67
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

ATI RO Rez 08 - Tulburarile echilibruluiu hidroelectrolitic.ppt

  • Upload
    costea

  • View
    221

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

  • TULBURRILEECHILIBRULUIHIDRO-ELECTROLITIC

  • ELEMENTE DE FIZIOLOGIEApa din organism = 55-60% din greutatea corporal

    Distribuia apei:Apa intracelular 66% din total (2/3)Apa extracelular 33% din total (1/3)

    Apa intracelular 40% din greutatea corporalApa extracelular 20% din greutatea corporalApa intravascular (volemia) - 5% din greutatea corporalApa interstiial - 15% din greutatea corporal

  • VARIAIA DISTRIBUIEI APEIfuncie de sex

  • ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

    Compoziia electrolitic a spaiilor hidrice

  • EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITICEVALUARE CLINIC:AnamnezaIngestia de ap i sarePierderiseteaExamenul tegumentelor i mucoaselorUmiditatea mucoasei bucaleUmiditatea pieliiCuloarea i temperatura pieliiTurgorul cutanatGreutatea corporalExamenul clinic al aparatului respiratorPolipneeaRaluri subcrepitante la bazeInspecia patului venos perifericParametrii hemodinamiciTAAmplitudinea undei de pulsProba ortostaticPVC,...Debitul urinarEvaluarea strii de contien

  • EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITICPrincipalele elemente clinice de evaluare a spaiului intravascular:seteaTA, frecvena cardiac, proba ortostaticpresiunea venoas centralpresiunea n capilarul pulmonar blocat i debitul cardiacefecte asupra funciei unor organe:nivel de contiendebit urinarperfuzia esuturilor periferice

  • EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITICPrincipalele elemente clinice de evaluare a spaiului interstiial:imprecis

    cercetarea tegumentelor i mucoaselorculoareumiditateturgoredeme

  • EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITICPrincipalele elemente clinice de evaluare a spaiului intracelular:imprecis

    SeteaAlterarea statusului mentalSemne neurologice

  • EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITICEVALUARE PARACLINICHematocritul i proteinele totaleIonograma sanguin i urinarOsmolaritatea plasmatic i urinarECG

  • OSMOLARITATEAOsmolaritatea plasmatic = suma contribuiei substanelor osmotic active principalele substane osmotic active din plasm: Na, glucoza, ureea Osmolaritatea calculat = Na-mia x 2 + glicemia/18 +ureea/2,8

    Modificrile volumului intracelular sunt secundare variaiilor presiunii osmotice efective

  • CLASIFICAREA TULBURRILOR HIDRO-ELECTROLITICE(Shires i Baxter)Tulburri de volumContracie de volumExpandare de volumTulburri de concentraieHiponatremiaHipernatremiaAlte stri hiperosmolareTulburri de compoziieHipo/hiperpotasemiaHipo/hipercalcemiaHipo/hipermagnezemiaHipo/hiperfosfatemiaTulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)

  • DEPLEIAdeVOLUM

  • TABLOU CLINIC:Sete vieTahicardieTahipneeProba ortostatic pozitivScderea amplitudinii undei de pulshTA (temporar TA normal)Nelinite, agitaie, confuzie, comOligurie Extremiti reciTranspiraii profuzePat venos periferic colabatPrelungirea timpului de umplere capilar+ anamnez pozitiv pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice

  • CLASE DE HIPOVOLEMIE

  • PRINCIPII DE TRATAMENTTratament cauzal oprirea pierderilorRepleia volemic

  • Repleia volemicCi de administrareSoluii de repleie volemicRitmul administrriiMonitorizarea eficienei

  • Repleia volemic - Ci de administrareAcces venos periferic Multiplu (2-4 vene)Canule venoase periferice de calibru mareVena jugular externAvantaje:Durata scurt de instalareNecesit materiale i cunotine simpleComplicaii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)Dezavantaje:Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibileAccesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48 ore;Nu se pot administra catecolamine (doar n urgen, pe durat scurt, pn la montarea cateterului venos central)Acces venos centralDup stabilirea accesului venos periferic i nceperea repleiei volemiceAvantaje:Acces venos sigur i de durat (7-10 zile)Permite msurarea PVC i ghidarea tratamentuluiPermite administrarea catecolaminelor i a substanelor hipertoneDezavantaje:Risc de complicaii (la instalare pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburri de ritm; n cursul folosirii infecie, embolie gazoas)

  • Repleia volemic - Soluii de repleie volemicSoluii cristaloide izotoneSoluii cristaloide hipertoneSoluii coloideSnge integral i masa eritrocitar

    Plasma proaspt concentratConcentrat trombocitar

  • Repleia volemic - Ritmul administrriiRitmul administrrii depinde de:Pierderi n curs / pierderi oprite Ritmul pierderilor instalare rapid (minute, ore) sau lent (zile)La pacientul cu hipoTA SF 2000ml n primele 15-30 minuteApoi se continu cu repleia volemic n funcie de parametrii clinici i hemodinamici (TA, frecvena cardiac, etc..)

