ARTICLE ORIGINAL

Atlas des artères perforantes de la peau du troncet des membres — Guide dans la réalisation deslambeaux perforantsAtlas of skin perforator arteries of trunk and limbs — Guide in realization ofperforator flaps

F. Boucher *, A. Mojallal

Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthetique, hopital de la Croix Rousse, centre hospitalier universitaire, hospicescivils de Lyon, 103, Grande rue de la Croix Rousse, 69004 Lyon, France

Recu le 21 mars 2013 ; accepte le 21 avril 2013

MOTS CLÉSAtlas anatomique dutronc et des membres ;Artères perforantes ;Lambeaux perforants ;Vascularisation cutanée ;Guide chirurgical

RésuméIntroduction. — Depuis Harvey, anatomistes et chirurgiens ont su appréhender de mieux enmieux la vascularisation cutanée. L’anatomie descriptive a évolué du concept d’artères cuta-nées directes et indirectes à celui d’artères perforantes cutanées. Ces artères perforantescutanées possèdent une localisation dans des zones préférentielles ou « clusters ». La réalisationd’un atlas des artères perforantes de la peau permet de définir ces « groupements deperforantes » par rapport à des repères anatomiques.Materiel et methodes. — Une revue de la littérature a été réalisée en recherchant les carac-téristiques des perforantes issues de l’ensemble des artères sources décrites par Taylor. Cetterecherche a permis de trouver 895 citations. Nous avons sélectionné à partir de cette littératureabondante, les articles qui abordaient notamment spécifiquement la localisation des artèresperforantes. Toutes les données concernant la localisation des perforantes, leur artère source,leur calibre et leur territoire de vascularisation ont été analysées et enregistrées. Les per-forantes retrouvées les plus constamment ont été retenues.Resultats. — La définition de ces groupements de perforantes repose sur un travail exhaustif derecueil et de synthèse de données anatomiques, radiologiques et cliniques. Les territoirespréférentiels de localisation des perforantes cutanées ont alors été définis par rapport à desrepères anatomiques simples. La réalisation d’une iconographie synthétique permet une utilisa-tion facilitée et rapide de cet atlas.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 644—649

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : fabienboucher@orange.fr (F. Boucher).

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

0294-1260/$ — see front matter # 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2013.04.004

Conclusion. — Cet atlas est un outil pédagogique et un outil chirurgical permettant deprogrammer et d’aider à la réalisation d’un lambeau perforant locorégional ou libre. Cet outilpourrait former un « duo gagnant » avec le Doppler acoustique dans la réalisation préopératoired’un lambeau perforant. Ce duo est facilement disponible, portatif, d’utilisation aisée, non invasifet possède un faible coût. Enfin, la localisation précise des artères perforantes associée aurespect des grands principes et définitions des lambeaux perforants permettent d’appréhenderau mieux la surface et l’orientation de la palette cutanée prélevable sur une perforante unique.# 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSAnatomic atlas oftrunk and limbs;Perforator arteries;Perforator flaps;Cutaneousvascularization;Surgical guide

Summary

Introduction. — Since Harvey, anatomists and surgeons have developed better knowledge ofskin vascularization. Descriptive anatomy evolved from the direct and indirect cutaneousarteries concept to that of skin perforator arteries. These skin perforator arteries havepreferential locations or clusters. An atlas of skin perforator arteries allows identifying theseclusters in relation to anatomical landmarks.Material and methods. — A literature review was undertaken in order to find the characteristicsof perforator arteries originating in the source arteries described by Taylor. This researchallowed us to uncover 895 citations. We have selected from this abundant literature source onlythe articles that specifically treated the perforator arteries localization. All the data concerningthe perforator arteries localization, their source artery, the caliber and territory, were analyzedand recorded. We described the perforators that were covered most frequently.Results. — The definition of these clusters is based on a work of collecting and synthesizing ofanatomical, radiological and clinical data. The preferential territories or clusters of skinperforators were defined using simple anatomical landmarks. A synthesized iconography wasimagined to allow easy and fast usage of the atlas.Conclusions. — This atlas is a learning tool that helps realizing locoregional or free perforatorflaps. It can form a ‘‘winning duo’’ with the acoustic Doppler in preoperatory design of aperforator flap. This duo is easily available, portable, easy to use, non-invasive and inexpensive.In conclusion, the precise localization of perforator arteries associated to adherence to the bigprinciples and definitions of the perforator flaps will allow users to better understand the surfaceand orientation of the skin paddle that can be taken on one perforator artery.# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Atlas des artères perforantes de la peau du tronc et des membres 645

