Aspects du bilan neuropsychologique chez l’enfant et l’adolescent

ARTICLE IN PRESSModele +NEUADO-987; No. of Pages 14

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence (2014) xxx, xxx—xxx

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ARTICLE ORIGINAL

Aspects du bilan neuropsychologique chezl’enfant et l’adolescent

Aspects of neuropsychological assessment for children andadolescents

A. Jacquet-Andrieua,∗,b

a Université Paris-Ouest, laboratoire Modèles Dynamiques Corpus - UMR CNRS 7114,92000 Nanterre, Franceb Université Paris Descartes, laboratoire « Éthique Politique et santé » (EPS — EA 4569),45, rue des Saints-Pères, 75006 Paris, France

MOTS CLÉSNeuropsychologie dudéveloppement ;État de l’art ;Langage ;Praxies ;Acquisition/apprentissage ;Aphasie ;Étude de cas ;Dyspraxie ;Intelligence précoce

Résumé Cette étude concerne la neuropsychologie du développement et son bilan pourl’enfant ou l’adolescent : diagnostic et médiation cognitive et psychologique, en lien avec lascolarité. Après l’introduction, la section 2, consacrée à l’état de l’art en neuropsychologie,montre comment l’histoire de la discipline — dont les premiers travaux et résultats concernentessentiellement l’aphasie ou trouble du langage acquis et, plus tard, sa réadaptation — se centreessentiellement sur la parole et le langage, en lien avec les grandes fonctions cognitives : per-ception, kinesthésie, motricité, attention, mémoire, etc. Dans la section 3, la compréhensiondes troubles de la cognition émerge des différences fondamentales entre la neuropsychologiede l’enfant, notre propos, et celle de l’adulte ; cette compréhension se précise à travers l’étudedes tests neuropsychologiques les plus courants, présentés à la suite. Enfin, la quatrième sec-tion est une étude de cas, présentée sous une forme dynamique : il s’agit du début d’une étudelongitudinale, sur une année, en accompagnement d’un enfant de 12 ans, Jack, suspecté d’unedyspraxie modérée, dans un contexte d’intelligence précoce. La conclusion s’ouvre sur le lien
d’ordre éthique entre la neuropsychologie et l’éducation.
asson SAS.
© 2014 Publie par Elsevier M
Pour citer cet article : Jacquet-Andrieu A. Aspects du bilan neuropsychologique chez l’enfant et l’adolescent. Neuropsy-chiatr Enfance Adolesc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.08.005

∗ Université Paris-Ouest, laboratoire Modèles Dynamiques Corpus - UMR CNRS 7114, 200, avenue de République, 92000 Nanterre, France.Adresses e-mail : [email protected], [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.08.0050222-9617/© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.08.005


http://www.sciencedirect.com/science/journal/02229617

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2 A. Jacquet-Andrieu

KEYWORDSDevelopmentalneuropsychology;State of art;Language;Praxies;Acquisition &learning;Aphasia;Case study;Dyspraxia;Early intelligence

Summary This study concerns the developmental neuropsychology and assessment for chil-dren and adolescents: diagnosis, cognitive and psychological mediation, linked to the school.After the introduction, the second section is devoted to the state of art in neuropsychology. Itshows how the history of the discipline — whose initial work and results mainly concern the apha-sia, disorder of acquired language and, later, its rehabilitation — focuses primarily on speechand language, in conjunction with the major cognitive functions: perception, kinesthetic, motorskills, attention, memory, etc. In section 3, the understanding of cognitive impairment emergesfrom the fundamental differences between the child neuropsychology, our purpose, and theadult neuropsychology. This understanding becomes clearer through the study of the most com-mon neuropsychological tests. Finally, the fourth section is a case study, presented in a dynamicform: it is the beginning of a longitudinal study over a 12 years old child, Jack, suspected ofmoderate dyspraxia, in the context of early intelligence. The conclusion opens on the ethicallink between neuropsychology and education.© 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

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ntroduction

voquer le bilan neuropsychologique suppose une défi-ition de la discipline et son objet, angle d’approchee l’humain relativement récent, situé au début du XIXe

vec Gall [1]. En première approximation, disons quea neuropsychologie1 [2] est l’étude des comportementsumains, cognitifs (sens de Kant2) [3] et psychologiques,onjointement, compte tenu de l’anatomie fonctionnelle ete la biologie du système nerveux central et périphérique4]. Le bilan rend compte de données initiales : carac-ère, équilibre émotionnel et aptitudes cognitives du sujet :otons que scinder le psychologique et le cognitif, dimen-ions intriquées, est d’ordre méthodologique. Sur le fond,e propos est de déterminer, aux plans neurologique etiologique, les réseaux neuronaux à l’œuvre, lors d’unection cognitive : marcher, lire, parler, etc., autrementit, décrire les liens entre l’encéphale3, structure neuro-iologique et physiologique, et le comportement humain5].

La pratique de la neuropsychologie requiert des connais-ances largement pluri- et interdisciplinaires, pour évaluern état et proposer une médiation cognitive4. À ce pro-

Pour citer cet article : Jacquet-Andrieu A. Aspects du bilan neuchiatr Enfance Adolesc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.ne

os et d’un point de vue éthique, précisons que leitre de neuropsychologue n’existe pas. Dans les profes-ions médicales, certains neurologues, neuro-pédiatres,

1 Le terme neuropsychologie apparaît en 1913, avec William Osler,édecin canadien.2 Cognition : nous retenons la définition de Kant, attestée dans leittré : « [. . .] acte intellectuel par lequel on acquiert une connais-ance ». Émile Littré : Dictionnaire de la langue francaise, 2, p. 440.3 Encéphale : c’est la partie du système nerveux central situéeans la boîte crânienne ; il comprend le cerveau (Cortex, noyauxris centraux), le cervelet et le tronc cérébral (système nerveuxutonome, SNA), celui des émotions, en relation avec les structurese plus haut niveau.4 Par médiation, on entend l’aide à l’acquisition d’une capacitéognitive, quand il y a une lacune. Chez l’adulte, on parle de remé-iation, s’agissant de récupérer une habileté perdue.

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eurochirurgiens, psychiatres et médecins de rééducation,tc. ouvrent leur champ de connaissances et se spécia-isent dans le domaine de la neuropsychologie, le bilan, enarticulier.

Parallèlement, les psychologues (diverses spécialités dea psychologie clinique : psychologie cognitive, neuropsy-hologie, psychologie des perturbations cognitives, etc.)’orientent également vers la pratique du bilan neuropsy-hologique, corrélativement à la médiation. Cette dernièree divise en plusieurs branches paramédicales : orthopho-istes, orthoptistes, ergothérapeutes, psychomotriciens,inésithérapeutes, essentiellement, prennent en chargeivers aspects du bilan et de la médiation/remédiation cog-itive, en relation avec leur spécialité. Cette complexitéxplique partiellement une situation difficile en France :es délais d’attente pour un bilan neuropsychologique sontongs, plusieurs mois, voire plus d’un an, dans le circuit deanté publique. Du côté du privé, les délais sont de l’ordre’un mois mais les honoraires, situés entre 350 et 600 euros,ont inaccessibles pour bien des foyers, ce qui engendre desituations critiques, dans les deux cas, et pose des questions’éthique majeures.

Pour comprendre les courants actuels de la neuropsycho-ogie (fond et formes théoriques, et médiation cognitive),uelques éléments de son histoire nous semblent pertinents.près cette introduction, dans un second point, nous présen-ons un bref historique : il rend compte d’une problématiquee l’adulte où, historiquement, le langage — dimension spé-ifiquement humaine — et ses troubles occupent une grandelace, associés souvent à des désordres sensori-moteurs. Auoint 3, des différences fondamentales émergent entre laeuropsychologie du développement, notre propos, et cellee l’adulte ; différences prégnantes aussi dans les tests neu-opsychologiques les plus courants évoqués à la suite. Enfin,a quatrième section est une étude de cas, exposée sous uneorme dynamique : il s’agit du début d’une étude longitu-inale, sur une année, en accompagnement d’un enfant de2 ans 6 mois, Jack, suspecté d’une dyspraxie modérée, dansn contexte d’intelligence précoce. La conclusion s’ouvreur le lien d’ordre éthique entre la neuropsychologie et

ropsychologique chez l’enfant et l’adolescent. Neuropsy-urenf.2014.08.005

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Btsmrlgage, compte tenu d’autres fonctions qui lui sont liées, lamémoire et la sensori-motricité, en particulier.

