ASPEK PRAKTIS WAWANCARA PSIKIATRILama PertemuanKonsultasi awal cukup 30menit hingga 1 jam, sesuai kondisi. Wawancara dengan pasien psikotik atau yang sakit secara medis lebih singkat karena pasien dapat merasa stress selama wawancara. Wawancara awal untuk evaluasi pasien mengenai farmakoterapi atau psikoterapi cenderung lebih lama. Dengan mendengarkan secara cermat psikiater dapat menemukan ide, sehingga eksplorasi lebih baik akan hal yang dialami pasien.

Tempat Duduk dan Pengaturan Ruang Kerja Pengaturan kursi mempengaruhi wawancara,sebaiknya sama tinggi sehingga tak seorangpun harus melihat kebawah. Evaluasi pasien seharusnya dalam ruangan yang nyaman, cahaya yang cukup. Hubungan dan observasi yang baik dan lengkap dibuat bila psikiater tidak duduk dibelakang meja.

Macam Intervensi Psikiater memberikan umpan balik dan informasi, menawarkan reassurance dan respon emosional berkaitan dengan pasien. Intervensi dideskripsikan sebagai suportive atau obstruktive. Wawancara psikiatri merupakan hal yang kompleks, dibentuk oleh kepribadian dan keadaan wawancara.

Mengakhiri Wawancara Akhir evaluasi psikiater harus memberikan kesan dan saran pada pasien meskipun pada pertemuan awal. Mempersiapkan pasien untuk kontrol dan dengan menanganinya secara baik , meningkatkan upaya untuk membantu pasien.

Mencatat Secara hukum dan medis, pencatatan yang baik pasien harus dipertahankan. Dokter harus memiliki sistem penyimpanan pencatatan dan menentukan informasi yang harus dicatat. Sebagian besar psikiater mencatat riwayat terbaru, hal penting kehidupan pasien, obat yang pernah diberikan dan kemajuan terapi.

Wawancara Stress Sebagian besar pasien memiliki rasa kecemasan atau emosi pada saat wawancara dengan psikiater. Melalui tingkah laku atau mayakinkan / menghargai pasien, seorang psikiater seringkali dapat meredam emosi pasien, sehingga pasien dapat melanjutkan cerita kembali.

FOLLOW - UP Setelah wawancara yang pertama, pertemuan selanjutnya memungkinkan pasien untuk memperbaiki informasi yang salah. Ketika kenyamanan dan kefamiliaran pasien dan psikiater meningkat, pasien akan lebih terbuka menceritakan detail kehidupannya.

WAWANCARA PASIEN PSIKIATRI Pasien Psikotik Pasien psikotik memiliki kesulitan berfikir jernih dan reasoning yang logis. Konsentrasi terganggu, mungkin memiliki waham, keyakinan dan halusinasi. Pasien dengan halusinasi auditorik sebaiknya ditanya tentang isinya, bentuk, volume, kejelasan dan responnya.

Pasien Depresi dan Potensi Bunuh Diri Pasien depresi parah mungkin memiliki kesulitan konsentrasi, dan bicara spontan. Assesment yang teliti, maksud potensi bunuh diri, rencana, arti melakukannya misal dengan pertanyaan : Apakah kamu pernah berfikir melukai dirimu sendiri ? Atau apakah hidupmu tidak berharga ?

PASIEN AGITASI Resiko berbuat kasar dan agresif sesuatu yang tidak dapat dipisahkan dalam pasien psikiatri. Beberapa kondisi agresif antara lain pemakaian alkohol, stimulan CNS, delirium,psikosa paranoid, dan fase manik.Wawancara harus dilakukan ditempat yang tenang, cukup ruang agar nyaman. Selama wawancara psikiater harus mampu secara aman melakukan pemeriksaan profesional.

Pasien yang berbohong Psikiater dapat mengetahui jawaban pasien jujur atau tidak. Pemeriksa tahu apa yang secara historis tidak benar mungkin secara emosional benar , hal ini sangat berarti untuk assesment diagnosis.Kadangkala pasien berbohong secara sadar dengan maksud eksplisit membohongi pemeriksa, tujuan seperti pengampunan di pengadilan,keuntungan finansial, suplai obat aditif (Malingering).Psikiater dilatih untuk mendeteksi,mengerti,mengobati psikopatologis, bukan sebagai alat pendeteksi kebohongan.

