Asthma bronchiale im Kindes- und .die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter überhaupt

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Asthma bronchialeim Kindes- und Jugendalter

Leitlinien der Gesellschaft fr Pdiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V.

D. Berdel, J. Forster, M. Gappa, D. Kiosz, W. Leupold, D. Pfeiffer-Kascha, E. Rietschel, A. Schuster, H. Sitter, T. Spindler, W. Wahlen

ICD-10-Nummer: J45.9; J45.0, J45.1, J45.8

S2-Leitlinie der Gesellschaft fr Pdiatrische Pneumologie (GPP), der Gesellschaft fr PdiatrischeAllergologie und Umweltmedizin (GPA), der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- undJugendalter (AGAS) und der Gesellschaft fr Pdiatrische Rehabilitation

PrambelDie vorliegende Leitlinie wurde im Auftrag der Gesellschaft fr P-diatrische Pneumologie (GPP), der Gesellschaft fr Pdiatrische Aller gologie und Umweltmedizin (GPA), der Gesellschaft fr Asthma-schulung im Kindes- und Jugendalter (AGAS) und der Gesellschaft fr Pdiatrische Rehabilitation erarbeitet und auch finanziert. Die Leitlinie ist entsprechend der methodischen Vorgaben der AWMF erstellt wor-den und entspricht einer S2-Leitlinie. Als Konsensusverfahren wur-de ein kombiniertes Vorgehen aus nominalem Gruppenprozess und Delphitechnik eingesetzt, an dem autorisierte Vertreter der oben ge-nannten Fachgesellschaften (Autoren) untersttzt durch Vertreter von

Patientenorganisationen, der Krankenkassen und der Pharmaindustrie beteiligt waren. Verantwortlich dafr zeichnet der Erstautor.

Diese Leitlinie richtet sich an alle rzte, die Kinder und Jugendliche mit Asthma bronchiale behandeln und betreuen und ist drei Jahre nach ih-rer Publikation von den beteiligten Fachgesellschaften zu aktualisieren. Die Leitlinie ist in der AWMF-Leitliniensammlung verffentlicht (http://www. Leitlinien.net, AWMF Leitlinien, bestehende aktuelle Leitlinien, Register-Nr. 026). In Krze wird sie dann in den Publikationsorganen der beteiligten Fachgesellschaften erscheinen und anderen beteiligten Fachverbnden zur bernahme empfohlen sowie interessierten Fach-zeitschriften zum Nachdruck zur Verfgung gestellt.

Definition

Das Asthma bronchiale wird pathophysiologisch definiert als eine Krankheit mit einer erhhten Empfindlichkeit der Atemwege gegenber verschiedenartigen Reizen (Hyperreagibilitt), die auf einer chronischen Entzndung der Bronchialschleimhaut, insbesondere im Bereich der kleinen Atemwege, beruht. Es findet sich eine komplexe Interaktion von endogenen (genetisch bedingten) Faktoren und exogenen Reizen physikalischer, chemischer, pharmakologischer und/oder immunologischer Art (Auslsermechanismen bzw. Inducer) mit der Folge von Hyper/Dyskrinie, Bronchospasmus, Schleimhautdem und u. U. Remodelling.

Darber hinaus besteht eine enge Ver

knpfung zwischen Asthma bronchiale und atopischer Disposition.

Das Asthma bronchiale ist klinisch gekennzeichnet durch eine berwiegend anfallsweise auftretende, in seltenen Fllen auch konstante, vor allem exspiratorische Behinderung der Atmung, die entweder spontan oder infolge der Behandlung variabel ist. Das Krankheitsbild stellt im Schulalter eine klinisch klar definierte, lungenfunktionsanalytisch meist gut cha rakterisierbare Entitt dar. Im Suglings und Kleinkindesalter wird dagegen die Diagnose durch mangelnde Untersuchungsmglichkeiten und unzureichende klinischexperimentelle Daten erschwert. In dieser Altersgruppe wird die Diagnose anamnes tisch und klinisch gestellt. Dabei verbirgt sich das frhkindliche Asthma

