Imagerie de la Femme (2013) 23, 199—208

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MISE AU POINT

Aspects post-thérapeutiques du cancer ducol utérin

Post-therapeutic features of uterine cervical cancer

Corinne Balleyguiera,∗, Hélène Kolesnikov-Gauthierb,Christine Haie-Mederc

a Service de radiologie, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, Franceb Département de médecine nucléaire, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale,59000 Lille, Francec Département de radiothérapie, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France

Recu le 7 octobre 2013 ; accepté le 7 octobre 2013Disponible sur Internet le 15 novembre 2013

MOTS CLÉSCancer du col utérin ;Récidive ;IRM ;Radio-chimiothérapie ;Curiethérapie ;Modificationspost-thérapeutiques

Résumé Le traitement par radio-chimiothérapie concomitante suivie d’une curiethérapie achangé le pronostic des cancers du col utérin. L’IRM joue un rôle essentiel dans l’évaluation dela réponse au traitement en première intention. Cependant, l’interprétation est parfois ren-due difficile en raison de remaniements inflammatoires post-thérapeutiques, et source de fauxpositifs. La séquence de diffusion peut améliorer la spécificité de l’IRM en diagnostiquant uncertain nombre de lésions inflammatoires bénignes, sinon c’est l’IRM de contrôle de 2 à 3 moisqui permet de surveiller l’évolution locale. La détection des récidives locales est égalementessentielle. Il n’y a pas d’indication d’imagerie systématique dans le suivi d’un cancer du colutérin en dehors de points d’appel cliniques et de cas particulier comme le traitement chirurgi-cal conservateur sans curie ni radiothérapie (trachélectomie). L’IRM est cependant le premierexamen d’imagerie à réaliser pour la détection locale d’une récidive en cas de point d’appelclinique. La TEP joue un rôle important dans le bilan d’extension de ces récidives avec unimpact thérapeutique dans la prise en charge grâce à l’amélioration de la survie en cas degeste chirurgical potentiellement curateur et une diminution de la morbidité en remplacant lesexentérations pelviennes par des traitements palliatifs en cas de dissémination.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSUterine cervicalcancer;Recurrence;MRI;

Summary Chemoradiation therapy combined with brachytherapy changed dramatically theprognosis of advanced uterine cervical cancer. MRI is a key examination to determine treatmentresponse evaluation. Nevertheless, interpretation may be challenging due to post-therapeuticchanges and inflammatory lesions seen on MRI, which can lead to false positives and uselesssurgical treatment. Diffusion-weighted imaging (DWI) sequences may improve MRI specificity,and reduce the number of false positives. Follow-up MRI may also be an option in case if benignpost-treatment changes are suspected. It is mandatory to detect tumor recurrences. Systematic

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : Corinne.balleyguier@gustaveroussy.fr, balleyguier@gmail.com (C. Balleyguier).

1776-9817/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2013.10.004

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Chemoradiationtherapy;Brachytherapy;Post-treatmentchanges

imaging follow-up is not recis required in case of clinicastage recurrences before pe© 2013 Published by Elsevie

lace de la thérapeutique oncologiqueédicale et radiothérapique dans le

raitement actuel du cancer du col utérin

e cancer du col utérin est le troisième cancer gynécolo-ique et atteint préférentiellement les femmes jeunes deoins de 45 ans. Aujourd’hui, la stratégie thérapeutique

st plus efficace qu’auparavant grâce à l’introduction dea chimiothérapie et la radiothérapie concomitantes, danses stades évolués, supérieurs au stade FIGO IB2 (classifi-ation de la Fédération internationale des gynécologues etbstétriciens, cf. Annexe 1).