EMPATI Empati adalah kapasitas manusiawi yang sangat penting bagi psikiatri. Ekspresi dari empati adalah keahlian yang akan tumbuh semakin baik dengan adanya pengalaman.Pada banyak kesempatan pasien tidak mencari seseorang yang merasakan apa yang mereka rasakan, tetapi seseorang yang mengerti apa yang mereka rasakan

CATATAN MEDIKMenceritakan semua kejadian selama perawatan (RS). Catatan perkembangan antara dokter dan pasien (psikoterapi, laboratorium,obat). Di Rumah Sakit catatan perawat merupakan bagian terpenting catatan medis. Catatn medis merupakan dokumen sat pasien pertama kontak pelayanan kesehatan

Kegunaan Catatan Medik Selain dokter, catatan medik berguna untuk manajemen perawatan, rawat inap, kualitas pelayanan. Catatn medis hanya boleh dilihat oleh petugas kesehatan dan bersifat rahasia. Menyimpan catatan medis dengan baik dapat menjadi alibi terbaik seorang psikiater dalam menghadapi tuntutan malpraktek.

CATATAN dan OBSERVASI PRIBADI Catatan pribadi didefinisikan sebagai spekulasi, kesan (selain dari tentative dan diagnosa kerja) yang dibuat oleh dokter. Data hanya boleh diakses oleh dokter dan tidak dapat dibuka oleh orang lain.

Akses Pasien pada Catatan MedikPasien memiliki hak hukum untuk mengakses catatan medik. Hak ini mewakili anggapan bahwa tanggung jawab dari pelayanan medis adalah kolaborasi antara dokter dan pasien.

Catatan Medis berorientasi masalah Tahun 1969 Lawrence L Weed menerbitkan Medical Records. Medical Education and Patient Care, menjelaskan catatan medis berorientasi pada masalah. Dalam DSM IV psikososial spesifik dan masalah lingkungan yang mungkin mempengaruhi diagnosa gangguan mental dicatat dalam aksis IV.

Masalah dibedakan 9 kategori : * Masalah dengan primary suport group (cth: kematian anggota keluarga) * Problem terkait lingkungan sosial (cth:kehilangan teman) * Masalah pendidikan *Masalah pekerjaan * Masalah rumah tangga

*Masalah ekonomi( Cth: terlilit hutang)*Masalah dengan akses pelayanan kesehatan *Masalah dengan sistem hukum*Masalah lain (cth:banjir, gempa)

E MAILE-mail telah digunakan oleh dokter sebagai jalan cepat dan efisien untuk berkomunikasi bukan hanya dengan pasien tetapi juga dengan dokter lain tentang pasien.Aturan untuk tidak mendiagnosa dan memberi resep obat melalui telephon kepada pasien yang belum diperiksa langsung harusnya diberlakukan pada email.Bukan hanya berbahaya tapi tidak sesuai etik

Masalah-masalah Etis/Layak Dalam sebuah laporan kasus, pasien tidak harus diidentifikasi, posisinya diperjelas dalam Asosiasi Psikiatris Amerika Principles of Medical with Annotations Especially Applicable to Psychiatry bahwa laporan-laporan kasus yang dipublikasikan harus disamarkan untuk melindungi/menjaga pasien tanpa mengubah materi, catatan tertulis dari pasien yang mengijinkan psikiater untuk mempublikasikan kasus tersebut.

Psikiater Militer Para Psikiater di Militer menghadapi masalah-masalah etis yang unik karena kerahasiaannya tidak berada di bawah perintah kode militer Pria kulit putih berusia 19 tahun, militer, merasa cemas ketika mandi bersama-sama dengan pria lain. Dia menganggap dirinya seorang gay. Rasa cemasnya berhubungan dengan ketakutan melakukan dorongan seksual, sangat beresiko pada Pengadilan Militer/Perang dan dipecat secara tidak hormat. Psikiater dihadapkan pada dilema, apakah melaporkan atau melindunginya. Setelah membicarakan, dia dan pasiennya setujua pada pilihan terakhir. Diagnosa tentang gangguan rasa cemas dibuat mengijinkan pasien untuk menerima pemecatan secara terhormat karena dasar medis, berdasarkan gangguan psikiatri yang telah diketahui. Tak ada catatan tentang homoseksual.

