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Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Direktor: Prof. Dr. med. M. Zygmunt
der Universitätsmedizin der Universität Greifswald
Thema: Charakterisierung von 303 Leiomyomen aus ambulant operativen
gynäkologischen Einrichtungen im Rahmen des Forschungsprojekts „Charakterisierung
von Leiomyomen und uterinen Sarkomen“ zur Erstellung eines Sarkom-Risiko-Scores
und Errechnung der Prävalenz uteriner Sarkome anhand von 16 132 Myomoperationen
des VAAO
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der
Universitätsmedizin
der
Universität Greifswald
2019
vorgelegt von:
Johann Conrad Krichbaum
geb. am: 19.12.1992
in Coesfeld (Westf.)
Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur
1. Gutachter: Prof. Dr. med. G. Köhler
2. Gutachter: Prof. Dr. med. Cornelius Kuhnen
Ort, Raum: Raum N0.03, Klinikum, Ferdinand-Sauerbruch-Straße, Greifswald
Tag der Disputation: 02.10.2019
3
Diese Promotion widme ich meinem Vater, Dr. Manfred Krichbaum.
Ich danke dir für alles, was du mir auf meinen Weg mitgegeben hast.
4
Inhaltsverzeichnis
1 Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................... 6
2 Fragestellung ................................................................................................................... 9
3 Einleitung ...................................................................................................................... 11
3.1 Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese ................................................................. 11
3.2 Makroskopische und mikroskopische Befunde ..................................................... 12
3.3 Symptome und klinische Befunde ......................................................................... 16
3.4 Diagnostik, Bildgebung ......................................................................................... 18
3.5 Differentialdiagnosen ............................................................................................. 21
3.5.1 Uteruspolypen ........................................................................................................ 22
3.5.2 Adenomyosis uteri ................................................................................................. 22
3.5.3 Endometriale Dysfunktion/Endometriose .............................................................. 23
3.5.4 Smooth muscle tumor with uncertain malignant potential, glattmuskulärer Tumor mit unsicherem malignem Potential (STUMP) .................................................. 24
3.5.5 Leiomyosarkom (LMS) .......................................................................................... 25
3.5.6 Uterines low grade endometriales Stromasarkom (LG-ESS) ................................ 30
3.5.7 Uterines high grade endometriales Stromasarkom (HG-ESS) und das undifferenzierte uterine Sarkom (UUS) ............................................................. 34
3.6 Primärtherapie ........................................................................................................ 35
3.7 postoperative Therapie, -Nachsorge, Rezidive und Metastasen ............................ 39
4 Material und Methode ................................................................................................... 41
5 Methodenkritik .............................................................................................................. 45
6 Ergebnisse ..................................................................................................................... 47
6.1 Regelhafte Leiomyome .......................................................................................... 47
6.2 LM- Varianten und STUMP .................................................................................. 53
6.3 Uterine Sarkome .................................................................................................... 59
6.4 Labordiagnostik ..................................................................................................... 60
6.5 Daten des VAAO ................................................................................................... 74
7 Einzelfalldarstellungen .................................................................................................. 75
7.1 Fall 1: LMS ............................................................................................................ 75
7.2 Fall 2: STUMP ....................................................................................................... 78
8 Diskussion ..................................................................................................................... 81
5
8.1 Regelhafte LM ....................................................................................................... 81
8.2 ZLM und andere LM-Varianten ............................................................................ 87
8.3 Labordiagnostik ..................................................................................................... 91
8.4 Daten des VAAO ................................................................................................... 96
9 Zusammenfassung und Schlussfolgerung ..................................................................... 98
10 Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 101
6
1 Abkürzungsverzeichnis
A./Aa. Arteria, Arteriae
ALM Angioleiomyom
AUB Abnorme uterine Blutung
BKLM Leiomyom mit bizarren Kernen
BSO Bilaterale Salpingo-Oophorektomie
CHT Chemotherapie
CIN Zervikale intraepitheliale Neoplasie
CT Computertomographie
DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
DKSM Deutsches klinisches Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und
Mischtumoren Universitätsmedizin Greifswald
ER Estrogenrezeptor
ES Estrogen
ESS Endometriales Stromasarkom
FDA Food and Drug Administration (U.S. Behörde)
FDG 2-[(18)F]fluoro-2-deoxy-D-glucose
FES 16α-[(18)F]fluoro-17β-estradiol
FIGO Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique
G/P Gravida/Parität
GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
HE Hysterektomie
HG-ESS High grade endometriales Stromasarkom
HMGA High mobility group protein mit AT-hook
HPF high power field (400-fache Vergrößerung)
HR Hormonrezeptor
HRT Hormonersatztherapie
HSG Hysterosalpingographie
HSK Hysteroskopie
IUD Intrauterine Device (Spirale)
KLM Kotyledonoides Leiomyom
KM Kontrastmittel
7
KS Karzinosarkom
LDH Laktatdehydrogenase
LG-ESS Low-grade endometriales Stromasarkom
Lig. Ligamentum
LK Lymphknoten
LLM Lipoleiomyom
LM Leiomyom
LMR Lymphozyten/Monozyten-Ratio
LMS Leiomyosarkom
LNE Lymphonodektomie
LSK Laparoskopie
LUC Large unstained cells
M/10 HPF Zahl der Mitosen pro 10 High Power Fields
MALM Mitotisch aktives Leiomyom
Max Maximal
MED Mediator subunit complex
MI Mitoseindex
Min Minimal
MLM myxoides Leiomyom
MPA Medroxyprogesteronazetat
MRT Magnetresonanztomographie
Nd: YAG-Laser Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat-Laser
NLR Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio
OP Operation
OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel
OS Gesamtüberleben
Pat. Patientin/innen
PE Probeexzision
PET-CT Positronen-Emissionstomographie
PFGS Promotions- und Forschungsgruppe genitale Sarkome
PG Progesteron
PGR Progesteron Rezeptor
PMB Postmenopauseblutung
8
RI Resistenz-Index
RKI Robert-Koch-Institut
SD Standartabweichung
SHE Suprazervikale Hysterektomie
SI Signalintensität
SLH Suprazervikale laparoskopische Hysterektomie
SPRM Selective Progesterone Receptor Modulators
SSW Schwangerschaftswoche
STUMP smooth muscle tumor with uncertain malignant potential,
glattmuskulärer Tumor mit unsicherem malignem Potential (Synonym:
atypischer glattmuskulärer Tumor)
T1W, T2W T1/T2 gewichtete MRT
T1WC T1-gewichtete Kontrast-MRT
THE Totale Hysterektomie
TLH Totale laparoskopische Hysterektomie
TNM Tumorklassifikation nach UICC
TZN Tumorzellnekrosen
UAE Uterine Arterienembolisation
UPA Ulipristalacetat
UUS Undifferenziertes uterines Sarkom
VAAO Velener Arbeitskreis Ambulantes Operieren
WHO World Health Organization
ZLM Zellreiches Leiomyom
9
2 Fragestellung
Die vorliegende Promotion ist ein integraler Bestandteil der Forschungsarbeit an genitalen
Sarkomen und Mischtumoren der PFGS des DKSM Greifswald [103]. Dies schließt die
teilweise Übernahme von Daten aus anderen laufenden Promotionen wie auch die
Überlassung von Daten für andere Promotionen der PGFS ein. Eine Liste aller laufenden und
abgeschlossenen Promotionen und eine Darstellung der Arbeitsweise der PFGS des DKSM
kann unter http://www2.medizin.uni-greifswald.de/gyn/forschung/dksm/dksm-allgemeines/
abgerufen werden.
Uterine LM sind ein sehr häufiges Krankheitsbild. Laut RKI beträgt die Prävalenz dieser
gutartigen Tumore in Deutschland etwa 30 % [162]. Nach Daten des statistischen
Bundesamtes zu den stationären Operationen wurden im Jahr 2015 insgesamt 45 895 Frauen
unter der OP-Kodierung OPS 5-681, welche die laparoskopische Myomenukleation
verschlüsselt, operiert. Im Jahr 2015 wurden unter der Kodierung OPS 5-682 (SLH) 22 514
Frauen und unter der OPS 5-683 (TLH) 86 430 Frauen stationär operiert [187].
Ein wesentliches Problem bei den LM-Operationen besteht darin, dass bislang keine
klinischen und paraklinischen Daten existieren, die eine relativ sichere Unterscheidung der
LM zu den uterinen Sarkomen, insbesondere den LMS und LG-ESS, erlauben. Daraus ergibt
sich ein hoher Anteil von unter der Indikation LM inadäquat operierten uterinen
Sarkomen [106, 109]. Um diesen Anteil deutlich zu senken, muss nach Wegen gesucht
werden, die eine verlässliche Diskriminierung von LM und LMS ermöglichen. Unabhängig
davon ist es wichtig, die Prävalenz nicht erkannter Sarkome, STUMP, mitotisch aktiver LM,
LM mit bizarren Kernen und ZLM bei LM-Operationen zu kennen.
Die primäre Aufgabenstellung dieser Promotion besteht somit darin, anhand eines größeren
Patientinnenkollektivs histologisch gesicherte, regelhafte LM anamnestisch, klinisch und
paraklinisch zu charakterisieren. Zusammen mit den LM-Daten der bereits abgeschlossenen
Promotion der PFGS von Köller und Riechmann [111] sollen diese als Basis für die
Validierung eines in der PFGS-Zentrale des DKSM errechneten Sarkom-Scores dienen. Die
Charakterisierung der Sarkomentitäten erfolgt nach identischen Kriterien, vorgegeben vom
DKSM, weitgehend zeitgleich durch weitere Promovenden der PFGS [103]. Die Liste der
Promotionen kann unter der oben genannten Webseite, im entsprechenden Abschnitt
„Promotions- und Forschungsgruppe“, eingesehen werden.
10
Trotz weitgehend identischer Erhebungs- bzw. Analyseverfahren besteht der wesentliche
Unterschied zu den Promotionen von Dennis und Lehr sowie Köller und Riechmann [52, 111]
darin, dass alle Daten dieser Arbeit in einem ambulant operativen gynäkologischen Bereich
und erstere in einem rein stationären Bereich erhoben wurden. Hinzu kommt, dass die
Erhebungen in den vorgenannten Promotionen ausschließlich retrospektiv [52] oder
ausschließlich prospektiv [111] und in der vorliegenden Dissertation sowohl pro- als auch
retrospektiv erfolgt sind. Bei den im DKSM rekrutierten Sarkomdaten handelt es sich
gleichfalls um eine gemischt pro- und retrospektive Analyse. Während es sich bei Dennis und
Lehr [52] noch um eine Pilotstudie für die Erstellung eines Sarkom-Scores handelte, sind in
dem inzwischen im DKSM errechneten und fertiggestellten LMS-Sarkom-Score bereits die
Daten aus der vorliegenden Dissertation und der Promotion Köller und Riechmann [111] noch
während der Erhebung kontinuierlich eingeflossen. Damit ein wesentliches Bias durch
Erhebung in lediglich einem Zentrum ausgeschlossen werden konnte, war es zwingend
notwendig, dass die oben beschriebene Analyse in einer ambulanten und einer stationären
Einrichtung und damit in zwei Promotionen erfolgt ist.
Nach Daten aus der Literatur gibt es deutliche Hinweise, dass insbesondere bei LMS [114,
135, 194, 195] die LDH und die Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio in zahlreichen Fällen
erhöht und die Lymphozyten/Monozyten-Ratio erniedrigt ist. Bislang existiert jedoch keine
Literatur über die Parameter bei normalen LM. Es ist daher in dieser und in der Promotion
Köller und Riechmann [111] beabsichtigt, zusätzlich entsprechende Befunde zu erfassen, um
diese möglicherweise für eine weitergehende Diskriminierung zwischen LM und LMS
verwenden zu können. Die erhobenen paraklinischen Daten beider Promotionen werden in der
Zentrale der PFGS zusammengeführt und mit den dort vorhandenen Sarkomdaten verglichen.
Vorgesehen ist auch eine kurze gesonderte Analyse der bei der Erhebung gefundenen
STUMP, mitotisch aktiven LM, LM mit bizarren Kernen und ZLM.
In einer eigenständigen Erhebung sollen alle Mitglieder des VAAO nach der Prävalenz
uteriner Sarkome bei LM-Operationen befragt werden. Im Hinblick auf die große Zahl der
VAAO-Mitglieder mit jeweils zahlreichen LM-Operationen soll ein für Deutschland
repräsentativer Wert ermittelt werden.
Die vorliegende Promotion stellt somit einen essentiellen Bestandteil für die Erarbeitung eines
LMS-Scores mit weiterführenden diagnostischen Maßnahmen (Laborwerte) dar. Damit soll
dem Gynäkologen/der Gynäkologin ein Werkzeug an die Hand gegeben werden, mit dem vor
11
einer geplanten LM-Operation das Sarkomrisiko mit relativ hoher Sicherheit ablesbar ist. Es
ist aufgrund der genannten Zielstellung dagegen in der vorliegenden Promotion nicht
vorgesehen, umfassende statistische Vergleiche innerhalb der erhobenen LM-Daten
vorzunehmen. Um den statistischen Vergleich zwischen dem ambulanten und stationären
Krankengut zu ermöglichen, sollen die erhobenen Daten zwischen der vorliegenden und der
Promotion Köller und Riechmann ausgetauscht bzw. gegenseitig zur Verfügung gestellt
werden. Beiden Promotionen wird zum Vergleich mit den LMS das entsprechende
Datenmaterial aus weiteren Promotion der PFGS bzw. durch die DKSM-Zentrale
bereitgestellt. Dieses Vorgehen entspricht den Vorgaben des DKSM. Eine
zusammenfassende, vergleichende und statistische Auswertung der LM- und LMS-Daten ist
erst in der Zentrale des DKSM geplant.
3 Einleitung
Das der Promotion zugrundeliegende Krankheitsbild, das uterine Leiomyom (LM) mit seinen
Differentialdiagnosen, soll hier dargestellt werden.
3.1 Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese
Das uterine LM ist ein benigner, glattmuskulärer und hormonabhängiger Tumor des
Myometriums und stellt die häufigste Neoplasie der reproduktionsfähigen Frau dar. Die
Angaben zur Prävalenz von uterinen LM variieren mit bis zu 20-40 % bei Frauen im Alter von
35 Jahren, bis hin zu 70 % (kaukasische) bzw. 80 % (für afroamerikanische) bei 50-jährigen
Frauen [17, 31, 32, 193]. Über symptomatische LM berichten allerdings nur etwa 25 % der
betroffenen Pat. [32, 189]. Weitaus mehr Pat. dürften asymptomatische LM aufweisen, denn
eine histopathologische Dünnschnittauswertung von 100 konsekutiven, totalen
Hysterektomien haben in 77 % der Fälle ein LM aufgezeigt [48, 147]. Aufgrund der PG- und
ES-Abhängigkeit treten uterine LM erst nach der Menarche auf. In der Postmenopause sind
LM meist rückläufig mit Abnahme der Symptomatik [31, 193]. Protektive Faktoren in Bezug
auf die LM-Entstehung sollen Multiparität, eine späte Menarche, eine frühe Menopause sowie
die frühe Einnahme von Kontrazeptiva darstellen [132]. Während einer Schwangerschaft kann
eine Größenzunahme der LM aufgrund steigender PG- und ES-Spiegel beobachtet werden.
PG und ES haben in unterschiedlichen Maße mitogene Effekt und bewirken die Modulation
von Apoptoseinhibitoren, Transkriptionsfaktoren, Wachstumsfaktoren und -rezeptoren [101,
12
133, 168]. Ob die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva ähnliche Auswirkungen hat, wird
kontrovers diskutiert [147].
Ethnizität und genetische Prädisposition erhöhen das Risiko, uterine LM zu entwickeln.
Frauen afroamerikanischer Abstammung leiden öfter und häufig schon im jungen Alter unter
größeren LM mit einer schwerwiegenden Symptomatik [17, 34, 132, 190]. Dieser Unterschied
zwischen Afroamerikanerinnen und Kaukasierinnen lässt sich bereits bei jungen,
asymptomatischen Frauen sonographisch feststellen [131].
Die weitverbreitetste akzeptierte Hypothese zur Pathogenese besagt, dass sich ein LM
monoklonal aus einer einzigen entarteten glatten Muskelzelle des Myometriums
entwickelt [87]. Dabei können tumorspezifische Mutationen, chromosomale Aberrationen wie
Deletion, Translokation, oder Trisomie 12 in etwa 50 % der LM ausgemacht werden.
Beispiele sind Mutationen der HMGA1, der HMGA2, und der MED12 auf dem X-
Chromosom. HMGAs bewirken über DNA-bindende Domänen Konformationsänderungen in
der Chromatinstruktur und haben so Einfluss auf die Expression bestimmter Gene. Die
MED12 ist mitverantwortlich für die Einleitung der Transkription. Häufige Aberrationen in
LM sind die Deletion del(7) (q22) und die Translokation t(12; 14) (q14-15; q23-24) [31, 35,
47, 67, 85, 193]. In der Entstehung von LM können auch epigenetische Mechanismen wie
abweichende DNA-Methylierung, Histonmodifikation und spezifische microRNAs eine Rolle
spielen [35]. Familiäre Vorbelastung bei Verwandtschaft ersten Grades bedeutet ein 2,5-fach
erhöhtes Risiko, ein uterines LM zu entwickeln [154].
Auch Übergewicht, Nulliparität, Diabetes mellitus, Hypertonie und eine fleischreiche
Ernährung haben vermutlich ein erhöhtes LM-Risiko zur Folge, eine vegetarische
Ernährung [147, 154, 190], Milchprodukte, Citrusfrüchte, Vitamin A und D scheinen das
Risiko zu senken [35, 40, 193]. Die Subgruppen-Analyse einer aktuellen Metaanalyse zeigt
allenfalls eine leichte Risikoreduktion für LM bei Pat., die Zigaretten rauchen. Generell
scheint Rauchen jedoch kein Risikofaktor für LM zu sein [41].
3.2 Makroskopische und mikroskopische Befunde
Das LM ist ein im groben gut umschriebener Tumor, der hauptsächlich aus glatten
Muskelzellen sowie Anteilen an Bindegewebszellen und Extrazellulärmatrix besteht. LM
können einzeln (solitäres LM) oder gehäuft (multiple LM) auftreten. Das reguläre LM zeigt
wegen der monoklonalen Pathogenese ein expandierendes Wachstum der entarteten
13
Myozyten mit Verdrängung und Kompression des umliegenden Myometriums. So entsteht
eine anatomisch-pathologisch definierte Pseudokapsel, die die chirurgische Präparation
erleichtert [94]. In der makroskopischen Begutachtung fällt dann ein fester, weißgräulicher
Tumor auf, der sich bei Inzisur aufgrund des erhöhten intratumoralen Drucks oft aus der
umgebenden Pseudokapsel hervorwölbt. Die homogene, oft faserige Schnittfläche ist weiß
oder leicht pink. Die Anordnung der glatten Muskelzellzüge, typischerweise lamellenartig
gewirbelt, lässt den Eindruck entstehen, dass diese um einen zentralen Kern gebündelt sind. In
der mikroskopischen Begutachtung fallen reguläre LM durch Bündel glatter Myozyten auf,
die eine höhere Zelldichte und einen größeren Durchmesser aufweisen als die regulären
Myozyten im umgebenen Myometrium. Weiter sind diese von reichlich Extrazellulärmatrix
umgeben, die zum größten Teil aus Kollagenen, aber auch aus Proteoglykanen und
Fibronectin bestehen. LM sollen bis zu 50 % mehr Kollagen als normales Myometrium
enthalten. Teilweise sind Mastzellen und andere Entzündungszellen zu finden. Die
monoklonalen Myozyten erscheinen als lange, sich konisch verjüngende Zellen mit reichlich
pinken Zytoplamsa und einem spindelzelligen Nucleolus, der im Vergleich zu regulären
Myozyten vergrößert ist. Mitosen sind in regelhaften LM selten, können aber vor allem in der
Lutealphase auftreten. Die Zellproliferation und ein erhöhter Sauerstoffbedarf steigern die
Angiogenese. LM weisen meist eine oder zwei Arterien an der Basis auf, die die
Blutversorgung oft nur unzureichend decken. Folglich können sich Nekrosen und regressive
Veränderungen ausbilden. Zu letzteren zählen unter anderem die Hyalinisierung, Vernarbung,
Verkalkung, myxoide Degeneration und Zystenbildung [24, 31, 49, 76]. Bei LM in graviditate
kann es zu einer sogenannten „roten Degeneration“ kommen, da die Blutversorgung unter
dem schnellen Wachstum bei erhöhten Hormonspiegeln nicht ausreichend ist. Die Folge ist
eine venöse Infarzierung mit Nekrose und Hämolyse. Als schwerwiegende Komplikation
kann ein solches rot degeneriertes LM perforieren und zu einem akuten Abdomen
führen [128, 142].
Die verschiedenen, gutartigen LM-Varianten werden laut WHO anhand der histologischen
Eigenschaften eingeteilt [149]. Tabelle 1 bietet zunächst einen Überblick über die
wesentlichen Kriterien.
14
Tabelle 1: Varianten des LM [106]
Entität TZN Mitoserate/10 HPF
Atypien und andere Kriterien
Apoplektisches LM Fehlend ≤ 9 Hämorrhagische Nekrosen mit zellreicher glattmuskulärer Umgebung
Epithelioides LM Fehlend ≤ 4 > 50 % epitheloide Zellen
Kotyledonoides LM (KLM)
Fehlend Fehlend Zungenförmige Ausbreitung glattmuskulärer Zellen, prominente Gefäße, hydropische Veränderungen
Lipoleiomyom (LLM)
Fehlend Fehlend Gemisch aus reifen Adipozyten und glattmuskulären Zellen
LM mit bizarren Kernen (BKLM)
Fehlend Fehlend/ niedrig
Bizarre Zellen und Kerne, diffuse p16 und/ oder p53 Anfärbung möglich
Mitotisch aktives LM (MALM)
Fehlend ≥ 5 (10) ≤ 15 Fehlend
Myxoides LM Fehlend < 2 Schwere Atypien fehlend, ausgedehnte myxoide Matrix
Zellreiches LM (ZLM)
Fehlend < 4 Fehlend oder leicht, aber zellreich
Das apoplektische LM zeigt makroskopisch sternförmige, hämorrhagische Zonen. Es tritt bei
Schwangeren, postpartalen Frauen oder bei Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, auf.