  • Repleia volemic monitorizarea eficienei tratamentuluiParametri clinici (normalizarea TA, frecvenei cardiace, amplitudinii pulsului, culorii i temperaturii tegumentelor, statusului mental, debitului urinar)Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb,...)

  • EXPANDAREAdeVOLUM

  • EXPANDAREA DE VOLUM

  • EXPANDAREA DE VOLUMPRINCIPII DE TRATAMENTTratament cauzalLimitarea aportului hidricDiuretice

  • CLASIFICAREA TULBURRILOR HIDRO-ELECTROLITICE(Shires i Baxter)Tulburri de volumContracie de volumExpandare de volumTulburri de concentraieHiponatremiaHipernatremiaAlte stri hiperosmolareTulburri de compoziieHipo/hiperpotasemiaHipo/hipercalcemiaHipo/hipermagnezemiaHipo/hiperfosfatemiaTulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)

  • TULBURRILE SODIULUI

    Concentraia Na plasmatic = raportul apei i sodiului n organism

    Nu se poate face evaluarea volumului intravascular dup valoarea Na-miei

  • TULBURRILE SODIULUI

  • HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l

    Efecte fiziologiceHiperosmolaritate extracelularAtragerea apei din spaiul intracelularMeninerea volumului spaiului extracelular n ciuda pierderilorContracie a spaiului intracelular

  • HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l

  • HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/lTablou clinicSemne de contracie a spaiului intracelular semne ale SNCNelinite, iritabilitate, letargie, hiporeflexie, com, convulsiiMortalitate mare; sechele neurologice

  • HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/l

  • HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/lTratament Administrare de ap pentru corectarea hiperosmolaritiiCnd exist semne de depleie a spaiului extracelular (hipovolemie) se administreaz soluii izotone pn la corectarea volumului intravascularCalcularea deficitului de ap0,6 x kg x (Na actual / 140 1)Corecia hiperNa Nu cu mai mult de 2mEq/or

  • HIPERNATREMIANa-mia > 145mEq/lCLASIFICAREHIPOVOLEMICDeficit de ap i NaDeficit de ap > NaCantitatea total de Na Fals hipernatremieIZOVOLEMICDeficit de apCantitatea total de Na normal

    HIPERVOLEMICExces de ap i NaExces de Na > apCantitatea total de Na Hipernatremie real

  • HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICcu Na total MECANISMDeficit de ap i Na; deficit de ap > Na; cantitatea total de Na CAUZEPierderi extrarenaleCutanate (transpiraii excesive)Digestive (holera, diareea la copil)Pierderi renale diurez osmoticexces de diureticepoliuriiDIAGNOSTICSemne variabile de contracie a spaiului extracelular Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenaleNa urinar > 20mEq/l n pierderile renaleTRATAMENTAport de ap i Na; soluie salin 0,45%

  • HIPERNATREMIA IZOVOLEMICcu Na total normalMECANISMDeficit de ap; cantitatea total de Na normalCAUZEPierderi extrarenaleCutanate (transpiraii excesive)Respiratorii (polipnee, ventilaie mecanic)Pierderi renale Diabet insipid centralDiabet insipid nefrogenhipodipsiaDIAGNOSTICSemne clinice: febr, oligurie, azotemie, dezorientare, com, convulsiihTA tardivNa urinar variabilTRATAMENTAport de ap liber; glucoz 5%

  • HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC

  • HIPERNATREMIA IZOVOLEMIC

  • HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICcu Na total MECANISMExces de Na; cantitatea total de Na CAUZEAdministrare excesiv de NaCl hipertonAdministrarea de bicarbonat de Nanec n ap sratDIAGNOSTICSemne de expandare de volum a spaiului extracelularSemne de contracie a spaiului intracelularTRATAMENTDiureticeAport de ap