Perawatan TeraturKesulitan-kesulitan etis para Psikiater dalam menghadapi perawatan teratur. Mrs. P ke rumah sakit karena dia takut akan membunuh dirinya sendiri. Dia menderita episode depresif mayor. Ada kemajuan setelah seminggu dirawat. Dr. A yakin Mrs. P tidak lama lagi akan bunuh diri, karena kesulitan membayar biaya rumah sakit. Maka Dr. A memutuskan untuk tidak mendokumentasikan kemajuan Mrs. P. Dia mencatat di grafik PASIEN TERUS BERESIKO MELAKUKAN BUNUH DIRI..Apakah yang dilakukan Dr. A dalam grafiknya merupakan penipuan/curang ? Tergantung pada peranan dan harapan orang-orang yang terlibat di dalamnya. Kegagalannya untuk mendokumentasikan kemajuan Mrs.P secara akurat adalah suatu jenis penipuan

Apakah penipuan seperti ini dibenarkan ? Jawabannya tergantung pada alasan-alasannya. Alasan penting melawan penipuan ini :Alasan Pertama penipuan dapat merusak kepercayaan seseorang dalam profesi psikiater dan kepercayaan pasien pada psikiater. Alasan Kedua Mrs. P menjalani perawatan medis lagi, dokter yang menanganinya membaca catatan yang sala, mereka akan memberikan perawatan yang tidak cocok. Alasan Ketiga Dr. A mengabaikan kewajiban yang harus dia lakukan terhadap penduduk yang terkover oleh polis asuransi.Dr. A menghilangkan masa depan pasien tentang benefit penelitian yang mengandalkan catatan-catatan medis.

Penipuan dibenarkan tidak hanya tergantung pada bobot alasan dan melawan penipuan tetapi juga pada alternatif yang tersedia.Undang-undang yang diusulkan akan memberikan setiap orang di Amerika sebuah pengenal (Identifier) medis yang unik, yang dapat menandai pada microchip catatan medis seseorang dari lahir sampai mati. Dikembangkan oleh agensi-agensi Pemerintah lebih dibutuhka untuk fiskal daripada catatan untuk kebutuhan-kebutuhan medis jauh dari perawatan pasien secara langsung.

PEMERIKSAAN MEDIS DALAM PSIKIATRI

Gejala yang nampak pada beberapa penyakit fisik mungkin juga merupakan gejala atau tanda penyakit psikiatrik.Dokter psikiatrik biasanya tidak melakukan pemeriksaan fisik, tetapi ketrampilan tersebut tidak boleh terlewatkan.

RIWAYAT MEDIS

Di dalam perjalanan melakukan pemeriksaan psikiatrik, informasi yang harus digali adalah tentang :penyakit atau disfungsi tubuh yang diketahuiperawatan di rumah sakit atau prosedur operatifmedikasi yang baru saja digunakan atau sedang digunakankebiasaan pribadi dan riwayat pekerjaanriwayat penyakit dalam keluargakeluhan fisik spesifik

PENINJAUAN SISTEM-SISTEM TUBUH

KEPALASebagian besar pasien memberikan suatu riwayat nyeri kepala; lama, frekuensi, karakter, lokasi, dan beratnya harus dipastikan. Nyeri kepala seringkali disebabkan oleh penyalahgunaan zat, termasuk alkohol, nikotin, dan kafein. Nyeri kepala vaskular (migraine) dicetuskan oleh stres.

MATA, TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKANSeorang pasien yang menggunakan antipsikotik yang memberikan riwayat kedutan di sekitar mulut atau gangguan pergerakan lidah mungkin berada dalam stadium tardive dyskinesia.Gangguan penglihatan dapat terjadi dengan pemakaian thioridazine (Mellaril) dosis tinggi. Riwayat glaukoma merupakan kontraindikasi untuk obat dengan efek samping antikolonergik. Afonia mungkin bersifat histerikal.