raitement du cancer du col utérin

es principaux facteurs pronostiques sont : la taille de laumeur, le stade, l’existence d’un envahissement ganglion-aire pelvien et/ou lomboaortique. Le pronostic du canceru col est bon lorsqu’il est détecté au stade de lésion pré-nvasive (absence d’envahissement de la membrane basale)t le traitement consiste alors en une conisation chirurgi-ale ou une destruction des lésions par vaporisation laser1]. Cependant, les formes invasives ou d’emblée locale-ent avancées ont un pronostic moins favorable. Le stadee la maladie est toujours déterminé par la classificationIGO [2] (cf. Annexe 1), qui est une classification clinique, etui tient compte essentiellement de l’extension locorégio-ale de la tumeur. Cette classification ne tient pas comptee l’extension ganglionnaire, pelvienne ou lomboaortique,

ontrairement à la classification TNM [3]. Les tumeurs detade Ia (lésion maligne du col uniquement histologique) etB1 (tumeur limitée au col de moins de 4 cm) peuvent relever’un traitement chirurgical. L’approche chirurgicale clas-ique est l’opération de Wertheim-Meigs qui consiste en uneystérectomie totale avec résection du tiers supérieur duagin, des paramètres et du paravagin incluant les ligamentstérosacrés, associée à une dissection des ganglions pelvienst lomboaortiques.

Pour les tumeurs plus évoluées, au-delà du stade Ib2tumeur limitée au col de plus de 4 cm), la chirurgie neoit pas être pratiquée d’emblée. Le pronostic de cesésions avancées a été fortement amélioré par la mise enlace de protocoles thérapeutiques associant une radio-himiothérapie concomitante et une curiethérapie. Destudes randomisées publiées en 1999 et 2000 testant le cis-latine en association concomitante avec la radiothérapient montré un bénéfice sur la survie sans récidive et sura survie globale dans les carcinomes du col utérin de pluse 4 cm et/ou avec un envahissement ganglionnaire pelvienais sans envahissement lomboaortique [4,5]. Ce bénéfice

emble moins important dans les stades les plus évolués.a toxicité de l’association radio-chimiothérapie, principa-ement hématologique et digestive est supérieure à celle’une irradiation seule.

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C. Balleyguier et al.

ended, except when trachelectomy has been performed. MRIptoms. PET-CT remains an accurate examination to detect andexenteration.sson SAS.

Ce traitement est donc aujourd’hui le traitement de réfé-ence des tumeurs de stade IB2 et au-delà [6].

La curiethérapie joue un rôle fondamental dans le traite-ent des patientes présentant un cancer du col utérin. Les

aractéristiques physiques de la curiethérapie sont repré-entées par un gradient de dose élevé, permettant deélivrer une dose élevée dans la tumeur, tout en main-enant des doses relativement faibles dans les organesains (essentiellement la vessie, le rectum et le sigmoïde).es caractéristiques physiques, associées aux possibilitésctuelles d’optimisation, permettent à la curiethérapieynécologique de conserver une place compétitive, mêmeomparée à des techniques sophistiquées d’irradiation,omme la protonthérapie ou la modulation d’intensité7]. En conséquence, la curiethérapie représente toujoursne étape fondamentale dans le traitement des patientestteintes d’un cancer du col utérin de stade FIGO I à IV.a dose délivrée en curiethérapie varie suivant l’inverseu carré de la distance et permet de délivrer une doserès élevée tout en protégeant les tissus sains environnants.l est possible aujourd’hui de définir par IRM les volumes’irradiation en curiethérapie de facon beaucoup plus pré-ise qu’avec n’importe quelle autre modalité d’imagerie.’imagerie par IRM a ainsi conduit à une amélioration de laonnaissance de la tumeur et de ses extensions. Au momente la curiethérapie, la mise en place d’applicateurs vaginauxompatibles avec l’IRM a permis également de progres-er dans l’évaluation des volumes tumoraux résiduels aprèsadio-chimiothérapie concomitante [8]. Outre des défini-ions volumétriques et anatomiques, les recommandationsu groupe gynécologie du GEC-ESTRO ont porté sur les doses

délivrer dans les deux CTV reconnus (volumes d’intérêtumoral à traiter) : dose d’au moins 60 Gy dans le CTV-IRclinical target volume-intermediate risk, qui correspond auolume tumoral intégrant les données d’extension tumoralenitiale) et d’au moins 80 Gy dans le CTV-HR (clinical targetolume-high risk, qui correspond au volume tumoral résiduelu moment de la curiethérapie, après l’irradiation externe)9].