8 Notons que les autopsies étaient quasi systématiques à cetteépoque, ce qui est plus rare aujourd’hui.

9 Pour évoquer la localisation des structures de l’encéphale impli-quées dans nos actes (sens élargi), la référence à la cartographiecorticale de K. Brodmann (1909) [11] est la plus usuelle. D’abordétablie pour le singe macach, elle a été adaptée, puis reportéesur le cortex humain et exprimée en chiffres arabes (1 à 52 aires),dans l’ordre d’étude des tissus. Le terme cytoarchitectonie désigneles méthodes de coloration qui ont permis l’étude microscopiquede l’agencement des neurones du cortex (taille, concentration) encouches (modes de stratification) et colonnes, généralement sépa-rées par des sillons. On distingue de deux à six couches ; les zoneschiffrées auxquelles nous nous référons dans la suite de nos déve-loppements renvoient à cette cartographie, sous les initiales AB,suivies d’un chiffre ou d’un nombre.

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Aspects du bilan neuropsychologique chez l’enfant et l’adol

Brefs repères historiques : état de l’art

De mémoire d’homme, on s’est toujours soucié de l’esprit etde la pensée, sous-jacente au langage, l’Antiquité grecquea largement évoqué cette dimension humaine dans uneapproche philosophique et anthropologique. À toutes lesépoques, la question du rapport entre plusieurs ordres deréalité (mental, structurel, neurobiologique, symbolique,cognitif, etc.) s’est posée. Sur ces bases, la question desfonctions cérébrales et de leurs localisations est débat-tue depuis l’Antiquité égyptienne, au moins, et aujourd’huiencore ; pour cet état de l’art, nous aborderons la périodecontemporaine [6].

XIXe siècle

À l’orée du XIXe siècle, la connaissance du fonctionne-ment cérébral, à l’origine de la neurologie moderne, prendun véritable essor, théories et controverses se succèdentet débouchent sur deux courants majeurs : en neurologie,le localisationnisme lié à l’associationnisme s’oppose auxconceptions essentiellement holistiques de la psychologie.Gall [1] crée une nouvelle doctrine, la phrénologie5, fonda-teur du localisationnisme, il scinde « l’esprit » en facultésmentales pour l’analyser ; la neuropsychologie est alors laspécialité médicale qui traite des « facultés » ou fonctionssupérieures, dans leurs rapports avec la neurologie et lespathologies afférentes : il s’agit d’élaborer une cartogra-phie et une sémiologie des lésions cérébrales, en relationavec les comportements humains. Historiquement, le lan-gage y tient une place centrale, avec l’aphasie, associéeà des troubles sensori-moteurs dans 80 % des cas : pertebrutale (AVC6, trauma, tumeur) ou progressive (dégénéres-cence) du langage acquis, en lien avec la mémoire et lesfonctions sensori-motrices également.

Bouillaud [7] développe les théories de Gall et le localisa-tionnisme. Avant Broca7, il montre qu’une lésion cérébralespécifique de l’hémisphère gauche peut engendrer la pertedu langage ou son altération à divers degrés. Parallèlement,le physiologiste Flourens [8] étudie l’effet des lésions céré-brales chez l’animal et bat en brèche les théories de Gall,prônant l’unicité des facultés intellectuelles de l’homme :Flourens est un précurseur de l’anti-localisationnisme et desthéories organiques, unitaires, un large débat s’ouvre donc.

En 1891, Freud [9] publie une monographie consacréeà l’aphasie et précise que la notion de centre n’est perti-nente que du point de vue de la pathologie, par définition ;il se situe donc dans une conception unitaire de la neurolo-gie, idée fondamentale, pour aborder la neuropsychologie


de l’enfant, comme nous le verrons plus loin.Un peu plus tard, Broca [10] deviendra un précurseur de

la neuropsychologie scientifique. En 1865, il décrit le célèbre

5 Phrénologie : étude du caractère et des facultés de l’homme enfonctions de la morphologie externe du crâne (cf. la célèbre notionde « bosse des maths »).

6 AVC : accident vasculaire cérébral.7 Jean-Baptiste Bouillaud : « Recherches cliniques propres à

démontrer que la perte de la parole correspond à la lésion deslobules antérieurs du cerveau et à confirmer l’opinion de M. Gallsur le siège du langage articulé. »

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cas Leborgne », sujet privé de langage. Après autopsie8, il’avère qu’il est atteint d’une lésion massive au pied de laroisième circonvolution frontale gauche (aires 44 & 45 derodmann)9 [11] ; Broca précise que certaines fonctions sontlairement latéralisées, dont le langage, il relève du courantocalisationniste. Le témoignage de Jacques Lordat [12], quiouffrira lui-même d’une aphasie transitoire10 [13], permet-ra de battre en brèche la théorie de [14], pour qui la perteu langage est aussi une atteinte de l’intelligence [15] :râce à Lordat, la distinction entre pensée et langage seraargement discutée et la préséance de la première sur leecond, également [16].

Toujours à propos de l’aphasiologie, débat dominante la neuropsychologie à cette époque, Baillarger [17],astian ([18,19]), Déjerine et al. [20] décrivent d’autres case perte du langage. Wernicke [21], au vu d’une lésion de laremière circonvolution temporale gauche (AB 22), décrita perte de la « mémoire active » des mots, ou « aphasieensorielle », qui entraîne un trouble de la compréhensionu langage. Il évoque aussi l’aphasie de conduction : lésiones fibres associatives qui relient les aires de Broca et deernicke, cette conception est localisationniste et associa-

ionniste, à la fois.À la même époque, à la Salpêtrière, Charcot et

ourneville [22], Déjerine [20,23] décrivent les bases ana-omiques du langage et les différents types d’aphasies, ene fondant sur la notion d’idéation et sur le principe qu’uneême lésion peut produire des symptômes ou signes diffé-

ents. En outre, Charcot réfute l’idée de centre anatomiqueocalisable, de structures spécifiquement dévolues au lan-


10 Jacques Lordat, Pr en médecine à l’université de Montpellierémoigne : « Je m’apercus qu’en voulant parler, je ne trouvais pases expressions dont j’avais besoin... La pensée était toute prête,ais les sons [. . .] n’étaient plus à ma disposition [...]. Ne croyez pasu’il y eut le moindre changement dans les fonctions du sens intime.e me sentais toujours le même intérieurement. L’isolement men-al, la tristesse, l’embarras, l’air stupide qui en provenait faisaitroire à [. . .] un affaiblissement des facultés intellectuelles, erreurui causa du chagrin à quelques-uns, de la satisfaction à d’autres.. . .] Quand j’étais seul, éveillé, je m’entretenais tacitement dees occupations de la vie, de mes études. Je n’éprouvais aucune

êne dans l’exercice de ma pensée. . . Dès qu’on venait me voir, jeessentais mon mal à l’impossibilité où je me trouvais de dire : Bonour, comment vous portez-vous ? » [13].


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Parallèlement, Jackson [24] s’intéressera à l’aphasieais aussi à l’hémisphère droit, et ses fonctions spé-

ialisées, soutenant que le langage est une forme’activité mentale qui requiert l’intégrité du cerveau — de’encéphale, devrions-nous dire11. En distinguant le lan-age automatique du langage propositionnel (volontaire),l évoque une idée fondamentale en linguistique et pro-ose une organisation hiérarchique des fonctions, allant duimple au complexe, de l’automatique au volontaire. Deon point de vue, les grands syndromes neuropsychologiquesrocèdent de désordres allant en sens inverse de l’ontogéniedu plus complexe vers le plus simple) : affirmation rejetéelus tard, au vu de l’organisation complexe des fonctionsognitives, psychologiques et émotionnelles.

En bref, deux conceptions de la neuropsychologiemergent des débats du XIXe siècle. Au sens étroit, c’est’étude des correspondances terme à terme entre une oulusieurs aires cérébrales associées et un déficit particulier :angagier, praxo-gnosique, etc. On se situe dans les cou-ants localisationniste et associationniste, essentiellementcf. Gall et Broca). Avec Wernicke, précurseur du connexion-isme, une modélisation des troubles du langage apparaît,entrée sur l’atteinte de voies spécifiques ou voies de conne-ion des informations : aphasie de conduction, par exemple.

