Aspectos clínicos y diagnóstico diferencial Dr. Rubín E. Jure Dr. Rubín Jure 2014

Aspectos clínicos y diagnóstico diferencialAspectos clínicos y diagnóstico diferencialDr. Rubín E. JureDr. Rubín E. Jure

Dr. Rubín Jure 2014

Sistema de Sistema de símbolos utilizado símbolos utilizado por un individuo por un individuo para comunicarse para comunicarse con otro.con otro.Esta definición Esta definición incluye el lenguaje incluye el lenguaje verbal, el escrito y verbal, el escrito y el de señas.el de señas.

Herramienta más Herramienta más importante para importante para aprender acerca del aprender acerca del mundo, conocer mundo, conocer hechos remotos en hechos remotos en tiempo y espacio, tiempo y espacio, expresar nuestras expresar nuestras emociones, deseos o emociones, deseos o necesidades de una necesidades de una manera efectiva y manera efectiva y cualitativamente cualitativamente elevada. elevada. Por esta razón los niños con TDL están

expuestos a una limitación intelectual y emocional.Dr. Rubín Jure 2014

Al ser el lenguaje un sistema de codificación Al ser el lenguaje un sistema de codificación múltiple requiere numerosas operaciones múltiple requiere numerosas operaciones

cerebrales secuenciales y paralelas:cerebrales secuenciales y paralelas:

FonologíaFonología:: Percepción y Percepción y emisión de los emisión de los sonidos del habla.sonidos del habla.

SintaxisSintaxis:: morfología y morfología y gramática.gramática.

SemánticaSemántica:: significado de las significado de las palabras o frases palabras o frases además del léxico.además del léxico.

PragmáticaPragmática:: uso uso comunicativo verbal comunicativo verbal y no-verbal del y no-verbal del lenguajelenguaje..


Cada aspecto del lenguaje antes citado se Cada aspecto del lenguaje antes citado se desarrolla de manera independiente, aunque con desarrolla de manera independiente, aunque con una alta correlación entre sí: una alta correlación entre sí:

El sistema pragmático:El sistema pragmático: uno de los primeros en uno de los primeros en manifestarse.manifestarse.

El fonológico:El fonológico: gran gran discrepancia entre la discrepancia entre la percepción, que es muy percepción, que es muy precoz, y la expresión precoz, y la expresión cuyo manejo correcto cuyo manejo correcto requiere de varios años.requiere de varios años.

El semántico:El semántico: se inicia se inicia una explosión del léxico una explosión del léxico entre los 17 a 19 meses entre los 17 a 19 meses de vida.de vida.

El sintáctico:El sintáctico: frases de frases de dos palabras → habla dos palabras → habla telegráfica → armado de telegráfica → armado de frases y oraciones a frases y oraciones a través del uso de través del uso de palabras de clase cerrada palabras de clase cerrada (prep, art, conjunc, pronomb, (prep, art, conjunc, pronomb, etc.).etc.).Dr. Rubín Jure 2014

El niño nace con una gran predisposición social El niño nace con una gran predisposición social y perceptiva para la adquisición del lenguaje.y perceptiva para la adquisición del lenguaje.

La motivación social es innata en nuestra La motivación social es innata en nuestra especie.especie.

La adquisición del lenguaje es un proceso La adquisición del lenguaje es un proceso activo. activo.

1-1- El niño requiere una El niño requiere una gran motivación para gran motivación para comunicarse. comunicarse.

2-2- Debe reconocer la relación medio/finalidad Debe reconocer la relación medio/finalidad entre el sonido y el significado, es decir, entre el sonido y el significado, es decir, el el poder del lenguaje sobre los demás.poder del lenguaje sobre los demás.