Ce traitement peut être suivi par une chirurgie de clô-ure qui comporte une colpohystérectomie élargie avecymphadénectomie pelvienne et lomboaortique. En cas’envahissement ganglionnaire pelvien ou lomboaortique,ne radiothérapie externe est réalisée [6].

ifficultés de l’évaluation

a difficulté initiale est donc d’évaluer très précisémente stade de la maladie. La classification FIGO, basée sur’examen clinique et donc subjective, peut être impréciseour déterminer exactement l’extension aux paramètres10]. Le but premier du bilan d’extension en imagerie estonc de préciser quel est le stade de la maladie, afin d’opterour la meilleure option thérapeutique. L’imagerie, l’IRMn particulier, est également fondamentale pour évaluer

Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin

Figure 1. Patiente de 47 ans, cancer du col IB2 traité par chirur-gie : séquence sagittale en pondération T2. Adhérences en rapportavec la chirurgie, visibles sous la forme de bandes épaisses hypo-intenses, latérales, bilatérales et symétriques, au niveau des deuxligaments utérosacrés et en paravaginal postérieur (flèches).

l’efficacité thérapeutique de la radio-chimiothérapie conco-mitante associée à la curiethérapie.

L’examen clinique, enfin, est insuffisant pour la détectiondes récidives locales, en particulier lorsque le traitementest conservateur. Ainsi, le troisième rôle de l’IRM va êtrede préciser l’existence, la localisation et l’extension d’uneéventuelle récidive tumorale locorégionale ou à distance.La TEP-TDM a également un intérêt pour la détection desrécidives en cas de doute radiologique en IRM ou scannerou d’imagerie scanner ou IRM normale, et pour l’évaluationà distance, grâce à une exploration « corps entier » dans lemême temps d’examen.

Il y a donc une forte interaction entre les médecinscliniciens oncologues et radiothérapeutes, radiologues etmédecins nucléaires pour la prise en charge du cancerdu col, du bilan initial jusqu’à la recherche de récidives.Cette interaction est pleinement représentée au cours desréunions pluridisciplinaires.

Évaluation de la réponse précoce ettardive au traitement

Aspects post-thérapeutiques normaux

Après chirurgieL’aspect habituel en imagerie après hystérectomie totalemontre, outre l’absence d’utérus, un cul-de-sac vagi-nal épaissi qui forme une bande linéaire hypointense enséquence pondérée T2 (Fig. 1). Les séquences sagittales sontutiles pour montrer le mur vaginal normal, hypointense enséquence pondérée T2. Dans certains cas, un tissu fibreuxest présent au niveau de la cicatrice vaginale. Des clipsmétalliques sous la forme de foci hypointenses peuvent êtredétectés le long de la paroi pelvienne au niveau des zonesde dissections ganglionnaires.

Après trachélectomie (résection du col, d’une collerettevaginale et des paramètres), intervention possible en casde tumeur limitée au col, de moins de 2 cm, sans embolesvasculaires ni envahissement ganglionnaire, et désir degrossesse, l’aspect habituel est celui d’un utérus tronqué,l’isthme apparaissant directement au-dessus du vagin.

201

Après irradiationL’IRM peut évaluer la réponse à l’irradiation. Elle peutêtre précoce (2—3 mois) dans le cas de petites tumeurs,ou retardée (6—9 mois) pour de volumineuses tumeurs. Uneréponse à la radiothérapie correspond à une régression dela taille tumorale et à une diminution ou disparition del’hypersignal tumoral (Fig. 2). Une diminution significativeprécoce (2—3 mois) de l’intensité de signal et du volume dela tumeur indique une bonne réponse à l’irradiation et uneforte probabilité de rémission complète. Hricak et al. [11]ont montré que la reconstitution d’une anatomie zonale nor-male du col et la présence d’un stroma cervical hypointensehomogène en IRM sont des indicateurs fiables de l’absencede tumeur résiduelle après irradiation. Cependant, surtoutpendant les 3 premiers mois après la fin de l’irradiation, ilest fréquent d’observer un élargissement du canal cervicalou une hyperintensité du stroma cervical ; ces signes sontnon spécifiques, si bien que dans de tels cas, la détectiond’une récidive est très aléatoire [12]. En cas de doute sur desphénomènes post-thérapeutiques, on propose un nouveaucontrôle IRM 2 mois plus tard.