L’autre courant de la neuropsychologie évoque une orga-isation générale, organique, holistique de l’encéphale,ans une approche plus psychologique et comportementa-iste du sujet : conceptions de Freud [9], s’appuyant sur cellee Jackson [24], par exemple.

Du côté de la psychopathologie, à l’orée du XXe sièclet dans les années qui suivront, les spécialistes considèrentu’en elle-même, l’aphasie n’affecte pas l’intelligenceénérale qui, pourtant sera « sûrement » perturbée et Bay25], dernier représentant de la théorie unitaire de Pierrearie (cf. infra), indiquera que la variété des tableaux cli-iques tient à des anomalies liées à l’atteinte initiale.

Xe siècle

arallèlement à une conception unitaire du psychismeumain, d’un point de vue philosophique et psychologique,a problématique de la localisation des lésions cérébralest leurs conséquences sur la cognition humaine (au sense Kant, cf. supra) marque le XXe siècle : Brodmann [11]t, dans une moindre mesure, Von Economo [26] restentes références actuelles (cf. supra). Au localisationnisme,ierre Marie [27] oppose l’argument d’une cause uniqueux troubles du langage et réaffirme l’unicité de l’atteinte,


’aphasie de Broca étant alors une aphasie de Wernicke, àaquelle s’associe l’anarthrie12 [28] ; il conteste les compo-antes multiples (autrement dit, la modularité). Ainsi, ni

11 Par abus de langage, on dit ou écrit cerveau, pour désigner’encéphale ou contenu de la boîte crânienne.12 Anarthrie : « désigne les troubles de l’articulation du langage »,ariés et spécifiques de l’aphasie, à ne pas confondre avec les dys-rthries, clairement définies en fonction de l’atteinte cérébraleoncernée : « voie motrice principale (dysarthrie paralytique), duystème cérébelleux et strié » (maladie de Parkinson) « ou d’unetteinte musculaire (myasthénie, maladie de Steinert) (dictionnairee médecine Flammarion, p. 47 et 286) [28].

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ocalisationniste, ni associationniste, Pierre Marie [29] main-ient que l’aphasie touche l’intelligence et il publie la :

Révision de la question de l’aphasie : la troisième circon-olution frontale gauche ne joue aucun rôle spécial dansa fonction du langage ». Notons, et c’est important, qu’ilène sa controverse, dans un contexte où les thèses glo-alistes sont dominantes ; il révisera sa position sur le rejetes formes pures d’aphasies, à l’examen de soldats bles-és durant la première guerre mondiale (1914—1918), dontertaines lésions correspondaient à des symptômes bienirconscrits : langage, sensori-motricité, perception, atten-ion, mémoire, etc.

Un peu plus tard, le psychologue Ombredane [30] avanceue l’aphasie relève de l’interdépendance de trois para-ètres :dégradation des opérations symboliques, en accord avecHead [31] ;altération des composantes sensori-motrices et ;modification globale du psychisme [32].

Sur le plan fonctionnel, en référence à Jackson et Head,l précise qu’il s’agit d’une désintégration de la productionerbale et/ou écrite, décrite comme une dissociation dea part volontaire du langage et de la part relevant desutomatismes verbaux, deux paramètres fondamentaux àonsidérer en linguistique. Ce modèle reconnaît des foyersréférentiels d’intégration, en résonance avec un certainocalisationnisme [23].

Suivant la tradition, allemande, le psychologue Goldstein33], appliquera à l’aphasie la théorie de la forme (ges-alt) ; il développe une conception psychologique, unitaire,olistique. À propos de l’aphasie, il avance l’idée essen-ielle d’une compensation de la part du sujet, pour rétablir’équilibre du langage perturbé par une lésion cérébrale.e fondant les postulats et arguments du gestaltisme, ilcarte la notion de centres cérébraux et de facteurs spé-ifiques. Goldstein établit un scindement entre les troublesiés à une désorganisation des processus sensori-moteurs,ui relèvent de lésions cérébrales localisées (instrumen-alité du langage et autres fonctions), et les troubles quiffectent la fonction psychologique (rapports entre pensée,angage et autres fonctions d’exécution), relevant d’unextension plus générale et diffuse de l’atteinte (aphasieségénératives, touchant l’attention, la mémoire et les fonc-ions sensorielles et motrices).

Parallèlement, à la fin des années 1930, en France, lainguistique commence à apparaître dans les études sur’aphasie : domaine de la neurolinguistique. Alajouanine,mbredane et la linguiste Durand [34] publient un articlerinceps : « Le syndrome de désintégration phonétiqueans l’aphasie », une étude expérimentale des anomaliescquises de l’élocution.

Dans le paradigme de la linguistique générale, Jakobsont Hall [35], en collaboration avec le psychologue russeuria [36], apportent une réflexion neurolinguistique, àropos de l’adulte et de l’enfant : ils chercheront des ana-ogies entre certaines phases de l’ontogenèse du langaget les caractéristiques descriptives des désordres de la


ommunication chez des sujets aphasiques. En 1956, dansundamentals of language, Jakobson expose sa théorieinguistique de l’aphasie qu’il érige en théorie du lan-age, et il affirme que, selon les cas, c’est un trouble de


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d’étude, de recherche et d’essor de la neuropsychologie et,pour l’enfant, deux paramètres essentiels en émergent :



l’organisation paradigmatique13, ou bien de la combinatoiresyntagmatique14 des unités de la langue, en relation avecle choix du juste mot à son juste endroit [37]. Sur cesbases structuralistes de la communication, le langage est lerésultat de l’activité de systèmes anatomo-physiologiquescomplexes et hiérarchisés qui correspondent à diverseszones corticales, chacune ayant sa propre organisation fonc-tionnelle : un précurseur de la modularité de l’esprit [38].

Ensuite, la délicate question de l’évaluation neuropsy-chologique concrète des troubles spécifiques, que nous nedévelopperons pas ici [39], sera fondamentale. Pour lesannées 1960—1970, notons les tests d’Alajouanine [40], puisd’Alajouanine et al. [41] et [42], ceux Ducarne de Ribaucourt[43], [44], ou encore celui Goodglass et Kaplan [45], avecle Boston Diagnostic Aphasia Examination, le MT 86 deNespoulous et al., révisé en 1992 [46], le TLC de Rousseauxet al., en 2000 [47], etc. pour citer les plus connus.

Prenant le contre-pied des théories unitaires, quelquesautres figures du courant neurolinguistique de la neu-ropsychologie peuvent être évoquées ici. Howes etGeschwind [48] repensent la théorie associationniste etle « dysconnexion syndrome ». Les troubles neuropsycholo-giques sont dus soit à la lésion d’aires corticales, primaireset/ou associatives, soit à la lésion de fibres les reliantles unes aux autres (ce que Freud et Wernicke avaientdéjà avancé). Sans revenir à la notion de centre, àproprement parler, Geschwind établit un parallèle anatomo-physiologique rigoureux entre les diverses composantes ducomportement linguistique — dont les anomalies constituentles différentes formes cliniques d’aphasies — et la localisa-tion des lésions cérébrales observées à l’autopsie. Cettelecture revalide assez clairement des thèses localisation-nistes.

À la même époque, Sperry [49] s’intéresse au compor-tement linguistique de sujets ayant subi une sectionchirurgicale du corps calleux, des commissures antérieureset de l’hippocampe (Split-Brain » ou cerveau divisé) : ilconfirme les hypothèses de Geschwind et, dans les années1960—1970, ces expériences permettent de préciser les spé-cialisations hémisphériques. Dans le même temps, Penfieldet Rasmussen [50], Penfield et Roberts [51,52], Whitaker[53] participeront aux avancées de la cartographie corticale,grâces aux techniques de stimulation électrique du cortex,lors d’interventions neurochirurgicales.

