penulis tidak menemukan faktor penghambat pada
tahap ini.
C. Perencanaan Pada tahap ketiga ini ada beberapa tahapan yang
perlu dilakukan perawatat, yaitu penentuan prioritas, penentuan
tujuan dan kriteria hasil, serta penentuan masalah. Penentuan
prioritas masalah keperawatan secara teori ditentukan berdasarkan
masalah yang mengancam jiwa dan berdasarkan kebutuhan Maslow. Pada
kasus Tn. N penulis menetapkan masalah keperawatan yaitu bersihan
jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret.
Langkah kedua yaitu menentukan tujuan dan kriteria hasil.
Penentuan tujuan meng acu pada masalah keperawatan klien dan
penentuan kriteria hasil mengacu berdasarkan data data yang ada
pada klien. Penentuan kriteria hasil mengacu pada prinsip
SMART.
Langkah ketiga yaitu menyusun rencana tindakan yaitu untuk
mencapai tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan
sebelumnya. Pada langkah ketiga ini penulis menyusun rencana
tindakan berdasarkan teori.
50 Pada tahap ini juga penulis tidak menemukan hambatan. Banyak
literatur dan bimbingan perawat ruangan dan bimbingan institusi
sangat membantu penulis melakukan tahap perencanaan ini.
D. Pelaksanaan Tahap ini merupakan realisasi dari rencana yang
telah dibuat namun tidak semua tindakan mampu dilakukan sesuai
rencana karena waktu interaksi dengan klien tidak dalam waktu 24
jam, melainkan kurang lebih 8 jam per hari, oleh karena itu untuk
mengatasi hal tersebut penulis bekerja sama dengan perawat ruangan
untuk melanjutkan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan
sebelumnya.
Secara teori ada tiga langkah dalam proses ini, yaitu tindak
keperawatan mandiri, an tindakan keperawatan kolaborasi, dan
mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan yang diberikan pada
klien. Penulis melakukan tindakan keperwatan mandiri dan
kolaboratif dan semua yang penulis lakukan didokumentasikan dalam
catatan keperawatan klien. Faktor pendukung yang membuat
pelaksanaan tersebut dapat
dilakukan karena kerja sama antara mahasiswa dengan perawat
ruangan dalam melakukan setiap tindakan.
E. Evaluasi Evaluasi merupakan umpan balik untuk menilai
keberhasilan suatu rencana keperawatan yang telah dibuat
sebelumnya. Evaluasi ini meliputi 2 hal, yaitu evaluasi proses dan
evaluasi hasil. Evaluasi proses didokumentasikan dalam catatan
keperawatan berupa respon klien setalah dilakukan tindakan
keperawatan, sedangkan evaluasi hasil adalah tahap akhir untuk
menilai apakah tujuan tercapai, tercapai sebagian, atau tidak
tercapai.
51
Evaluasi proses penulis dokumentasikan dalam bentuk respon klien
pada setiap tindakan keperawatan yang penulis lakukan evaluasi
hasil didokumentasikan dalam catatan perkembangan dalam bentuk
SOAP. Adapun hasil evaluasi sumatif yang dilakukan penulis pada
tanggal 09 Juni 2011 bersihan jalan nafas inefektif berhubungan
dengan akumulasi secret masalah belum tertasi dan tujuan tidak
tercapai karena k lien bernafas menggunakan ventilator dengan TV:
400, RR: 12 x/menit, Peep: 5, FiO2 60%, PS: 15, secret berwarna
kuning kental, suara nafas ronkhi, tidak ada tanda-tanda sianosis,
Ph: 7,393, PCO2 : 35,1, pO2 : 145,8, HCO3: 21,6, Base case: -2,3,
O2 satoration: 98,7. Perubahan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan hemoragi, edema serebral evaluasi pada tanggal
09 Juni 2011 masalah belum teratasi dan tujuan tidak tercapai
karena kesadaran sopor, GCS E2 M4 V0 = 6, TTV: TD : 172/92 mmHg, N
: 99 x/mnt,
S : 36 oC, RR : 12 x/mnt. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan paralisis evaluasi pada tanggal 09 Juni 2011 masalah belum
teratasi dan tujuan tida tercapai karena klien bisa dimiringkan
namun harus disanggah, klien tidak bisa menggerakan seluruh anggota
tubuhnya karena kesadaran klien spoor, tidak ada edema, pengisian
kapiler < 3 detik, tidak ada luka pada daerah-daerah yang
menonjol.