Introduction

Depuis Harvey, anatomistes et chirurgiens ont su appréhen-der de mieux en mieux la vascularisation cutanée jusqu’àla définition et la caractérisation des artères perforantescutanées.

Dans les années 1880, Manchot [1,2] accomplit une monu-mentale description de la vascularisation cutanée avantmême la découverte des rayons X par Roentgen en 1895. Ilidentifia différents territoires cutanés, chacun vascularisépar un vaisseau source. Ce travail fût repris plus tard parMichel Salmon dans les années 1930, qui réalisait des dis-sections anatomiques et procédait à l’injection intravascu-laire d’un mélange d’oxyde de plomb permettant une étuderadiographique détaillée de la vascularisation cutanée. Dansson ouvrage en 1936, Artères de la Peau, Salmon [3—5] a ainsidécrit environ deux fois plus de territoires cutanés vascu-laires que Manchot.

Puis en 1987, grâce aux résultats de ses dissections, de sesétudes d’injection de colorants et de produit de contraste,Taylor décrit le concept d’angiosome comme organisationtridimensionnelle de l’anatomie vasculaire du corps et par-ticulièrement celle de la peau [6].

Enfin, Saint-Cyr et al. en 2009 [7] ont décrit et résumé dansune publication fondamentale trois années de recherche surl’anatomie vasculaire des lambeaux perforants [8—11], basées

sur l’étude de 217 lambeaux prélevés sur 40 cadavres frais.Saint-Cyr définit le concept de perforasome (artériel).

Par ailleurs, les perforantes possèdent une localisationdans des zones préférentielles, décrite par le terme anglo-phone de « cluster » de perforantes, que l’on décrira comme« groupement de perforantes ». Ce constat anatomique etclinique est bien décrit dans la littérature pour les lambeauxperforants les plus usuels que sont le lambeau de DIEAP(lambeau perforant de l’artère épigastrique inférieure pro-fonde) [12], d’ALT (lambeau perforant antérolatéral decuisse) [13], de SGAP (lambeau perforant de l’artère glutéalesupérieure) [14] et d’IGAP (lambeau perforant de l’artèreglutéale inférieure) [15].

Par ailleurs, alors que l’imagerie préopératoire notam-ment angio-tomodensitométrique [16] a permis de mieuxconnaître cette anatomie et d’améliorer les résultats de lachirurgie, elle reste une imagerie irradiante et possède uncoût. De plus elle reste très spécifique et n’est pas réalisabledans tous les centres hospitaliers.

La réalisation d’un atlas des perforantes pourrait per-mettre de se passer d’une telle imagerie préopératoire. Ilserait un outil simple d’utilisation, faciliterait le dessin et laréalisation d’un lambeau perforant. Son utilisation couplée àun Doppler acoustique bidirectionnel portatif serait alors unduo facile d’utilisation et à la portée de tout chirurgienplasticien.

Figure 1 Iconographie synthétique de l’abdomen.

Figure 2 Iconographie synthétique de la face antérieure decuisse.

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Matériel et méthodes

Notre revue de la littérature s’est basée sur l’article princepsde Taylor [17] où il décrit les territoires vasculaires du corpshumain correspondant aux artères sources. Il définit en effetcinquante trois artères sources du tronc et des membresvascularisant l’étui cutané.

À partir de chacune de ces artères sources, une recherchebibliographique sur PubMed1 a été menée avec les itemssuivants :

� « nom de l’artère source » and « perforators » ;� « nom de l’artère source » and « perforator flaps » ;� « cluster » and « perforators » and « nom de l’artère

source ».