Enfin, à partir des années 1990, un nouveau tour-nant s’amorce, avec le développement d’une conceptiondynamique des localisations cérébrales [5,54,55], etc. Le


formidable essor des techniques d’exploration diagnostiqueet fonctionnelle (EEG, IRMf, Pet-Scan, PE, MEG, etc.)15,de la chirurgie [56,57,58], l’accumulation de données en

13 Paradigme : lieu de la phrase ou de l’énoncé où un mot peut êtresubstitué à un autre : Le chat mange la souris vs Le chat croque lasouris.14 Syntagme : composition cohérente de mots et/ou élémentsmorphologiques : Le chat (syntagme nominal) croque la souris (syn-tagme verbal).15 EEG : électroencéphalographie (activité électrique cérébrale).MEG : magnétoencéphalographie (activité magnétique cérébrale).IRMf : imagerie par résonance magnétique, fonctionnelle. PetScan :tomographie par émission de positrons.

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aveur des localisations anatomiques et fonctionnelles a prise pas sur les théories monistes et l’on assiste au retouru localisationnisme, lié au connexionnisme ; l’organisationn réseaux complexes de l’activité cérébrale (corticalet sous-corticale) est objectivée grâce à une imageriee plus en plus performante [59]. Rappelons, cependant,ue pour nombre d’auteurs, l’unité psychologique du sujet’est nullement remise en cause, compte tenu de l’effetnificateur de la conscience [60] et de l’intentionnalitée l’être. Comme l’avance Damasio [61], la consciencetendue16 comporte plusieurs niveaux ; elle dote le sujet’un sentiment élaboré de soi (connaissance proprementutobiographique) qui, certes, requiert l’efficience desonctions cognitives supérieures (attention, mémoire, lan-age et raisonnement17), mais également l’intervention deonctions sous-corticales et du système nerveux autonomeSNA). En fondant aussi son propos sur James [62], Damasio63] précise le lien entre conscience et langage [64], à partire la gradation de l’émotion au sentiment, en passant par leessenti et, du même coup, le lien avec la psychologie, dis-ipline dont le rôle, entre autres, est d’étudier les émotionst, au plan clinique, d’en soulager les désordres : « L’espritespire par le biais du corps et la souffrance, que sa sourceoit au niveau de la peau ou d’une image mentale, prendffet dans la chair. »18 [65].

Par ailleurs, grâce à de nombreuses observations, lalasticité du système nerveux est clairement mise envidence, fait fondamental à prendre en considérationans la neuropsychologie de l’enfant, de l’adolescent etu jeune adulte (neuropsychologie du développement).ne conception dynamique des localisations s’affirme etermet, d’une part, une représentation en mosaïquemodulaire) des fonctions cérébrales et, d’autre part,ne objectivation plus claire de la notion de réseauxeuronaux, reliant des centres primaires, secondaires etssociatifs des hémisphères cérébraux droit et gauche.es localisations se précisent donc ; de nouveaux schémas’interconnexions et de convergences apparaissent. Des uni-és fonctionnelles élémentaires sont groupées selon leursnterconnexions dans des aires cérébrales définies ; ellesont en liaison aussi avec les unités d’autres régions de’encéphale, pour former des systèmes distribués, plus éten-us [66].

Aujourd’hui, tous ces travaux sont devenus un champ


16 Conscience étendue ou conscience secondaire ou conscience deoi, selon Damasio est le sentiment de soi, l’ipséité, la reconnais-ance d’être soi, l’entité humaine que nous sommes tout au longe notre vie. La conscience étendue se fonde sur la mémoire auto-iographique (composante épisodique de la mémoire, sur le planeuropsychologique). Commandée par le « je », la conscience éten-ue permet au sujet de se projeter dans l’avenir, compte tenu de sonécu (passé) ; elle situe le sujet dans l’espace et le temps, dans lesieux et les souvenirs. Au-delà de ces deux dimensions, elle conduit

la conscience de la mort.17 A. Damasio, op. cit., trad., pp. 29 & sq.18 A. Damasio (1994), L’erreur de Descartes : la raison des émo-ions, p. 19.


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la plupart des cas de développement neuropsychologiquealtéré19 ne sont pas accompagnés de lésions, nous sommesdans l’ordre du dysfonctionnement et non de l’atteinte ;la plasticité cérébrale joue un rôle important [67].

Au plan clinique, la neuro-anatomie morphologique etonctionnelle est le substrat théorique de tout bilan neu-opsychologique des fonctions cognitives supérieures [68].ivers modèles s’affrontent parfois, mais le propos seraoujours de préserver la globalité de la personne, pour accé-er à son unité de sujet psychologique, même au cœur duésordre cognitif, par exemple.

e l’adulte à l’enfant

n propos essentiel de la neuropsychologie est d’établire qui relève de la « normalité » et de la pathologie, parapport aux difficultés humaines observables20. D’abordéveloppée face aux pathologies neurologiques de l’adulte,ouvent en référence à l’aphasie [69,70], comme nous’avons évoqué au point 2, la neuropsychologie est deve-ue un outil pertinent pour comprendre les désordres maisussi la normalité du développement de l’enfant, danson cadre familial et social, en particulier à l’école : psy-hisme et cognition, sous l’expression neuropsychologie duéveloppement21. En outre et parallèlement, le secondoint d’ancrage de cette discipline concerne les acquisi-ions/apprentissages : le repérage de difficultés spécifiques

la maison et/ou à l’école pourra faire l’objet d’un bilaneuropsychologique, lequel débouchera sur un programmee médiation cognitive, accompagné d’une psychothérapie,i l’enfant concerné, souffrant de désordres psychologiqueslus ou moins invasifs, le souhaite ou l’accepte22. Cetteouble approche rend clairement compte d’une prise enonsidération du psychologique corrélativement au neuro-sychologique. Nous nous intéressons donc aux fonctionsites procédurales, de l’ordre des savoir-faire, et aux fonc-ions cognitives supérieures, de l’ordre du savoir penser,onnaître et agir (langage, attention, mémoire, praxies poura motricité, perceptions sensorielles et sociales, etc.), aux-uelles s’agrègent les émotions (sens élargi), c’est-à-dire,es réactions proprement psychologiques qui sous-tendentes comportements humains et le savoir-être.

ilan neuropsychologique : tests et épreuves


dossée à la neuropsychologie de l’adulte, la neuropsy-hologie du développement, concerne donc les acqui-itions/apprentissages (sensori-motricité, langage oral,

19 Sont exclus ici l’infirmité motrice cérébrale (IMC) et les cas dealformation de l’encéphale.

20 Chez l’animal également.21 Trop souvent consignée dans la littérature, l’expression

neuropsychologie développementale » est un abus de langage, uneauvaise traduction de l’expression anglo-saxonne : Developmental

europsychology ; nous lui préfèrerons donc la traduction correcten francais neuropsychologie du développement.

22 Au sens où le bien-fondé, voire, la nécessité d’une psychothé-apie peut être difficilement percue par un enfant en difficulté,eut-être faudra t-il prendre le temps de l’amener à cette solution.

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ecture, écriture, orientation et traitement de l’espace,ttention, capacités de mémorisation, difficultés d’entrern relation sociale, etc.) ; les observations sont quantifiéest qualifiées, en suivant des protocoles de bilans étalon-és, à partir d’épreuves de tests : en France, les batteriese plus souvent appliquées sont le WPPSI-R [71], pour laranche d’âge allant de 3 à 7 ans et 3 mois et le WISC III [72],our celle des 6—16 ans et 11 mois. Brièvement, disons quees deux batteries sont des outils d’évaluation individuellet différentialiste [73] de deux composantes essentiellese l’intelligence, elles comportent plusieurs subtests : le