SISTEM PERNAFASANDispnea dan nafas terengah-engah dapat terjadi pada depresi.Pada penyakit paru-paru onsetnya perlahan-lahan dan pada depresi onsetnya akut/mendadak. Pada depresi, nafas terengah-engah dapat dialami pada saat istirahat, yang menunjukkan sedikit perubahan pada pengerahan tenaga, onset nafas terengah-engah bersamaan dengan onset gangguan mood dan seringkali disertai dengan serangan rasa pening, berkeringat, palpitasi, dan parastesia.

SISTEM KARDIOVASKULARTakikardia, palpitasi, dan aritmia janting merupakan tanda yang paling sering dari kecemasan yang mungkin dikeluhkan oleh pasien. Pasien dengan dugaan penyakit jantung harus mendapatkan pemeriksaan elektrokardiogram sebelum diresepkan trisiklik atau lithium (Eskalith).

SISTEM GASTROINTESTINALPenyalahgunaan cocaine dan amphetamine dapat menyebabkan kehilangan nafsu makan dan penurunan berat badan. Poliuria, polidipsia, dan diare adalah tanda toksisitas lithium. Efek samping antikolinergik yang berhubungan dengan antipsikotik dan obat trisiklik dapat menyebabkan retensi urin pada laki-laki dengan hipertrofi prostat. Kesuslitan ereksi dan ejakulasi. Ejakulasi retrograd terjadi pada thioridazine.

SISTEM GENITOURINARYRetensio urine terjadi pada penggunaan obat trisiklik dan antipsikotik

Ejakulasi retrograde dapat terjadi pada penggunaan Thioridasine.

RIWAYAT MENSTRUASI

Amenorea adalah karakteristik pada anoreksia nervosa dan juga terjadi pada wanita yang mengalami stres psikologis.

OBSERVASI UMUM

VISUALSaat pasien berjalan dari ruang tunggu ke ruang wawancara, dokter psikiatrik harus mengobservasi gaya berjalan pasien. Ataksia mengarahkan penyakit otak difus, intoksikasi alkohol. Pasien berjalan disertai pergerakan lengan yang umumnya dan berbalik dengan cara yang kaku, penyakit parkinson. . Gerakan yang cepat, sering, dan tidak bertujuan adalah karakteristik pada gangguan kecemasan, tetapi juga sama karakteristiknya pada chorea dan hipertiroidisme.

Tremor, pada gangguan kecemasan, pada penyakit Parkinson,.Bercak ungu kehitaman pada wajah, disertai dengan telangiektasia, adalah hampir patogmonik untuk alkoholisme.

Perubahan pupil disebabkan oleh berbagai obat konstriksi oleh opioid dan dilatasi oleh obat antikolinergik dan halusinogen.

PENDENGARAN

Kesulitan memulai bicara mungkin disebabkan oleh kecemasan atau tergagap, atau mungkin menandakan penyakit Parkinson atau afasia.Bicara lambat pada depresi, disfungsi otak yang difus dan disfungsi subkortikal.Bicara cepat pada episode manik,kecemasan,hipertiroidismeSuara lemah,monoton pada Parkinson dan depresi

PENCIUMAN

Bau yang tidak menyenangkan pada seorang pasien yag tidak mandi mungkin mengarahkan suatu disfungsi otak organik dan gangguan depresif.Bau alkohol pasien menyembunyikan masalah minuman

PEMERIKSAAN FISIK PEMILIHAN PASIEN * Keluhan dimasukkan dalam tiga kategori yaitu tubuh, badan dan interaksi sosial.

* Gejala mental seperti depresi, kecemasan,halusinasi dan waham perlu pemeriksaan fisik lengkap oleh karena dapat sebagai ekspresi somatik

FAKTOR PSIKOLOGIS Suatu penjelasan sederhana tentang apa yang dilakukan dapat mencegah kecemasan yang tidak perlu. Pemeriksaan.fisikdapat menimbulkan kecemasan reaksi seksual

PEMERIKSAAN NEUROLOGISPemeriksaan neurologis haris dilakukan dengan mengingat dua tujuan :Menemukan tanda yang mengarahkan pada disfungsi serebral fokal dan terbatasMenemukan tanda yang mengarahkan pada penyakit serebral bilateral difus