La persistance d’une zone hétérogène hyperintense enpondération T2 au niveau du col, avec un rehaussementhétérogène après injection peut correspondre à un reli-quat tumoral (Fig. 3). Le diagnostic radiologique par IRMd’un reliquat tumoral après radio-chimiothérapie et curie-thérapie peut être difficile, et il est nécessaire de comparerattentivement les images pré et post-traitement. En cas desuspicion de reliquat, il est nécessaire de confirmer le dia-gnostic par une biopsie du col ou de l’endocol, et en casde positivité de réaliser une hystérectomie de rattrapage.Le risque est la survenue de complications urinaires dans20 % des cas (fistules, incontinence urinaire, hydronéphrose,etc.).

Une prise de contraste du col après irradiation n’est pasforcément synonyme de récidive. En effet, un rehaussementpeut être observé en cas de fibrose radique, d’inflammationpersistante, ou de nécrose [13]. L’IRM de diffusion peut êtreutile ; une étude récente a montré que la mesure du coef-ficient de diffusion aurait un intérêt pour différencier lesrehaussements bénins des prises de contraste tumorales,

au cours de cette période de 1 à 3 mois après la fin del’irradiation [14]. Ces données doivent toutefois être confir-mées par d’autres études.

Après la fin de l’irradiation, l’IRM va également recher-cher en complément de l’examen clinique des éléments pourdétecter précocement une récidive tumorale.

Aspects post-thérapeutiques en TEP-TDMau 18FDG

Évaluation de la réponse aux traitements

La fixation de 18FDG au niveau de la tumeur peut être quan-tifiée par la mesure de la SUV. Le suivi des SUV avant etaprès traitement permet de prédire la réponse tumorale[15]. L’évaluation par TEP de la réponse de 3 à 4 mois dela fin du traitement par radio-chimiothérapie concomitanteest prédictive de la survie sans récidive et de la survieglobale des patientes, avec une survie significativement dif-férente selon la persistance ou non d’une hyperfixation du18FDG (Fig. 4 et 5), ou l’apparition d’un nouveau foyer àdistance [16,17]. Ainsi, sur une série de 238 patientes, la sur-vie à 5 ans s’est avérée significativement différente selon la

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igure 2. Patiente de 49 ans, cancer du col IIIA traité par radio-chiraitement (a) et après 6 semaines après la fin du traitement (b).

on tiers inférieur. Après traitement, la tumeur n’est plus visible ; leuriethérapie.

éponse métabolique : 73 % pour les patientes avec réponseétabolique complète (disparition de toute fixation rési-uelle), 30 % pour celles ayant une réponse métaboliqueartielle (persistance d’une fixation anormale) et 0 % poures patientes ayant une maladie progressive sur le plan méta-olique (apparition de nouveaux sites hyperfixants) [18].

Le type de récidive est également différent selon le

roupe de répondeuses (Tableau 1).

L’existence d’une fixation du 18FDG à 3 mois ne signeependant pas toujours une persistance évolutive. En effet,e 18FDG est un traceur non spécifique et environ 35 % desxations résiduelles correspondent en fait à des processus

nflammatoires post-radiques. Cette fixation peut parfoistre intense, et la valeur de la SUV ne permet pas de prédire’il s’agit d’une persistance évolutive ou d’une inflammation18].

tratégie de surveillance à long terme

nviron 30 à 35 % des patientes suivies pour un cancer du colnvasif vont présenter une récidive (ou une persistance évo-utive). Une récidive est définie comme une reprise tumoraleocale ou le développement de métastases à distance sur-enant au moins 6 mois après que la lésion initialementraitée ait régressé [19]. En pratique, cette récidive sur-ient le plus souvent dans les 2 à 3 ans qui suivent la fin duraitement, dans 70 % des cas sous forme de métastases àistance avec ou sans association à une récidive locorégio-ale. Les facteurs de risque de récidive d’un cancer du colncluent les caractéristiques histologiques de la tumeur, letatut ganglionnaire initial et la réponse au traitement. La

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Tableau 1 Pourcentages et types de récidive selon le groupe

du traitement [18].