Cette recherche a permis de trouver 895 citations.Nous avons sélectionné à partir de cette littérature abon-

dante, les articles qui abordaient spécifiquement la localisa-tion des artères perforantes. Nous avons retenu uniquementles articles en anglais et en français. Deux cent quarante-deux articles ont été relus.

À partir de cette lecture, 187 articles donnant les carac-téristiques précises des perforantes en termes de localisa-tion ont été retenus. Il s’agissait d’études anatomiques(n = 88), de séries cliniques (n = 110) et également d’étudesradiologiques (n = 14). Le nombre est supérieur à 187 ; eneffet de nombreuses études comportent une partie anato-mique et une partie application clinique.

Toutes les données concernant la localisation des per-forantes, leur artère source, leur calibre et leur territoire devascularisation ont été analysées et enregistrées.

Les perforantes retrouvées les plus constamment ont étéretenues. Les territoires préférentiels de localisation ougroupements de perforantes cutanées ont alors été définispar rapport à des repères anatomiques simples.

Résultats

L’ensemble de l’analyse des données concernant ces per-forantes a permis la réalisation d’un Atlas des artères per-forantes de la peau du tronc et des membres.

Nous présentons ces localisations préférentielles de per-forantes par artère source. Une iconographie de lecture etd’utilisation aisées est présentée pour chaque artère sourceavec ses groupements de perforantes correspondants. Lesrepères anatomiques sont présentés en rose sur l’ensembledes illustrations, permettant une lecture standardisée.

Enfin, nous présentons la localisation des différents grou-pements de perforantes par région anatomique. Ces schémassynthétiques permettent une utilisation de l’atlas aisée etrapide afin de trouver au mieux une perforante. Une foiscelle-ci repérée, nous nous reportons sur l’iconographieprécise de l’artère source afin de connaître les repèresanatomiques et les principales caractéristiques de la per-forante sélectionnée.

Nous présentons, pour illustrer cet atlas, deux exemplesd’iconographie par région anatomique et deux exemplesd’iconographie par artères sources.

L’iconographie synthétique de l’abdomen est présentée(Fig. 1). Les groupements des perforantes issues de l’artère

épigastrique inférieure superficielle (pAEIS), de l’artèreépigastrique supérieure profonde (pAESP), de l’artère cir-conflexe iliaque profonde (pACIP), de l’artère circonflexeiliaque superficielle (pACIS) et de l’artère épigastriqueinférieure profonde (pAEIP) apparaissent.

L’iconographie synthétique de la face antérieure de lacuisse est présentée (Fig. 2). Les groupements des per-forantes issues de l’artère circonflexe médiale fémorale(pACMF), de l’artère fémorale superficielle (pAFS), del’artère latérale supragéniculaire (pALSG), de l’artèresaphène (pAS), de l’artère géniculaire descendante

Figure 3 Iconographie des groupements de perforantes del’artère circonflexe iliaque profonde.

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(pAGD), de l’artère circonflexe latérale fémorale (pACLF)apparaissent.

Par ailleurs, l’iconographie des groupements de perfo-rantes de l’artère circonflexe iliaque profonde est présentée(Fig. 3). Les perforantes se répartissent selon un groupementunique. Les repères anatomiques sont la crête iliaque etl’épine iliaque antérosupérieure. Ce groupement rectangu-laire mesure 6 cm de longueur par 4 cm de hauteur et se

Figure 4 Iconographie des groupements de perforantes de larégion antérolatérale de cuisse.

positionne à 1 cm au-dessus de la crête iliaque et à 5 cm enarrière de l’épine iliaque antérosupérieure.

Enfin, l’iconographie des groupements de perforantes dela région antérolatérale de cuisse est présentée (Fig. 4). Lesgroupements de perforantes de l’artère circonflexe latéralefémorale sont au nombre de trois. Le premier et le principal(généralement appelé B) est un cercle de 3 cm de diamètrecentré sur le milieu d’une ligne tendue entre l’épine iliaqueantérosupérieure et le coin supérolatéral de la patella. Dansce groupement, les perforantes sont en général les pluslarges. Le deuxième groupement (généralement appelé A)est un point situé 5 cm au-dessus du centre du cercle B. Sesperforantes sont essentiellement septocutanées. Le troi-sième groupement (généralement appelé C) est un pointsitué 5 cm en dessous du centre du cercle B. Ses perforantessont essentiellement musculocutanées et avec un trajetintramusculaire long.