Mitotische Bereiche bilden ein schmales Granulationsgewebe neben den hämorrhagischen
Einblutungen [149].
Das epitheloide LM imponiert meist als fleischiger, graugelblicher Tumor, zum Teil mit
Nekrosen und Einblutungen, der die typische lamellenartig gewirbelte LM-Struktur nicht
aufweist. Klinisch erscheint das epitheloide LM oft weicher als regelhafte LM. Histologisch
sorgen > 50 % epitheloide Zellen für ein stark eosinophiles Bild [106, 149].
Das KLM zeigt anhand der zungenförmigen Myometriuminfiltration ein ungewöhnliches
Wachstumsmuster mit einer prominenten Vaskularisation und einem plazentaähnlichen
Aussehen. Teilweise breitet sich das KLM auch extrauterin bis in das Lig. latum uteri oder
das Becken aus und verursacht so vor allem Unterbauchschmerzen und Druckgefühl neben
der LM-typischen Symptomatik. Makroskopisch lässt es sich nicht eindeutig von einem
Malignom unterscheiden. Über Rezidive wird berichtet. Dennoch ist das KLM eindeutig
benigne und unterscheidet sich vom STUMP oder LMS, da im histologischen Bild TZN,
Atypien und Mitosen fehlen [106, 149].
15
LLM sind mit < 1 % eine seltene Variante der LM und kommen vorwiegend in der
Postmenopause vor. Eine Mischung aus reifen Adipozyten und glatten Myozyten bildet
makroskopisch einen weichen Tumor von weiß-gelblicher Färbung. Klinisch sind LLM
unauffällig oder zeigen eine ähnliche Symptomatik wie regelhafte LM. Das Fettgewebe zeigt
sich in Sonographie und MRT als hyperechogenes Korrelat [106].
BKLM können einen fließenden Übergang zum STUMP zeigen. Histologisch zeigen sich
isolierte, große, bizarre Zellen mit eosinophilem Zytoplasma und bizarr geformten
hyperchromatischen Kernen, in einem sonst unauffälligen LM. Bei Mitoseraten von
>2M/10HPF können bereits Rezidive auftreten, Metastasen kommen hingegen nicht vor.
Kommen Mitoseraten von 2 bis < 10M/10 HPF und/oder schwere Atypien vor, ist eine
Differenzierung vom STUMP kaum möglich. Ein erhöhter Ki67-Index spricht eher für die
gesteigerte Wachstumsrate als für eine Degeneration, ebenso die diffuse Expression von ER
und PGR. Degenerative Veränderungen treten genauso wie beim regelhaften LM auf [106,
149].
Das MALM weist Mitoseraten von ≥ 5-15M/10 HPF auf, welches den einzig wesentlichen
Unterschied zum regulären LM ausmacht. Der mitogene Effekt des Progesterons lässt diese
LM-Entität oft in der Schwangerschaft oder unter Gestagen-/Tamoxifentherapie
auftreten [106].
Myxoide LM kommen oft während einer Schwangerschaft vor und zeigen dann ein schnelles
Wachstum. Die expandierte Extrazellularmatrix drängt die sonst unauffälligen Tumorzellen
auseinander und sorgt für ein gelatinöses Erscheinungsbild [106, 149].
Weniger als 5 % der LM werden als ZLM beschrieben. Diese zeichnen sich durch einen
höheren Zellreichtum als das umgebene Myometrium aus. Fehlende TZN und fehlende
schwere Atypien unterscheiden das ZLM vom LMS. Dennoch scheint sich die Pathogenese
des ZLM von der des regelhaften LM zu unterscheiden, da signifikant seltener eine simultane
Adenomyose und Endometriose auftritt und in ZLM teilweise Chromosom-1p-Deletionen
nachgewiesen werden konnten, mit der ein schnelles Wachstum assoziiert ist. Auffällig sind
weiterhin spiralarterienartige, dickwandige Blutgefäße und die hohe Kerndichte der
zahlreichen Spindelzellen, diese zeigen jedoch maximal leichte Atypien und einen MI von
2M/10 HPF. Makroskopisch zeigt das ZLM eine teils zystische, fleischige, grau bis rosa oder
bräunlich-gelbliche Schnittfläche. Die hohe Zelldichte mit wenig Extrazellulärmatrix sorgt für
eine weichere Haptik. Im Durchschnitt ist das ZLM auch größer als das LM, jedoch kleiner
16
als das LMS. Die Symptomatik ähnelt der des regulären LM, meist auch in Form von
Menorrhagie und Druckgefühl oder Verdrängungssymptomatik. Da über Rezidive und
Metastasen bei Morcellement oder organerhaltenden Operationen berichtet wird, sollte das
ZLM per HE oder bei Kinderwunsch in toto reseziert werden [106, 149].
Die Möglichkeit der malignen Entartung von LM wird als Rarität diskutiert, jedoch werden
benignen und malignen Tumoren des Uterus aufgrund von verschiedenen genetischen
Eigenschaften eine unterschiedliche Pathogenese zugesprochen [154, 189].
3.3 Symptome und klinische Befunde
Typische Symptome uteriner LM können in Menstruations-/Blutungsbeschwerden (AUB),
zyklusunabhängigen Unterbauchschmerz/Druckgefühl und
Infertilität/Schwangerschaftskomplikationen eingeteilt werden [189]. Etwa 50 % der
betroffenen Frauen bleiben asymptomatisch [78]. Wenn Pat. unter LM leiden, klagen diese
deutlich öfter über Menstruationsbeschwerden als gesunde Frauen. Eine internationale Studie
mit 21 746 Frauen zeigte, dass die Prävalenz von Hypermenorrhoe bei LM-Pat. mit 59,8 %
deutlich über der der gesunden Vergleichsgruppe mit 37,4 % liegt [218]. Hypermenorrhoe ist
definiert als eine übermäßig starke Menstruation mit einem Blutverlust von >80ml, jedoch bei
normaler Dauer (max. 7 Tage) und regelmäßigem Zyklus [171]. Weitere typische
Blutungsbeschwerden sind Dysmenorrhoe, Menorrhagie und Metrorrhagie [78]. Die
Metrorrhagie beschreibt eine unregelmäßige und länger als 10 Tage andauernde uterine
Blutung ohne erkennbaren Zyklus. Die Menorrhagie ist eine längere und stärkere
Menstruation von 7-10 Tagen bei erhaltenem Zyklus. Die Dysmenorrhoe ist die schmerzhafte
Menstruation, zum Teil wehen- oder kolikartig [171]. Unter einer Zusatzblutung (IMB)
versteht man alle Blutungen, die im Verlauf eines Zyklus auftreten, jedoch außerhalb der
regulären Menstruation liegen [171]. Unterbauchschmerzen, Druck- oder Fremdkörpergefühl
und gestörte Miktion/Defäkation entstehen oft bei verdrängendem Wachstum oder
Kompression anderer Organe. Eine akute Symptomatik kann durch Stieldrehung
hervorgerufen werden [78]. Weiter können LM eine gestörte Nidation und vermehrte
Schwangerschaftskomplikationen wie spontane Aborte, Kaiserschnitte, und postpartale
Blutungen nach sich ziehen [28, 207].
Die Symptomatik ist vor allem von der Lokalisation und der Größe des Tumors
abhängig [31]. Die Lokalisation scheint hier einen größeren Einfluss zu haben als die Größe
17
des entsprechenden LM [189]. 95 % aller LM befinden sich im Corpus uteri [24]. Selten
können LM auch im Lig. latum uteri, Lig. teres uteri oder im Cervix uteri auftreten. Im Uterus
kann nach der Lokalisation generell in intramural, subserös oder submukös gelegenes LM
unterschieden werden, die jeweils eine unterschiedliche Symptomatik hervorrufen können.
Die FIGO zählt insgesamt 9 verschiedene Lokalisationen auf (s. Tabelle 2).
Tabelle 2: FIGO Klassifikationssystem der LM [140]
Submukös 0 Intrakavitär, gestielt
1 < 50 % intramural
2 ≥ 50 % intramural
Andere 3 100 % intramural, mit Endometriumkontakt
4 Intramural
5 Subserös, ≥ 50 % intramural
6 Subserös, < 50 % intramural
7 Subserös, gestielt
8 Andere (z.B. intraligamentär, zervikal)
Die submuköse Klassifikation beruht auf der hysteroskopischen Einteilung nach
Wamsteker [208]. Der Ursprung des LM ist immer intramural im Myometrium. Dem
Wachstum entsprechend kann es entweder intramural verbleiben oder Richtung Serosa uteri
(subserös) oder Cavum uteri (submukös) fortschreiten. Es können sogar gestielte LM
auftreten: Subserös in die Bauchhöhle, teilweise mit parasitärer Blutversorgung durch andere
Organe (meist das Omentum majus), oder submukös in das Cavum uteri ragend, in den
Cervikalkanal oder sogar in die Vagina prolabierend (Myoma in statu nascendi) [94, 171].
Anhand der Symptomatik lässt sich aber nicht direkt auf die Lokalisation eines LM schließen,
denn alle LM können die o. g. genannten Beschwerden verursachen. Jedoch stehen schon bei
kleinen submukösen und intramuralen LM eine erhebliche Blutungssymptomatik und
reproduktive Dysfunktion im Vordergrund, wohingegen subseröse und große LM eher
Unterbauchbeschwerden, Druckschmerz, Dyspareunie, Dyschezie oder Miktionsbeschwerden
verursachen können [31, 189, 218]. Zeitnaher Handlungsbedarf besteht bei dringlicher
Symptomatik. Weiterhin können Menstruationsbeschwerden und hoher Blutverlust zu einer
Eisenmangelanämie führen [94] und Schmerzen und Verdrängungszeichen durch ein schnell
wachsendes LM auftreten, welches generell als suspekter Befund gewertet werden
sollte [104].
18
Abbildung 1: Schematische Darstellung eines Uterus mit möglichen Myom Lokalisationen
Quelle: Netter, F. H. Netter´s Gynäkologie, Thieme Verlag, 2006
Blutungsbeschwerden und fehlerhafte Implantation eines Embryos können jedoch auch
unabhängig von Größe und Lokalisation des LM auftreten. So wurde gezeigt, dass LM bereits
über parakrin sezernierte molekulare Effekte diese gravierenden Auswirkungen auf das
Endometrium haben können [182].
3.4 Diagnostik, Bildgebung
Neben dem Wunsch der Pat. beeinflussen die Dignität, Größe, Anzahl, und Position des/der
LM die Entscheidung über eine adäquate medikamentöse, interventionelle oder chirurgische
Therapie [154]. Im Vordergrund der Diagnostik steht die gezielte Anamnese. Das Alter, die
vordringlichen Beschwerden, die Zyklusanamnese mit Blutungsverhalten und die mögliche
Krankengeschichte der Pat. mit Diagnosen und Medikamenten sollten exploriert werden.
Weiterhin können Anzahl, Erfolg und Zeitpunkt der Schwangerschaften, Verwendung von
19
Kontrazeptiva und familiäre Vorbelastung wichtige Hinweise geben. Eventuell kann die Pat.
auch selbst Angaben zur Wachstumsgeschwindigkeit des/der LM machen.
In der weiterführenden Diagnostik ist die gynäkologische Untersuchung unumgänglich.
Normalerweise lassen sich große LM in der bimanuellen Untersuchung gut palpieren.
Darüber hinaus kann die Größe und das Gewicht des Uterus abgeschätzt werden [154].
Mittels Spekulumeinstellung kann ein Myoma in statu nascendi dargestellt werden.
Nach Daten aus der Literatur gibt es deutliche Hinweise, dass insbesondere bei LMS [43, 114,
135, 185, 194, 195] die LDH und der Quotient aus neutrophilen Granulozyten und
Lymphozyten (NLR) in zahlreichen Fällen erhöht und der Quotient aus Lymphozyten und
Monozyten (LMR) erniedrigt ist. Es existieren bislang jedoch keine Hinweise in der Literatur,
wie sich diese Parameter bei regelhaften LM verhalten.
In der weiteren bildgebenden Diagnostik sind die Sonographie, die
Kontrastmittelsonographie, die Hysteroskopie und die MRT vorrangig zu nennen [154]. Der
Goldstandard ist der transvaginale Ultraschall [28, 170]. Die geringe erforderliche
Eindringtiefe ermöglicht den Einsatz von hochfrequenten Schallköpfen, die eine hohe
Detektionsrate selbst kleiner LM aufweisen. Daher ist der transvaginale Ultraschall die
kosteneffektivste bildgebende Untersuchung bei dem Verdacht auf ein LM. Darüber hinaus
ermöglichen der Einsatz von 3D-Sonographie oder Dopplersonographie mit Farbkodierung
neben dem Einsatz des konventionellen zweidimensionalen B-Bild weitere Erkenntnisse. Bei
Fundusmyomen kann hingegen eine abdominale Einstellung hilfreich sein [71, 154]. Im
abdominalen Ultraschall werden Raumforderungen erst ab circa 2 cm Größe sichtbar.
Allgemeine Einschränkungen ergeben sich auch bei der transvaginalen Einstellung. Pat. mit
Übergewicht, kleinen oder gestielten LM, einem retroflektierten Uterus [94] sowie
untersucherabhängige Faktoren können die sonographische Diagnostik einschränken [76]. Bei
submukösen und gestielten LM kann durch die Kontrastmittelsonographie die Darstellung
verbessert werden. Dabei wird ein echoarmes Kontrastmittel, z.B. physiologische NaCl-
Lösung oder ein Gel, durch die Cervix uteri in das Cavum uteri injiziert. Im dilatierten Cavum
lassen sich dann Vorder- und Hinterwand gut darstellen und submuköse oder intrakavitäre
Prozesse besser darstellen. Bei Verdacht auf Infektion oder tumoröses Geschehen sowie
Schwangerschaft und abnormen Blutungen ist dieses Verfahren jedoch kontraindiziert [51,
71].
20
Im sonographischen Bild kann man mehrheitlich die Pseudokapsel des Tumors darstellen.
Das LM ist typischerweise symmetrisch, rundlich, glatt begrenzt und weist eine größtenteils
homogene Echogenität mit zum Teil zwiebelschalenartiger oder radiärer Binnenstruktur aus
spindelförmigen Muskelzügen auf. Die Dopplersonographie kann ein kapselnahes, also
peripheres, Gefäßnetz darstellen, welches zentrale Versorgungsgefäße speist. Die
Wachstumstendenz des LM soll mit der Stärke des Dopplersignals korrelieren. Die
verschiedenen Unterformen der LM sowie regressive sekundäre Veränderungen wie
Verkalkungen und Degeneration mit Einblutungen oder Nekrosen verursachen ein komplexes
Ultraschallbild mit Schallauslöschung, benachbarten Zonen von Hyper- und Hypoechogenität
oder zystischen Arealen [62, 71, 76, 154, 170]. Im Ganzen erscheint der Uterus vergrößert,
unförmig und weicht von dem typischen Erscheinungsbild ab [211].
Bei einem inhomogenen Bild sollte immer auch die Möglichkeit eines malignen Geschehens
abwägt werden. Dieses zeichnet sich durch Asymmetrie, unscharfer Begrenzung, hyper-,
hypo-, oder anechogenen Zonen im sonst heterogen echogenem Tumorgewebe aus und zeigt
bizarre Grenzen zwischen den verschiedenen Echogenitäten. Im dopplersonographischen Bild
fällt eine gesteigerte, ungeordnete zentrale Vaskularisierung mit niedrigen RI und hohen
maximalen Flussgeschwindigkeiten auf. Ausnahme bildet hier das nekrotische LM mit kaum
bzw. keinem Fluss [71, 104, 170]. Der RI sollte bei benignen intratumoralen Gefäßen > 0,4
betragen [104, 117].
Die hysteroskopische Diagnostik beschränkt sich zumeist auf submuköse LM. Ebenso können
sich submuköse LM bei entsprechender Größe und Lokalisation in der HSG als
Auswölbungen in das Cavum uteri zeigen. Tubenwinkelnahe LM können in der HSG eine
Aussparung der jeweiligen Tuba uterina zur Folge haben. Befunde in der HSG müssen aber
weiter gegen mögliche Differentialdiagnose wie Polypen, Blutkoagula oder Luftblasen
abgeklärt werden [76].
Da die Sonographie in der bildgebenden Untersuchung des Uterus den Goldstandard darstellt,
spielen die weitaus kostenintensiveren tomographischen Verfahren wie die CT oder MRT
eine untergeordnete Rolle und werden routinemäßig nicht eingesetzt. Dennoch kann vor allem
die MRT, aufgrund der überlegenen Darstellung von Weichteilgewebe [76], als
Zusatzuntersuchung herangezogen werden, wenn die sonographische Beurteilbarkeit
eingeschränkt ist, sich ein suspekter Befund ergeben hat oder zur präoperativen Planung
Gewissheit über Anzahl, Lage und Größe des/der LM erwünscht ist. Asymptomatische LM
21
können per Zufallsbefunde im CT oder MRT diagnostiziert werden [211]. Bei einem
Uterusvolumen > 375 ml und mehr als 4 LM ermöglicht die MRT eine genauere Lokalisation
der LM als die Sonographie [75, 154]. Die MRT hat nahezu keine untersucherabhängigen
Unterschiede in der Befunderhebung und kaum Abweichungen in der Interpretation
gegenüber Sonographie oder Hysteroskopie [170]. Die MRT kann schon kleine LM ab 5 mm
Durchmesser oder solche mit einer ungewöhnlichen Lokalisation wie z.B. im Cervix uteri
darstellen und erlaubt eine sicherere Abgrenzung zu möglichen Differentialdiagnosen wie
z. B. die Adenomyose [211].
In der MRT erscheinen LM typischerweise als dunkle, gut umschriebene homogene Areale
und sind anhand ihrer regelhaften Hypointensität im Vergleich zum Myometrium in der TIW
und in der T2W gut erkennbar. Weiter reichern LM KM heterogen an [30, 97, 155]. Auf T2W
Bildern kann sich ein hyperintenser Randsaum um das LM zeigen, der sich sekundär als eine
Zone aus Venen, Ödemen, Lymphgefäßen oder einer Kombination aus diesen erwiesen hat.
Kalzifizierte, hyaline und degenerierte LM erscheinen in der T2W heterogen hypointens, in
der T1W zeigen diese eine variable Intensität bis Isointensität im Vergleich zum
Myometrium. Zystische Degeneration und andere Flüssigkeiten wie Einblutungen erscheinen
hyperintens in T2W und zeigen keine Gadoliniumaufnahme in T1W. Zelluläre LM sind in der
T2W hyperintens und weisen auch unter Gadolinium ein Enhancement auf. Des Weiteren
lässt sich mit dem KM Gadolinium das umgebene Gefäßnetz des LM darstellen und die
Eignung eines LM für eine UAE abschätzen. Dennoch wird Gadolinium nicht routinemäßig
bei MRT Aufnahmen verwendet, da es nicht zu einer höheren LM Detektionsrate führt [155,
211]. Die CT zeigt LM lediglich als unförmige uterine Raumforderung und eignet sich
aufgrund der eingeschränkten Differenzierung zwischen den verschiedenen Organen im
kleinen Becken nur bedingt. Kalzifizierte LM können sich in der CT hingegen noch recht
differenziert darstellen [170].
3.5 Differentialdiagnosen
Vor Beginn einer LM-Therapie sollten mögliche Differentialdiagnosen in Betracht gezogen
und ausgeschlossen werden. LM können, wie oben bereits beschrieben, über eine
Blutungssymptomatik, über Unterbauchschmerzen bzw. Druckgefühl oder Subfertilität
klinisch auffällig werden. Die Differentialdiagnosen, die sich auch über eine AUB
präsentieren können, haben Munro et al. im von der FIGO befürworteten „PALM-COEIN“
Klassifikationsmodell zusammengefasst (siehe Tabelle 3) [140].
22
Die gängige Terminologie (Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe, Menorrhagie, Metrorrhagie
etc.) beschreibt zwar das Ausmaß oder die Symptomatik einer AUB, lässt aber nur bedingt
Rückschlüsse auf die Ätiologie zu, da die Begriffe oft verschiedenen Krankheitsbildern
zugeordnet werden können [203].
Tabelle 3: PALM-COEIN Klassifikationssystem der AUB. Beispiel: Eine AUB aufgrund eines LM wird demnach mit AUB-L verschlüsselt [140]
Polyp Coagulopathy
Adenomyosis Ovulatory dysfunction
Leiomyoma Endometrial
Malignancy & hyperplasia Iatrogenic
Not yet classified
Im Folgenden werden nun diejenigen Differentialdiagnosen weiter charakterisiert, die in der
Sonographie mit einem suspekten Befund einhergehen und klinisch mit AUB,
Unterbauchschmerzen bzw. Drucksymptomatik oder Subfertilität auffällig werden können.
3.5.1 Uteruspolypen
Uteruspolypen sind epitheliale Proliferationen des Endometriums und zeigen im
zunehmenden Alter eine steigende Inzidenz. Die meisten Polypen sind asymptomatisch,
können dennoch in 3,7-65 % der AUB ursächlich hierfür sein [210]. Histologisch zeichnen
sich Polypen durch variable Anteile an fibromuskulärem Gewebe und endometrialem Stroma
oder Drüsen aus; sie sind grundsätzlich benigne und weisen selten atypische Zeichen
auf [140]. LM und Polypen können auch simultan auftreten. Im transvaginalem Ultraschall
können Polypen und submuköse LM verwechselt werden [205]. Polypen können meist per
Hysteroskopie reseziert werden [210].