Réponse TEP Taux de récidivedans les 5 ans

Complète (%) 23

Partielle (%) 65

Progression (%) 100

C. Balleyguier et al.

érapie, curiethérapie : séquence sagittale en pondération T2 avantasse tumorale envahit initialement le col utérin, le vagin jusqu’àapparaît atrophié, ce qui est normal après radio-chimiothérapie et

étection des récidives locales est souvent difficile en rai-on des modifications tissulaires fibrotiques survenant aprèshirurgie et/ou radiothérapie. Le diagnostic est alors sou-ent tardif, s’appuyant sur la symptomatologie clinique, àn stade où le volume tumoral requiert une chirurgie exten-ive avec un bénéfice néanmoins limité en termes de survie.

La détection précoce des récidives ou des persistances

volutives après traitement peut améliorer la survie desatientes. Cependant, aucun examen d’imagerie systéma-ique n’est aujourd’hui recommandé dans le suivi aprèsancer du col utérin, en dehors des patientes traitées parrachélectomie qui sont suivies annuellement par IRM pen-ant 5 ans, en raison du risque plus élevé de récidivesans cette population. Les examens d’imagerie, et en pre-ier lieu l’IRM sont prescrits en cas d’anomalie clinique

uspecte, de douleur inexpliquée ou d’apparition d’uneydronéphrose. Le site le plus fréquent de récidive est leelvis. Les options thérapeutiques des récidives sont la chi-urgie, l’irradiation et la chimiothérapie, en fonction duraitement de la tumeur initiale, de la localisation et de’extension de la récidive. Les récidives locales centralesont traitées habituellement par pelvectomie antérieure,ostérieure ou totale ; la pelvectomie chez des patientesien sélectionnées permet d’obtenir des taux de survie à

ans supérieurs à 82 % avec de faibles complications. Enevanche, lorsque la récidive est latérale et atteint la paroielvienne, il n’y a alors plus de possibilités thérapeutiqueshirurgicales. On peut proposer aux patientes de participer

des protocoles de chimiothérapie de phase I. Il est doncout particulièrement important d’affirmer par l’imagerie’existence et la localisation d’une récidive du fait de ceshérapeutiques lourdes.

de réponse métabolique évaluée par TEP à 3 mois de la fin

Type de récidive

Locorégionale À distance

15 8558 424 96

Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin 203

Figure 3. Patiente de 60 ans, adénocarcinome endométrioïde de l’enthérapie. La tumeur centrée sur l’endocol est en hypersignal en pondconcomitante est traitée par curiethérapie. L’IRM percuriethérapie (b)sources de curiethérapie et le calcul des doses de curiethérapie, les imagtraitement (c) montre la persistance de tissu discrètement hyperintensed’une rétention utérine, avec prise de contraste hétérogène du col utéricervicale. La patiente a été traitée par hystérectomie secondairement. Ldans le bilan d’extension (e), sans adénopathies lomboaortiques suspectradio-chimiothérapie du fait de la négativité de la TEP (pour ne pas mécconséquence le développement d’une lymphocèle (f).

Détection des récidives locales en IRM

L’examen clinique est le plus souvent difficile en raisondes remaniements chirurgicaux ou liés à la radiothérapie.Les biopsies centrées sur le col sont utiles seulement dansle cas de lésions extériorisées, accessibles. L’IRM est unexamen adapté pour la détection des récidives locales.L’IRM de surveillance après radiothérapie doit comporter desséquences pondérées en T2 et des séquences après injec-tion de chélate de gadolinium [20]. La performance de l’IRMpour la détection de récidives locales varie de 78 à 83 %(VPP = 65 % ; VPN = 97 %) [20]. Ainsi, une IRM normale, sansprise de contraste ou sans lésion hyperintense en séquencepondérée en T2, permet quasiment d’éliminer le diagnostic

docol IIB, traité par radio-chimiothérapie concomitante et curie-ération T2 (a). La tumeur résiduelle après radio-chimiothérapie