QI Performance » évalue la composante procédurale, prag-atique et le « QI verbal » l’acquisition de connaissances

t le raisonnement : langage, fonctions logiques et mathé-atiques. « Le QI total », moyenne des deux résultatsrécédents, évoque une évaluation globale de l’intelligencee l’enfant, du pré-adolescent ou adolescent, avec uneoyenne située à 100 ± 1 écart-type : évaluation de sa

ompréhension et de sa maîtrise du monde environnant. Lesnterprétations de cette batterie, dans sa version actuelle,e WISC IV [74,75] rendent compte de l’impact de la théorieHC23, très utilisée aujourd’hui pour l’évaluation de niveauxcolaires et leur classification. Dans ce contexte, Flanaganvoque la mise à l’écart du QIV et du QIP, au profit d’uneeilleure interprétation du rôle de la mémoire de tra-

ail (MT), pour laquelle il introduit un indice spécifique,ux dépens du Freedom from Distractibility24 ; il remplace’indice d’organisation perceptive par l’indice de raisonne-ent perceptif ; le raisonnement fluide est mieux apprécié,

partir d’épreuves de matrices de conceptualisation ; laesure de la vitesse est renforcée également [79].Le K-ABC [80,81] pose le problème de l’intelligence sous

n angle différent, en relation avec la cognition de l’enfantt sa scolarité ; le propos est de délimiter un profil cognitif,armi quatre dominantes qui peuvent se combiner, l’objectiftant d’y prendre appui et modèle, pour monter un pro-ramme de médiation/remédiation cognitive (curriculum).n neuropsychologie, la médiation/remédiation est aussimportante que le diagnostic qui la sous-tend. Pourtant,a notion de préceptorat que nous avons introduite danse contexte [82,83] est assez peu développée en France,i l’on se réfère aux publications plus souvent consacréesu diagnostic qu’à l’élaboration de curricula de remédia-ion. En outre, les recherches/actions sont assez rarementattachées à un travail de pédagogue spécifique, mené par


t au Canada, les études, plus nombreuses, répondentieux à cette configuration. Nous faisons référence ici à la

23 Catell-Horn-Carrol Theory (CHC) : cette théorie prend racineans la théorie de l’intelligence fluide/intelligence cristalliséeCatell, 1957, 1971), développée par Horn, en particulier, l’autrehéorie est celle de Carroll (1993) qui confirme et précise la précé-ente, d’où la réunion des trois noms d’auteurs : R.B. Cattell (1957).ersonality and motivation structure and measurement. New York,Y: World Book [76] ; R.B. Cattell (1971). Abilities: Their structure,rowth, and action. Boston, MA: Houghton Mifflin [77] ; J.B. Carroll1993). Human cognitive abilities. A survey of factor-analytic stu-ies. Cambridge (England) : Cambrigde University Press [78].

24 Cette question pourrait être approfondie au profit d’une distinc-ion plus nette entre distraction et défaut d’attention.


ARTICLE INModele +NEUADO-987; No. of Pages 14

Aspects du bilan neuropsychologique chez l’enfant et l’adolesce

S’EXPRIMER

avec logique

et précision

Analyser

comparer

avec méthode

SYNTHETISER

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Figure 1. Objectifs généraux de l’apprentissage à traversles quatre quadrants. Schéma simplifié du MAIP (modèled’apprentissage et d’intervention psychopédagogique).

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Sources : Flessas et Lussier (en 1995) [84], et Bédard et al. (en 2002)[85].

classification de Flessas et Lussier [84], précisée in Lussier etFlessas [67], reprise par Bédard et al. [85], qui évoquent plusprécisément les fonctions exécutives : projet, motivation,planification, etc. (cf. Fig. 1)25.

Les quatre profils cognitifs délimités par Flessas et Lussiersont définis sur deux concepts empruntés à A. Luria [86,87].Sur le fond, ces profils suggèrent les concepts de synthèse etd’analyse, élaborés dans l’espace et le temps, pour le lan-gage oral (deux quadrants de gauche) et, pour tout ce quiconcerne l’espace en 2 ou 3 dimensions, le geste, le dessin,la lecture et l’écriture (deux quadrants de droite). Remar-quons ici que la délimitation de ces quatre profils tient biencompte du verbal et du non verbal, la perception sociale s’yincluant, souvent évoquée à propos de l’autisme et troublesassociés. Notons, enfin que, dans tous les cas, la compré-hension est moins précisément abordée car beaucoup plusdifficile à évaluer : elle l’est à partir des performances,généralement, ce qui introduit déjà un biais de mesure.

Cette conception de l’intelligence, plus orientée sur


la psychopédagogie et la neuropsychologie cognitive, sil’on se réfère à la clinique, fait du K-ABC une bat-terie construite sur la distinction entre résolution de

25 Ce schéma est une synthèse personnelle de la première repré-sentation de Flessas et Lussier, in Épreuve de simultanéité verbale :les styles cognitifs en quatre quadrants, p. 35. [84], reprise parBedard et al. (en 2002), In: Les styles d’apprentissage : comprendrequi je suis, 1, [85].

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roblème, proche de deux concepts : « intelligence fluide »77], innée et « intelligence cristallisée », de l’ordre descquis/apprentissages. Kaufman propose aussi de réunires deux échelles séquentiel/simultané en une, pour éva-uer le mental processing composite (processus mentauxomposites, PMC) : de facto, le K-ABC teste bien des pro-essus intellectuels, en lien avec l’attention, la mémoire, leaisonnement ; même si, dans les termes, la notion de QI estcartée, la dernière version de la batterie, avec une échelleon verbale renforcée, permet de mieux cerner tout ce quist de l’ordre du perceptuel, outre la base de raisonnement.

À propos des notions de séquentialité et de simulta-éité, notons que la nature de l’expression orale est àominante relativement linéaire (mais pas intégralement),nalytique complexe, intratemporelle, en temps imposéaudition/réception et expression/articulation), alors quea nature de l’image en deux dimensions (dessin et écri-ure, dans une moindre mesure26) ou en trois dimensionskinesthésie et geste moteur) est à dominante simultanéeglobalisante), synthétique, complexe, chronologique et enemps agencé, géré (vision/réception et vision/production).ependant, il s’agit d’une distinction méthodologique car laynergie séquentialité/simultanéité est l’expression mêmee toute opération cognitive, dans des rapports et pro-ortions variables. En outre, on y distingue des degrés deomplexité, que l’on considère l’une ou l’autre dimen-ion. Pour le séquentiel, il existe deux ordres : séquentieloncaténé (linéaire) et le séquentiel corrélé (non linéaire),ssociés à l’anticipation [88,89] : le langage comporte ceseux modalités. Pour le simultané, il existe deux ordresgalement : le simultané bidimensionnel (linéaire : espaceuclidien, en deux dimensions) et le simultané tri ou plu-idimensionnel (espace en trois dimensions et plus, enathématiques). Cette classification psychopédagogique,

ur le plan de l’éducation et de la neuropsychologie, pour’approche clinique, est largement utilisée au Canada eteut servir de base, pour l’élaboration d’une médiation cog-itive/didactique des apprentissages.

La NEPSY [90,91], une référence dans le domaine desests de neuropsychologie, est spécifiquement adaptéeu repérage des troubles du développement cognitif et’applique à l’évaluation d’enfants de 3 à 12 ans. Cette bat-erie aborde l’évaluation neuropsychologique sous un autrengle encore, en permettant directement l’émergence desonctions cognitives à l’origine de telle ou telle difficulté,our la mise en place d’une médiation/remédiation ciblée.lle permet de repérer assez électivement les troublesoteurs, sensoriels, de l’attention, de la mémoire. Elle

st assez sensible au repérage des troubles congénitauxu acquis, à l’objectivation du retard mental, etc. [92].rois « kits » couvrent ainsi cinq domaines et peuvent êtrerésentés séparément. Les vingt-sept subtests évaluent’attention et les fonctions exécutives, le langage, lesonctions sensori-motrices, le traitement visuo-spatial, laémoire et les modes de mémorisation. La NEPSY-2 [93,94]


orte l’évaluation jusqu’à 16 ans et 11 mois et commence l’âge de 5 ans ; elle comporte six domaines (attention etonctions exécutives, langage, mémoire et apprentissage,

26 Il faut encore distinguer ici les écritures alphabétiques et idéo-raphiques.


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onctions sensori-motrices, perception sociale, traitementsisuo-spatiaux), avec 32 subtests. Schmitt et al. [92] voientans cette batterie un instrument propre à aider les clini-iens à comprendre les difficultés des enfants porteurs deroblèmes neurologiques et/ou de développement. Enfin, sia théorie CHC est une avancée, dans l’approche du bilansychologique et neuropsychologique de l’enfant, en lienvec sa scolarité, elle reste schématique face aux enjeuxe l’éducation de l’enfant aujourd’hui, et à la complexitéous-jacente.

ilan neuropsychologique : application

ur un plan général, le bilan neuropsychologique estomposé de tests, échelles et questionnaires normalisés quioivent répondre à quatre critères initiaux :fidélité, ou reproductibilité ;validité, mesurer qu’il est censé mesurer ;sensibilité, permettre une évaluation fine et fiable ;spécificité.