3.5.2 Adenomyosis uteri
Die Adenomyosis uteri charakterisiert sich durch die Infiltration des Myometriums durch
endometriale Drüsen und/oder Stroma. Dabei können die ektopen Endometriuminseln diffus
im Myometrium verteilt liegen oder abgeschlossene, noduläre Strukturen, sogenannte
Adenomyome, bilden. Diese Areale führen zu Myometriumhyperplasie und –trophie und
konsekutiv zu einer asymmetrischen Vergrößerung des Uterus, der in der Palpation oft
23
weicher erscheint. Betroffene Frauen können asymptomatisch sein, meistens leiden die Pat.
jedoch unter Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe, Dyspareunie oder chronischen
Unterbauchschmerzen. Ein gleichzeitiges Auftreten von LM und/oder Endometriose kann die
Diagnose erschweren [192]. Angaben zur Prävalenz variieren zwischen 5 - 70 %, vermutlich
geschuldet durch mannigfaltige und inkonsistente histopathologische Kriterien und die erst
postoperativ und histologisch gesicherte Diagnose [56, 89]. Aktuell konnten jedoch
Fortschritte in der Bildgebung und präoperativen Diagnose durch die MRT und den
transvaginalen Ultraschall verzeichnet werden, die neben dem weichen Palpationsbefund in
der Differentialdiagnose zum LM helfen. Obwohl die MRT wie bei der Diagnostik der LM
die sensitivste Methode ist, ermöglicht vor allem das 3D-Ultraschallbild eine kostengünstige
und gute Darstellung des Myometriums. Bei der Adenomyosis ist die dünne, innere
Myometriumschicht (Junktionalzone), die der basalen Lamina des Endometriums anliegt, oft
Ursprungsort der Invasion von endometrialen Zellen und folglich verbreitert. Im 3D-
Kontrastmittelultraschall misst die Junktionalzone dann ≥ 8 mm. Weitere sonographische
Kriterien der Adenomyosis sind: Heterogenes Myometrium eines rundlich erscheinenden
Uterus, asymmetrische Stärke der anteroposterioren Uteruswand, subendometriale Zysten,
und Streifenbildung, sowie ein schlecht definierter Endometrium-Myometrium Übergang [60,
62, 89]. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass die Diagnose per Bioptat aus
Hysteroskopie oder Laparoskopie gestellt werden kann. Therapiemöglichkeiten erstrecken
sich über orale Kontrazeptiva, Levonorgestrel-IUDs, GnRH-Analoga sowie operative
Verfahren wie Endometriumablation oder –resektion, adenomyometrane Reduktion oder
Elektrokoagulation bis hin zur HE, die die einzige endgültige Therapieform darstellt [192].
3.5.3 Endometriale Dysfunktion/Endometriose
Tritt eine AUB zyklussynchron auf und können keine anderen Ursachen gefunden werden,
liegt vermutlich eine endometriale Dysfunktion vor. Verschiedene molekulare Mechanismen,
die die endometriale Hämostase regulieren, konnten mit einer Hypermenorrhoe in Verbindung
gebracht werden: Ein Mangel an vasokonstriktorischem Endothelin-1 und Prostaglandin F2α,
sowie ein Überschuss an Plasminogenaktivator und Vasodilatatoren wie Prostaglandin E2 und
Prostacyclin [140]. Des Weiteren sind 5-45 % der Frauen im reproduktionsfähigem Alter von
der manifesten Endometriose betroffen, bei der endometriales Gewebe außerhalb des Uterus
vorkommt. Die östrogenabhängigen Endometrioseherde können intragenital (innerhalb des
kleinen Beckens, aber extrauterin) oder extragenital auftreten und verursachen meist
24
zyklussynchrone Schmerzen [60, 171]. Die Endometrioseherde treten als Endometriom, als
peritoneale Endometriosis mit oder ohne Adhäsionen und als tief infiltrierende Endometriose
auf [89]. Je nach Lokalisation kann die Endometriose also AUB und/oder
Schmerzsymptomatik verursachen. Die Diagnostik erstreckt sich über transvaginale
Sonographie, MRT und die Laparoskopie. Sonographisch weisen 20-50 % der Endometriose-
Pat. auch Endometriome am Ovar auf. Diese fallen als glatt begrenzte, heterogene Strukturen
auf, die ein feines echoarmes bis echoreiches Binnenecho, das häufig an ein Schneegestöber
erinnert, aufzeigen. Dennoch ist die Abgrenzung zu malignen Prozessen am Ovar präoperativ
schwierig. Bei der tiefen Infiltration zeigt sich oft eine diffuse Veränderung der betroffenen
Organstruktur. Neben der operativen Versorgung besteht die Möglichkeit einer hormonellen
Therapie [13, 89].
Eine weitere bedeutende Gruppe an Differentialdiagnosen bilden die malignen Prozesse des
Uterus. Die Unterscheidung zwischen LM, LG-/HG-ESS, STUMP und LMS ist im klinischen
Alltag von Bedeutung, da eine inadäquate Operation eines Malignoms zu vermeiden gilt. Die
eindeutige Differenzierung zwischen benignen und malignen Prozessen ist jedoch nur
histologisch möglich, daher sollte vor allem in der Anamnese und in der präoperativen
Diagnostik auf mögliche Hinweise oder suspekte Befunde geachtet werden [25].
3.5.4 Smooth muscle tumor with uncertain malignant potential, glattmuskulärer
Tumor mit unsicherem malignem Potential (STUMP)
Zeigt ein glattmuskulärer uteriner Tumor Eigenschaften, die histologisch weder eindeutig als
benigne noch als maligne eingestuft werden können, spricht man nach der aktuellen WHO-
Klassifikation von einem STUMP [149]. Der STUMP bildet so in gewissen Maßen eine
Zwischenform mit Charakteristika von LM und LMS, ist aber mit einer Prävalenz von unter
1 % ein seltener Tumor. Makroskopisch ist der STUMP vom LM durch eine fleischige
Schnittfläche mit verstrichenen Verwirbelungen und teilweise Auftreten von Nekrosen,
Einblutungen und Zysten zu unterscheiden [106]. Aufgrund der unsicheren Dignität, dem
geringen Potential zur Rezidivierung und Metastasierung und die vermutlich bestehende
Option, in ein LMS überzugehen wird der STUMP auch als Borderline-Tumor
angesehen [149]. Fehlende TZN ist das wichtigste Merkmal zur Abgrenzung vom LMS.
25
Die histologischen Kriterien sind [23, 46, 90, 91, 149]:
• MI von > 15 M/10 HPF ohne TZN und ohne Atypien
• fokale/multifokale moderate bis schwere Atypien bei einem MI von 3-5 M/10 HPF
• diffuse moderate bis schwere Atypien bei einem MI von 2-9 M/10 HPF
• unsichere Nekrosen oder vereinzelte TZN ohne Atypien und ohne Mitosen
Zur immunhistochemischen Abgrenzung der Entitäten und von prognostischer Bedeutung ist
das Ausmaß der Expression von p16, p53 und der Höhe der Proliferationsrate Ki-67 [38].
Dem STUMP kann keine eindeutige Symptomatik zugesprochen werden, vielmehr ähnelt
diese der des regelhaften LM oder auch der des LMS. Hinweise auf ein STUMP stellen das
Vorkommen in der Postmenopause und schnelles Wachstum bei jungen Frauen dar. Das
sonographische Bild zeigt mit einer heterogenen Echogenität Analogien zu dem des
(degenerierten) LM oder je nach Differenzierungsgrad zu dem des LMS. Die MRT ist der CT
überlegen und weist beim STUMP oder LMS typischerweise eine hohe Signalintensität in
> 50 % des T2W- und in weniger Anteilen des T1W-Bildes auf. Die Therapie der Wahl ist die
THE ohne Uterus- und Tumorverletzung [103, 106, 180].
3.5.5 Leiomyosarkom (LMS)
Das maligne LMS ist mit 25-30 % das häufigste Sarkom des Uterus [103] und hat zu etwa
40 % seinen Ursprung in der glatten uterinen Muskulatur [202]. Weiter kann es im Bereich
der Scheide und der Vulva, in den Ovarien und retroperitoneal wie z.B. im Lig. latum uteri
vorkommen. Wie bei den LM unterscheidet sich die jährliche Inzidenz zwischen weißen und
dunkelhäutigen Frauen mit 0,55 bzw. 0,92/100.000 [202]. Eine geringere Inzidenz wird, auf
Nordeuropa bezogen, mit 0,4/100.000 und einer Häufung zwischen dem 45. und 54.
Lebensjahr angegeben [110]. Die Daten des DKSM zeigen bei den LMS Pat. (n=271) ein
medianes und mittleres Erkrankungsalter von 52 bzw. 54,01 Jahren, 63,09 % der Frauen sind
über 50 Jahre alt und befinden sich zu 58,3 % in der Postmenopause [103].
26
Tabelle 4: Die Stadieneinteilung uteriner LMS und stromaler Sarkome, nach UICC und FIGO 2009 [161, 183]
TNM FIGO Definition
T1 I Tumor begrenzt auf den Uterus
T1a IA Tumor 5 cm oder weniger in größter Ausdehnung
T1b IB Tumor > 5 cm
T2 II Tumorausdehnung jenseits des Uterus innerhalb des kleinen Beckens
T2a IIA Tumor involviert Adnexe
T2b IIB Tumor involviert andere Beckenstrukturen
T3 III Tumor infiltriert Strukturen des Abdomens
T3a IIIA eine Lokalisation
T3b IIIB mehr als eine Lokalisation
N1 IIIC Metastasen in regionären Lymphknoten
T4 IVA Tumor infiltriert Blase und/oder Rektumschleimhaut
M1 IVB Fernmetastasen
Das LMS stellt in der Regel keine maligne Transformation eines LM dar, in seltenen Fällen
wird ein LM als Ursprung eines LMS diskutiert, das dann eine relativ günstige Prognose
zeigen soll [137, 207, 214]. Das LMS entwickelt sich vielmehr de novo im intramuralen
Myometrium bzw. aus einem STUMP heraus [138]. Dabei kann das LMS durch schnelles
Wachstum den gesamten Uterus infiltrieren, in Richtung Cavum uteri oder durch die Serosa
uteri durchbrechen. In 50 % der Fälle treten neben einem LMS auch LM auf, das LMS ist aber
in nahezu allen Fällen solitär und der größte Tumor. Das LMS hat nicht wie das LM eine
typische Pseudokapsel und wölbt sich bei Inzision auch nicht hervor [103, 104]. Das
makroskopische Erscheinungsbild kann dem eines regelhaften LM ähneln, aber auch mit
deutlichen Unterschieden zu diesem imponieren und unscharfe Begrenzungen, eine fleischig
weiche Konsistenz, verstrichene Verwirbelungen, Nekrosen, Einblutungen und blutgefüllte
Zysten zeigen [104]. Das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden histologischen
Merkmale ist Voraussetzung für die Diagnose eines LMS [23, 46, 201]:
• TZN (reicht bei mehreren TZN schon als alleiniges Kriterium aus)
• eine Mitoserate von ³ 10 Mitosen/10 HPF (bei epitheloiden und myxoiden LMS deutlich weniger)
• signifikante diffuse oder multifokale moderate bis schwere Atypie.
27
Immunhistochemische Eigenschaften wie eine Überexpression von p16, p53 und ein erhöhter
Ki-67 Index lassen sich oft nachweisen. Dabei ist p16 in nahezu 100 % der LMS ausgeprägt,
die anderen Merkmale finden sich in variabler Ausprägung und stellen somit kein eindeutiges
Unterscheidungsmerkmal zwischen LM, STUMP und LMS dar [38, 136, 138]. Das LMS
exprimiert auch ER und PGR, jedoch sind diese, vorrangig die PGR, typischerweise deutlich
geringer ausgeprägt als bei LM [123].
Die Symptomatik ähnelt wiederum der der LM. Beschrieben ist mit 43-53 % eine AUB, in
Form von intermenstrueller Blutung, Hypermenorrhoe, Menorrhagie, Zusatzblutungen
und/oder postmenopausalen Blutungen. Weiter werden Unterbauchschmerzen, Druckgefühl,
Pollakisurie und Vergrößerung des Bauchumfangs angegeben. 86 % der betroffenen LMS Pat.
werden mit einem oder mehreren dieser Symptome auffällig [103]. Klinisch werden LMS oft
durch ihre Größe apparent. Der mediane und mittlere Durchmesser misst 8,5 cm und 9 cm
[104] bzw. 9 cm und 10,4 cm [103]. Die Dokumentation eines schnellen Wachstums stellt
generell einen suspekten Befund dar, vor allem in der Postmenopause [104], wird aber
gegenwärtig nicht als eindeutiger Hinweis auf ein malignes Geschehen gewertet [1]. Die
genaue Definition eines schnellen Wachstums gestaltet sich als schwierig, da derzeit keine
exakte Definition bzw. kein allgemeinakzeptierter Konsens über das schnelle Wachstum
besteht. Es koexistieren verschiedene Definitionen des schnellen LM Wachstums:
1. Ein LM verdoppelt sich in der Größe innerhalb von 6 Monaten [32].
2. Ein LM nimmt um 20 % an Volumen innerhalb von 6 Monaten zu [159].
3. Ein LM nimmt um 30 % an Volumen innerhalb von 12 Monaten zu [18].
4. Ein LM nimmt um die Größe von 6 SSW innerhalb von 12 Monaten zu [156].
Aus klinischer Sicht sollte man daher von einem schnellen Wachstum ausgehen, wenn der
beobachtende Arzt diesen Zustand oder eine auffällige Größenprogredienz klinisch oder
sonographisch beschreibt [104] und folglich die präoperative Diagnostik intensivieren. In den
Daten des DKSM zeigen 55,35 % der LMS ein schnelles Wachstum [103], jedoch erwiesen
sich bislang nur etwa 0,5 % der schnell wachsenden LM postoperativ als LMS [110].
Sonographisch gibt es zur Abgrenzung zum LM Charakteristika, die jedoch auch fehlen
können. Im transvaginalen Ultraschall fällt meistens der größte Tumor als heterogen
echogene, zum umgebenen Myometrium unscharf abgegrenzte Raumforderung auf, der
hyperechogene Abschnitte aufweist. Weitere Anhaltspunkte auf ein LMS sind in der
28
Dopplersonographie eine deutlich ausgeprägte periphere und unregelmäßige intratumorale
Vaskularisation und ein signifikant niedriger RI als bei LM (s. Tabelle 5) [104, 117].
Tabelle 5: Sonographische Eigenschaften von uterinen LMS [104]
Sonographische Eigenschaften im B-Bild
Grenzen zum Myometrium unscharf, entrundet, häufig bizarr bzw. spitz auslaufend
Tumor deutlich heterogen echogen mit größeren prädominant hyperechogene Zonen
Lückenhafte oder dominierende hypo- bis anechogene Zonen über den gesamten Tumor
Grenzen zwischen unterschiedlichen Echogenitäten entrundet, häufig bizarr bzw. spitz auslaufend Serosa erreicht oder durchbrochen
Dopplersonographische Eigenschaften
markante periphere und irreguläre zentrale Hypervaskularität
Zentrale Vaskularisierung plus zystische Abschnitte plus Tumor > 8cm
RI < 0,4
Bis zu 25 % der LMS können durch eine HSK mit fraktionierter Abrasio diagnostiziert
werden. Diese Untersuchung bietet sich bei vorrangiger Blutungssymptomatik als Ergänzung
zur transvaginalen Sonographie an. Die geringe Detektionsrate liegt an der hauptsächlich
intramuralen Lage der LMS [104, 122, 165].
In der tomographischen Bildgebung ist die MRT der CT vorzuziehen. Auffällig werden LMS
in Analogie zu den STUMP durch > 50 % hohe Signalintensität im T2W-Bild und
hyperintense, aber geringere Anteile im T1W-Bild [104, 180]. In Kombination mit einer
LDH-Bestimmung soll die Sensitivität bei 100 % liegen [74]. Tumormarker wie das CA-125
oder die LDH eignen sich nicht als Screeningparameter, zumal die LDH nur in etwa 50 % der
Fälle erhöht ist [53, 74]. Bei der MRT mit dem KM Gadolinium zeigt das LMS im T1WC-
Bild eine mit nach 20-90 Sekunden schnellere KM-Anreicherung als das Myometrium oder
auch regelhafte LM [74]. Bei der weiteren Differenzierung zwischen LMS, STUMP und LM
soll das kombinierte FDG-FES-PET-CT von Nutzen sein, spielt in der Klinik allerdings
aufgrund einer begrenzten Aussagekraft eine untergeordnete Rolle [57, 104, 217].
29
Tabelle 6: Die MRT-Charakteristika des LMS [104]
T1W
Tumor mit intermediärer SI oder niedriger (v.a. zystische Nekrosen) SI
Verstreut hohe SI (v.a. Einblutungen)
T2W
Bei vorrangig intermediärer SI heterogene hypo- (Blutung) und hyperintense SI
Teilweise Abschnitte mit sehr hoher SI (Nekrosen, Zysten)
T1WC
Tumor mit heterogenem Enhancement
Geringeres Enhancement als das homogen verstärkende Myometrium
Nekrosen und Zysten keine Verstärkung, häufig irreguläre Ränder
Rückschlüsse auf die Prognose lassen das Alter der Pat., die Tumorgröße, der MI und das
Tumorstadium zu [3, 69]. Das Stadium wird nach der FIGO Klassifikation von 2009
festgelegt [84] (s. Tabelle 4). Eine rapide Prognoseverschlechterung wird vor allem durch
eine inadäquate OP verursacht, z.B. wenn ein LMS präoperativ als LM diagnostiziert und
unter dieser Diagnose operativ versorgt wird. Laparoskopisch endoskopische OP-Techniken
basieren vor allem bei größeren Myomenukleationen und bei der SHE auf der
intraabdominellen Morcellation des Tumorgewebes. Folglich führt eine Manipulation wie
scharfes Ankrallen oder eine Morcellation eines LMS durch Dissemination der Tumorzellen
im Operationsgebiet und im Peritoneum zu einer prognoseverschlechternden RX
Situation [58, 153, 160, 178]. Derzeit werden in Deutschland 50 % der LMS präoperativ als
LM verkannt und als solches operiert, 26,4 % von diesen werden morcelliert [103].
30
Tabelle 7: Anamnestische und klinische Hinweise vorrangig auf ein LMS [104]
Alter ≥ 50 Jahre
Tamoxifenexposition
Neu aufgetretenes oder wachsendes oder symptomatisch Werden eines LM in der Postmenopause Zusatzblutungen in der Prämenopause oder Blutungen in der Postmenopause
Auffällige Sonographie
Tumordurchmesser ≥ 8 cm
Schnelles Wachstum bei Ausgangstumordurchmesser ≥ 5 cm und/oder mit neu auftretenden Symptomen und/oder bei > 45 Jahren Sehr weicher Tumor
Wachstum unter medikamentöser Therapie
Schnell wachsendes Myom bei Frauen < 25 Jahre
Die Therapie der Wahl stellt die THE ohne Uterus- oder Tumorverletzung dar [84, 124]. Eine
BSO oder eine LNE scheinen keinen Vorteil hinsichtlich des Patientenüberlebens zu
zeigen [68, 84, 95, 144]. Gesicherte Indikationen zur postoperativen Bestrahlung, adjuvanten
Chemo- oder Hormontherapie bestehen derzeit nicht [6, 72, 84, 145, 164]. Das LMS
metastasiert hauptsächlich hämatogen pulmonal, verursacht aber auch hepatische, peritoneale,
ossäre und zerebrale Metastasen [84, 164, 173]. Bei Rezidiven und Metastasen sollte eine
Resektion angestrebt werden. Rezidive treten häufig bei inadäquaten Operationen
lokoregional auf, vereinzelt findet man Lymphknotenrezidive [104]. In der Nachsorge sollte
per Laparoskopie bei initialem Morcellement, bei adäquater OP per MRT nach Rezidiven
gesucht werden [84].
3.5.6 Uterines low grade endometriales Stromasarkom (LG-ESS)
Die endometrialen Stromasarkome werden laut WHO-Klassifikation 2014 in das LG-ESS, das
HG-ESS und das UUS eingeteilt [149]. Die Klassifikation der endometrialen, stromalen
Sarkome war in den letzten Jahren jedoch inkonsistent. Ursprünglich wurde lediglich
zwischen LG- und HG-ESS unterschieden, basierend auf der Zahl der Mitosen (< bzw.
³ 10 M/10 HPF). Da der MI jedoch nicht unbedingt mit der Prognose korrelieren muss [59],
wurde anschließend eine Einteilung nach histologischer Differenzierung in das endometriale
Stromasarkom (ESS) und das undifferenzierte endometriale Sarkom (UES) vorrübergehend
verwendet, bevor die oben genannte Einteilung in LG-ESS, HG-ESS und UUS wieder
31
angenommen wurde. Diese Diskontinuität der Klassifikation stromaler Sarkome engt daher
die Aussagekraft bestehender Studien deutlich ein.
Das LG-ESS ist ein prognostisch relativ günstiges Sarkom aus homologen, mesenchymalen
Zellen des endometrialen Stromas [105, 149]. Nach den Daten des DKSM tritt das LG-ESS
mit 82 % hauptsächlich bei prämenopausalen Pat. und bei einem medianen Alter von 46
Jahren auf [103]. Die Inzidenz wird mit 0,3/100.000 in Nord- bzw. mit 0,23/100.000 in
Südeuropa beschrieben [110, 134]. Dunkelhäutige Frauen sollen häufiger betroffen sein [127].