Faktor pendukung dalam evaluasi yaitu kerja sama antara
mahasiswa dengan perawat ruangan dalam melakukan setiap tindakan
dan menilai perkembangan kondisi klien, sedangkan faktor penghambat
yaitu keterbatasan waktu yang dimiliki oleh perawat sehingga
masalah belum teratasi.
.
52 BAB V PENUTUP
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. N
selama dua hari mulai dari tanggal 07 Juni 2011 sampai dengan 09
Juni 2011 diruang ICU RSPAD Gatot Soebroto Jakarta maka penulis
dapat menarik kesimpulan berdasarkan pembahasan dari pengkajian
sampai evaluasi. A. Kesimpulan Pada tahap pengkajian ada beberapa
hal yang menjadi kesenjangan antara teori dan kasus yaitu
pemeriksaan penunjang yang dilakukan hanya CT Scan. Penegakkan
diagnosa medis berdasarka gejala klinis yang terjadi pada Tn. N.
Tanda dan gejala serta pengobatan yang didapat Tn. N sesuai dengan
teori.
Pada kasus Tn. N diagnosa keperawatan yang muncul yaitu bersihan
jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret,
perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi,
edema serebral, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
paralisis.
Pada kasus Tn. N penulis menetapkan masalah keperawatan yaitu
Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi secret
Penetapan rencana keperawatan sesuai dengan teori.
Pada pelaksanaan tindakan keperawatan, penulis menemui kesulitan
dalam melakukan tindakan karena keterbatasan waktu yaitu hanya
kurang lebih 8 jam per hari saja, tetapi
52
53 penulis mengatasi hal itu dengan bekerja sama dengan perawat
ruangan untuk melanjutkan rencana tindakan.
Pada tahap evaluasi ketiga diagnosa belum teratasi tindakan
keperawatan masih dilanjutkan.
B. Saran Adapun saran yang penulis sampaikan untuk rumah sakit,
perawat ruangan, serta mahasiswa/ i adalah sebagai berikut: 1.
Untuk rumah sakit Supaya mempertahankan serta dapat lebih
meningkatkan pelayanan rumah sakit sehingga terwujud rumah sakit
berstandar internasional. 2. Untuk perawat ruangan a. b. Untuk
dapat memaksimalkan perannya sebagai perawat profesional;
Mempertahankan serta meningkatkan asuhan keperawatan yang
berkualitas diruangan. 3. Untuk mahasiswa/ i a. Untuk dapat lebih
meningkatkan serta menetapkan apa yang telah didapatkan di akademik
sesuai SOAP yang ada; b. Harus lebih banyak bertanya apabila kurang
mengerti sebelum melakuakn tindakan agar terhindar dari
kesalahan.
54 DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn. E, dkk. (2000). Rencana asuhan keperawatan:
pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.
Alih bahasa: I Made Kariasa dan Ni Made Sumarwati. Jakarta:
EGC.
Hudak & Gallo. (2000). Keperawatan kritis. Alih Bahasa:
Monica, ED, Adiyanti. Jakarta: EGC
Mansjoer, Arief. (2000). Kapita selekta kedokteran, edisi 3,
jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius
Smeltzer & Bare. (2002). Brunner & Suddarth: Buku ajar
keperawatan bedah. Alih Bahasa: Waluyo Agung. (2001)., edisi 8.
Jakarta: EGC
Price, Sylvia A. (2005). Patofisiologi, edisi 6, vol 2. Jakarta:
EGC