  • HIPONATREMIANa-mia < 135mEq/lEfecte fiziologiceHipoosmolaritate extracelularApa trece n spaiul intracelularSemne de expandare a spaiului intracelular

  • HIPONATREMIANa-mia < 135mEq/lTablou clinicSemnele clinice predominente sunt neurologice (edem cerebral)Letargie, apatie, dezorientare, anorexie, greuri, agitaie, hiporeflexie, hipotermie, convulsiiSimptomele depind de:severitatea hipoNa-miei (Na < 120mEq/l)ritmul de instalare a hipoNa-miei

  • HIPONATREMIA

  • RITMUL DE INSTALARE a HIPONATREMIEI

  • HIPONATREMIATratament Refacerea osmolaritii extracelulare i ndeprtarea excesului de apRitmul coreciei ine cont de:severitatea hipoNa-mieiprezena/absena simptomelorritmul instalriiCorectarea rapid a unei hipoNa-mii cronice leziuni pontine de mielinoliz (sechele ireversibile)n prezena simptomelor, corecie rapid pn la Na-mie 120mEq/l, apoi lent

  • HIPONATREMIA

  • HIPONATREMIA

  • HIPONATREMIANa-mia < 135mEq/lCLASIFICAREHipovolemicDeficit de ap i NaDeficit de Na > apCantitatea total de Na a organismului Hiponatremie realIzovolemic Exces moderat de ap n spaiul extracelularCantitatea total de Na a organismului normalHiponatremie diluional / PseudohiponatremieHipervolemicExces de ap i NaExces de ap > NaCantitatea total de Na a organismului Hiponatremie diluional

  • HIPONATREMIA HIPOVOLEMIC cu Na total MECANISMDeficit de ap i Na; deficit de Na > ap; cantitatea total de Na CAUZEPierderi extrarenaleDigestive (vrsturi, diaree)Cutanate (transpiraii excesive)Spaiul trei (pancreatite, arsuri, sindrom de strivire, ocluzii, etc.)Pierderi renale diurez osmotic, exces de diuretice, poliuriiDIAGNOSTICSemne de depleie de volum a spaiului extracelular (hipovolemie)Na urinar < 10mEq/l n pierderile extrarenaleNa urinar > 20mEq/l n pierderile renaleTRATAMENTRefacerea volumului extracelularSoluii izotone

  • HIPONATREMIA IZOVOLEMIC cu Na total normalMECANISMExces moderat de ap n spaiul extracelular; cantitatea total de Na normalCAUZESindromul secreiei inadecvate de ADH (SIADH)Fric, emoii, durere, droguri, intervenii chirurgicaleStri hiperosmolare (hiperglicemice, intoxicaii)DIAGNOSTICExces moderat de ap n spaiul extracelular; fr semne cliniceNa urinar > 20mEq/lTRATAMENTRestricie de ap

  • HIPONATREMIA IZOVOLEMIC

  • HIPONATREMIA HIPERVOLEMIC cu Na total MECANISMExces de ap i Na; exces de ap > Na; cantitatea total de Na CAUZESindroame edematoase (insuficiena cardiac, ciroza hepatic, sindromul nefrotic)Insuficiena renal acut i cronicDIAGNOSTICSemne de expandare de volum a spaiului extracelular (edeme)Na urinar < 10mEq/l n sindroamele edematoaseNa urinar > 20mEq/l n insuficiena renalTRATAMENTRestricie de ap ( i de sare)

  • POTASIULDistriuia K n organism98% intracelular 150-160mEq/l2% extracelular 3,5-5mEq/l

    Principalul cation intracelularFunciile intracelulare ale KReglarea volumului celularReglarea pH-ului intracelularSinteza proteinelor i glicogenuluiReglarea creterii celulareActivitatea enzimelor celularePotenialul de repaus al membranei celulare

    Principalul rol n organism asigurarea potenialului de membran

  • TULBURRILE POTASIULUIFactorii care influeneaz distribuia intercompartimental a potasiului:Potasiul sericPH-ul seric: acidoza sau alcalozaHiperosmolaritateaHormoni: insulina i catecolamineleFactori care influeneaz excreia urinar de potasiu:Nivelul potasiului sericAldosteronulFluxul urinar la nivelul tubului contort distal