permet de visualiser le reliquat tumoral, le positionnement deses étant transférées sur le logiciel de calcul. Le contrôle IRM après

en T2 au niveau du col, avec apparition d’une sténose isthmique etn (d) faisant suspecter un reliquat tumoral, confirmé par la biopsiea lésion tumorale initiale était hyperfixante sur la TEP-TDM réaliséees. Un curage lomboaortique avait été réalisé avant le début de laonnaître des adénopathies envahies non fixantes en TEP) avec pour

de récidive. Des faux négatifs de l’IRM sont cependantpossibles lorsque l’examen est réalisé dans un trop courtdélai après la fin de l’irradiation (< 3 mois).

Récidives pelviennesLes récidives sont habituellement hyperintenses enséquence pondérée T2 comme la tumeur initiale. Elles sontvisibles sous la forme de masses tissulaires hétérogènesavec des degrés variables de nécrose sur les images avecinjection de produit de contraste (Fig. 6). Parfois, lesrécidives pelviennes peuvent avoir un aspect kystique ausein d’une masse solide peu importante. Si la récidivesurvient sur un col résiduel, l’obstruction du canal cervical

204 C. Balleyguier et al.

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igure 4. Patiente de 46 ans traitée par radio-chimiothérapie pour un

ontrant une fixation sus-vésicale significative ; c et d : la TEP réaliséee toute fixation locale sus-vésicale (réponse complète). En revanche,oyer ganglionnaire axillaire droit, faisant suspecter un cancer du sein. Lanalaire infiltrant, triple négatif.

eut alors entraîner une hydrométrie. Chez les patientesui ont été traitées par irradiation, la distinction entrebrose radique et récidive tumorale peut être difficile, siien que la biopsie est alors nécessaire. Le rehaussementrécoce, en faveur de la récidive tumorale, est mieuxisible sur les séquences dynamiques après injection, quiermettent de faire le diagnostic dans plus de 82 % desas [13]. De plus, la comparaison des IRM de suivi à l’IRMnitiale est essentielle pour différencier la fibrose, qui tend

être stable ou à diminuer dans le temps, des récidives.Les récidives pelviennes sont soit centrales soit latérales.

a récidive centrale pelvienne d’un cancer du col peut êtreocalisée dans le reliquat cervical ou dans le cul-de-sac vagi-al. Les images acquises dans les plans sagittal et axial sontlors utiles pour la détection tumorale et la combinaison

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carcinome du col utérin. a et b : images 3D (MIP) avant traitement en bilan à 3 mois de la fin du traitement montre une disparition

il est apparu un petit foyer mammaire droit associé à un petites biopsies échoguidées vont confirmer l’existence d’un carcinome

es images pondérées en T1 et en T2 permet de caracté-iser les lésions. Les récidives sont aussi bien visibles enéquence de diffusion, et il apparaît important d’inclurees séquences dans le protocole d’examen IRM. Ellespparaissent en hypersignal en séquence de diffusion avecn ADC abaissé [21]. Les récidives centrales à développe-ent antérieur peuvent entraîner une obstruction urétéralear englobement du bas uretère ou par infiltration du murésical qui aboutit à l’obstruction de l’orifice urétéral. Danses cas plus rares, les récidives centrales pelviennes peuvent’étendre en arrière et envahir le rectum ou entraîner unestule rectovaginale ; elles peuvent également s’étendre

atéralement pour envahir la paroi pelvienne. Les récidivesatérales entraînent très fréquemment des obstructions duas uretère avec hydronéphrose.

Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin 205

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Figure 5. Patiente traitée pour un carcinome du col utérin, reliqtance d’un nodule de la lèvre antérieure de l’endocol à la partie moysans que l’on puisse éliminer formellement une persistance évolutfoyer (SUV 4,9). Malgré la présence de nécrose rendant illusoire lsuivant, s’avérant toutes négatives. L’IRM de contrôle 10 semaines

lèvre antérieure de l’endocol (20 mm versus 11 mm) suspecte. La Tl’hypermétabolisme précédemment décrit en regard du col utérin (

Figure 6. Patiente de 55 ans, antécédent de cancer du col traité

hétérogène en pondération T2 latéro-pelvienne droite est visible ldiffusion. Cette localisation est inaccessible à un traitement chirurphase I.