Das LG-ESS ist also ein Tumor, der deutlich früher als das HG-ESS und UUS auftritt [36,
103, 172] und auch jüngere bis mittelalte Frauen betreffen kann.
Als wahrscheinlicher Vorläufer eines LG-ESS kann der endometriale Stromaknoten
angenommen werden [105]. Weiter wird die Entstehung eines LG-ESS aus einer
Endometriose bzw. einem Endometrioseherd beschrieben [55]. Während ES [166] und
Tamoxifen [14, 83, 88, 96] auch eine Beteiligung an der Ätiologie zugesprochen wird, wird
der Einfluss einer Hormonersatztherapie kontrovers diskutiert [105].
Makroskopisch gestaltet sich die Differenzierung zwischen dem LG-ESS, dem endometrialem
Stromaknoten und dem gewöhnlichen LM als schwierig. Das LG-ESS liegt meist intramural
und zeigt eine mediane Größe von 5,5- 5,8 cm [70, 103], ist jedoch etwas weicher als ein LM
und zeigt eine glattere Schnittfläche, teilweise aber auch die für ein LM typische wirbelige
Struktur. LG-ESS können intratumorale Einblutungen, Zysten oder Nekrosen zeigen. Typisch
sind myometriale, zungen- oder fingerförmige Infiltrationen. Mitosen, Zell- oder Kernatypien
sind sehr selten. Die mesenchymalen Stromazellen ähneln denen des Endometriums in der
Proliferationsphase und unterscheiden sich von denen des endometrialen Stromaknotens
durch die Infiltration in die Umgebung. Von immunhistochemischem diagnostischem Wert ist
die regelhafte Expression von ER und PGR sowie von CD10 [53, 105].
Das LG-ESS wird meist durch die unspezifischen Symptome einer AUB und/oder eines
vergrößerten Uterus symptomatisch. Blutungsstörungen können fehlen, vor allem, wenn das
LG-ESS nicht in Richtung des Cavum uteri wächst. Tumorwachstum mit einhergehenden
Unterbauchschmerzen oder Harndrang und einem palpatorisch vergrößerten und weichen
Uterus ist generell einer der konsistentesten Befunde, jedoch im Vergleich zum LMS und
UUS eher selten [16, 105, 215]. Weiter existieren keine eindeutigen, ESS-spezifischen
diagnostischen Kriterien für Ultraschall, CT oder MRT [53]. Aufgrund dieser erschwerten
präoperativen Differenzierung vom gewöhnlichen LM wird das LG-ESS oft erst
32
intra-/postoperativ diagnostiziert und daher in 69-75 % der Fälle einer inadäquaten
Myomoperation zugeführt bzw. im Rahmen einer solchen OP als Zufallsbefund entdeckt [16,
103, 172, 215]. Obwohl die Detektionsrate eines suspekten Befundes beim LG-ESS per
Sonographie deutlich schlechter als beim LMS ist [105] und ca. 70 % der LG-ESS
sonographisch als LM verkannt werden [103, 184], kann die Sonographie trotzdem dabei
helfen, einen Befund als LG-ESS verdächtig einzustufen. Dabei präsentiert sich das LG-ESS
zumeist als intramuraler Tumor mit unscharfer Grenze zum Myometrium und heterogenem,
hauptsächlich hypoechogenem, teilweise intensiv hyperechogenem Echomuster mit
undeutlichen Grenzen zwischen den verschiedenen Echogenitäten. Vor allem zusätzliche
zystische Abschnitte, ein niedriger RI von 0,21 – 0,42, und ein irreguläres intratumorales
Gefäßnetz unterstützen den Verdacht auf ein LG-ESS [33, 37, 92, 100, 105, 116]. Ein LG-
ESS, das sich in Richtung des Cavum uteri entwickelt, kann sich durch Zusatzblutungen oder
postmenopausale Blutungen präsentieren. Liegt diese Symptomatik vor, sind immer eine HSK
und eine fraktionierte Abrasio indiziert, die jedoch anfällig für Fehldiagnosen sind [105].
Denn 50-59 % der Abrasiones ergeben einen unauffälligen Befund oder eine falsch-negative
Diagnose, da die LG-ESS oft intramural lokalisiert sind [19, 103, 188]. Die sonographischen
Befunde sind typisch, aber nicht spezifisch für ein LG-ESS und treffen auch für andere
Sarkome zu. Dennoch sollte bei einem suspekten sonographischen Befund und auffälliger
Klinik trotz eines negativen Abrasiobefundes an ein LG-ESS (oder an ein anderes Sarkom)
gedacht und die Pat. einer nicht tumorverletzenden Therapie zugeführt werden [105]. Die CT
wird eher zum Staging und zur Metastasensuche eingesetzt, da die CT zur Differenzierung
zwischen den verschiedenen mesenchymalen Tumoren und dem regelhaften LM kaum
geeignet ist [167, 169, 172, 181]. In der MRT ist das LG-ESS im Vergleich zum Myometrium
in der T1W eher hypointens, in der T2W eher hyperintens. In beiden Wichtungen stellt sich
darüber hinaus ein hypointenser Randsaum dar. So eignet sich die MRT eher zur Artdiagnose
und Differentialdiagnose und ebenfalls gut für ein lokales Staging [105, 172].
Im Vergleich zu anderen Sarkomen des weiblichen Genitals hat das LG-ESS eine günstige
Prognose. Jedoch korreliert diese nicht unbedingt mit dem MI, sondern mit dem Stadium des
Tumors [7, 70]. Das LG-ESS zeigt ein günstiges, langsames Wachstum. Auch die mediane
Zeit bis zum Auftritt von Rezidiven ist vom Stadium abhängig, aber auch Spätrezidive nach
10-30 Jahren sind kennzeichnend [105]. Insgesamt soll selbst das OS nach 10 Jahren noch bei
> 90 % liegen [16, 215]. Einen großen negativen Einfluss auf die Prognose und mögliche
Rezidivierung hat die iatrogen bedingte inadäquate Primäroperation eines LG-ESS im Sinne
33
einer Myomektomie/Morcellation [158, 172]. Dennoch wird das LG-ESS zu 71-86 % noch im
Stadium I entdeckt [36, 103, 172, 215]. Ein großer Tumordurchmesser, Auftreten im
zunehmenden Lebensalter oder in der Postmenopause, Nulliparität, Lymphgefäßinvasion,
Zervixbeteiligung, eine p53-Expression und ein erhöhter Ki67-Index sollen sich ebenfalls
negativ auf die Prognose auswirken [7, 16, 70, 105, 179, 215].
Die Therapie der Wahl stellt die THE mit BSO dar [58, 105]. Ausschlaggebend ist die
Operation ohne Uterusverletzung, um eine mögliche Streuung der Zellen durch eine
Morcellation zu vermeiden. Auf eine nachträgliche BSO kann bei initialer OP ohne
Tumorverletzung verzichtet werden, da sich ein vermutetes erhöhtes Rezidivrisiko aufgrund
der hohen HR-Expression des LG-ESS nicht auf das OS auswirkt. Optional kann daher von
der BSO aufgrund der positiven Effekte der Ovarienerhaltung bei prämenopausalen Pat.
und/oder bei Fertilitätswunsch Abstand genommen werden [9, 21, 105]. Eine LNE hat keinen
Einfluss auf die Prognose und ist somit nicht indiziert. Klinisch suspekte LK können jedoch
einer selektiven LNE zugeführt werden. In fortgeschrittenen Stadien sollte unter
Berücksichtigung des individuellen Allgemeinzustands auf eine operative Zytoreduktion mit
anschließender Hormontherapie zurückgegriffen werden [8, 53, 105]. Nach der aktuellen S2k-
Leitlinie der DGGG [53] wird als einzige adjuvante Therapie die Hormontherapie bei
fortgeschrittenen, rezeptorpositiven LG-ESS in RX/1/2 Situation empfohlen. Vorgeschlagen
werden MPA 200 mg/d, Megestrolacetat 160 mg/d oder alternativ Aromataseinhibitoren wie
Letrozol 2,5 mg/d, Anastrozol 1 mg/d oder Exemestan 25 mg/d. Zu beachten ist, dass MPA in
Deutschland nur als 250 mg-Dosis erhältlich ist und dass eine Therapie mit
Aromataseinhibitoren, außer bei KI bzw. Nichtansprechen auf Gestagene, eine „off label use“
darstellt. Nebenwirkungen sind ein erhöhtes Risiko für Osteoporose und kardiovaskuläre
Ereignisse. Obwohl prospektive Daten nicht vorliegen, wird eine Therapiedauer von 5 Jahren
vorgeschlagen [11, 53, 68, 105]. Eine Verbesserung des OS konnte weder für die
postoperative Bestrahlung noch für ein Chemotherapieschema gezeigt werden. Diese sind
daher nicht indiziert [53, 105].
Für die Nachsorge eines LG-ESS sollte eine allgemeine und gynäkologische Untersuchung
mit einer Sonographie kombiniert werden und in den ersten 2 Jahren alle 3-6 Monate, in den
nächsten 3 Jahren alle 6-12 Monate und anschließend alle 12 Monate erfolgen.
Gegebenenfalls kann bei klinischen Befunden und/oder Symptomatik eine CT des Thorax,
Abdomens und Beckens hinzugezogen werden [53]. Das erhöhte Rezidivrisiko in Folge einer
inadäquaten OP mit Tumorverletzung rechtfertigt eine endoskopische Kontrolle nach 3-6
34
Monaten. Eine HRT mit Estrogenen sollte vermieden werden [105, 144, 178]. Metastasen und
Rezidive treten hauptsächlich abdominal und pelvin auf, pulmonale Metastasen sind eher
selten. Kommen diese solitär und isoliert vor, sollten diese nach Möglichkeit einer operativen
Therapie zugeführt werden. Bei positivem Rezeptorstatus ist eine Hormontherapie mit
Gestagenen oder Aromataseinhibitoren in jedem Stadium empfehlenswert und scheint eine
langanhaltende Remission zu bewirken [39, 105, 113, 144].
3.5.7 Uterines high grade endometriales Stromasarkom (HG-ESS) und das
undifferenzierte uterine Sarkom (UUS)
Das HG-ESS und das UUS sind reine homologe, uterine Sarkome mit vergleichbarer
Tumorbiologie [53] und müssen eindeutig vom LG-ESS unterschieden werden. Zum einen
handelt es sich um deutlich seltenere Entitäten, denn insgesamt kommt das LG-ESS etwa
doppelt so häufig vor wie das HG-ESS und das UUS zusammen (mit einem Verhältnis der
HG-ESS und UUS zueinander von 55 % zu 45 %). Zum anderen ist das mediane Alter bei
Diagnose mit 57,5 bis 63 Jahren deutlich höher als beim LG-ESS [103, 119, 179, 197].
Das HG-ESS leitet sich zwar wie das LG-ESS vom endometrialen Stroma ab, ist aber
dennoch eine pathogenetisch eigenständige Entität, da unterschiedliche
Chromosomentranslokationen und resultierende Genfusionen ausgemacht werden konnten:
Das HG-ESS weist u. a. eine YWHE-FAM22-, das LG-ESS eine JAZF1-JJAZ1 Genfusion
auf [102, 105, 120]. Die Tumorgröße des HG-ESS beträgt im Mittel 8 cm und im Median
7,5 cm [103]. Der Tumor zeigt ein infiltrativ destruierendes Wachstum [46, 149]. Neben
Anteilen, die mit positiven HR und CD10-Expression ähnlich dem LG-ESS sind, sind
vorrangig TZN, Mitosen mit einem MI > 10M/10 HPF und Atypien charakteristisch [115,
177]. Der Unterschied zum UUS liegt beim HG-ESS darin, dass die Tumorstrukturen
mitunter noch an das endometriale Stroma erinnern, während das UUS keine
Liniendifferenzierung aufweist; somit bleibt die histopathologische Ätiologie unklar [148].
Weiter sind beim UUS keine vergleichbaren Fusionsgene zu finden, es liegen vielmehr
komplexe Chromosomenveränderungen vor [81]. Die Tumorgröße beträgt im Mittel 12,2 cm
und im Median 11 cm [103], mikroskopisch fallen noch stärker ausgeprägte TZN, eine
ausgedehnte Infiltration sowie zahllose Mitosen auf [148].
Das HG-ESS und das UUS weisen eine deutlich schlechtere Prognose als das LG-ESS
auf [115, 120], die sich mit zunehmendem Alter noch verschlechtert [7, 36, 70]. Die Diagnose
35
erfolgt oft erst im fortgeschrittenen Stadium, 30 % der UUS und 10 % der HG-ESS befinden
sich bereits im Stadium IV [105]. Das Stadium stellt wiederum den wichtigsten
Prognosefaktor dar [7]. Weitere prognostische, unabhängige Faktoren sind nukleäre Atypien
und TZN [64]. Das HG-ESS und das UUS metastasieren früh, in 21-50 % sind bei
Primärdiagnose bereits pulmonale Metastasen vorhanden. Weiter kommen abdominale,
hepatische und ossäre Metastasen vor [103, 197]. Die Fernmetastasierung ist entscheidend für
das OS, somit verbleiben positive LN oder eine systemische LNE zwar prognostisch
ungünstig, jedoch ohne therapeutische Konsequenz [129]. Die derzeitige Datenlage zur
postoperativen externen Strahlentherapie oder adjuvanten CHT lässt keinen Vorteil in Bezug
auf das OS und/oder rezidivfreie Überleben erkennen [53, 70, 151, 200]. Diese Maßnahmen
sind somit bei adäquater OP nicht indiziert. Gegebenenfalls kann eine Brachytherapie zur
potentiellen Minimierung der Lokalrezidivrate [129] sowie eine Zytoreduktion bei
fortgeschrittenen Tumoren [119] in Betracht gezogen werden.
Die Therapie der Wahl ist die HE mit BSO ohne Tumorverletzung. Nach individueller
Entscheidung können die Ovarien belassen werden [53, 144].
3.6 Primärtherapie
In der Behandlung von LM stehen medikamentöse, interventionelle und operative
Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. In den Entscheidungsprozess zur Auswahl des
geeigneten Vorgehens sollte das Alter der Pat., die Größe des Tumors, die Lokalisation und
Anzahl des/der LM und die Symptomatik, mit der sich die Pat. präsentiert sowie der
Patientenwunsch mit einbezogen werden [28]. Bei älteren Frauen um das 5. Lebensjahrzehnt
kann der Abfall der hormonellen Spiegel der Postmenopause abgewartet werden, die ein
Sistieren der Symptomatik und eine Abnahme der LM-Größe nach sich ziehen können. Bei
asymptomatischen LM kann unter regelmäßigen Kontrollen zugewartet und eine Therapie
aufgeschoben werden. Die Indikation zur Intervention bilden symptomatische LM, mehrere
LM, ein LM mit > 5 cm Durchmesser bei unerfülltem Kinderwunsch oder auffällige
Befunde [10, 28, 189]. Fallen in der präoperativen Diagnostik persistierendes Wachstum unter
medikamentöser oder nach interventioneller Therapie, postmenopausale Blutungen,
prämenopausale Zusatzblutung (IMB), schnelles Wachstum und/oder suspekte Befunde in der
Bildgebung auf, sollte an ein Sarkom gedacht und ein operatives Verfahren ohne
Organverletzung gewählt werden [66, 73, 103, 104, 152, 206].
36
Blutungsbeschwerden können grundsätzlich mit oralem PG oder PG-freisetzenden Systemen
erfolgreich therapiert werden, bei AUB aufgrund von LM zeigen diese jedoch nur einen
geringen Effekt [174]. Im klinischen Alltag werden zur medikamentösen LM-Therapie zwei
Substanzklassen verwendet: GnRH-Analoga und SPRMs. Ziel sind die Symptomreduktion
bei Menstruationsbeschwerden, vor allem bei Manifestation einer sekundären Anämie, sowie
die präoperative Tumorverkleinerung. Antagonistische GnRH-Analoga hemmen über
Verringerung der LH- und FSH-Spiegel die ovariale Steroidsynthese, sodass PG- und ES-
Spiegel einen postmenopausalen Wert erreichen und dem LM der Wachstumsreiz entzogen
wird. Die gewünschten Effekte wie Amenorrhoe und Tumorverkleinerung stehen den
unerwünschten Nebenwirkungen wie Hitzewallungen und eine Verminderung der
Knochendichte gegenüber. Die Therapiedauer mit GnRH-Analoga beträgt daher max. 3-6
Monate. Nach abgesetzter GnRH-Analoga Therapie setzt die Menstruationsblutung bald
wieder ein und die LM erreichen innerhalb weniger Monate ihre ursprüngliche Größe.
SPRMs, wie z.B. das UPA, haben keinen negativen Einfluss auf die Knochendichte und
zeigen auch deutlich seltener klimakterische Beschwerden, da der ES-Spiegel nicht stark
supprimiert wird. Dennoch tritt unter UPA-Therapie rascher eine Amenorrhoe als unter
GnRH-Analoga ein, weiterhin kann eine Verminderung des Tumor- und Uterusvolumens
beobachtet werden, das nach Absetzen auch länger bestehen bleibt. SPRMs können reversible
histopathologische endometriale Veränderungen wie vermehrtes Drüsengewebe mit geringer
mitotischer Aktivität und verdichtetes Stroma mit Ödemen verursachen [10, 28, 35, 189].
Als interventionelle Maßnahmen stehen die UAE und die MRT-gesteuerte Ultraschallablation
zur Verfügung, die in der interventionellen Radiologie oft in einer ambulanten Sitzung
durchgeführt werden und auf eine Allgemeinanästhesie verzichten können. Diese
uteruserhaltenden Verfahren zielen auf eine Symptom- und Größenreduzierung der LM durch
Destruktion des Gewebes ab. Bei der UAE wird unter angiographischer Kontrolle meist
bilateral ein Katheter über die A. femoralis, A. iliaca externa und interna bis in die A. uterina
vorgeschoben und dort 350-900 μm große Partikel aus Polyvinylalkoholen oder Trisacryl-
Gelatine appliziert. Die folgende Embolisation des Endstromgebiets auf Arteriolenebene der
Aa. uterinae führt zu einer selektiven ischämischen Nekrose der LM. Eine MRT kann zur
Eingriffsplanung eingesetzt werden und gleichzeitig Aufschluss über die Erfolgsaussichten
der UAE geben. LM mit einer hohen SI in T1W-Bildern zeigen ein schlechtes Ansprechen auf
eine arterielle Embolisation, da diese oftmals bereits hämorrhagisch nekrotisiert sind.
Präinterventionelle LM-Befunde mit einer geringen SI im T1W-Bild, einer hohen SI in T2W-
37
Bildern oder mit Gadoliniumanreicherung als Zeichen einer reichen Gefäßversorgung zeigen
ein gutes Ansprechen auf die UAE. Absolute Kontraindikationen stellen schwere
Gefäßerkrankungen, eine Kontrastmittelallergie, Schwangerschaft, eingeschränkte
Nierenfunktion und der Verdacht auf einen malignen Prozess dar. Wegen eines erhöhten
Risikos betreffs konsekutiver Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen stellt ein
vorhandener Kinderwunsch eine relative Kontraindikation dar. Des Weiteren muss die Pat.
über mögliche Komplikationen wie Infektion und eine erhöhte Reinterventionsrate im
Vergleich zu operativen Verfahren hingewiesen werden [42, 211, 219]. Die Methode der
MRT-gesteuerten Ultraschallablation nutzt das tomographische, bildgebende Verfahren zur
Darstellung der Uterusanatomie im Rahmen der Eingriffsplanung und gleichzeitig als
Visualisierung des Therapieerfolges. Die fokussierte Energie eines Hochfrequenzultraschalls
führt zur Erwärmung des LM-Gewebes auf 60-80° Celsius und folglich zur
Proteindenaturierung und selektiven Nekrose. Hypointensen LM im T2W-Bild wird ein hoher
Therapieerfolg zugesprochen. Kontraindikationen sind Metallimplantate, Herzschrittmacher,
Klaustrophobie, starkes Übergewicht sowie eine bestehende Schwangerschaft. Relative
Kontraindikationen sind besonders gefäßreiche, große und/oder multiple LM. Die
Nebenwirkungen dieses Verfahrens beschränken sich auf Hautirritationen, Schmerzen und
Übelkeit; negative Auswirkungen auf folgende Graviditäten scheinen nicht aufzutreten.
Allerdings ist dieses Verfahren in Deutschland noch nicht flächendeckend verfügbar und
speziellen Zentren vorbehalten [28, 219].
Die verschiedenen operativen Therapien beinhalten die uteruserhaltende Myomektomie oder
die HE. Beide Verfahren können über drei verschiedene Zugangswege (vaginal, abdominal
per Laparotomie oder endoskopisch/laparoskopisch) durchgeführt werden [4, 94]. Die
Radikalität der Eingriffe erstreckt sich von der Myomektomie, über die SLH bis hin zur THE.
Die Entscheidung zwischen organerhaltender OP und HE sollte unter Berücksichtigung der
Indikation, der präoperativen Diagnostik, der anatomischen Lage des/der LM, der
Durchführbarkeit der OP und dem Patientenwunsch getroffen werden. Die
Myomenukleation/-ektomie bietet sich bei bestehendem Kinderwunsch bzw. dem Wunsch
nach Organ- und Fertilitätserhalt an, birgt jedoch ein Rezdidivrisiko mit potentiell
notwendiger Reintervention. Die HE stellt in Kontrast dazu eine definitive Sanierung mit
einer gewissen Sicherheit auf postoperative Symptomfreiheit in Bezug auf
Blutungsbeschwerden für die Pat. dar. Häufige Indikationen zur HE sind ein großer Uterus
38
myomatosus oder LM mit begleitender Adenomyosis, Endometriose oder einem Descensus
genitalis [10, 15, 22].