Estas operaciones no son sólo Estas operaciones no son sólo lineales sino que también se lineales sino que también se superponen o suceden en paralelosuperponen o suceden en paralelo

DecodificaciónDecodificaciónPercepción Percepción auditivaauditiva

Decodificación fonológicaDecodificación fonológica

Sensación auralSensación aural

Almacenamiento Almacenamiento temporario para el temporario para el análisisanálisis

Comprensión del mensajeComprensión del mensaje

Evaluac. de su signif. Evaluac. de su signif. en relación con el en relación con el presente y los datos presente y los datos acumulados acumulados previamentepreviamente


Estas operaciones no son sólo Estas operaciones no son sólo lineales sino que también se lineales sino que también se superponen o suceden en paralelosuperponen o suceden en paralelo

ProducciónProducciónFormulación de la idea recuperando las Formulación de la idea recuperando las palabras del léxico y organizándolas de palabras del léxico y organizándolas de acuerdo a las reglas de la sintaxisacuerdo a las reglas de la sintaxis

Programación de los comandos Programación de los comandos apropiados para el hablaapropiados para el habla

Ejecución de la oración planificada a Ejecución de la oración planificada a través de los músculos de la fonación y través de los músculos de la fonación y articulaciónarticulación


No balbucea a los 8 a 9 mesesNo balbucea a los 8 a 9 meses

No señala al añoNo señala al añoNo emite palabras con signif. entre los 12 a 14 No emite palabras con signif. entre los 12 a 14 mesesmesesEmite menos de 12 palabras a los 18 mesesEmite menos de 12 palabras a los 18 meses

No arma frases de dos palabras a los 2 añosNo arma frases de dos palabras a los 2 años

No arma oraciones a los 3 añosNo arma oraciones a los 3 años

Habla ininteligible para los padres a los 2 añosHabla ininteligible para los padres a los 2 añosHabla ininteligible para los extraños a los 3 Habla ininteligible para los extraños a los 3 añosaños


A cualquier edadA cualquier edad : niño que no se orienta hacia : niño que no se orienta hacia el habla, no gira cuando lo llamanel habla, no gira cuando lo llaman

Niña/o que habla por hablar, sin un fin Niña/o que habla por hablar, sin un fin comunicativo (como pedir o mostrar algo)comunicativo (como pedir o mostrar algo)

Incapacidad para contar una historia coherente Incapacidad para contar una historia coherente a los 3 añosa los 3 años

Regresión del lenguaje a cualquier edadRegresión del lenguaje a cualquier edad

Dudas acerca de la comprensión Dudas acerca de la comprensión a cualquier a cualquier edadedad


DISFASIADISFASIA

DEFICIENCIA DEFICIENCIA MENTALMENTAL

AUTISMOAUTISMO

SORDERASORDERA


NúcleoNúcleoOlivarOlivarSuperiorSuperior

NúcleoNúcleoCoclearCoclearIpsilateralIpsilateral

NervioNervioAuditivoAuditivo

Corteza Auditiva Izquierda

Nervio Auditivo

Núcleo coclear

Ipsilateral

Núcleo Olivar

superior

Coliculo inferior

Coclea Núcleo geniculado medial

Corteza Auditiva derecha


Trastornos Trastornos expresivosexpresivos

Dispraxia Verbal

Síndrome de Déficit en la Programación

Fonológica

Trastornos Trastornos Expresivo/ReceptiExpresivo/Recepti

vosvos

Síndrome de Déficit Fonológico – Sintáctico

Agnosia Auditiva Verbal

Trastornos del Trastornos del Procesamiento y Procesamiento y de la Formulación de la Formulación

SuperiorSuperior

Síndrome de Déficit Semántico – PragmáticoSíndrome de Déficit Léxico - Sintáctico


El diagnóstico de Disfasia se realiza por exclusión de otras patologías como Hipoacusia, Retardo Mental y Trastornos del Espectro Autista.

Disfasia es sinónimo de Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) o de Trastornos del Desarrollo del Lenguaje.