Rappelons aussi qu’un test est une situation expérimen-ale qui comporte certains biais à prendre en considération.n outre, si l’on veut analyser tous les aspects d’un déficit,e bilan est long, d’où l’importance d’une saisie unitaire de’enfant, dès le premier entretien, pour un choix judicieuxes épreuves à proposer.

Comme nous l’avancions plus haut, quel que soit le mode’évaluation, le diagnostic et la médiation se posent en rela-ion avec le milieu familial, la scolarité et la vie socialee l’enfant ; la réalisation du bilan doit tenir compte desirconstances, favorables ou défavorables, de l’état phy-ique et psychique de l’enfant, de sa disposition d’espritopposition ou non), de déficits moteurs et/ou sensoriels,’une barrière linguistique et/ou culturelle, sachant que,’un point de vue éthique, son consentement est indis-ensable. En outre, une entente entre les professionnelsui, de près ou de loin, vont y participer, est primordiale,omme nous le verrons dans l’étude de cas proposée à lauite.

Ces conditions étant posées, le bilan peut avoir lieu : ilommence par un entretien ou anamnèse familiale [95] quioit permettre de repérer un ou plusieurs symptômes domi-ants, à partir d’une observation attentive et de l’écoute de’enfant, de ses parents ou tuteur(s) : nous entrons ici danse paradigme de la neuropsychologie narrative, domaineue nous corrélons à la médecine narrative [96]27. De làécoulera une sélection pertinente d’épreuves — étalonnéesu non, suivant les contextes d’évaluation et les nécessi-és repérées — afin de rendre compte des mécanismes d’unymptôme, en sachant aussi l’associer à d’autres, pour


endre vers une unité d’appréciation et ce, sans multi-lier les épreuves au risque de perturber l’enfant. Le bilanoit se conclure sur un diagnostic précis et unitaire, aux

27 La médecine narrative, dont le concept a été forgé dans lesnnées 1990 du XXe siècle, est en plein développement dans le para-igme de l’éthique médicale. Notons que le « colloque singulier »u patient avec le médecin ou bien « l’entretien avec le psycho-ogue », autrement dit, la « parole donnée au sujet », relèvent duême principe ; les modalités d’expression et de communication

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ns de proposer une médiation cognitive cohérente : il fait’objet d’un rapport argumenté, qu’il s’agisse d’une patho-ogie connue, d’illustrer une plainte spécifique, ou encoree contribuer à une expertise médico-légale. Enfin, l’enjeust majeur si l’on se réfère plus spécifiquement à la sco-arité d’un enfant : lecture, écriture, mémorisation, enien avec des difficultés sensorielles et/ou sensori-motrices,vec des perturbations éventuelles de l’attention, des rela-ions sociales, etc. Son avenir en dépend.

spects de la démarcheeuropsychologique avec le jeune Jack

our illustrer ce que peut être une démarche métho-ologique du bilan neuropsychologique et clinique, sonxtension, son adaptation et son adéquation au sujet [70],ous proposons de présenter Jack que nous prenons enharge depuis un mois et, en accord avec la maman et lui-ême, nous le suivrons sur une année ; un article pourra

tre rédigé à un an, pour rendre compte de l’avancée d’unerogression espérée. Ici, délibérément, nous présentons unetude en cours qui rendra compte de la dynamique de cettepproche de l’enfant, de l’intrication des difficultés qu’ileut rencontrer, lui et sa famille, au fil du parcours, et dea nécessité d’en tenir compte, dans la méthode appliquéeu diagnostic et à la médiation.

remière rencontre de Jack : anamnèseamiliale

ous avons rencontré Jack, âgé de 12 ans, et sa maman,ans le courant du troisième trimestre 2013. D’emblée, leeune garcon s’est montré avenant, ayant la répartie facilet « alerte ». Ses parents ont divorcé en mai 2006 mais leselations entre eux et l’enfant demeurent suffisamment har-onieuses pour que Jack se sente assez bien, au premier

bord. Il vit essentiellement avec sa maman, leur conni-ence et leur complicité sont aisément perceptibles.

Sur le plan scolaire, cet enfant a fait un bon cursusrimaire, le saut d’une classe (CE1) avait été envisagéais non effectif, malgré une demande écrite de la pédo-sychiatre consultée sur ce point. La maman précise queon fils a appris à lire très rapidement, presque spontané-ent, avant le CP. Sa classe de sixième a donné de bons

ésultats, Jack est qualifié d’enfant doué, surtout en mathé-atiques et en langues. Une seule ombre au tableau, à

ette époque et encore aujourd’hui : l’écriture. Jack, régu-ièrement pénalisé pour la mauvaise qualité de sa graphie,it qu’écrire lisiblement lui demande un gros effort, pourtre lisible, il doit calligraphier lentement et « prend mal auoignet ».

Ensuite, la maman évoque un épisode familial important :lle a souffert d’un cancer de stade 4, subi une opération,es rayons et une chimiothérapie, c’est pourquoi Jack aû séjourner quatre mois dans un foyer (avril, mai, juin eteptembre 2010, il a passé juillet et août avec ses parents


t sa famille, alternativement). Cette expérience difficile,écue à l’âge de 10 ans, a laissé des traces importantes deouffrance et d’angoisse. Jack indique que, si cette période’était prolongée, il aurait fugué, comme d’autres enfants


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l’ont fait. Cependant, parallèlement à ce séjour en foyer, ilse sentait assez bien dans le milieu scolaire.

Revenant au cursus de son fils et alertée par les diffi-cultés récurrentes, liées à son écriture, la maman évoquedes problèmes de scolarité. En effet, en septembre 2013,Jack est entré en 5e, dans une classe de 29 élèves, dont8 redoublants qui ont jusqu’à deux ans de plus que lui.D’après cette maman, l’ambiance est délétère, ce quiperturbe beaucoup son fils, déjà sensibilisé par les événe-ments liés à la maladie de sa mère et par les critiques deson écriture ou autres, de celles qui circulent dans toutesles classes de collège.

Outre le problème de l’écriture, pour laquelle il estvivement invectivé en classe, elle évoque le fait que Jacka été insulté par un professeur (remarque raciste à sonendroit). Dans diverses circonstances, Jack a répondu, defacon percue comme insolente, ce qui lui a valu une journéed’exclusion. La maman précise qu’il somatise ce mal-êtrevécu en classe, avec des maux de ventre, des symptômes defatigue extrême, ce qui engendre des absences, mal accep-tées au collège. Elle dit également que le médecin traitanta prescrit un bilan orthophonique et un bilan psychomoteur.Pour l’écriture, le médecin a également suggéré l’utilisationde l’ordinateur, comme palliatif, et évoqué la possibilité dedemander un tiers temps.

De notre côté, voulant sonder plus précisément la motri-cité de cet enfant, nous avons posé quelques questionsà la maman de Jack : comment attache-t-il ses lacets ?Comment coupe-t-il sa viande ? Il s’avère que, pour lacerses chaussures correctement, se laver et s’habiller, Jacka eu des difficultés assez longtemps et il coupe encoretrès maladroitement sa viande. En accord avec le méde-cin traitant, que nous avons rencontrée avec la maman,début janvier 2014, nous suspectons une dyspraxie modé-rée (sans troubles visuels associés ou des troubles modérés),plus spécifiquement marquée à l’écriture, ce que confirmeraprobablement le bilan psychomoteur dont nous attendons lecompte-rendu. Mais la dyspraxie n’est pas la seule cause desdifficultés de cet enfant. En effet, à la marche prolongéeet en sport, Jack a très mal aux pieds, il est donc souventdispensé d’activité sportive ; le médecin traitant a diagnos-tiqué une maladie de Sever28, l’enfant porte des semellesorthopédiques toute la journée et, sur certificat médical, il aété dispensé de sport pendant le premier trimestre scolaire2013—2014.