Submuköse LM oder gestielte LM, die in das Cavum uteri hineinragen, können über den
vaginalen Zugangsweg per Hysteroskopie dargestellt und zeitgleich mit einem Morcellator,
einem Resektoskop mit Elektrokauter oder mit einem Nd: YAG-Laser entfernt werden.
Letztere Prozedur wird nur selten durchgeführt. Weitaus häufiger kommen die mechanische
Enukleation per Morcellator oder die elektrothermische Resektion per Resektoskop zum
Einsatz. Vorteil der elektrischen Schlinge ist die simultane, monopolare Koagulation, die den
Blutverlust reduziert. Nachteil ist die obligate Instillation einer elektrolytfreien Flüssigkeit in
das Cavum uteri, die bei Übertritt in das Gefäßsystem zu einer Elektrolytverschiebung mit
Hypervolämie und Hyponatriämie (hypotone Hyperhydratation) und/oder einem
pulmonalem/zerebralem Ödem führen kann. Weitere Risiken wie die Perforation der
Uteruswand und postoperative Infektion gelten auch für die mechanische Morcellation.
Anhand von Lokalisation (nach FIGO Klassifikation), Anzahl und Größe des/der LM lässt
sich die Erfolgsrate der hysteroskopischen Versorgung abschätzen, die bei submukösen LM
bei 70-99 % liegt. Dennoch können zum Teil intramural liegende LM (v.a. FIGO 2, s. Tabelle
2) nicht immer komplett reseziert werden und so zu Rezidiven und der Notwendigkeit der
Reintervention führen [10, 54, 94].
Die Anzahl der vaginal durchgeführten HE nimmt in den letzten Jahren kontinuierlich ab und
ist mittlerweile geringer als die Anzahl der laparoskopischen HE. Die vaginale HE wird
vornehmlich bei kleineren Uteri und in der Deszensuschirurgie bei prolabierten Organen
angewendet [22, 42, 94].
Auch die abdominellen Operationen per Laparotomie werden immer seltener durchgeführt
und vorwiegend in der onkologisch-gynäkologischen Chirurgie und bei besonders großen und
ausgedehnten Befunden angewendet. Die abdominellen Verfahren zeigen statistisch
signifikante Nachteile gegenüber laparoskopisch-minimalinvasiven Verfahren wie eine
verlängerte Rekonvaleszenzphase, erhöhter intraoperativer Blutverlust, erhöhte Inzidenz des
postoperativen Ileus und mehr postoperative Schmerzen und Wundinfektionen [22, 42].
In Deutschland wird seit 2010 am häufigsten der laparoskopische Zugangsweg zur HE oder
operativen Entfernung von LM gewählt [22]. Zunächst bedarf es bei einem laparoskopischen
Vorgehen eines besonderen operativen Geschicks des behandelnden Arztes/Ärztin sowie einer
genauen präoperativen Anamnese und Diagnostik. Die Myomenukleation/-ektomie, die SLH
39
und die TLH sind als mininmalinvasiver Eingriff möglich. Die SLH setzt jedoch eine
unauffällige Cervixzytologie voraus [15, 94]. Die Vorteile gegenüber dem abdominellen
Verfahren sind die geringeren postoperativen Komplikationen, eine schnellere Genesung, ein
besseres kosmetisches Resultat und die Möglichkeit, Eingriffe im ambulanten Setting
durchzuführen. Diese Vorteile müssen gegen die potentiellen Nachteile abgewogen werden.
Bei den minimalinvasiven Eingriffen kann es zu einer Verletzung umliegender Strukturen
(Blasen-, Ureter- oder Darmwandverletzung) kommen und eine Konversion zu einer
Laparotomie notwendig sein. Weiter ist bei ausgeprägten Befunden eine Größenreduktion des
Tumorgewebes bei Myomektomie bzw. des Uterus bei der HE im Laufe des operativen
Prozederes nötig. Diese kann manuell per Skalpell/Schere oder elektromechanisch per „Power
Morcellation“ erreicht werden. Beide Verfahren, insbesondere die Morcellation, führen zu
einer Zelldissemination im Peritoneum. Im Falle eines primär unbekannten malignen
Prozesses entsteht so unmittelbar eine RX Situation mit möglicher Prognoseverschlechterung.
Die FDA hat im November 2014 eine weltweite Einsatzwarnung für die Elektromorcellation
herausgegeben. In Deutschland sollte in der Aufklärung auf die möglichen Risiken
hingewiesen werden [10, 22, 28, 42, 53, 94]. Die Morcellation innerhalb eines speziellen
Bergungssack scheint eine Option zu sein [44, 157].
3.7 Postoperative Therapie, -Nachsorge, Rezidive und Metastasen
4 % der im Jahr 2012 stationär durchgeführten HE zeigten postoperativ mindestens eine
Komplikation. Bei Myomektomien, ambulant durchgeführten und minimalinvasiven
Eingriffen ist die Komplikationsrate geringer [15, 22]. Mögliche Komplikationen sind
operationspflichtige Nachblutungen, Hämatome, Wundinfektionen bis hin zur Sepsis,
Pneumonien, tiefe Bein-/Beckenvenenthrombosen, Lungenembolien, postoperativer Ileus und
kardiovaskuläre Komplikationen. Daher wird bei der HE eine präoperative Antibiotika- sowie
eine perioperative, risikoadaptierte Thromboembolieprophylaxe empfohlen [15].
Die Nachsorge sollte sich nach der Symptomatik der Pat. richten und bei Bedarf durch
Ultraschalldiagnostik unterstützt werden. Evidenz für spezielle postoperative Bewegungs- und
Aktivitätseinschränkung existieren kaum. Es konnte gezeigt werden, dass alltägliche
Aktivitäten (z.B. das Aufstehen von einem Stuhl) und Tätigkeiten, von denen gelegentlich
postoperativ abgeraten wird (z.B. das Anheben von Gegenständen), zu ähnlichen
intraabdominellen Druckerhöhungen führen. Um eine frühe Mobilisation und eine
Einschränkung im Alltag zu verhindern, sollten restriktive Anordnungen daher nur
40
zurückhaltend gegeben werden. Geschlechtsverkehr kann nach Wundheilung, also etwa sechs
Wochen postoperativ, wieder stattfinden [15, 209]. Organerhaltende operative oder
interventionelle Verfahren beinhalten im Vergleich zur HE das Risiko des LM-Rezidives bei
inkompletter Resektion bzw. bei Neuformation von LM [10]. Interventionelle Maßnahmen
wie die UAE und die MRT-gesteuerte Ultraschallablation zeigen generell kurzfristige
Erfolgsraten im Sinne der Symptomfreiheit von 80-90 %. Langfristig können die Pat., wie bei
einer organerhaltenden OP, wieder symptomatisch werden und eine Reintervention benötigen.
Die Reinterventionsrate bei der UAE liegt bei ca. 50 % nach 5 Jahren [12, 219].
Selten können benigne LM metastasieren. In der Literatur sind ca. 120 Fälle beschrieben [63].
Diese manifestieren sich am häufigsten pulmonal nach einer konservativen LM OP und
können durch multiples noduläres Auftreten eine maligne Neoplasie nachahmen [20, 76]. Der
Zeitraum zwischen initialer OP und Auftreten der benignen LM-Metastase kann Monate bis
Jahre betragen. Meist handelt es sich um symptomlose Zufallsbefunde, teilweise können
zyklussynchrone Beschwerden auftreten. Die histologischen Eigenschaften ähneln denen der
uterinen LM [106].
Weiter können Metastasen eines benignen LM nach Zelldissemination, z.B. durch eine
Morcellation, in der Bauchhöhle auftreten. Diese zeigen gleiche Charakteristika wie
regelhafte LM und werden als benigne metastatische peritoneale Leiomyomatose bezeichnet.
Ein parasitäres LM, meist solitär und gestielt, kann als selbstständiger Tumor auftreten, wenn
es über peritoneale Gefäße versorgt wird und nachfolgend den Kontakt zum Uterus
verliert [106].
Intravenöse LM können über das pelvine und extrapelvine venöse System bis in die V. cava
inferior und in den rechten Vorhof des Herzens vordringen und ein serpentinenförmiges,
gummiartiges Wachstum zeigen. Bei extremer Ausprägung kann sich eine kardiopulmonale
Beeinträchtigung entwickeln, ein Komplettverschluss des venösen Systems ist aber sehr
selten. Eine gefäßchirurgische Resektion ist dann die Therapie der Wahl. Histologisch sind
die intravenösen LM bis auf die umgebene Endothelschicht analog zu den uterinen LM [76].
41
4 Material und Methode
Für die in der Fragestellung genannten Ziele wurden 212 Patientenakten, die im Zeitraum von
Mai 2011 – November 2014 mit der Operationsdiagnose uterines LM und der
Operationsmethode SLH in der auf ambulante gynäkologische OPs spezialisierten Praxis und
Tagesklinik GynVelen operiert wurden, retrospektiv ausgewertet. Aus den Unterlagen wurden
zunächst folgende Parameter zur umfassenden Charakterisierung der LM extrahiert und
anonymisiert in einer Excel-Tabelle erfasst:
• Alter bei der Operation
• Menopausestatus
• gynäkologische Symptomatik bzw. Befunde (Hypermenorrhoe, Menorrahagie,
Metrorrhagie, Dysmenorrhoe, Zusatzblutung, Wachstumsgeschwindigkeit,
Unterbauchschmerzen, Druckgefühl)
• bestehende primäre Sterilität bzw. Kinderwunsch
• organerhaltende Voroperationen wegen LM, STUMP oder mitotisch aktiven LM, LM
mit bizarren Kernen bzw. zellreichen LM
• Bildgebung: Durchgeführte Sonographie, ggf. CT- oder MRT-Untersuchung
• Befund zur Bestimmung des Tumordurchmessers
• Dokumentation Solitärmyom versus multiple LM
• OP-Indikation (Blutungsstörungen, beschriebenes schnelles bzw. auffälliges
Wachstum, Kinderwunsch, Nebenbefund bei Adnextumor)
• Durchgeführtes OP-Verfahren (TLH/SLH)
• Gewicht des Präparates
• Enddiagnose (nach histologischem Befund), ggf. Mitoserate
• Angaben des Pathologen zu Nekrosen, Zysten, Mitosen, zellreichem Bild, bizarren
Zellkernen
Es ergaben sich 203 verwertbare Datensätze mit der histopathologischen Diagnose eines LM
oder dessen Varianten.
Zusätzlich wurden 110 Patientenunterlagen mit der Operationsdiagnose uterines LM im
Zeitraum von Februar – November 2016 (GynVelen) und von Januar – April 2016
(GynMünster) prospektiv ausgewertet. Alle Pat. haben der anonymen Datenerhebung
42
schriftlich zugestimmt. Zusätzlich zu den oben genannten Parametern wurden hier folgende
Parameter erfasst:
• Durchgeführtes OP-Verfahren (endoskopische Myomenukleation, TLH/SLH)
• Laborparameter: LDH-Wert und weißes Blutbild
Es ergaben sich 100 verwertbare Datensätze mit der histopathologischen Diagnose eines LM
oder dessen Varianten.
Insgesamt ergaben sich 303 auswertbare Datensätze. Von diesen wurden insgesamt 100 Fälle
(je 50 in GynVelen und GynMünster) prospektiv in Kombination mit der Bestimmung von
Laborwerten erfasst. Ausgeschlossen wurden für die spezielle LM-Analyse alle Fälle, bei
denen der postoperative, histologische Befund kein regelrechtes LM ergeben hat.
Insgesamt konnten mit der Enddiagnose regelhaftes LM somit 199 Fälle in die weitere
Auswertung einbezogen werden. Die Anzahl der Varianten belief sich auf 96 ZLM, 4
MALM, 2 LLM, 1 BKLM, und 1 STUMP (s. Kapitel 7.2). Es fand sich 1 LMS unter den 110
prospektiven LM (s. Kapitel 7.1).
Die histologische Beurteilung wurde in allen Fällen vom Institut für Pathologie am
Clemenshospital Münster durchgeführt.
Um die in der Fragestellung genannten vergleichenden Auswertungen zu ermöglichen, war es
erforderlich, die als relevant erachteten LM-Kriterien in Schemata zu integrieren, die
gleichermaßen bei den LM [52, 111] und den uterinen Sarkomen der anderen
Arbeitsgruppen [111, 126, 130, 176, 186] der PFGS des DKSM zur Anwendung kommen.
Die erhobenen Daten dieser Promotion wurden daher fortlaufend der Zentrale der PFGS
zugeleitet. Auf dieser Basis erfolgte im DKSM die Erstellung von zwei Excel-Tabellen:
Grunddaten und Befundkombinationen, die für die Score-Berechnung geeignet erschienen.
Diese Tabellen wurden dann auch zur direkten Berechnung des LMS-Scores durch das
DKSM verwendet.
In den Excel-Tabellen Grunddaten und Befundkombinationen wurden die für den Score
relevanten Variablen als metrische Werte (Alter, Tumorgröße, LDH-Wert,
Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio, Lymphozyten/Monozyten-Ratio und
Thrombozyten/Lymphozytenratio) oder kategoriale Werte, letztere mit „0“ bzw. „1“,
verschlüsselt. Fehlende Daten wurden mit „-1“ codiert. Dabei wurden nachfolgende Variablen
erfasst:
43
• Entität (0 für LM, 2 für ZLM, 3 für MALM, 4 für BKLM, 5 für STUMP, 6 für LLM)
• Rekrutierung (0 retrospektiv, 1 prospektiv)
• Alter (metrisch)
• Alter ≥ 50 Jahre (0/1)
• Prämenopause (0/1)
• Postmenopause (0/1)
• Zusatzblutung in der Prämenopause (0/1)
• Blutung Postmenopause (0/1)
• Alter ≥ 50 Jahre plus Zusatzblutung Prämenopause oder Blutung in Postmenopause
(0/1)
• gegenwärtige oder anamnestische Tamoxifen Exposition (0/1)
• Versagen einer medikamentösen Therapie unmittelbar vorangegangen oder Indikation
zur Operation (0/1)
• vorangegangene Operation wegen eines atypischen glattmuskulären Tumors (STUMP)
oder mitotisch aktiven Leiomyoms oder bizarren Leiomyoms oder eines zellreichen
Leiomyoms (0/1)
• Sonographie (0 unauffällig, 1 auffällig)
• Alter ≥ 50 Jahre und Tumordurchmesser ≥ 5 cm
• tumorbedingte Symptome (außer Blutungsstörungen und Dysmenorrhoe) (0/1)
• Tumordurchmesser ≥ 5 cm plus auffällige Sonographie (0/1)
• auffälliges bzw. schnelles Wachstum (0/1)
• auffälliges Wachstum mit tumorbedingten Symptomen (0/1)
• auffälliges Wachstum bei ≥ 45 Jahre (0/1)
• auffälliges Wachstum bei Tumordurchmesser ≥ 5 cm (0/1)
• Solitärtumor (0/1)
• Tumordurchmesser in cm (metrisch)
• Tumordurchmesser ≥ 8 cm (0/1)
• Tumor auffällig weich (0/1)
• LDH gemessener Wert (metrisch)
• Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio errechneter Wert (metrisch)
• Lymphozyten/Monozyten-Ratio errechneter Wert (metrisch)
44
• Nekrosen (0 makroskopisch pathologisch-anatomisch nicht nachgewiesen, 1
nachgewiesen)
• Zysten (0 makroskopisch pathologisch-anatomisch nicht nachgewiesen, 1
nachgewiesen)
• Degeneration (0 makroskopisch pathologisch-anatomisch nicht nachgewiesen, 1
nachgewiesen)
• Nekrosen (0 sonographisch nicht nachgewiesen, 1 nachgewiesen)
• Zysten (0 sonographisch nicht nachgewiesen, 1 nachgewiesen)
• Degeneration (0 sonographisch nicht nachgewiesen, 1 nachgewiesen)
• auffälliger Sonographiebefund (0 unauffällig, 1 auffällig)
Ein sonographischer Befund wurde als „auffällig (1)“ verschlüsselt, wenn er präoperativ
erhoben wurde und sich Hinweise gefunden haben, die für ein uterines Sarkom (s. Tabelle 5)
gesprochen haben.
Wurde eine Sonografie nicht oder ausschließlich postoperativ durchgeführt, wurden die
entsprechenden Fälle mit „-1“ verschlüsselt.
Um reale Ergebnisse generieren zu können, wurden alle ungenauen bzw. nicht
rekonstruierbaren Angaben aus der entsprechenden speziellen statistischen Auswertung dieser
Variablen ausgeschlossen bzw. mit „-1“ codiert, ohne den Fall insgesamt zu eliminieren. Für
die meisten Befunde bzw. Parameter wurden jeweils der Mittelwert und der Median
bestimmt. Die Berechnung der statistischen Daten erfolge mittels der Computersoftware
Microsoft Excel Version 16.12 und IBM SPSS Statistics Version 25. Die statistischen Tests
zur Analyse und Berechnung eines signifikanten Unterschieds (p<0,05) zwischen den
verschiedenen Variablen beinhalteten t-Tests bei unabhängigen Mittelwerten, Chi-Quadrat
Tests sowie die Errechnung von Korrelationskoeffizienten nach Pearson.
In einer eigenständigen Erhebung wurden alle Mitglieder des VAAO [204] sowie die
Gynäkologische Abteilung des Franziskus Hospitals in Münster [141] nach der Prävalenz
uteriner Sarkome bei LM-Operationen befragt. Die ambulanten Operationszentren des
VAAO [204] befinden sich in Bonn, Hamburg, Oldenburg, Mainz, München, Münster und
Velen (Westf.). Die Korrespondenz erfolgte persönlich, per Post oder E-Mail. Die erhobenen
Fallzahlen wurden in einer Exceltabelle gesammelt und die Prävalenz eines LMS unter OPs
der Indikation benignes LM des Uterus erfasst.
45
5 Methodenkritik
Die Stärke der vorliegenden Arbeit liegt in der hohen Zahl von 303 LM-Fällen aus ambulant
operativ tätigen gynäkologischen Einrichtungen. Die Rekrutierung erfolgte in ambulant
arbeitenden gynäkologischen Praxen des VAAO, die auf endoskopische Verfahren in der
operativen Gynäkologie spezialisiert sind. Dies hat möglicherweise zur Folge, dass ein
selektiertes Patientinnenkollektiv vorliegt, das sich von stationären Einrichtungen
unterscheiden kann. Dieser Problematik wird jedoch in der vorliegenden Promotion
nachgegangen (s. Fragestellung).
Insgesamt handelt es sich ausschließlich um operierte Pat., da Frauen, die nicht operiert
wurden, nicht miterfasst wurden. Letztere können jedoch ein deutliches anderes Symptombild
bzw. andere Befunde aufweisen. Dieses Bias wird dadurch ausgeglichen, dass es sich bei den
für den Score analysierten LMS gleichfalls ausschließlich um operierte Pat. handelt.
Die vorliegende Promotion basiert auf einer gemischt retrospektiv/prospektive Untersuchung,
wobei erstgenannte prinzipiell systematische Fehlerquellen aufweist. Nur dokumentierte
Daten zur Anamnese und Klinik der Pat. konnten erfasst werden. Eventuell fehlende Angaben
waren nicht mehr reproduzierbar. Auch die Abfrage von Symptomen war
untersucherabhängig und nicht standardisiert. Einige Symptome, wie z.B. Druckgefühl
und/oder Unterbauchschmerzen, wurden von Pat. ggf. nicht in Zusammenhang mit den
vorliegenden LM erwähnt oder aus Schamgefühl verschwiegen. Andere Symptome wie
Kinderwunsch und primäre Sterilität hingegen wurden evtl. fälschlicherweise als Folge von
LM bewertet. Die Differenzierung der Symptome von den OP Indikationen war nicht immer
eindeutig. Bei einigen Pat. wurde als alleinige OP Indikation die primäre Sterilität und/oder
Kinderwunsch angegeben, ohne dass daraus hervorging, ob evtl. eine zusätzliche
Beschwerdesymptomatik vorgelegen hat.
Weiterhin können die Angaben zu den Befunden und Symptomen unpräzise sein und/oder
sich nicht exakt auf die allgemein akzeptierten Definitionen beziehen, weil letztere dem/der
primär behandelnden bzw. zuweisenden Arzt/Ärztin nicht oder nur unvollständig bekannt
waren. Das betrifft z. B. die verschiedenen Formen der abnormen Blutung und die Angaben
zum schnellen oder auffälligen Wachstum. In der gynäkologischen Praxis und Klinik sind die
Definitionen zum schnellen Wachstum nur selten bekannt. Hinzu kommt, dass vier
unterschiedliche Definitionen existieren [18, 32, 50, 107, 126]. Ein dokumentiertes schnelles
46
oder auffälliges Wachstum war dementsprechend in den Unterlagen nur ausnahmsweise
mittels einer Definition oder durch exakte Messdaten unterlegt. Da bisher keine der genannten
Definitionen allgemein akzeptiert ist, sollte aus klinischer Sicht von einem schnell
wachsenden Tumor bzw. einem auffälligen Wachstum immer dann ausgegangen werden,
wenn der beobachtende bzw. einweisende Arzt/Ärztin eine rasche, bzw. auffällige
Größenprogredienz beschrieben hat [104]. Mit Unterschieden in der Befundinterpretation
muss gerechnet werden. Sie hängt auf der einen Seite von der klinischen und sonographischen
Erfahrung des Arztes/der Ärztin, von der Befunderhebung durch verschiedene Untersucher
und von der Häufigkeit des Arztbesuchs ab. Auf der anderen Seite sind die genannten Bias für
alle untersuchten LM und Sarkome identisch, sodass ein Vergleich zwischen den
unterschiedlichen Tumoren dennoch möglich ist. Tatsächlich hat ein Vergleich zweier
Arbeitsgruppen (bzw. Promotionen) der PFGS ergeben, dass der Anteil der schnell
wachsenden LM an allen LM bei retrospektiv (n = 3717) [52] und prospektiv (n = 520) [111]
erfassten LM mit 17 bzw. 16 % praktisch identisch war.