Récidives ganglionnaires ou à distanceIl faut aussi rechercher des récidives ganglionnairespelviennes ou lomboaortiques. Moins fréquemment, les

récidives ganglionnaires peuvent être extra-pelviennes ouextra-abdominales et inclure les territoires péribronchique,sus-claviculaire et axillaire. Ces dernières localisations sontle plus souvent détectées par la TEP-TDM.

Les métastases à distance du cancer du col peuventatteindre l’abdomen, le thorax ou l’os, par ordre defréquence décroissante. Les métastases péritonéales sousforme de carcinose sont les plus fréquentes et sont suspec-tées sur l’apparition d’une ascite, d’images d’empreintessur les contours du foie (scalloping) ou d’épaississementsnodulaires péritonéaux. Dans ce cas, il peut être plus facilede faire un bilan par tomodensitométrie que par IRM.Cependant, l’IRM pelvienne semble plus performante quele scanner pour la détection de carcinose pelvienne.

Détection des récidives locales en TEP

Chez les patientes à risque, la TEP présente un intérêtdans le diagnostic précoce des récidives (Fig. 7). En effet,elle peut permettre une détection des récidives asymp-tomatiques chez des patientes présentant une élévationdes marqueurs tumoraux (SCC : squamous cell carcinoma)et une imagerie anatomique négative [17,22]. Elle peutparfois permettre une chirurgie à visée curative [23].

umoral. L’IRM de contrôle post-thérapeutique (a) montre la persis- de celui-ci compatible avec des remaniements post-thérapeutiquesLa TEP réalisée à la même époque (b) montre la persistance d’unsibilité de prélèvement, des biopsies sont réalisées dans le mois

tard montre une augmentation de taille de la lésion centrée sur laalisée avant chirurgie de rattrapage (c) confirme la majoration de,8).

hirurgie, récidive latéro-pelvienne droite visible en IRM. Une masseg des vaisseaux. Cette masse est hyperintense sur la séquence de. La patiente a été incluse dans un protocole de chimiothérapie de

Ainsi, sur une série prospective de 103 patientes ayant euune TEP de contrôle systématique à 1 an de la fin detraitement, 30 patientes présentaient une récidive, dont

21 symptomatiques. La survie à 3 ans était de 19 % en casde récidive symptomatique contre 59 % en cas de récidiveasymptomatique [23].

La sensibilité de la TEP-TDM pour le diagnostic de réci-dive est de 96,1 % et sa spécificité de 84,4 % dans une sériede 121 patientes [24] avec une précision diagnostique de91,7 %. La TEP a une meilleure sensibilité que la TDM ou l’IRMpour la détection globale des lésions (91 % vs 67 %, p = 0,001)et notamment la détection des lésions métastatiques (92 %vs 60 %, p = 0,0003) alors que les sensibilités des techniquessont similaires (90 % vs 84 %) en termes de détection de larécidive locale (Fig. 8) [25].

Yen et al. [26] ont étudié, sur une série prospective de150 patientes présentant une récidive connue ou suspectée,le bénéfice de la TEP par rapport au couple TDM/IRM. LaTEP a corrigé les faux positifs (69/93) et les faux négatifs(24/93) de l’imagerie anatomique TDM/IRM dans 73,8 % descas (93/126). À l’inverse, le couple TDM/IRM a corrigé lesfaux positifs (24/33) et les faux négatifs (9/23) dans 26,2 %des cas (33/126). Quand toutes les modalités sont interpré-tées conjointement, 12 % seulement des lésions restent malclassées, et 48,5 % des patientes (32/66) ont une modifi-cation de leur plan de traitement, d’une chirurgie à viséecurative (hystérectomie ou exentération pelvienne) vers untraitement palliatif en raison de l’extension des lésions.