Excepto las disfasias puramente expresivas, los niños con Trastornos del Espectro Autista (TEAs) presentan los mismos problemas del lenguaje que los niños con disfasias sin autismo (Rapin y Allen):

Trastornos Mixtos Expresivo-Receptivos:› Síndrome de Déficit Fonológico – Sintáctico.› Agnosia Auditiva Verbal

Trastornos del Procesamiento Superior del Lenguaje:› Síndrome de Déficit Léxico – Sintáctico› Síndrome de Déficit Semántico – Pragmático.


Hay niños con Disfasia severa, con ausencia total o casi total de lenguaje verbal pero con buena comunicación no verbal (con gestos o con lenguaje de señas formal).

Hay niños con Autismo de elevado funcionamiento (Ej.: Asperger) con lenguaje verbal amplio, verborrágicos, pero con dificultades en la comunicación.


Importante: en los TEAs siempre está afectada la comprensión (al menos la abstracta) como así también la producción de los aspectos semánticos y pragmáticos, mientras que en muchos (aunque no en todos) también se comprometen los aspectos fonológicos y sintácticos.


Ausencia total de comunicación verbal y no verbal: No conoce el poder del lenguaje sobre los demás

no señala un objeto. obtiene las cosas por él mismo. toma la mano de otra persona y la lleva hacia el

objeto deseado. llora o hace un berrinche cuando quiere algo pero

no lo pide. No agita su cabeza en señal de “no” o “sí”. No saluda.


Se comunica de manera protoimperativa (para pedir cosas), pero no de manera protodeclarativa (para compartir información).

Puede compartir información pero sólo limitada a sus temas de interés (dinosaurios, planetas, superhéroes, películas como CARS, etc.)

Le cuesta iniciar o mantener un diálogo, no respeta

turnos, no se coloca en el lugar de su interlocutor y no se da cuenta si lo que dice molesta o aburre al otro (ejemplo: sólo quiere hablar de trenes o de caballos)


Verborragia excesiva, sin necesidad de respuesta (monologa en vez de dialogar o habla solo mientras juega).

Interpreta sólo los aspectos evidentes de los estados de ánimo (enojo, llanto, alegría) pero no los sutiles como los gestos de aburrimiento o las expresiones de sarcasmo.


Orientación hacia el que habla.

Sostén de la mirada.

Uso de gestos para suplantar el lenguaje.

Tono de voz.

Expresión facial, etc.


Monótona o nasal.

Muy “chillona” o aguda.

Muy lenta.

Volumen muy elevado (siempre habla gritando) o muy bajo (no se lo escucha).

Pedante o demasiado formal (genera rechazo, sobre todo de sus pares).

Tono de pregunta en oraciones afirmativas o viceversa.


Lenguaje televisivo o como extranjero.

Su prosodia no refleja con sus estados de ánimo (tristeza, enojo alegría, etc.) por lo que las demás personas tampoco interpretan sus sentimientos, los minimizan o ridiculizan.

No tiene prosodia propia por lo que imita la de los demás (usa el tono de voz de su padre para retar a su hermano menor).

No interpreta la prosodia de los demás (no se da cuenta si el otro está enojado, molesto, alegre o triste).


Afectación severa: › El niño no sabe que las cosas tienen nombre por lo que

no responde a las consignas, no señala partes del cuerpo, objetos o personas cuando se lo piden y no responde cuando lo llaman.

Afectación moderada: › Entiende sólo el lenguaje concreto referido al aquí y ahora,

pero le cuesta entender los aspectos abstractos del mismo. › No entiende las preguntas de “cómo”, “cuándo”, “porqué”,

“quien”, etc.

› Vocabulario pobre con asociaciones semánticas inapropiadas. Anomias.


Afectación leve:› Entiende el lenguaje concreto y el abstracto

simple pero le cuesta interpretar textos sintáctica o semánticamente complejos.

› Interpreta mejor los textos que hacen referencia a información visual o a magnitudes (ciencias biológicas, matemáticas) que los puramente lingüísticos (ciencias sociales, filosofía).