  • Factorii care influeneaz distribuia intercompartimental a potasiului

  • POTASIULTransferul intercompartimental n funcie de pH

    Acidoz H+ extracelular H+ intr n celul K+ iese din celul

    hiperpotasemieAlcaoz H+ extracelular H+ iese din celul K+ intr n celulhipopotasemie

  • HIPERPOTASEMIACauze frecvente de pseudohiperpotasemie:Utilizarea la recoltarea sngelui a acelor subiri i a presiunii intens negative n sering, ceea ce poate duce la hemoliza hematiilor i eliberarea de potasiu;Utilizarea garoului i strngerea repetat a minii ca pumn pot duce la eliberarea de potasiu din muchi;n cursul formrii cheagului hematiile elibereaz potasiu;Leucocitoza sau trombocitoza cresc nivelul seric de potasiu;

  • HIPERPOTASEMIACAUZECreterea aportului de K+pe cale enteralpe cale parenteralIeirea K+ din spaiul intracelularAcidoza metabolicHiperglicemiaEfortul fizicCatabolismul intensMedicamente: -blocante, succinilcolina, digitalaScderea excreiei urinare de K+HipovolemiaHipoaldosteronismulInsuficiena renalMedicamente: spironolactona, antiinflamatoriile nesteroidiene, heparina

  • HIPERPOTASEMIATABLOU CLINICSemne ale musculaturii scheleticeparesteziislbiciune muscularparalizieSemne cardiaceSemne EKGTulburri de ritmOprire cardiac n diastol

  • HIPERPOTASEMIA

  • HIPERPOTASEMIAuoar/medie (K+= 6-8mEq/l) cu simptomatologie absentmodificri ECG limitate (unde T nalte ascuite, fr modificri ale undei P sau complexului QRS)necesit monitorizare ECG i tratament.sever (K+= >8mEq/l) cu simptomatologie severmodificri severe ECG (unde T nalte ascuite, dispariia undei P i lrgirea complexului QRS) necesit monitorizare ECG i tratament de urgen, datorit riscului tulburrilor de ritm sau opririi cardiace.

  • HIPERPOTASEMIAModificrile ECG induse de hiperpotasemie:

    K+= 6-7mEq/l - unde T nalte ascuiteK+ =8-9mEq/l - dispariia undei PK+ =10mEq/l - lrgirea complexului QRSK+= 10-11mEq/l morfologie bifazic QRSTK+ =10-12mEq/l fibrilaie ventricular sau oprire n diastol

  • Modificrile ECG induse de hiperK-mie

  • HIPERPOTASEMIAn formele uoare/moderate:limitarea /suprimarea aportului de potasiuadministrarea de rsini schimbtoare de ioniforarea diurezein formele severe:tratament de urgen pentru antagonizarea efectelor membranare i scderea nivelului sanguin prin redistribuiegluconatul de calciu sau clorura de calciubicarbonatul de sodiuglucoza cu insulintratament de eliminare a potasiului din organismrine schimbtoare de ionidiureticehemodializasuprimarea aportului de potasiu

  • HIPOPOTASEMIACAUZECu K total normal modificarea distribuiei intercompartimentaleAlcaloza respiratorie i metabolicCu K total sczutScderea aportuluiNutriie deficitar (alcoolici)Pierderi digestiveVrsturi, fistule gastrice, aspiraiiDiaree, laxativePierderi renaleExces de mineralocorticoizi primar/secundarDiureticeDiureza osmotic

  • HIPOPOTASEMIATABLOU CLINICAlterri ale potenialului de membranEfecte neuro-musculareParesteziiSlbiciune muscularHiporeflexie osteo-tendinoasIleus dinamicEfecte cardio-vasculare - Anomalii ale excitabilitii cardiaceModificri ECGPotenarea toxicitii digitalicelorTulburri de ritmHTAEfecte vegetativehTA ortostaticEfecte hepaticeAgravarea encefalopatiei la cirotici

  • HIPOPOTASEMIAMODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICEAplatizarea undei TApariia undei ULrgirea complexului QRSSubdenivelare STAritmii atriale i ventriculare

  • HIPOPOTASEMIA

  • HIPOPOTASEMIAPROFILAXIEAcoperirea necesarului zilnic de K 1mEq/kg ziTRATAMENTCorectarea cauzeiAport de K funcie de severitatea hipo-KK-mia > 3mEq/l sruri de K oralK-mia 2-3mEq/l 10-20mEq/h K-mia < 2mEq/l 20mEq iv sub control ECG apoi 20mEq/h