Betreffs der Größe des Primärtumors lagen in den pathologisch-anatomischen Berichten in
Einzelfällen ungenaue Angaben vor, da Tumore mitunter morcelliert wurden. In diesen Fällen
wurde der Durchmesser aus den Angaben zur Sonographie bzw. anderer bildgebender
Methoden, dem OP-Bericht und den pathologisch-anatomisch beschriebenen
makroskopischen Befunden rekonstruiert. Demgegenüber stehen eindeutige Daten wie das
Alter der Pat. und die durchgeführte OP.
Die histologische Aufarbeitung der jeweiligen Präparate erfolgte in dem Institut für
Pathologie am Clemenshospital, Münster. Da es sich nicht um auf glattmuskuläre Tumore
spezialisierte pathologische Institute handelt und nur in Einzelfällen eine Zweitmeinung
eingeholt wurde, kann nicht sicher ausgeschlossen werden, dass insbesondere seltene
Entitäten, wie z.B. atypische glattmuskuläre Tumore (STUMP), mitotisch aktive LM, LM mit
bizarren Kernen und ZLM nicht immer eindeutig klassifiziert wurden.
Die korrekte Ermittlung einer repräsentativen Prävalenz für LMS unter LM-Operationen
hängt von der richtigen Übermittlung von OP-Zahlen durch die VAAO-Mitglieder und die
gynäkologische Abteilung des Franziskus Hospitals in Münster ab. Die verschiedenen
Institutionen weisen teils stark unterschiedlich hohe OP-Zahlen auf, weiter wurden jeweils die
Fallzahlen für verschiedene Zeiträume angegeben. Dennoch liegt die Stärke der Erhebung in
47
erster Linie in der hohen Fallzahl, weiter liegen die Zentren über die Bundesrepublik verteilt,
sodass man von einer repräsentativen Prävalenz ausgehen kann.
6 Ergebnisse
Von insgesamt 322 Datensätzen konnten 303 mit der histopathologisch gesicherten
Enddiagnose LM oder dessen Variante in die weitere Auswertung einbezogen werden. Die
Anzahl der regelhaften LM belief sich auf 199 (65,68 %), die der Varianten auf 104 (34,32 %).
6.1 Regelhafte Leiomyome
Alter der Pat.
Zum Zeitpunkt der OP waren die Pat. mit regelhaftem LM im Mittel 44,9 Jahre und im
Median 45 Jahre alt (SD: 5,1; Varianz: 25,9). Während nur eine Pat. jünger als 30 Jahre war,
waren 26 Pat. ³ 50 Jahre alt (13,1 %), von denen 3 Pat. (1,51 %) bereits in der Postmenopause
waren. Die meisten Pat. wurden im Alter von 45-49 (42,71 %) und von 40-44 (32,66 %)
Jahren operiert (s. auch Tabelle 11 und Abbildung 2).
Abbildung 2: Die Altersverteilung der Pat. mit regelhaftem LM zum Operationszeitpunkt
Beschwerden
188 Pat. (94,45 %) wiesen eine Symptomatik auf, 6 Pat. gaben eine Symptomfreiheit an, bei 5
Pat. wurde kein Aktenvermerk in Bezug auf die spezifische Symptomatik eingetragen. 161
Pat. (80,9 %) zeigten Beschwerden in Form einer AUB, 43 Pat. (21,61 %) in Form von
0102030405060708090
<25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 ≥50
Anz
ahl
Alter in Jahren
48
Druckgefühl und 45 Pat. (22,61 %) in Form von UB-Schmerzen. Mit 69,35 % trat die
Hypermenorrhoe als häufigste AUB auf, gefolgt von der Dysmenorrhoe mit 34,2 % (s.
Abbildung 3 und Tabelle 12). 44 Pat. (22,11 %) wiesen eine Kombination aus AUB und
Schmerz-/Drucksymptomatik auf. Primäre Sterilität wurde von 4 Pat. (2,01 %) und ein
Kinderwunsch von 7 Pat. (3,52 %) angegeben.
Abbildung 3: Häufigkeiten der verschieden AUB bei den regelhaften LM
Tumorgröße, solitäre und multiple Tumore
Die sonographisch ermittelte Tumorgröße (n=199) betrug im Mittel 4,53 cm, im Median
4,0 cm (SD: 2,0; Varianz: 4,02), bei den LM mit schnellem Wachstum (n=33) im Mittel
5,13 cm und im Median 5,0 cm (SD: 2,51; Varianz: 6,3) und bei den LM ohne schnellem
Wachstum (n=166) im Mittel 4,41 cm und im Median 4,0 cm (SD: 1,87; Varianz: 3,51). Auch
waren die meisten LM mit schnellem Wachstum zwischen 5-6 cm groß, die LM ohne
schnellem Wachstum nur 3-4 cm. Dieser Größenunterschied war jedoch mit p=0,061 nicht
signifikant (s. Tabelle 8).
Bei den 113 Pat. (56,78 %), bei denen präoperativ multiple Myome beschrieben wurden,
wurde jeweils der Durchmesser des größten Tumors dokumentiert. Dieser lag im Mittel bei
4,19 cm und im Median bei 4,0 cm (SD: 1,7; Varianz: 2,9; Min: 0,9 cm; Max: 10 cm). Diese
Pat. waren im Mittel 44,8 und im Median 45 Jahre alt (SD: 4,6; Varianz: 21,14) mit einem
Minimum von 30 und einem Maximum von 55 Jahren. Die Tumorgröße der 86 Pat. mit
solitärem Tumor (43,22 %) lag im Mittel bei 4,99 cm und im Median bei 5,0 cm (SD: 2,27;
Varianz: 5,17; Min: 0,9 cm; Max: 15 cm). Diese Pat. waren im Mittel 44,98 und im Median
45 Jahre alt (SD: 5,71; Varianz: 32,59) mit einem Minimum von 25 und einem Maximum von
138
68
28 27
40
20
40
60
80
100
120
140
160
Hypermenorrhoe Dysmenorrhoe Menorrhagie Metrorrhagie intermenstruelleBlutung
Ana
hl
49
68 Jahren (s. Tabelle 9, Tabelle 10 und Abbildung 4). Der Größenunterschied zwischen den
multiplen und solitären Tumoren war mit p=0,007 hochsignifikant.
Tabelle 8: Tumorgröße der LM mit und ohne schnellem Wachstum im Vergleich
Tumorgröße [cm]
alle LM mit schnellem Wachstum
ohne schnellem Wachstum
n=199 % n=33 % %1 n=166 % %1
< 2 8 4,02 1 3,03 12,5 7 4,22 87,5
≥2, <3 24 12,06 3 9,09 12,5 21 12,65 87,5
≥3, <4 52 26,13 4 12,12 7,7 48 28,92 92,3
≥4, <5 34 17,09 7 21,21 20,6 27 16,27 79,4
≥5, <6 31 15,58 8 24,24 25,8 23 13,86 74,2
≥6, <7 18 9,05 4 12,12 22,2 14 8,43 77,8
≥7, <8 15 7,54 2 6,06 13,3 13 7,83 86,7
≥8, <9 14 7,04 3 9,09 21,4 11 6,63 78,6
≥9, <10 1 0,50 0
1 0,60 100
≥ 10 2 1,01 1 3,03 50 1 0,60 50 1 Zeilenbezogene Häufigkeit in Prozent
Tabelle 9: Altersverteilung der solitären und multiplen LM
Alter in Jahren
alle LM solitäres LM multiple LM n=199 % n=86 % %1 n=113 % %1
25-29 1 0,50 1 1,16 100 0
30-34 7 3,52 3 3,49 42,9 4 3,54 57,1 35-39 15 7,54 7 8,14 46,7 8 7,08 53,3 40-44 65 32,66 29 33,72 44,6 36 31,86 55,4 45-49 85 42,71 33 38,37 38,8 52 46,02 61,2 50-54 22 11,06 10 11,63 45,5 12 10,62 54,5 ≥ 55 4 2,01 3 3,49 75 1 0,88 25
1 Zeilenbezogene Häufigkeit in Prozent
50
Tabelle 10: Tumorgrößen der solitären und multiplen LM
Tumorgröße [cm]
alle LM solitäre LM multiple LM
n=199 % n=86 % n=113 %
< 2 8 4,02 5 5,81 3 2,65
≥2, <3 24 12,06 10 11,63 14 12,39
≥3, <4 52 26,13 15 17,44 37 32,74
≥4, <5 34 17,09 9 10,47 25 22,12
≥5, <6 31 15,58 16 18,60 15 13,27
≥6, <7 18 9,05 11 12,79 7 6,19
≥7, <8 15 7,54 9 10,47 6 5,31
≥8, <9 14 7,04 10 11,63 4 3,54
≥9, <10 1 0,50 0 0,00 1 0,88
≥ 10 2 1,01 1 1,16 1 0,88
Abbildung 4: Tumorgrößen der solitären, multiplen und LM mit schnellem Wachstum im Vergleich
Schnelles Wachstum
Ein schnelles Wachstum wurde bei 33 der 199 Pat. vermerkt (16,58 %), die im Mittel 45,64
Jahre und im Median 46 Jahre (SD: 5,77; Varianz: 33,3) alt waren. Eine dieser Pat. befand
sich in der Postmenopause. Auch hier lag mit 48 % das Altersmaximum der Pat. mit
schnellem Wachstum im Bereich von 45-49 Jahren.
5
10
15
9
16
119 10
0 13
14
37
25
15
7 6 41 11 3 4
7 84
2 30 10
5
10
15
20
25
30
35
40
<2 ≥2, <3 ≥3, <4 ≥4, <5 ≥5, <6 ≥6, <7 ≥7, <8 ≥8, <9 ≥9, <10 ≥10
Anz
ahl
Tumorgröße [cm]
solitäre LM multiple LM schnelles Wachstum
51
Tabelle 11: Altersverteilung der regelhaften LM und der LM mit schnellem Wachstum
Alter in Jahren regelhafte LM LM mit schnellem Wachstum
n=199 % n=33 % Anteil am Gesamtkollektiv (%)
< 25 0
0
25-29 1 0,50 0
30-34 7 3,52 0
35-39 15 7,54 5 15,15 1,65
40-44 65 32,66 8 24,24 2,64
45-49 85 42,71 16 48,48 5,28
50-54 22 11,06 3 9,09 0,99
≥ 55 4 2,01 1 3,03 0,33
Die häufigsten Symptome der LM mit schnellem Wachstum waren analog zu den LM ohne
schnellem Wachstum die Hypermenorrhoe (42,4 %) sowie das Druckgefühl (42,4 %)
(s. Tabelle 12). Die LM mit schnellem Wachstum waren im Mittel 5,13 cm und im Median
5,0 cm (SD: 2,51; Varianz: 6,3) groß. Die häufigste Tumorgröße der LM ohne schnellem
Wachstum lag bei 3-4 cm Tumordurchmesser, bei LM mit schnellem Wachstum lag diese bei
5-6 cm (s. Tabelle 8). Das größte, schnell wachsende LM maß 15 cm, das kleinste 1,1 cm im
Durchmesser. 15 der Myome mit schnellem Wachstum waren solitäre, 18 multiple Tumore.
Tabelle 12: Symptomatik der regelhaften LM und der LM mit schnellem Wachstum
Symptom regelhafte LM LM mit schnellem Wachstum
n=199 % n=33 %
Hypermenorrhoe 138 69,35 14 42,42
Menorrhagie 28 14,07 2 6,06
Zusatzblutung (IMB) 4 2,01 0
Metrorrhagie 27 13,57 2 6,06
Dysmenorrhoe 68 34,17 8 24,24
Druckgefühl 43 21,61 14 42,42
Unterbauchschmerz 45 22,61 8 24,24
Primäre Sterilität 4 2,01 0
Kinderwunsch 7 3,52 0
Keine Beschwerden 7 3,52 3 9,1
52
Bildgebung
Eine Sonographie wurde in allen 199 Fällen durchgeführt, eine Doppleraufnahme wurde in 49
Fällen (24,6 %) dokumentiert. Bei 5 Pat. (2,51 %) lag eine MRT-Untersuchung vor, diese
wurde jedoch immer aus einer anderen Indikation durchgeführt. Alle sonographischen
Befunde wurden präoperativ als nicht suspekt eingestuft.
Voroperation
Von den 199 Pat. mit regelhaften LM konnte in 11 Fällen (5,53 %) eine Myomoperation in
der Vorgeschichte eruiert werden. Die anamnestischen Daten zu den Voroperationen waren
leider nicht in allen Fällen vollständig. Die Voroperationen (n=9) wurden in 3 Fällen
laparoskopisch und 6 Fällen hysteroskopisch durchgeführt. In 5 (n=5) dieser Fälle konnte ein
regelhaftes LM histologisch bestätigt werden. Die Voroperationen fanden im Mittel 90,5
Monate (n=8, Min: 8, Max: 230 Monate) vor dem aktuell analysierten Fall statt.
Operative Verfahren
Alle 199 Pat. wurden laparoskopisch operiert, bei 179 Pat. wurde eine SLH (89,95 %), bei 2
Pat. eine TLH (1 %) und bei 18 Pat. eine laparoskopische Myomektomie (9,05 %)
durchgeführt. Das Gewicht des operierten Tumors wurde in 194 Fällen dokumentiert. Dieses
lag im Mittel bei 200,12 g und im Median bei 165,5 g (SD: 160,49; Min: 7,0 g; Max:
1311,0 g).
53
6.2 LM-Varianten und STUMP
Unter den 104 LM-Varianten kamen 96 ZLM (92,31 %), 4 MALM (3,85 %), 2 LLM (1,96 %),
1 BKLM (0,96 %), und 1 STUMP (0,96 %) vor. Alle Pat. mit einer solchen LM-Variante
wurden unter der Verdachtsdiagnose eines regulären LM operiert. Bezogen auf das gesamte
Kollektiv von 303 Pat. hatten somit 31,68 % ein ZLM, 1,32 % ein MALM, 0,66 % ein LLM
und je 0,33 % ein BKLM bzw. ein STUMP.
Zellreiche LM
Alter der Pat.
Die Pat. mit einem ZLM waren im Mittel 44,56 Jahre und im Median 46 Jahre alt (SD: 5,98;
Varianz: 35,78). 3 Pat. waren jünger als 30 Jahre und 14 Pat. älter als 50 Jahre, von denen
2 Pat. in der Postmenopause waren. Die jüngste Pat. war 25 Jahre, die älteste Pat. 58 Jahre alt.
Der Altersunterschied zu den regelhaften LM war nicht signifikant (p=0,575). Weiter wurden
die ZLM analog zu den regulären LM am häufigsten im Alter von 45-49 Jahren operiert (s.
Tabelle 15).
Abbildung 5: Alter der regelhaften und zellreichen LM im Vergleich
Beschwerden
Die häufigste Symptomatik, die Pat. mit ZLM angaben, war analog zu den regelhaften LM-
Pat. die Hypermenorrhoe (66,67 %). An zweiter Stelle stand bei den ZLM
Unterbauchschmerzen (34,38 %), gefolgt von Dysmenorrhoe (28,13 %) und Menorrhagie
(21,88 %). Die Häufigkeiten einer IUB, primärer Sterilität, Kinderwunsch und das Fehlen von
Beschwerden waren ähnlich ausgeprägt wie bei den LM-Pat. (s. Tabelle 13).
54
Tabelle 13: Symptomatik der regelhaften und zellreichen LM
Symptom regelhafte LM ZLM
n=199 % n=96 %
Hypermenorrhoe 138 69,35 64 66,67
Menorrhagie 28 14,07 21 21,88
Zusatzblutung (IMB) 4 2,01 1 1,04
Metrorrhagie 27 13,57 10 10,42
Dysmenorrhoe 68 34,17 27 28,13
Druckgefühl 43 21,61 19 19,79
Unterbauchschmerz 45 22,61 33 34,38
Primäre Sterilität 4 2,01 2 2,08
Kinderwunsch 7 3,52 5 5,21
Keine Beschwerden 7 3,52 4 4,17
Tumorgröße, solitäre und multiple Tumore
Die sonographisch ermittelte Tumorgröße betrug im Mittel 4,84 cm, im Median 4 cm
(SD: 2,17; Varianz: 4,71). Die Tumorgröße der schnell wachsenden ZLM lag im Mittel bei
5,63 cm und im Median bei 5 cm (SD: 2,3; Varianz: 5,28), die der rein regulär wachsenden
ZLM betrug im Mittel 4,71 cm und im Median 4 cm (SD: 2,13; Varianz: 4,56). Dieser
Unterschied war mit p=0,123 nicht signifikant.
Von den 96 ZLM wiesen 45 Pat. (46,88 %) multiple Tumore auf. Diese Pat. waren im Mittel
44,71 Jahre und im Median 46 Jahre alt (SD: 5,58; Varianz: 31,12) mit einem Minimum von
28 und einem Maximum von 57 Jahren. Die Tumorgröße, bei multiplen Tumoren bezogen auf
die des größten Tumors, betrug im Mittel 4,31 cm und im Median 3,8 cm (SD: 2,07; Varianz
4,29; Min: 0,5 cm, Max: 11,2 cm).
Die 51 Pat. (53,12 %) mit ZLM und solitärem Tumor waren im Mittel 44,43 Jahre und im
Median 46 Jahre alt (SD: 6,37; Varianz: 40,57) mit einem Minimum von 25 und einem
Maximum von 58 Jahren. Die Tumorgröße betrug im Mittel 5,31 cm und im Median 5 cm
(SD: 2,17; Varianz 4,7; Min: 1 cm, Max: 9,7 cm).
Die Altersgruppe 45-49 Jahre war somit bei den solitären und multiplen ZLM analog zu den
regelhaften LM am stärksten ausgeprägt (s. Tabelle 15). Die häufigste Tumorgröße war bei
den ZLM analog zu den regulären LM 3-4 cm, die solitären ZLM hatten jedoch einen zweiten
55
Häufigkeitsgipfel um 7-8 cm (s. Tabelle 14). Der Größenunterschied der solitären und
multiplen ZLM war mit p=0,023 signifikant.
Tabelle 14: Tumorgröße der regelhaften LM und ZLM im Vergleich
Tumorgröße [cm] alle LM ZLM multiple ZLM solitäre ZLM
n=199 % n=96 % n=45 % n=51 %
< 2 8 4,02 3 3,13 1 2,22 2 3,92
≥2, <3 24 12,06 13 13,54 9 20,00 4 7,84
≥3, <4 52 26,13 22 22,92 13 28,89 9 17,65
≥4, <5 34 17,09 15 15,63 8 17,78 7 13,73
≥5, <6 31 15,58 10 10,42 4 8,89 6 11,76
≥6, <7 18 9,05 10 10,42 3 6,67 7 13,73
≥7, <8 15 7,54 13 13,54 5 11,11 8 15,69
≥8, <9 14 7,04 5 5,21 1 2,22 4 7,84
≥9, <10 1 0,50 4 4,17 0 0,00 4 7,84
≥ 10 2 1,01 1 1,04 1 2,22 0 0,00
Tabelle 15: Altersverteilung der regelhaften LM und der ZLM
Alter in Jahren regelhafte LM ZLM solitäre ZLM multiple ZLM
n=199 % n=96 % n=45 % n=51 w%
< 25 0
0
0
0
25-29 1 0,50 3 3,13 2 3,92 1 2,22
30-34 7 3,52 2 2,08 1 1,96 1 2,22
35-39 15 7,54 12 12,50 5 9,80 7 15,56
40-44 65 32,66 22 22,92 14 27,45 8 17,78
45-49 85 42,71 43 44,79 22 43,14 21 46,67
50-54 22 11,06 11 11,46 6 11,76 5 11,11
≥ 55 4 2,01 3 3,13 1 1,96 2 4,44
Schnelles Wachstum
Bei 15 Pat. mit einem ZLM wurde ein schnelles Wachstum festgestellt (15,63 %), dies
unterscheidet sich nicht signifikant von dem Anteil bei den regulären LM mit 33 Fällen
(16,58 %, p=0,835). Alle Pat. befanden sich in der Prämenopause und waren im Mittel 45,93
56
und im Median 46 Jahre alt (SD: 4,99; Varianz: 24,92). Die jüngste Pat. war 37 Jahre, die
älteste 55 Jahre alt. 9 Pat. (60 %) wiesen einen solitären Tumor auf, 6 Pat. (40 %) einen
multiplen Tumor.
Bildgebung
Eine Sonographie wurde in allen 96 Fällen der ZLM durchgeführt, eine Doppleraufnahme
wurde in 32 Fällen (33,3 %) dokumentiert. 2 Pat. (2,1 %) erhielten eine CT-, 1 Pat. (1,04 %)
eine MRT-Untersuchung. In allen Fällen entstanden diese Untersuchungen jedoch unter einer
anderen Indikation.
Voroperation
11 Pat. wiesen in der Anamnese eine Voroperation wegen eines Myoms auf. 8 Pat. wurden
hysteroskopisch operiert, 3 Pat. laparoskopisch. In 4 Fällen lag kein Befund vor, in 5 Fällen
trat ein regelhaftes, in 2 Fällen ein ZLM auf.
Operative Verfahren
95 Pat. wurden laparoskopisch operiert, bei 84 Pat. (87,5 %) wurde eine SLH und bei 11 Pat.
(11,46 %) eine laparoskopische Myomektomie durchgeführt. Bei 1 Pat. (1,04 %) wurde eine
hysteroskopischen Myomektomie durchgeführt. Eine TLH kam nicht zur Anwendung. Die
Tumore waren im Mittel 214,87 g und im Median 187 g schwer (SD: 157,1; Varianz:
24666,5), mit einem Minimum von 6,2 g und einem Maximum von 878 g.