› Toma el lenguaje literalmente (no interpreta el sarcasmo, los chistes o las metáforas)


Adquisición gestáltica más que analítica del lenguaje (con buena memoria verbal) lo que resulta en:› La expresión precede a la comprensión.

› Expresiones en tercera persona.

› Ecolalia inmediata y tardía.

› Se refiere a sí mismo por el nombre sin utilizar el “yo”.

› Uso tangencial del lenguaje (síndrome de déficit semántico pragmático).

› Uso de palabras de elevado contenido semántico pero de manera inapropiada (fuera de contexto o sin una buena comprensión).


No tarda en los hitos iniciales del lenguaje (aunque siempre manifiesta déficits semánticos y pragmáticos).

Desarrollo tardío o muy tardío del inicio del lenguaje con déficits fonológicos y sintácticos.

No desarrolla el lenguaje oral (agnosia auditiva verbal).

Comienza normalmente o tardíamente a desarrollar el lenguaje pero luego sufre una regresión del mismo (generalmente antes de los tres años y junto a una regresión de la comunicación, socialización y conducta).


Relación entre disfasias, afasias y localización Relación entre disfasias, afasias y localización cerebral.cerebral.Estudios neuropatológicos.Estudios neuropatológicos.

Estudios por imágenes y de flujo sanguíneo Estudios por imágenes y de flujo sanguíneo cerebral.cerebral.

Estudios electrofisiológicos.Estudios electrofisiológicos.

Déficit neurológicos asociados (trastornos Déficit neurológicos asociados (trastornos motores, epilepsia, autismo, trast. de la motores, epilepsia, autismo, trast. de la atención o de la conducta).atención o de la conducta).

La correlación cerebro–disfasias La correlación cerebro–disfasias proviene de diferentes líneas de proviene de diferentes líneas de

estudios:estudios:


Depende del subtipo de Disfasia y de su severidad.

La presencia de trastornos del desarrollo asociados (autismo, afectación cognitiva, etc.) agrava el pronóstico.

Trastornos puramente expresivos: mejor pronóstico, excepto la dispraxia verbal.

Agnosia auditiva verbal: son los más afectados. Fonológico sintáctico: si bien mejoran su

lenguaje muchos manifestarán dificultades académicas.

Trastornos del procesamiento superior: mejor pronóstico cuando no poseen déficit cognitivo o autismo asociados.

La intervención temprana apropiada juega un rol crucial en el pronóstico


En todos los niños que presentan una regresión del lenguaje o de la conducta con o sin EEG de vigilia normal es fundamental obtener un EEG de sueño prolongado ya que pueden presentar un síndrome Punta-Onda continua durante el sueño lento.


Algunos niños con regresión y epilepsia o EEG epileptiforme pueden mejorar con la administración de fármacos específicos (corticoides, ácido valproico, bloqueantes del calcio, etosuximida) o con cirugía (transección subpial).

La etiología de dicha regresión es desconocida. Existen hipótesis inmunológicas, infecciosas (infección virósica crónica), genéticas o una combinación de éstas.

Se desconoce si las alteraciones eléctricas son una manifestación más de la enfermedad de base o si son responsables “per se” del deterioro del lenguaje.Dr. Rubín Jure 2014

Corteza Visual

CortezaAuditiva Primaria

Área deBroca

Área de Wernicke

Parsopercularis

Corteza Motriz Corteza Sómatosensorial

Corteza de asociaciónSensorial

CortezaCorteza de AsociaciónAsociación visual


[email protected]

““Los límites de mi Los límites de mi lenguaje son los lenguaje son los

límites de mi límites de mi mundo”mundo”

GraciGracias.as.

Ludwig Wittgenstein (filósofo 1889-1951)

Dr. Rubín Jure wwwcentro-wernicke.com.arDr. Rubín Jure 2014

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Aspectos clínicos y diagnóstico diferencial Dr. Rubín E. Jure Dr. Rubín Jure 2014