PASIEN DALAM PENGOBATAN PSIKIATRIKSaat pasien sedang mengalami pengobatan untuk gangguan psikiatrik, dokter psikiatrik harus menyadari kemungkinan penyakit yang menyertai yang memerlukan pemeriksaan diagnostik.Gejala mengantuk dan pening, gangguan gaya berjalan, sebagai efek samping yang sering dari medikasi psikotropik. Pasien yang mengguankan obat trisiklik atau antipsikotik mengeluh kabur, suatu efek samping antikolinergik yang umum. Tidak adanya efek samping entikolinergik lain, mulut kering dan konstipasi, petunjuk tambahan akan kemungkinan penyakit medis yang menyertai.Kemungkinan penyakit yang terjadi bersamaan adalah lebih besar pada beberapa gangguan psikiatrik dibandingkan dengan yang lainnya.

KEPENTINGAN PENYAKIT MEDISDokter Psikiatri harus melakukan rujukan yang tepat dan bekerja sama dalam mengobati pasien yang mempunyai gangguan fisik maupun mental. Gejala psikiatrik adalah tidak spesifik. Gejala dapat menyerupai penyakit medis, dan juga penyakit psikiatrik.

TES LABORATORIUM DALAM PSIKIATRI

Merupakan bagian integral pada penilaian dan penanganan psikiatri Psikiatri lebih tergantung pada uji klinis, sign dan simptom pasien daripada tes laboratorium Contoh : tidak ada tes lab. yang dapat menegakkan/menyingkirkan diagnosis schizofrenia, gangguan bipolar I, dan gangguan depresi berat.Tes lab lebih bermanfaat bagi dokter psikiatri dalam psikiatri biologi dan neuropsikiatri

RIWAYAT MEDIS

Beberapa kondisi medis dapat memunculkan gejala psikiatri, dan masing-masing diagnosa punya alasan berbeda pada lab dan diagnosa tes.Hasil lab selanjutnya untuk memonitor therapi, misal : Pengukuran kadar darah medikasi antidepresan dan menilai efek lithium (Eskalith) pada elektrolit, metab. tiroid dan fungsi ginjalBeberapa syndrom psikiatri adalah iatrogenik, dapat juga oleh karena pengobatan Misal : - Depresi oleh karena antihipertensi - Delirium oleh karena anticholinergik - Psikosis oleh karena steroid

TES-TES NEUROENDOKRIN

Tes Fungsi Tiroid Tes T4 (tiroksin) bebas, tes T3 RIA untuk menyingkirkan hipotiroidisme dengan gejala depresi (10%) Gejala depresi pada hipotiroid : kelemahan, kekakuan, nafsu makan buruk, konstipasi, ketidakteraturan menstruasi, bicara lambat Tes TSH untuk hipotiroid yang diinduksi lithium

Tes Supresi Dexametason (TSD) Dexametason adalah glukokortikoid sintetik long acting dengan T panjang (1 mg dexametason 25 mg cortisol)DST digunakan untuk : -Membantu tegakkan diagnosis gangguan depresi berat/depresi endogen -Mengikuti respon seseorang yang alami depresi terhadap pengobatan Sensitivitas DST 45% pada gangguan depresi berat, 70% pada episode depresi berat dengan ciri psikotik

Tes Endokrin LainHormon prolactin hipofise anterior, hormon pertumbuhan, somatostatin, GnRH, LH, FSH, testosteron dan estrogen, melantonin terlibat dalam gangguan mood musiman

Katekolamin Kadar katekolamin plasma meningkat pada pheocromocytoma, yang berhubungan dengan kecemasan, agitasi dan hipertensi.

Tes Fungsi Ginjal BUN dan kreatinin serum dimonitor pada pasien yang menggunakan lithium.