Enfin, outre l’hypothèse d’une dyspraxie, l’intelligencevive de Jack, son intérêt notoire pour le langage, les langueset les mots, sa grande curiosité pour toute connaissance etpour la culture, y compris auprès des adultes, et sa mémoiredes faits, surprenante parfois, nous orientent également sur


l’hypothèse d’une intelligence précoce, hypothèse étayéeaussi par la proposition d’un saut de la classe de CM1,mentionné plus haut, malgré sa dysgraphie. C’est pourquoi,

28 Madadie de Sever, classée parmi les ostéochondroses de crois-sance, touche l’apophyse postérieure du calcanéum ; elle estbilatérale dans 45 à 60 % des cas (Jack inclus) et se manifeste entre10 et 16 ans, avec un pic dans la fourchette 12—15 ans. Dans la majo-rité des cas, c’est une pathologie bénigne ; l’enfant souffre doncde douleurs du talon à la marche ou durant le sport, douleurs quis’atténuent au repos.

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n accord avec l’enfant, à la demande de la maman etvec l’avis très favorable du médecin traitant, tester àouveau les aptitudes intellectuelles de Jack nous paraîtertinent, dans l’objectif de cibler au mieux l’orientatione ses études, compte tenu de sa dysgraphie (à testere près). En effet, la lenteur et la mauvaise qualité deon écriture s’aggrave avec le stress, dû aux critiquesntendues, et Jack indique que le bilan psychomoteur qu’il

subi dernièrement est bien trop facile et éloigné des exi-ences de rapidité requises au collège.

Concernant un premier QI, effectué quand Jack avait ans (2010), la grille des résultats objective un quotientntellectuel situé autour de 115 à 120 mais, de l’aveu dea maman et de l’enfant lui-même, ce test avait été réa-isé dans d’assez mauvaises conditions et Jack précise qu’ilvait bâclé ses réponses. Par ailleurs, les praxies n’ont pasté testées. Ajoutons que le médecin traitant a inscrit Jackans le réseau Dys/1029, dont les évaluations sont réputéesables. Dans le cas présent, le bilan neuropsychologique deack est complexe à monter car il faut s’interroger, à la fois,ur son vécu familial et scolaire et sur ses difficultés au planognitif. Dans ce contexte, il s’agit d’évaluer sa souffrance,n cherchant les points d’ancrage des difficultés, sans multi-lier les interventions, au risque de le perturber un peu plus.ctuellement, pour le soulager, une psychologue le suit auMP de son quartier.

En janvier 2014, le premier trimestre de 5e de Jackst assez bon (12,7 de moyenne) mais moins positif que saixième, avec une moyenne de 14/20 à l’année. Des écartse comportement verbal lui sont reprochés ; il a subi uneournée d’exclusion « en interne »30 qu’il a vécue comme unenjustice. Cet événement a suscité « un appel au secours »,e sa part, et sa mère a demandé une réunion avec la direc-ion de l’établissement et l’équipe médicale, afin de trouvern climat d’apaisement autour de son fils et que ses difficul-és scolaires, son écriture et sa fatigabilité, en particulier,oient prises en considération. Ce bilan concerne donc learadigme de la médecine, de diverses disciplines paramédi-ales (psychomotricité, orthophonie, ergothérapie, etc.) ete monde de l’éducation. C’est pourquoi, à la demande de laaman de Jack, nous avons participé à cette réunion orga-

isée au collège où il est scolarisé, sachant que le médecinraitant ne pouvait s’y rendre, pour des raisons profession-elles. Cette rencontre a eu lieu le 10 janvier 2014, l’enfant

était convié.

éunion de synthèse avec la direction et’équipe médicale du collège

ous présentons brièvement une synthèse du compte-renduue nous avons rédigé, pour les participants de cette réunion


t ce qui en ressort. La responsable de l’établissement a’abord indiqué que le propos est de savoir si, à échéance,our Jack, il faudra demander un projet personnalisé de

29 Réseau Dys/10 : Réseau de santé : diagnostic/Prise en charge.égion Rhône-Alpes, 83, avenue Félix-Faure, 69003 Lyon. Tél. :4 72 16 97 14. http://www.pole-psy.com/annuaire/centres-de-eferences/reseau-dys-10-reseau-de-sante-diagnostic-prise-en-charge-lyon-s1083.html.30 C’est-à-dire, dans l’établissement.


http://www.pole-psy.com/annuaire/centres-de-references/reseau-dys-10-reseau-de-sante-diagnostic-prise-en-charge-lyon-s1083.html



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colarisation (PPS) ou si un aménagement scolaire en internest suffisamment adapté à ses difficultés. Le médecin sco-aire confirme cette proposition.

ifficultés motrices de Jackoncernant les difficultés motrices et le syndrome de Severcf. supra, note 20), Jack, dispensé de sport au premierrimestre, a précisé qu’il ne peut pas pratiquer certainesctivités sportives à cause de ses semelles qu’il enlève seule-ent le soir. Or, certains exercices s’exécutent déchaussé.

’équipe médicale précise que des aménagements peuventtre proposés à cet enfant, afin de ne pas le priveromplètement de sport.

Le port d’un cartable trop lourd pour Jack a égalementté évoqué, en relation avec sa grande fatigabilité, symp-ôme de dyspraxie, soulignons-le. À ce propos, un autreébat s’est engagé sur les petits retards de l’enfant. À laroposition de se lever 5 minutes plus tôt, Jack indique, avecerspicacité, que le bus précédent passe 23 minutes plus tôtt qu’il arriverait avec une demi-heure d’avance et devraitttendre dans un « quartier sensible ». Or, il commence déjàous les jours à 8 h. Ces éléments montrent les difficultés deet enfant, sur le plan moteur, et sa fatigue. Malheureuse-ent, le débat s’est soldé sur l’impossibilité de lui attribuer

n casier, pour y déposer des documents. Cependant, il peuttre dispensé d’apporter certains livres.

ifficultés d’ordre familial et Jackes éléments d’ordre affectif ont été précisés, nous avonsappelé la maladie de la maman, qui a induit beaucoup deouffrances, pour elle, une fatigue profonde, durable et unouleversement psychologique pour cette famille fragiliséear un divorce, trois ans plus tôt.

La maman de Jack a évoqué les symptômes qu’elle abservés et observe encore aujourd’hui ; reprenant les pro-os du médecin traitant, elle insiste sur la gêne à l’écritureont souffre son fils et explique qu’il a été inscrit sur leéseau Dys/10 (cf. supra). Le médecin scolaire et nous-ême, nous confirmons cette entrave, pour la scolarité de

’enfant. Enfin, la maman fait part au personnes présenteses divers examens effectués ou en cours : à la suite d’unilan de langage, en octobre 2013, elle conclut sur le fait que’orthophoniste suspecte également une dyspraxie, axée sur’écriture en particulier.

ack en classee Pr. principal de la classe de Jack a donné un bilanlobalement positif de sa scolarité du premier trimestre013—2014 : Jack a 12,7 de moyenne (cf. supra). Ce profes-eur précise que l’enfant n’a pas d’incapacité au travail,i de grosses difficultés ; ses résultats sont tout à faitonvenables. Concernant la « vie en classe », il indique desroblèmes de comportement, un « manque de respect vis-à-is des adultes, des moments d’insolence ponctuels », alorsu’il est généralement « poli, plutôt calme, réfléchi, intelli-ent et porteur d’un réel potentiel, surtout en langues et enathématiques ». Il y a certaines matières où les résultats


e Jack sont moins bons : en histoire et géographie (8/20)t en francais (10/20), essentiellement. Sur son bulletin, ilui est demandé « un plus grand sérieux et plus de respectour ses professeurs ».