Andere LM-Varianten: mitotisch aktives Leiomyom, Leiomyom mit bizarren Kernen,
Lipoleiomyom, STUMP
Unter den 8 weiteren LM-Varianten kamen 4 MALM, 2 LLM, 1 BKLM, und 1 STUMP vor.
Der STUMP wird zusätzlich in der Einzelfalldarstellung näher betrachtet (s. Kapitel 7.2).
Alter der Pat.
Die 4 Pat. mit einem MALM waren im Mittel 49,25 Jahre und im Median 48,5 Jahre alt (SD:
1,89; Varianz: 3,58), die jüngste Pat. war 48 Jahre, die älteste 52 Jahre. Die 2 Pat. mit einem
LLM waren zum Zeitpunkt der Operation 47 und 56 Jahre alt. Die Pat. mit dem BKLM war
46 Jahre alt und die Pat. mit dem STUMP mit 38 Jahren die Jüngste dieser Pat. (s. Tabelle 16
und Abbildung 6).
57
Tabelle 16: Altersverteilung der LM-Varianten
Alter in Jahren MALM LLM BKLM STUMP
n=4 % n=2 % n=1 % n=1 %
< 25 0
0
0
0
25-29 0
0
0
0
30-34 0
0
0
0
35-39 0
0
0
1 100
40-44 0
0
0
0
45-49 3 75 1 50 1 100 0
50-54 1 25 0
0
0
≥ 55 0
1 50 0
0
Abbildung 6: Altersverteilung der LM-Varianten
Beschwerden
Die 56-jährige der beiden LLM-Pat. befand sich bereits in der Postmenopause, alle anderen
Pat. waren prämenopausal. Je 2 der Pat. (50 %) mit einem MALM klagten über eine
Hypermenorrhoe oder Unterbauchschmerzen, und je 1 Pat. (25 %) über Dysmenorrhoe oder
Druckgefühl. Die postmenopausale LLM-Pat. gab eine Beschwerdefreiheit an, die jüngere
LLM-Pat. lediglich Unterbauchschmerzen. Die Pat. mit dem BKLM und dem STUMP gaben
beide eine Hypermenorrhoe und ein Druckgefühl an.
58
Tabelle 17: Symptome der LM-Varianten
Symptom MALM LLM BKLM STUMP
n=4 n=2 n=1 n=1
Hypermenorrhoe 2 0 1 1
Menorrhagie 0 0 0 0
Zusatzblutung (IMB) 0 0 0 0
Metrorrhagie 0 0 0 0
Dysmenorrhoe 1 0 0 0
Druckgefühl 1 0 1 1
Unterbauchschmerz 2 1 0 0
Primäre Sterilität 0 0 0 0
Kinderwunsch 0 0 0 0
Keine Beschwerden 0 1 0 0
Tumorgröße, solitäre und multiple Tumore
Die Tumorgröße der MALM-Pat. betrug im Mittel 5,11 cm und im Median 6 cm (SD:2,45;
Varianz: 6,001; Min: 1,5 cm, Max: 6,95 cm). In 3 Fällen (75 %) lag bei den Pat. ein multipler
Tumor vor, die mit im Mittel 49,66 Jahre älter als die eine verbleibende Pat. mit solitärem
MALM Tumor (48 Jahre) waren. Die postmenopausale LLM-Pat. wies einen 4,5 cm großen
Tumor, die andere LLM-Pat. einen 7 cm großen Tumor auf. Beides waren solitäre Tumore.
Das BKLM und das STUMP waren ebenfalls solitäre Tumore und 10 cm beziehungsweise
8 cm groß (s. Abbildung 7).
Abbildung 7: Tumorgröße der LM-Varianten
59
Schnelles Wachstum
Die Hälfte der MALM-Pat. (n=4) kam mit einem auffälligen schnellen Wachstum. Eine Pat.
zeigte einen multiplen, eine einen solitären Tumor. Des Weiteren wies die postmenopausale
LLM-Pat. ein schnelles Wachstum auf. Die anderen Pat. zeigten ein unauffälliges
Wachstumsmuster.
Bildgebung
Alle Pat. wurden präoperativ einer Sonographie zugeführt. 50 % der MALM-Pat. und 100 %
LLM-Pat. erhielten eine dopplersonographische Untersuchung. Ebenso wurde diese bei dem
BKLM, nicht aber bei dem STUMP durchgeführt. Die Sonographie wurde in allen Fällen als
unauffällig beurteilt. Bei der postmenopausalen LLM-Pat. lag zusätzlich aus anderer
Indikation eine MRT-Aufnahme vor. Eine CT-Untersuchung wurde in keinem der Fälle
durchgeführt.
Voroperation
In keinem der Fälle lag eine Voroperation aktenkundig vor.
Operative Verfahren
Alle Pat. wurden mittels einer SLH operiert. Das mittlere Gewicht der MALM-Tumore betrug
350,25 g und im Median 386 g (SD: 205,42; Varianz: 42200,92; Min: 107 g, Max: 522 g). Das
Tumorgewicht des postmenopausalen, schnell wachsenden LLM betrug 93 g, das des anderen
LLM 235 g. Der BKLM-Tumor wog 593 g, das STUMP 346 g.
6.3 Uterine Sarkome
Unter den 322 ausgewerteten Datensätzen befand sich ein uterines Sarkom, siehe hierzu die
Einzelfalldarstellung des LMS in Kapitel 7.1 auf Seite 75.
60
6.4 Labordiagnostik
Nachdem 212 Datensätze retrospektiv erhoben wurden, wurde eine weitere, prospektive
Datenerhebung für 110 LM-Pat. zusammen mit einer Labordiagnostik erhoben. Von diesen
110 Fällen konnten 100 Pat. mit einem vollständigen Blutbild, einer OP und der
abschließenden histopathologischen Diagnose eines LM oder dessen Varianten in die weitere
Analyse mit aufgenommen werden. Es wurden 61 regelhafte LM, 37 ZLM und 2 MALM
histologisch gesichert.
LDH
Regelhafte Leiomyome (n=61)
Der LDH-Wert betrug im Mittel 208,77 U/l, im Median 206 U/l (SD: 41,82;
Varianz: 1748,68). Der niedrigste Wert lag bei 144 U/l, der höchste Wert bei 391 U/l. 6 Pat.
(9,84 %) wiesen einen LDH-Wert von >250 U/l auf, welcher als erhöht galt. 2 Pat. wiesen
einen LDH-Wert größer als der 1,2-fache Normwert auf (3,28 %).
Tabelle 18: LDH-Werte der regelhaften LM nach Tumorgröße
Tumorgröße [cm]
LDH-Wert [U/l]
Mittelwert Median Maximum Minimum Anzahl
Alle 208,77 206 391 144 61
<2 213,25 210,5 256 176 4
≥2, <3 205,77 196 325 144 13
≥3, <4 199,83 202,5 245 149 12
≥4, <5 201,89 206 248 169 9
≥5, <6 202,22 213 251 162 9
≥6, <7 202,67 197,5 229 182 6
≥7, <8 210,67 189 282 161 3
≥8, <9 227,33 236 250 196 3
≥9, <10 391,00 391 391 391 1
≥10 251,00 251 251 251 1
61
Abbildung 8: LDH-Werte der regelhaften LM nach Tumorgröße
Betrachtet man den LDH-Wert bezogen auf die Tumorgröße, sank dieser von einer Größe von
< 2 cm bis 4 cm zunächst leicht ab. Anschließend blieb der LDH-Wert für eine Tumorgröße
zwischen 4 und 8 cm recht konstant und stieg dann mit zunehmenden Durchmesser weiter an
(s. Abbildung 8 und Tabelle 18). Eine Korrelation der beiden Werte, Tumorgröße und LDH-
Wert, zeigte einen schwach positiven Korrelationskoeffizienten nach Pearson von 0,252 bei
einer Signifikanz von p=0,05 (2-seitig) (s. Abbildung 9).
Abbildung 9: Korrelation des LDH-Werts und der Tumorgröße bei regelhaften LM
Die LDH-Werte unterschieden sich bei Frauen mit einer Tumorgröße von £ 5 cm (n=44) und
> 5 cm (n=17) mit einem p= 0,030 (2-seitig) signifikant (s. Abbildung 10).
y = 10,913x + 170,54R² = 0,3187
100150
200
250
300350
400
450
<2 ≥2, <3 ≥3, <4 ≥4, <5 ≥5, <6 ≥6, <7 ≥7, <8 ≥8, <9 ≥9, <10 ≥10
LDH
-Wer
t [U
/l]
Tumorgröße [cm]
LDH-Wert [U/l] Linear (LDH-Wert [U/l])
62
Abbildung 10: LDH-Werte bei regelhaften LM mit einer Tumorgröße von £ 5 cm und >5 cm Durchmesser
Die Pat. waren im Mittel 44 Jahre und im Median 46 Jahre alt (SD: 7,64; Varianz: 58,37). Die
jüngste Pat. war 25, die älteste 68 Jahre alt. Der LDH-Wert stieg mit zunehmenden Alter
weiter an, zeigte jedoch im Alter von ≥ 55 Jahren einen Rückgang (s. Abbildung 11 und
Tabelle 19). Zwischen dem Alter der Pat. bei OP und dem LDH-Wert bestand eine schwache,
jedoch signifikante Korrelation mit einem Korrelationskoeffizienten nach Pearson von 0,293
und einem p=0,022 (2-seitig). Ein signifikanter Altersunterschied zwischen Frauen < 35
Jahren (n=8) und ≥ 35 Jahren (n=53) bestand nicht (p=0,193).
Tabelle 19: LDH-Werte und Altersverteilung
Alter in Jahren
LDH-Wert [U/l]
Mittelwert Median Maximum Minimum Anzahl
Alle 208,77 206 391 144 61
25-29 164 164 164 164 1
30-34 194,57 179 239 162 7
35-39 194 199 229 144 9
40-44 199,77 196 256 149 13
45-49 213,56 224 282 161 18
50-54 243,4 231,5 391 162 10
≥55 196 206 221 161 3
63
Abbildung 11: LDH-Werte und Alter der Pat.
LM-Varianten: ZLM (n=37), MALM (n=2)
Die LDH-Werte der ZLM waren im Mittel etwas geringer als die der regelhaften LM und
lagen im Mittel bei 203,22 U/l sowie im Median bei 199 U/l (SD: 39,75; Varianz 1580,01).
Der kleinste Wert betrug 120 U/l, der höchste Wert 316 U/l (s. Tabelle 20). Dieser höchste
Wert war der Einzige unter den ZLM (2,7 %), der über dem 1,2-fachem des Referenzwertes
lag. Die LDH-Werte der MALM lagen bei 193 und 256 U/l und waren somit tendenziell
höher als bei den regelhaften LM (s. Abbildung 12).
Tabelle 20: Mittel und Median des LDH-Werts bei regelhaften, zellreichen und mitotisch aktiven LM
regelhafte LM ZLM MALM
Mittel Median Mittel Median Mittel Min; Max
LDH [U/l] 208,77 206 203,22 199 226 193; 256
Bei den ZLM zeigte sich keine Korrelation zwischen der LDH und Tumorgröße oder Alter
bei OP. Jedoch bestand eine Korrelation zwischen der LDH und den Lymphozyten und
zwischen der LDH und den Monozyten. Der Korrelationskoeffizient nach Pearson lag bei den
Lymphozyten bei 0,345 (p=0,037, 2-seitig) sowie bei den Monozyten bei 0,478 (p=0,003, 2-
seitig).
y = 7,6147x + 170,3R² = 0,4719
150160170180190200210220230240250
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 ≥55
LDH
-Wer
t [U
/l]
Alter in Jahren
LDH [U/l] Linear (LDH [U/l])
64
Abbildung 12: LDH-Werte der LM und LM-Varianten im Vergleich
Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio (NLR)
Regelhafte Leiomyome
Die Leukozyten in Einheiten/nl wurden bei allen 61 Pat. bestimmt. Diese lagen im Mittel bei
6,82 und im Median bei 6,41 (SD: 2,12; Varianz: 4,48) mit einem Minimum von 3,8 und
einem Maximum von 12,84.
Die Leukozyten wurden weiter in neutrophile, eosinophile und basophilie Granulozyten,
sowie Lymphozyten, Monozyten und LUC differenziert. Diese Werte wurden in der SI-
Einheit angegeben, die dem jeweiligen Anteil an der Gesamtleukozytenzahl entspricht. Die
neutrophilen Granulozyten lagen im Mittel bei 4,09 und im Median bei 3,72 (SD: 1,66,
Varianz: 2,77) mit einem Minimum von 1,6 und einem Maximum von 9,23. Die
Lymphozyten lagen im Mittel bei 1,98 und im Median bei 1,8 (SD: 0,67; Varianz: 0,45) mit
einem Minimum von 3,8 und einem Maximum von 12,84. Die NLR lag im Mittel bei 2,2 und
im Median bei 2,05 (SD: 0,98; Varianz 0,96) mit einem Minimum von 0,53 und einem
Maximum von 5,78 (s. Abbildung 13).
65
Abbildung 13: Anzahl der neutrophilen Granulozyten, Lymphozyten und der NLR
Die prozentuale Häufigkeitsverteilung zeigt, dass 52,5 % der Pat. (n=32) eine NLR von ≥ 2,0
aufwiesen. Das 0,5-Quantil lag bei einer NLR ≥ 2,05, für 0,75-Quantil bei einer NLR ≥ 2,61
und für 0,95-Perzentil bei NLR ≥ 4,56 (s. Abbildung 14).
Abbildung 14: Prozentuale Häufigkeitsverteilung der NLR bei Pat. mit regelhaftem LM (n=61)
Zwischen NLR und Tumorgröße bestand eine schwache Korrelation mit einem
Korrelationskoeffizienten nach Pearson von 0,292 bei einem 2-seitigen p=0,022. Der
Mittelwert der NLR schwankte zwischen den verschiedenen Tumorgrößen, schien aber mit
zunehmender Tumorgröße ebenfalls anzusteigen (s. Abbildung 15 und Tabelle 21).
≥0 ≥1 ≥1,5 ≥2 ≥2,5 ≥3 ≥3,5 ≥4 ≥4,5 ≥5% 100% 95% 80% 52,5% 29,5% 11,5% 9,8% 6,6% 4,9% 1,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
66
Tabelle 21: Tumorgröße und NLR
Tumorgröße [cm]
NLR
Mittelwert Median Maximum Minimum Anzahl
Alle 2,20 2,05 5,78 0,53 61
< 2 2,34 2,16 3,43 1,60 4
≥2, <3 1,71 1,63 2,75 0,53 13
≥3, <4 1,95 1,62 5,78 1,07 12
≥4, <5 2,56 2,32 4,60 1,42 9
≥5, <6 2,72 2,51 3,97 1,79 9
≥6, <7 1,77 1,74 2,33 1,14 6
≥7, <8 1,96 1,81 2,66 1,42 3
≥8, <9 2,97 2,16 4,78 1,98 3
≥9, <10 2,20 2,20 2,20 2,20 1
≥ 10 4,14 4,14 4,14 4,14 1
Abbildung 15: Tumorgröße und NLR
Die NLR unterschied sich bei Pat. mit einer Tumorgröße von ≤ 5 cm (n=44) bzw. > 5 cm
(n=17) nicht signifikant (p=0,56).
Es konnte keine Korrelation zwischen Alter und NLR nachgewiesen werden. Der
Korrelationskoeffizient nach Pearson lag bei -0,026 bei einem 2-seitigen p=0,844 (s. Tabelle
22 und Abbildung 16). Ein signifikanter Unterschied in der NLR bei Frauen < 35 Jahre und
≥ 35 Jahre konnte ebenfalls nicht festgestellt werden (p=0,231).
y = 0,1336x + 1,6978R² = 0,3073
0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50
<2 ≥2, <3 ≥3, <4 ≥4, <5 ≥5, <6 ≥6, <7 ≥7, <8 ≥8, <9 ≥9, <10 ≥10
NLR
Tumorgröße [cm]
NLR Mittelwert Linear (NLR Mittelwert)
67
Tabelle 22: Alter und NLR der regelhaften LM
Alter in Jahren
NLR
Mittelwert Median Maximum Minimum Anzahl
Alle 2,20 2,05 5,78 0,53 61
25-29 1,07 1,07 1,07 1,07 1
30-34 1,92 1,63 3,97 0,97 7
35-39 2,47 2,51 4,60 1,14 9
40-44 2,18 2,16 4,78 0,87 13
45-49 2,28 1,97 5,78 0,53 18
50-54 2,16 2,33 2,97 1,28 10
≥ 55 2,17 2,32 2,66 1,54 3
Abbildung 16: Korrelation der NLR und des Alters
LM-Varianten: ZLM (n=37), MALM (n=2)
Die Anzahl der Leukozyten/nl lag bei den ZLM im Mittel bei 6,76 und im Median bei 6,70
(SD: 1,41; Varianz: 1,99; Min: 4,62; Max: 9,61). Der Mittelwert der neutrophilen
Granulozyten betrug 4,01, der Median 3,91 (SD: 0,97; Varianz: 0,95; Min: 2,5; Max:6,12).
Der Mittelwert der Lymphozyten lag bei 1,96, der Median bei 1,79 (SD: 0,64; Varianz: 0,41;
Min: 0,74; Max: 3,35). Die NLR betrug bei den ZLM im Mittel bei 2,30 und im Median bei
2,20 (SD: 1,07; Varianz: 1,15; Min: 1,0; Max: 6,98) (s. Abbildung 17). In der statistischen
68
Analyse fiel auf, dass die NLR bei den ZLM mit dem Tumordurchmesser korrelierte. Der
Korrelationskoeffizient nach Pearson lag bei 0,35 bei einem 2-seitigen p=0,03. Des Weiteren
unterschied sich die NLR bei Pat. mit einer Tumorgröße von ≤ 5 cm (n=25) bzw. > 5 cm
(n=12) signifikant, p=0,009 (2-seitig). Auch korrelierten die Monozyten negativ mit der NLR;
der Korrelationskoeffizient nach Pearson lag bei -0,443, p=0,006 (2-seitig). 50 % der ZLM
zeigten eine NLR > 2,20, 25 % eine NLR > 2,55, und 5 % eine NLR > 4,56.
Bei den beiden MALM lagen die neutrophilen Granulozyten bei 4,23 und 4,53, die
Lymphozyten bei 1,86 und 1,38. Die NLR betrug dementsprechend 2,27 und 3,27 (s.
Abbildung 17).
Tabelle 23: NLR bei regelhaften, zellreichen und mitotisch aktiven LM
regelhafte LM ZLM MALM
Mittel Median Mittel Median Mittel Min; Max
NLR 2,2 2,05 2,3 2,2 2,77 2,27; 3,27
Abbildung 17: NLR bei regelhaften, zahlreichen und mitotisch aktiven LM
69
Lymphozyten/Monozyten-Ratio (LMR)
Regelhafte Leiomyome
Die Monozyten der Pat. mit einem regelhaften LM (n=61) lagen im Mittel bei 0,45 und im
Median bei 0,43 (SD: 0,18; Varianz: 0,032) mit einem minimalen Wert von 0,23 und einem
Maximum von 0,97. Der Mittelwert der LMR lag bei 4,8 und im Median bei 4,27 (SD: 1,89;
Varianz: 3,56). Die kleinste LMR betrug 1,82 und die größte LMR 10,53 (s. Abbildung 18).
Abbildung 18: Monozyten, Lymphozyten und die LMR im Vergleich
Die mittlere LMR schwankte mit zunehmender Tumorgröße deutlich (s.
Tabelle 24), dennoch zeigten sich negative Korrelationskoeffizienten ohne Signifikanz
zwischen Tumordurchmesser, Monozyten, Lymphozyten und LMR. Für die Monozyten
betrug der Korrelationkoeffizient -0,112 und für die Lymphozyten -0,202. Der
Korrelationskoeffizient nach Pearson lag bei der LMR bei -0,1 mit einem p=0,445
(s. Abbildung 19). Mit größeren Tumoren ging tendenziell eine kleinere LMR einher
(s. Abbildung 20). Es zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied in der LMR bei
Tumoren £ 5 cm (n=44) und > 5 cm (n=17) mit p=0,581.
70
Abbildung 19: Korrelation der LMR und des Tumordurchmessers
Tabelle 24: Tumorgröße und LMR
Tumorgröße in [cm]
LMR
Mittelwert Median Maximum Minimum Anzahl
Alle 4,8 4,27 10,53 1,82 61
< 2 4,77 4,19 8,33 2,36 4
≥2, <3 5,44 5,27 10,53 2,17 13
≥3, <4 4,68 4,28 7,22 1,93 12
≥4, <5 4,72 4,18 7,55 1,82 9
≥5, <6 4,18 4,23 5,30 3,02 9
≥6, <7 5,30 4,68 8,60 2,49 6
≥7, <8 4,18 3,07 6,83 2,64 3
≥8, <9 4,87 4,35 6,87 3,40 3
≥9, <10 3,37 3,37 3,37 3,37 1
≥ 10 4,24 4,24 4,24 4,24 1
71
Abbildung 20: Mittelwert der LMR bezogen auf die Tumorgröße
Bei der Betrachtung der LMR-Mittelwerte bezogen auf das Alter der Pat. fiel auf, dass die
LMR mit zunehmenden Alter von 6,31 bei 30-34-Jährigen bis auf 3,93 bei ≥ 55-Jährigen
abfiel. Eine Ausnahme stellte die einzige Pat. im Alter von 25 Jahren dar, die einen
niedrigeren LMR-Wert als die nächstältere Gruppe aufwies (s. Tabelle 25).