Discussion

Cet atlas trouve son utilisation dans trois applications essen-tielles.

Tout d’abord, il s’agit d’un outil simple d’utilisation pourplanifier la réalisation d’un lambeau perforant pédiculé etnotamment dans sa version en hélice ou propeller flap. Ils’agit de l’application majeure de cet atlas. En effet, devantune perte de substance, l’atlas permet de trouver une solu-tion locorégionale basée sur un groupement de perforantessitué dans une zone proche de cette perte de substance. Lelambeau en hélice [18] peut être défini comme un lambeauelliptique basé sur une perforante excentrée par rapport à lapalette et dont la rotation à 1808 peut se faire dans le senshoraire ou antihoraire. Les buts de ce type de lambeau sontl’épargne de l’artère et de la veine source, et la fermeturedirecte du site donneur. En 2009, au cours du First TokyoMeeting on Perforator and Propeller flaps [19], une termi-nologie a été adoptée afin de définir ces lambeaux. Tous leslambeaux en îlots peuvent désormais être nommés commelambeau en hélices. Les lambeaux en îlots de translation etles lambeaux de rotation incomplète en îlots sont exclus decette définition.

La deuxième application est celle des lambeaux perfo-rants libres. L’atlas permet alors de choisir un lambeau basésur une perforante issue d’une artère source prélevable afind’obtenir une longueur de pédicule suffisante.

Enfin, la troisième application est celle du choix d’un sitede branchement pour un lambeau perforant. En effet, unereconstruction de type « perforant à perforant » permet lebranchement d’un lambeau perforant libre sur un pédiculeperforant receveur. Il s’agit alors en général de supermicro-chirurgie. La supermicrochirurgie est une discipline récentequi s’intéresse aux anastomoses de vaisseaux de diamètreinférieur à 0,8 mm [20—24]. Koshima et al. sont les premiersà décrire le concept de supramicrochirurgie ou supermicro-chirurgie. Ils décrivent la possibilité de disposer uniquementde vaisseaux receveurs de 0,4 et 0,8 mm de diamètre afin depouvoir effectuer une microanastomose sans dissection del’artère source [25]. La dissection intramusculaire devientalors inutile et le muscle est réellement laissé intact. Lepédicule du lambeau semblant initialement trop court pourun transfert libre, l’anastomose peut se faire directement

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sur une perforante sous-cutanée au niveau du site receveur[20,21,25,26].

Par ailleurs, le Doppler bidirectionnel acoustique est unoutil disponible facilement dans tous les services et sallesopératoires. Il permet la détection d’un flux, de son sens. Ils’agit d’un outil portatif, simple d’utilisation et faciled’interprétation [27]. Afin d’améliorer la spécificité de lalocalisation des perforantes cutanées, nécessaire à la défini-tion plus précise des limites de la palette cutanée corres-pondante, Mun et Jeon [28] ont décrit une « épreuve decompression ». Les perforantes possédant une paroi plus fineet étant plus superficielles que leur artère source, leur trajetétant également plutôt perpendiculaire à la peau, elles sontaisément compressibles par une force externe appliquéeperpendiculairement à la surface de la peau. Après avoirtrouvé un signal Doppler audible d’une artère perforantepotentielle, la pression de la sonde sur la peau va réduire etannuler le signal sonore. Le relâchement progressif de lapression donne une augmentation de l’intensité du signal.Les vaisseaux profonds ou vaisseaux sources n’ont qu’unpetit changement d’intensité au cours de cette manœuvre.Une sonde de 8 MHz est la mieux adaptée pour la détectionde ces vaisseaux périphériques.