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La responsable de l’établissement a donné une visionlus négative du comportement de l’enfant en classe,lle évoque une mise en garde pour son comportementrrespectueux et que 16 demies journées d’absence au pre-ier trimestre, c’est trop. La maman dit, alors, que les

bsences de son fils ont toujours été justifiées médicale-ent et que sa grande fatigabilité, évoquée à propos de sesifficultés motrices, doit être prise en considération. Puis,lle attire l’attention des personnes présentes sur l’étatépressif de son fils et sur le danger que cela représente,anger évoqué par le médecin traitant qui redoute une pho-ie de l’école, hypothèse corroborée par certains propos deack : « Je préfère mourir que de retourner au collège ! » ? Etuand le médecin scolaire lui demande de s’exprimer sur ceoint, il répond : « C’est horrible ! ». La maman indique que’exclusion de son fils fut une « grande injustice » et qu’il até « humilié en public ». La responsable de l’établissement’a pas souhaité revenir sur l’événement, soldé par unexclusion en interne. Enfin, la maman estime que l’exclusione Jack relève d’une incompréhension et elle rappelle que’on ne doit plus punir son fils en lui faisant écrire des lignes,e médecin scolaire lui donne raison.

ropositions d’aménagement scolaire pour Jacke médecin scolaire propose des aménagements péda-ogiques. Compte tenu du dernier bilan orthophonique,ui objective de réelles difficultés d’écriture — observées’ailleurs durant la réunion en regardant le cahier de latine l’enfant — il lui est proposé de demander la photocopie duahier de camarades de classe écrivant lisiblement, en par-iculier pour le francais et la géographie où il dit avoir desifficultés pour suivre. Le médecin scolaire lui a demandée se prendre en charge sur ce point, de déterminer lui-ême à quel moment il a besoin de cette aide qui ne seraas systématique. Cette difficulté de suivre en francais etn géographie, peut expliquer de moins bons résultats danses deux matières. Pour les enseignements de sciences dea vie et de la terre (SVT), l’enfant dit pouvoir suivre et lesours sont placés sur le site pédagogique du collège. Cepen-ant, il est clairement spécifié que, pour les enseignants,époser leurs cours sur un site en ligne ne peut constituerne obligation.

Enfin, la maman redemande que les remarques désobli-eantes sur la mauvaise écriture de son fils soient vraimentxclues ; le médecin scolaire acquiesce et ajoute que cetteifficulté, déjà transmise aux enseignants, sera reprécisée.nsuite, elle propose que Jack puisse rédiger à l’ordinateurertains devoirs faits à la maison et allègue que l’accès à uneonne maîtrise d’un logiciel de traitement de texte seraitne aide efficace dans ses études, y compris à long terme.

En synthèse, l’équipe médicale de l’établissement vattendre la prise en charge de Jack par le réseau Dys/10. Leédecin traitant a choisi cette solution, malgré une attentee 5 à 6 mois, car la famille de l’enfant ne peut financeres examens dont les coûts se situent entre 300 et 600 D ,oint névralgique, même s’il faut garder à l’esprit quees tests de neuropsychologie demandent un investissement


mportant et coûteux en temps : une observation adaptée chaque sujet, à partir des hypothèses issues du premierntretien, pour éviter à l’enfant un cumul d’épreuves et unxamen trop long. Ce bilan est généralement effectué en


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plusieurs séances, pour préserver une qualité d’attention etde concentration suffisante, tout au long de l’évaluation. Lemédecin scolaire propose la mise en place d’un tiers tempspédagogique pour Jack, afin que, pendant les épreuvesd’examens, il n’ait à faire que ce qu’il peut effectuer dansle temps imparti ; il pourra lui être demandé de compensercertaines épreuves par des devoirs à la maison, en tempslibre.

Il apparaît que, durant cette réunion, une entente a puémerger, face aux problèmes que Jack vit à l’école, grâceaux explications des dirigeants du collège, en particulier,l’analyse du médecin scolaire et le portrait de l’enfant,brossé par le Pr. principal, grâce également aux argumentsprécisés par la maman, au fil du débat.

Conclusion

Sur le plan théorique, développer la notion de bilan neu-ropsychologique chez l’enfant supposait, pour nous, defaire un retour sur la discipline, pour la mieux compren-dre. Schématiquement, dans le premier siècle de cettehistoire, avec la souffrance indicible qu’engendre la pertede la parole consécutivement à une lésion de l’hémisphèregauche, dominant pour le langage, l’aphasie et troublesassociés ont largement dominé le débat, et la neuropsy-chologie de l’adulte est née, avec ses premiers apportsthéoriques fondamentaux [97,98]. Sur le plan de la réadap-tation, la pratique de la rééducation du langage despersonnes aphasiques s’est enrichie du paradigme de ladidactique des langues — six fois millénaire — et la neuro-psycholinguistique a participé à la compréhension desmécanismes cognitifs du langage et des idiomes, leur expres-sion et leur compréhension, en lien avec l’attention, lamémoire et les fonctions exécutives [99]. Parallèlement,moins connue, l’héminégligence31, consécutive à une lésionde l’hémisphère droit, dominant pour le traitement del’information spatiale, retenait aussi l’attention des spé-cialistes. Les atteintes dégénératives étaient généralementclassées parmi les démences, ce qui pourrait se discuter,surtout en début d’atteinte, à la lumière d’études récentes[83].

En neuropsychologie du développement, en lien avec ladynamique d’acquisition/apprentissage à l’école, dansla présente étude, les fonctions cognitives au sens kantiendu terme, se fondent sur plusieurs dimensions sous-jacentes : la sensori-motricité, premier contact du corps du


bébé avec le monde environnant [100], la socialisation (lienmaternel et parental) et l’ontogenèse du langage (expres-sion et compréhension orales et écrites : lecture, écriture

31 Héminégligence : c’est l’incapacité de percevoir ce qui se situed’un côté de l’espace visuel, sans atteinte sensorielle ou motricede l’œil. Le symptôme est consécutif à une lésion généralementlocalisée dans l’hémisphère droit, dominant pour l’appréhensionde l’espace. Le patient néglige alors tout ce qui lui est présenté ducoté controlatéral (opposé) à la lésion, c’est-à-dire du côté gauche,comme si cette partie de son champ visuel n’existait plus. Le sujetne peut ni reconnaître, ni réagir, ni s’orienter vers les stimulationsprésentées dans cet hémi-espace controlatéral à sa lésion : il man-gera la moitié du contenu de son assiette, ou encore, lira l’heured’un seul côté du cadran de l’horloge.

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t calcul). Les troubles des apprentissages scolaires sontonc souvent des points d’alerte qui permettent de suspec-er d’autres perturbations d’ordre psychosocial, affectif,angagier, praxique, etc. : pour Jack, c’est l’écriture maisussi une souffrance au niveau social, verbalement expri-ée, justement, qui se présentent en premiers symptômese dyspraxie, associés à une grande fatigabilité.

Pour en rendre compte, après avoir présenté succincte-ent les tests et épreuves d’évaluation neuropsychologique,

ous avons choisi de montrer une démarche cliniqueoncrète, à travers l’étude du cas de Jack, à laquelle il’est prêté, avec intérêt. La réunion du 10 janvier 2014, dans’établissement où il est scolarisé, et les diverses consul-ations et évaluations en milieu médical et paramédical,ous ont permis de montrer la nécessité d’un lien fonda-ental entre le domaine de la santé, le monde social et

’éducation, pour comprendre un enfant en difficulté, vulné-able. En outre, l’évocation d’une procédure en cours, nous

permis de mettre en lumière la réalité des faits : nous mon-rons comment les hypothèses se suggèrent d’elles-mêmes,u fil de l’étude qui aborde le climat familial et social, laie de l’enfant, sa vie en famille et à l’école.

Dès que le bilan neuropsychologique de Jack sera pos-ible dans le cadre du Réseau Dys/10 (bilan, auquelous participerons), les professionnels disposeront déjà’éléments précis, permettant d’évaluer ce pré-adolescentans de bonnes conditions, en le soumettant seulementux épreuves nécessaires et suffisantes pour établir uniagnostic pertinent et fiable, et proposer une médiationdaptée. Notre conception éthique de la neuropsycholo-ie se situe là et, dans ce contexte, si l’on se réfèreu Corpus Hippocraticum, nous notons qu’il couvre égale-ent cette dernière dimension, dans la version du serment’Hippocrate [101] du Conseil de l’Ordre national des méde-ins, encore dit aujourd’hui par les jeunes praticiens, le joure la remise de leur diplôme, une phrase stipule : « Mon pre-ier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la

anté dans tous ses éléments, physiques et mentaux, indivi-uels et sociaux. »32. Cette dernière assertion, finalement,erait-elle la meilleure justification d’une neuropsychologieu développement, fondée sur la nécessité du lien indé-ectible entre soin et éducation, sur les plans théorique etratique, fondée aussi sur la parole que nous avons suggé-ée, en proposant aussi une approche d’abord narrative dea neuropsychologie ?

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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http://www.conseil-national.medecin.fr/le-serment-d-hippocrate-1311

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Documents

Aspects du bilan neuropsychologique chez l’enfant et l’adolescent