bronchiale in einer Gruppe von Kindern mit dem Leitsymptom Giemen (wheezing). Die meisten dieser Suglinge und Kleinkinder, die ohne Grundkrankheit (Zystische Fibrose, gastrooesophagealer Reflux, Bronchopulmonale Dysplasie etc.) in der infektreichen Jahreszeit zwei bis dreimal im Rahmen viraler Infekte eine obstruktive Bronchitis ber mehrere Tage durchmachen, sind und bleiben nach Abklingen des Infektes klinisch hinsichtlich eines Asthmas beschwerdefrei.

Epidemiologie

Etwa zehn Prozent der Kinder haben ein Asthma bronchiale und in wenigstens 70 Prozent liegt das Manifestionsalter vor dem fnften Lebensjahr. Damit ist das Asthma

die hufigste chronische Erkrankung im Kindesalter berhaupt.

Diagnostik

Asthma ist vor allem eine klinische Diagnose.

Basisdiagnostik Asthma bronchiale Anamnese (Art, Hufigkeit und Zeit-

punkt der Beschwerden auch nach Belastung; andere atopische Erkran-kungen/Allergien in der Eigenanamnese; familire Asthma- und Atopiebelastung; Umgebungsanamnese) und krperliche Untersuchung.

Lungenfunktionsprfung (z. B. Spirometrie, Pneumota-chographie, Ganzkrperple-thysmographie).

Bei Vorliegen einer obstruk-tiven Ventilationsstrung zu-stzlich Nachweis der Rever-sibilitt der Obstruktion nach Beta-2-Sympathomimetika-Inhalation (Bronchospasmo-lysetest). Dieser sollte schon bei konkavem Verlauf des abfallenden Schenkels der Ex-spirationskurve des Flussvolu-mendiagramms durchgefhrt werden, auch wenn die Werte numerisch noch normal sind.

Bei unaufflliger Ruhe-lungenfunktion Nachweis der bronchialen Hyperrea-gibilitt (BHR) durch eine Provokationstestung (standar-disierte Laufbelastung, unspez. inhalative Provokation z. B. mit Histamin oder Methacho-lin etc.).

Bei der Lungenfunktions-prfung sollten dabei konkret folgende Kriterien erfllt sein:

Nachweis einer Obstrukti-on (FEV1/VK < 75 %), dann FEV1-Zunahme (12) 15 % bzw. Abnahme des Atemwe-gswiderstandes um > 50 %, nach Inhalation eines kurz wirksamen Beta-2-Sympatho-mimetikums jeweils bezogen auf den Ausgangswert

oder Abfall der FEV1 > 15 % bzw. An-stieg des Atemwegswiderstandes > 100 % nach Provokation mit bronchokonstrik-torischen Stimuli (z. B. standardisierte Laufbelastung, Methacholin) jeweils be-zogen auf den Ausgangswert

oder zirkadiane PEF-Variabilitt > 20 % ber drei bis 14 Tage.

Allergiediagnostik Whrend im Schulalter und im Erwach-

senenalter durch die genannten Ma-nahmen die Diagnose meist eindeutig zu stellen ist, ist dies bei Suglingen und Kleinkindern nicht der Fall. In diesem

Alter sind Kriterien fr die Diagnosestel-lung:

Drei Episoden mit trockenen Neben-geruschen (Giemen, Pfeifen, Brummen) whrend der letzten sechs Monate,

Atopiemanifestation (z. B. atopisches Ekzem) in der Eigenanamnese bzw. meh-rere Schwachzeichen (Minor-Kriterien) der Atopie (Ohrlppchenrhagaden, dop-pelte Lidfalte (Dennie-Morgan), Hertog-he-Zeichen),

familire Asthma- und/oder Atopie-belastung,

Hospitalisierung wegen bronchialer Obstruktion,

Abb. 1

Intermittierende (u. U. persistierende)

und variable Symptome: Atemnot (hufig anfallartig)

Giemen Brustenge

Husten

Anamnese klinische Untersuchung

(wenn mglich einschlie-lich forcierter Exspiration)

1

2

Algorithmus zur Asthma-Diagnostik

bei Kindern und Jugendlichen

Obstruktion?