Sa facilité de réalisation rend son utilisation pratiquepour les chirurgiens afin de localiser les artères perforantesavant de lever un lambeau [29,30]. Cependant, la corréla-tion entre l’intensité sonore du signal et le diamètre de laperforante est faible et le plus souvent imprécise [30,31]. LeDoppler ne peut donner d’information sur le trajet duvaisseau perforant. Le nombre de faux positifs est élevé,retrouvé jusqu’à 47 % dans certaines séries [31]. Le Dopplerportatif peut aussi être trop sensible en repérant des vais-seaux perforants de trop petit calibre pour être utilisables.Malgré ces inconvénients, cet outil est une aide dans lapratique quotidienne.

Le Doppler couleur permet de visualiser les perforanteset leur artère source. C’est une technique fiable pour iden-tifier et localiser des vaisseaux perforants dominants [32].La sensibilité dans la détection des perforantes est élevéemais la spécificité de cet examen est faible [30,33]. Savaleur prédictive positive est de 100 % [30]. Cette imagerieest limitée par la nécessité de disposer d’un examinateurentraîné ayant des connaissances dans les lambeaux per-forants.

Par ailleurs, l’angio-tomodensitométrie est devenue uneimagerie préopératoire très fiable durant cette dernièredécennie et a montré d’excellents résultats en termes deréduction du temps opératoire et de complications [16,34—37]. À la différence des deux précédents outils décrits, ellepermet d’obtenir des coupes anatomiques faciles d’inter-prétation et donne des informations sur le calibre, les rap-ports et le trajet des perforantes [38]. Cette technique estreproductible, rapide et confortable pour le patient. Elle esttrès peu liée à l’opérateur. Bien qu’elle soit moins perfor-mante que l’angio-IRM en termes de résolution de contraste,elle possède la plus grande résolution spatiale. Elle estfacilement disponible et permet une interprétation par lechirurgien de manière aisée.

Les principaux inconvénients résident dans son caractèreirradiant et l’injection de produit de contraste [39]. L’angio-tomodensitométrie dans les lambeaux perforants nécessiteun protocole de réalisation spécifique [40].

Conclusion

Depuis Harvey, anatomistes et chirurgiens ont su app-réhender de mieux en mieux la vascularisation cutanée.L’anatomie descriptive a évolué du concept d’artèrescutanées directes et indirectes à celui d’artères perforan-tes cutanées.

Par ailleurs, la définition d’un territoire cutané a égale-ment évolué : passant du concept d’un territoire vascularisépar un vaisseau source à celui d’angiosome, décrit commeune unité tissulaire composite tridimensionnelle vascula-risée par une artère source, puis au concept de perforasome,territoire cutané basé sur une unique artère perforante.

Les artères perforantes cutanées possèdent une localisa-tion dans des zones préférentielles ou « clusters ». Laréalisation d’un atlas des artères perforantes de la peaupermet de définir ces « clusters » ou « groupements deperforantes » par rapport à des repères anatomiques.

Cet atlas est un outil pédagogique, issu de la réalisationd’une large bibliographie et d’une relecture d’articles. Ladéfinition de ces groupements de perforantes repose sur untravail exhaustif de recueil et de synthèse de données ana-tomiques, radiologiques et cliniques. La réalisation d’uneiconographie synthétique permet une utilisation facilitée etrapide de cet atlas.

De plus, il s’agit d’un outil chirurgical permettant deprogrammer et d’aider à la réalisation d’un lambeau per-forant locorégional ou libre.

Cet outil pourrait former un « duo gagnant » avec leDoppler acoustique dans la réalisation préopératoire d’unlambeau perforant. Ce duo est facilement disponible, por-tatif, d’utilisation aisée, non invasif et possède un faiblecoût.

Enfin, la localisation précise des artères perforantes asso-ciée au respect des grands principes et définitions des lam-beaux perforants permettent d’appréhender au mieux lasurface et l’orientation de la palette cutanée prélevablesur une perforante unique. Des études complémentaires sontencore nécessaires afin de définir plus précisément le terri-toire du perforasome.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

Merci à la Société 3A-Pro pour les illustrations médicales.

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