Tes Fungsi HatiPenggunaan phenothiasin trisiklik dan alkohol meningkatkan bilirubin total dan bilirubin direct oleh karena kerusakan hepatoceluler dan stasis empedu intrahepatic.Luminal menurunkan bilirubin serum Pada delirium LFT meningkatLFT rutin pada penggunaan Carbamasepin (Tegretol) dan valproat (depakene)

Tes yang berhubungan dengan obat psikotropik Monitoring lithium dalam penggunaan penting Untuk obat jenis lain (antipsikosis) masih menjadi perhatian riset dan akademik

Benzodiazepin Tak ada pemeriksaan spesifik T meningkat pada gangguan fungsi hatiTes urine rutin pada penyalahgunaan sat

Antipsikotik Dapat menyebabkan leukositosis, leukopenia, anemia ringan, agranulosidosis, anemia mildLFT perlu, oleh karena metab. di hati

Clozapin Therapi clozapin resiko agranulpsitosis 1-2% perlu hitung leukosit dan hitung differensial sebelum memulai therapi

OBAT TRISIKLIK DAN TETRASIKLIK

Perlu ECG untuk menilai keterlambatan konduksi jantung yang akibatkan block jantung pada kadar terapeutik Terapi siklik jangka panjang ECG setiap tahun rutin, misal Imipramin (Tofranil), Desipramin (Norpramin), Nortriptyline (Pamelor) dalam pengobatan gangguan depresif

MAOIs (Monoamin Oxydase Inhibitors) Therapi MAOIs menghindari makanan mengandung tyramine oleh karena bahaya krisis hipertensi Dapat menimbulkan efek samping ortostatik hipotensi

Lithium Pasien dengan therapi lithium harus di tes fungsi tiroid, monitor elektrolit, hitung leukosit, RFT dan EKGOleh karena : defek konsentrasi ginjal, hipotiroidisme, leukositosisDeplesi Na dapat menyebabkan lithium toksik Menyebabkan perubahan EKG, termasuk defek konduksi Indikasi: Therapi profilaktik episode manik, dengan kadar pemeliharaan 0,6 sampai 1,2 mEq/Lt Toksik bila lebih 2,0 mEq/Lt Monitor penting oleh karena di luar rentang tersebut timbul problem jantung dan SSP 2 minggu sekali setelah 2 bulan pertama

Carbamasepin Sebelum therapi Carbamasepin diperiksa : DL, trombosit, retikulosit, dan zat besi Di ulangi setiap minggu selama 3 bulan pertama therapi, dan setiap bulan setelahnya Menyebabkan : Anemia aplastik, agranulositosis, trombositopenia dan leukopenia Resiko hepatotoksik kecil tes 3 bulan sekali (LFT) 6 bulan Stop therapi bila ada tanda supresi sumsum tulang pada hitung DL berkala Dosis terapeutik : 8-12 ng/ml toksik bila lebih dari 15 ng/ml

Valproate : Dosis terapi : 45-50 ng/ml Lebih dari 125 ng/ml terjadi efek samping trombositopenia LFT setiap 6-12 bulan

Tacrine (Cognex) Dapat merusak hati Monitor kadar serum trans aminase setiap minggu selama 5 bulan

Provokasi serangan panik dengan Na Laktat 72% pasien gangguan panik mengalami serangan panik bila diberi Na laktat I.V Provokasi laktat untuk Dx. Gangguan panik

juga untuk pemicu (flashback) pasien dengan stres pasca trauma serangan panik yang dipicu oleh Na Laktat tidak dihambat oleh penghambat di perifer, tapi dihambat oleh Alprasolam (Xanax) dan obat trisiklik

WAWANCARA TERARAHPunya indikasi diagnostik dan terapeutik Secara diagnostik : membedakan kondisi organik dan monorganik pada pasien dengan katatonia, stupor dan membisu Organik : dengan infus amobarbital cenderung memburuk Tapi kondisi non organik dan psikogenik akan membaik oleh karena disinhibisi, penurunan kecemasan, atau peningkatan relaksasi Secara terapeutik : untuk gangguan represi dan disosiasi

PUNKSI LUMBAL Punksi lumbal digunakan untuk manifestasi secara tiba-tiba gejala akut dari psikiatri. Para dokter mempergunakan cara ini pada kasus neurologi , penderita demam yang disertai kejang. Punksi lumbal digunakan sebagai diagnosa infeksi CNS

TES URINE UNTUK PENYALAHGUNAAN ZAT

Sejumlah zat dapat diuji dalam urine seperti alkohol, amfetamin barbiturat penting untuk dokter praktek Untuk mendeteksi zat yang paling sering berperan dalam gangguan kognitif