Lungenfunktions-diagnostik

3

nein10

Messung der bronchialen Reagibilitt

und/oder PEF-Variabilitt

BHR und/oder PEF-

Variabilitt nach-gewiesen?

11

ja

12

Asthma

13

Allergiediagnostikweiterfhrende

Diagnostik

14

nein

ja

Reversibilitt nach inhalativem Beta-2-Sympatho-

mimetikum?

4

nein

Weiterhin Arbeitsdiagnose

Asthma?

6

nein

ja

Reversibilitt nach vier

Wochen ICS oder spontan?

7

nein

weiterfhrende Diagnostik

8

5

Asthma

9

Allergiediagnostik

ja

ja

0

Rhinorrhoe ohne gleichzeitigen Luft-wegsinfekt sowie

Nachweis einer Sensibilisierung: spezi-fisches IgE im Serum und/oder Hauttest (Pricktest) gegen hufige Inhalations-allergene (bei Kleinkindern auch Nah-rungsmittelallergene bercksichtigen).

Weiterfhrende differenzierende Diagnostik (alphabetisch ) Basale Immundefektdiagnostik Bronchoskopie z. A. anatomischer Ursa-

chen oder Fremdkrper, zur Charakteri-sierung der Art der Entzndung

CT, Spiral-CT mit HR-Schnitten, z. B. V. a. Bronchiolitis obliterans, Bronchiek-tasen, Fehlbildungen etc.

Diff. BB mit Eosinophilen, Immunglo-buline A, M, G und E

eNO-Messung Nasaler Provokationtest PH-Metrie, obere Magen-Darm-Passage,

Endoskopie Rntgen-Thorax 2 Ebenen: Nachweis

von berblhung, entzndlichen Vern-derungen, anatomischen Anomalien

Schweitest Spez. IgG-, IgE-Antikrper: DD aller-

gische Alveolitis/ABPA Tuberkulose Diagnostik Virologische/bakteriologische Diagnos-

tik, z. B. Sputum (z. B. Tuberkulose), Nasopharynxsekret (z. B. RSV), Serolo-gie (z. B. Pertussis)

ZilienuntersuchungIn Abb. 1 ist das diagnostische Vorgehen

in einem Algorithmus dargestellt.

Diagnostik von eingeschrnkter Lebensqualitt beim Asthma

Die subjektive, krankheitsbezogene Le-bensqualitt wird durch das Asthma we-sentlich beeinflusst. Die Erfassung ist wn-schenswert. Sie soll anhand zuverlssiger, fr die spezifische Gruppe pdiatrischer Asthmapatienten entwickelter Messinstru-mente (Lebensqualittsindices und -frage-bgen, z. B. KINDL) erfolgen. Die Instru-mente sollten geeignet sein, Vernderungen der Lebensqualitt in Abhngigkeit von unterschiedlichen Rahmenbedingungen (z. B. der sozialen Umgebung und dem ob-jektiven Gesundheitsstatus) und im Thera-pieverlauf quantitativ abzubilden.

DifferenzialdiagnosenIn Tab. 4 sind die Differenzialdiagnosen

in alphabetischer Reihenfolge aufgefhrt.

Schweregradeinteilung

Neben der Asthmasymptomatik wird zur Schweregradeinteilung auch die Lungen-funktionsprfung herangezogen (Tab. 1). Bei der Beurteilung der Lungenfunktion zur Festlegung des Asthmaschweregrades mssen fr Kinder allerdings folgende