206 C. Balleyguier et al.

Figure 7. Patiente traitée pour un carcinome du col utérin, récidive latéro-pelvienne. L’IRM pelvienne post-curiethérapie montre unelésion suspecte de 3 cm de l’endocol. Une TEP est réalisée avant exentération pelvienne. Celle-ci confirme la récidive locale (a) etm ibiothc s hypc

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ontre deux foyers pulmonaires gauches suspects (b, c). Une antontrôle réalisée 15 jours plus tard confirme la persistance des foyerhimiothérapie.

igure 8. Patiente de 48 ans, récidive vésicale d’un cancer du col utasse hétérogène hyperintense entre la symphyse et le col vésical (a,

ontraste et suppression de graisse (b, flèche) confirme l’apparition d’iopsie. Le traitement a consisté en une hystérectomie.

En cas de suspicion de récidive, la survie des patientesst significativement plus élevée si la TEP est négative [27].

La TEP joue par ailleurs un rôle majeur dans les bilans’opérabilité des récidives, avant exentération pelvienne28]. Plusieurs équipes ont observé une modification de larise en charge des patientes, allant de 18 à 65,5 % selones séries [29]. L’association TEP/TDM permet dans un cer-ain nombre de cas de corriger les faux positifs et les fauxégatifs de la TEP seule. Husain et al. [28] trouvent une sen-ibilité de 100 % et une spécificité de 73 % pour la détectiones sites extra-pelviens. Dans l’étude de Lai et al. [25], la

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érapie d’épreuve est alors entreprise et une TDM pulmonaire deermétaboliques intrathoraciques. La patiente est alors placée sous

érin. L’IRM en séquence sagittale en pondération T2 retrouve uneflèche) suspecte de récidive. L’IRM après injection de produit deune lésion hypervasculaire évocatrice de récidive, confirmée par

EP a induit un changement de prise en charge thérapeu-ique pour 22 des 40 patientes incluses (55 % des cas) :

un traitement à visée palliative a été proposé à15 patientes ;un changement de modalités ou de champs de traitementavec toujours une intention curatrice a été décidé pour7 autres.

En comparant leur série à une cohorte historique, lesuteurs ont montré une amélioration de la survie globale

2 ans lorsque le bilan préchirurgical de la récidive inclut

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Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin

une TEP, suggérant une meilleure sélection des candidatesà une chirurgie curatrice.

Cependant, la TEP-TDM n’est pas infaillible, notam-ment pour les lésions microscopiques [30], d’où l’intérêtd’améliorer les techniques et la résolution IRM pour le dia-gnostic de toutes petites lésions.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Annexe. Classification FIGO des cancersdu col, mise à jour 2009

Stade I Cancer strictement limité au col

IA Cancer invasif diagnostiqué seulement àl’histologie avec invasion en profondeur≤ 5 mm et extension latérale ≥ 7 mm

IA1 Envahissement du stroma ≤ 3,0 mm enprofondeur et extension ≤ 7,0 mm

IA2 Envahissement du stroma > 3,0 mm et ≤ 5,0 mmavec une extension ≤ 7,0 mm

IB Lésions cliniquement visibles limitées au colutérin ou cancers précliniques supérieurs austade IA

IB1 Lésions cliniquement visibles ≤ 4,0 cm de plusgrand diamètre

IB2 Lésions cliniquement visibles > 4,0 cm de plusgrand diamètre

Stade II Cancer du col s’étendant au-delà de l’utérus,sans atteindre la paroi pelvienne ou le tiersinférieur du vagin

IIA Sans extension paramétriale

IIA1 Lésion cliniquement visible ≤ 4,0 cm de plusgrand diamètre

IIA2 Lésion cliniquement visible > 4,0 cm de plusgrand diamètre

IIB Avec atteinte paramétriale

Stade III Tumeur étendue à la paroi pelvienne et/ouenvahissant le tiers inférieur du vagin et/ouavec hydronéphrose ou rein non sécrétant

IIIA Tumeur envahissant le tiers inférieur du vagin,sans extension à la paroi pelvienne

IIIB Extension à la paroi pelvienne et/ouhydronéphrose ou rein non sécrétant

Stade IV Extension extrapelvienne ou avecenvahissement de la muqueuse vésicale ourectale

IVA Extension aux organes adjacents

IVB Extension à distance

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