Tabelle 25: Alter der Pat. in Jahren und die LMR
Alter in Jahren
LMR
Mittelwert Median Maximum Minimum Anzahl
Alle 4,8 4,27 10,53 1,82 61
25-29 4,27 4,27 4,27 4,27 1
30-34 6,31 6,53 10,53 3,02 7
35-39 5,25 4,18 8,60 2,54 9
40-44 5,02 4,46 7,22 3,40 13
45-49 4,42 4,23 8,82 1,93 18
50-54 4,04 4,18 5,51 2,30 10
≥55 3,93 2,64 7,33 1,82 3
Die Korrelation zwischen LMR und Alter war negativ, der Korrelationskoeffizient nach
Pearson betrug -0,195 bei einem Signifikanzniveau von p=0,131.
y = -0,1135x + 5,2009R² = 0,322
2,002,503,003,504,004,505,005,506,00
<2 ≥2, <3 ≥3, <4 ≥4, <5 ≥5, <6 ≥6, <7 ≥7, <8 ≥8, <9 ≥9, <10 ≥10
LMR
Tumorgröße [cm]
LMR Mittelwert Linear (LMR Mittelwert)
72
Abbildung 21: Korrelation des Alters und der LMR
Abbildung 22: Mittelwert der LMR bezogen auf das Alter der Pat
Es bestand ein signifikanter Unterschied in der LMR im Alter von < 35 Jahren (n=8) und
≥ 35 Jahren (n=53) mit p=0,043 (2-seitig) (s. Abbildung 23). Ohne die jüngste Pat. im Alter
von 25 Jahren betrug p=0,025 (2-seitig).
y = -0,2279x + 5,6601R² = 0,3414
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 ≥55
LMR
Alter in Jahren
LMR Mittelwert Linear (LMR Mittelwert)
73
Abbildung 23: LMR bei Pat. im Alter von <35 und ≥35 Jahren bei OP
LM-Varianten: ZLM (n=37), MALM (n=2)
Die Monozytenzahl der ZLM lag im Mittel sowie im Median bei 0,44 (SD: 0,15; Varianz:
0,023; Min: 0,14; Max: 0,76). Die LMR lag im Mittel bei 4,69 und im Median bei 4,14 (SD:
1,62; Varianz: 2,63; Min: 2,6; Max: 11,41). Bei den ZLM korrelierten die Monozyten negativ
mit dem Alter bei OP mit einem Korrelationskoeffizienten nach Pearson von -0,331 und
p=0,045 (2-seitig). Der Korrelationskoeffizient nach Pearson bei der LMR bezogen auf das
Alter betrug 0,15 bei einem p=0,375 (2-seitig). Der Korrelationskoeffizient von LMR und
Tumorgröße lag bei -0,188 bei einem p=0,266 (2-seitig).
Die MALM wiesen mit Monozyten von 0,69 und 0,34 und einer LMR von 2,69 und 4,1 eher
niedrigere Werte auf (s. Abbildung 24).
Tabelle 26: LMR Mittelwert und Median bei regelhaften LM, ZLM und MALM
regelhafte LM ZLM MALM
Mittel Median Mittel Median Mittel Min; Max
LMR 4,8 4,27 4,69 4,14 3,39 2,69; 4,1
74
Abbildung 24: LMR bei regelhaften, zellreichen und mitotisch aktiven LM
6.5 Daten des VAAO
Insgesamt wurden in den Einrichtungen des VAAO [204] im Zeitraum von 2004-2014
16 132 Pat. mit einem vermuteten LM operiert. 9 330 Pat. erhielten eine organerhaltende
Myomektomie, 6 802 Pat. eine organentfernende HE. Insgesamt wurden 9 maligne Diagnosen
histopathologisch und postoperativ gestellt, darunter war ein LG-ESS, ein KS und 7 LMS
(Grading: 1x Gx; 1x G1; 4x G2; 1x G3). Dies entspricht einer Prävalenz von 0,0558 % oder
1 uterinen Sarkom auf 1 792 Myomoperationen und speziell 1 LMS auf 2 304 (0,0434 %)
Myomoperationen.
Tabelle 27: LM Operationsstatistik des VAAO, 2004-2014 [204]
Myomektomie (laparoskopisch, hysteroskopisch)
HE (SLH, TLH, vaginal)
Anzahl der OPs 9 330
6 802
Benigner Tumor 9 329 6 794
LG-ESS 1 0
KS 0 1
LMS 0 7
Maligner Befund 1 8
75
Zum Vergleich wurden die OP-Zahlen der gynäkologischen Abteilung des Franziskus-
Hospitals in Münster, die mit dem VAAO kooperiert, ausgewertet. Hier wurden zwischen
1989-2014 14 325 Myomoperationen durchgeführt, unter denen sich 1 HG-ESS und 10 LMS
(Grading: 2x G1; 3x G2; 5x G3) befanden. Dies entspricht einer Prävalenz von 0,0768 % oder
1 uterines Sarkom auf 1 302 Myomoperationen.
Tabelle 28: LM Operationsstatistik des Franziskus-Hospitals in Münster, 1989-2014
Myomektomie (laparoskopisch, hysteroskopisch)
Hysterektomie (SLH, TLH, vaginal)
Anzahl der OPs 6 296 8 029
Benigner Tumor 6 293 8 021
HG-ESS 1 0
LMS 2 8
Maligner Befund 3 8
Die kombinierten Kollektive mit einer Gesamtzahl von 30 457 OPs ergab eine Prävalenz von
0,0657 % oder 1 uterines Sarkom auf 1 522 Myomoperationen. Die kombinierte Prävalenz der
LMS belief sich auf 0,0558 % oder 1 LMS auf 1 791 Myomoperationen.
7 Einzelfalldarstellungen
7.1 Fall 1: LMS
Eine zum Zeitpunkt der OP 43-jährige, 1,72 m große und 72 kg (BMI: 24,32) schwere Pat.
wurde ambulant vorstellig. Bis zur ersten Vorstellung, 6 Monate zuvor bei der
niedergelassenen Gynäkologin, gab die Pat. Beschwerdefreiheit und einen unauffälligen,
regelmäßigen Zyklus an. Seit diesem Zeitpunkt klagte die Pat. dann über eine Zusatzblutung
(IMB), Spotting und Metrorrhagie. Die überweisende Ärztin gab die Empfehlung zur HSK,
Abrasio und IUD-Neueinlage an. 9 Monate zuvor wurde die dann bereits dritte IUD
hysteroskopisch und komplikationslos eingesetzt. Das Cavum uteri wurde in der HSK als
unauffällig beschrieben. Die Pat. wies eine unauffällige gynäkologische Anamnese von II-G/P
auf, weiter bestanden keine Hinweise auf Allergien, Vorerkrankungen, eine regelmäßige
Medikamenteneinnahme, Voroperationen oder Gerinnungsstörungen. Mit Hilfe der
Sonographie (s. Abbildung 25 und Abbildung 26) wurde die Verdachtsdiagnose eines Uterus
76
myomatosus (größtes Myom 6,05 cm im Durchmesser) mit Metrorrhagie gestellt und im
Hinblick auf die abgeschlossene Familienplanung und Blutungsproblematik eine SLH
empfohlen. Präoperativ wurden Laborparameter bestimmt und großes Blutbild erstellt (s.
Tabelle 29). 14 Tage nach dem OP-Vorgespräch wurde die ambulante SLH mit Morcellement
komplikationslos durchgeführt (s. Abbildung 27) und die Pat. am selben Tag nach Hause
entlassen. Der erste pathologisch-anatomische Befund berichtete von einem 336 g schweren,
20 cm umfassenden, unregelmäßig geformten, glattmuskulären Tumor. Die Schnittfläche
stellte sich weiß bis beige und wirbelig bis knotig dar. Darüber hinaus wurden
Hyperchromasie, Kernpleomorphie, eine verschobenen Kern-Plasma-Relation, Zelluntergang,
eine erhöhte Mitoserate und einzelne atypische Mitosen beschrieben. In einem ergänzenden
zweiten Bericht wurde nach immunhistochemischer Analyse ein glattmuskuläres LMS G1 mit
positivem Aktin und Desmin, Atypien und einer Mitoserate von 17 M/10 HPF bestätigt
(Institut für Pathologie am Clemenshospital Münster, Prof. Dr. Kasper und Kollegen). Nach
zwischenzeitlicher Beratung durch das DKSM wurde die Pat. 16 Tage nach ambulanter SLH
in der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Essen einer
laparoskopischen, radikalen Zervixstumpfexstirpation, Spülzytologie und Adhäsiolyse per Da
Vinci OP-Roboter unterzogen. Im Rahmen dieser OP wurde eine Deperitonealisierung des
Beckens, eine Blasenteilresektion, eine Salpingektomie links, eine Adnexektomie rechts
sowie Probeexzisionen an Dünndarm, Appendix, Sigma und Ovar durchgeführt. Etwa einen
Monat nach der Revisionsoperation wurde eine dreimonatige, 6 Zyklen umfassende CHT mit
Doxorubicin/Ifosfamid angeschlossen. Ein Restaging nach 3 Monaten wurde empfohlen. Der
letzte Kontakt (09/2017) war 18 Monate nach initialer SLH bei der betreuenden Gynäkologin.
Die folgende Nachsorge wurde ohne Verdacht auf ein Rezidiv dokumentiert.
Nach der Analyse des DKSM lag zweifelsfrei ein LMS im Stadium pT1b vor. Dass diese Pat.
mit einem LMS als Zufallsbefund einer inadäquaten OP, speziell in diesem Fall einer SLH
mit Morcellement, zugeführt wurde, war laut DKSM schicksalshaft. Denn die präoperative
Klinik und Diagnostik war weitestgehend unauffällig. Einzig das schnelle Wachstum in
Kombination mit einer Größe von ≥ 5 cm war einer von möglichen 15 Punkten des seinerzeit
vom DKSM entwickelten Risikoschemas für uterine LMS. So zählte die Pat. zu den 1,9 %, die
mit dem Score nicht erfasst werden können [103]. Auch nach dem aktuellen, auf der Basis
auch dieser Promotion errechneten Risikoscores hätte sich nur ein Risiko von 1,3 % ergeben.
Auch die im Folgenden erfolgte Diagnostik ergab keine Hinweise auf ein LMS und damit
keine Kontraindikation für die durchgeführte Operationsmethode. Das DKSM sprach sich
77
ebenso für eine Zervixstumpfresektion und eine Kontrolllaparoskopie innerhalb der nächsten
3-6 Monate aus. Eine CHT, Radiotherapie oder weitere invasive OPs wurden wegen des
kleinen Stadiums und gemäß der aktuellen NCCN-Guidelines nicht empfohlen [103]. Nach
dem Konsens der Tumorkonferenz im Universitätsklinikum Essen wurden oben genannte
Maßnahmen dennoch durchgeführt.
Abbildung 25: Dopplersonographie präoperativ mit schwacher, peripherer Vaskularisation
Abbildung 26: Sonographisches Bild präoperativ mit Angabe der Tumorgröße
Tabelle 29: Präoperatives Blutbild der Pat. aus Einzelfalldarstellung Kapitel 7.1 (LMS G1)
Laborparameter Wert Normwert Einheit
LDH 206 <250 U/l
Leukozyten 6,89 3,91-10,90 Tsd/µl
Neutrophile Granulozyten 4,21 3,0-5,8 Tsd/µl
Lymphozyten 1,97 1,5-3,0 Tsd/µl
Monozyten 0,56 0,285-0,5 Tsd/µl
NLR 2,13
LMR 3,52
78
Abbildung 27: Intraoperatives Bild des Uterus vor der SLH und des Situs nach der OP, Einzelfalldarstellung Kapitel 7.1
Abbildung 28:Histologisches Bild des LMS G1 der Einzelfalldarstellung Kapitel 7.1 mit Atypie und vermehrten Mitosen, freundlicherweise bereitgestellt vom Institut für Pathologie am Clemenshospital Münster, Prof. Dr. Kuhnen und Kollegen
7.2 Fall 2: STUMP
Eine zum Zeitpunkt der OP 39-jährige Pat. wurde vom niedergelassenen Gynäkologen mit
Verdacht auf ein 8 cm großes Vorderwandmyom bei Retroflexio uteri vorgestellt. Die Pat.
maß 1,63 m bei einem Gewicht von 66 kg, das einem BMI von 24,8 entspricht. Die Pat.
befand sich bis 12 Monate vor Vorstellung in ihrem subjektiv normalen Gesundheitszustand.
Relevante Vorerkrankungen, regelmäßige Medikamenteneinnahme, Allergien,
Unverträglichkeiten oder Gerinnungsstörungen wurden nicht angegeben. Die gynäkologische
Anamnese beinhaltete eine Sectio bei II-G/P, die Retroflexio uteri, sowie das große, im
Ultraschallbild gut einstellbare, 8,05 x 7,88 x 7,95 cm große Vorderwandmyom (s. Abbildung
29).
79
Seit nun 12 Monaten klagte die Pat. über eine typische (Verdrängungs-) Symptomatik mit
Rückenschmerzen, Belastungsinkontinenz, Druckgefühl und Hypermenorrhoe. Bei der Pat.
wurde eine SLH mit Morcellement durchgeführt. Die laparoskopische Operation gestaltete
sich bei der Größe des Uterus als schwierig, verlief aber komplikationslos (s. Abbildung 31).
Die Pat. verblieb zur Überwachung eine Nacht in der Privatstation des ambulanten OP-
Zentrums, zeigte aber sowohl bei der Abend- als auch bei der Frühvisite stabile
Vitalparameter und ein gutes Allgemeinbefinden und wurde daraufhin am nächsten Morgen
entlassen. Die erste pathologisch-anatomische Begutachtung beschrieb ein 346 g schweres,
durch die Morcellation bis 21 cm langgestrecktes Operationspräparat mit zellreichen
Myomanteilen, myxoid aufgelockerten Stromaanteilen und epitheloiden Komplexen, jedoch
ohne Nachweis von Koagulationsnekrosen oder einer auffallenden mitotischen Aktivität. Im
ergänzenden Bericht wurde dann die abschließende Diagnose eines „Uterus myomatosus mit
epitheloidem glatt muskulärem Tumorwachstum unklarer biologischer Dignität bzw.
unklarem malignem Potenzial“ gestellt, vor allem unter Berücksichtigung zellreicher- neben
epitheloiden LM-Komplexen, einem unauffälligen Ki-67, negativem Cytokeratin und
schwach positivem Desmin (Institut für Pathologie am Clemenshospital Münster, Prof. Dr.
Kuhnen und Kollegen). Es wurden keine weiteren operativen Maßnahmen, sondern eine
vorsichtige Nachsorge empfohlen, die von dem betreuenden Gynäkologen durchgeführt
wurde.
Abbildung 29: Ultraschallbild des ca. 8 cm großen Vorderwandmyoms der Einzelfalldarstellung Kapitel 7.2
80
Abbildung 30: Histologisches Bild des STUMP mit nukleärer Atypie, freundlicherweise bereitgestellt vom Institut für Pathologie am Clemenshospital Münster, Prof. Dr. Kuhnen und Kollegen. Einzelfalldarstellung Kapitel 7.2
Abbildung 31: Intraoperative Bilder der SLH. Oben links: Uterus in situ. Oben rechts: Morcellation des Tumors. Unten links: Zervixstumpf. Unten rechts: Verschlossenes Peritoneum nach SLH. Einzelfalldarstellung Kapitel 7.2
81
8 Diskussion
8.1 Regelhafte LM
Die laparoskopische Therapie von uterinen LM stellt einen weniger invasiven und von den
Pat. besser tolerierbaren Eingriff als die konventionelle Operationsmethode per Laparotomie
dar. Die Pat. profitieren von einem besseren kosmetischen Ergebnis, von einer geringeren
Invasivität und einer schnelleren Erholungszeit [28, 42, 94]. Durch den Fortschritt der
endoskopischen Möglichkeiten können immer mehr Pat., mittlerweile auch mit komplizierten
Befunden und großen Tumoren, laparoskopisch therapiert werden. Seit 2010 ist Anzahl der
laparoskopischen Versorgungen von LM der Zahl der konventionell durchgeführten Eingriffe
überlegen [22]. Die laparoskopische Versorgung beinhaltet oft die Notwendigkeit der
Morcellation des Tumors, um eine Laparotomie zur Bergung des zu extrahierenden
Tumorgewebes zu umgehen. Durch die im November 2014 veröffentlichte Warnung durch
die amerikanische FDA steht diese Elektromorcellation allerdings immer öfter in der
Kritik [139]. Denn ein Morcellement geht mit einer gravierenden Prognoseverschlechterung
durch Tumorzellverschleppung und Metastasierung einher, wenn ein präoperativ unentdecktes
uterines Sarkom einer dann inadäquaten OP zugeführt wird [1, 22, 104].
Die Aufgabe der vorliegenden Promotion besteht darin, an einem größeren Patientenkollektiv
histologisch gesicherte LM anamnestisch und klinisch auszuwerten. Dabei wurden Pat. mit
regelhaften LM und Varianten des LM gesondert betrachtet.
Das DKSM [103] hat primär aus den retrospektiven LM-Daten der Promotion von Dennis und
Lehr (Frankfurt a. M.) [52] einen vorläufigen Sarkom-Risiko-Score errechnet. Die Ergebnisse
dieser Arbeit werden nachfolgend mit fast identischen, allerdings nun prospektiv, erhobenen
Daten der Promotion von Köller und Riechmann (Frankfurt a. M.) [111] und den
aktualisierten Sarkomdaten des DKSM verglichen. In Kombination mit den Daten von Köller
und Riechmann [111] und den Daten aus dieser Promotion wurde ein endgültiger Sarkom-
Risiko-Score durch das DKSM in der PFGS-Zentrale errechnet.
Die Arbeit von Dennis und Lehr [52] diente als Pilotstudie, die durch die retrospektive
Analyse von 3 786 regelhaften LM-Pat. die zu untersuchenden Variablen für die vorliegende
Promotion definierte. Die Sarkomdaten des DKSM setzten sich aus sowohl retro- und
prospektiven Datensätzen zusammen. Der wesentliche Unterschied zwischen der
vorliegenden Arbeit und der Arbeit von Köller und Riechmann [111] bestand darin, dass in
82
dieser Arbeit die Pat.-Daten in den rein ambulant operativen Einrichtungen GynVelen und
GynMünster erhoben wurden, während Köller und Riechmann [111] Daten aus dem stationär
operativen Setting des Krankenhauses Sachsenhausen in Frankfurt am Main auswerteten. Des
Weiteren wurden in dieser Arbeit zunächst 203 Datensätze mit der Diagnose regelhaftes LM
oder dessen Variante retrospektiv und anschließend 100 weitere Datensätze prospektiv in
Kombination mit der Erfassung von Laborwerten erhoben, da in den ambulanten
Einrichtungen präoperativ ein Blutbild nicht routinemäßig angefordert wurde. Die 303
Datensätze setzten sich aus 199 regelhaften LM, 96 ZLM, 4 MALM, 2 LLM, 1 BKLM und 1
STUMP zusammen. Köller und Riechmann [111] erhoben insgesamt 521 rein prospektive
Datensätze in Kombination mit Laborbefunden im stationären Setting. In der Auswertung des
Pat.-Kollektivs ergaben sich 470 regelhafte LM, 36 ZLM, 4 MALM, 5 BKLM, 1 LLM, 1
ALM, 1 MLM.
Anhand der Auswertung der 199 LM-Pat. der vorliegenden Arbeit, der 470 LM-Pat. von
Köller und Riechmann und der 271 LMS des DKSM zeigte sich in den Variablen Alter,
Tumorgröße, Solitärtumor, Zusatzblutung, Postmenopausestatus, schnelles Tumorwachstum
und auffällige Sonographie ein hochsignifikanter Unterschied von p< 0,001 zu den LMS (s.
Tabelle 30). Somit eignen sich diese Variablen zur präoperativen Unterscheidung zwischen
LM und LMS. Mit diesen Informationen wurde vom DKSM in Zusammenarbeit mit dem
Institut für Bioinformatik der Universitätsmedizin Greifswald ein bereits zur Publikation
eingereichter LMS-Risiko-Score [108] erarbeitet.
Alter
Das Alter von LM-Pat. variiert nach der Literatur zwischen 40-45 Jahren [65, 106, 154]. Das
Pat.-Kollektiv der vorliegenden Arbeit (n=199) war im Mittel 44,9 Jahre alt, die meisten Pat.
(42,71 %) wurden im Alter von 45-49 Jahren operiert. Die LM-Pat. der Promotion Köller und
Riechmann (n=470) waren mit im Mittel 42,5 Jahren 2,4 Jahre jünger (p=2,94x10-6), der
Häufigkeitsgipfel der OPs lag jedoch ebenfalls in der Altersgruppe von 45-49 Jahren (30 %).
Dabei muss jedoch beachtet werden, dass die Pat. aus Frankfurt zu 50,43 % (n=480)
uteruserhaltend operiert wurden, wohingegen bei dem vorliegenden Pat.-Kollektiv lediglich
9,05 % (n=199) uteruserhaltend operiert wurden und der Großteil der Patienten einer
zervixerhaltenden SLH zugeführt wurden.
Im operationsspezifischen Vergleich stellte sich dann heraus, dass die Pat. mit einer
uteruserhaltenden OP sich mit im Mittel von 36,56 (Krichbaum) und 37,38 Jahren (Köller und
83
Riechmann) nicht signifikant unterschieden (p=0,598). Die Pat., die einer HE unterzogen
wurden, unterschieden sich hingegen hoch signifikant (p=1,5x10-5) mit einem mittleren Alter
von 45,71 (Krichbaum) zu 48,79 Jahre (Köller und Riechmann). Dieser Unterschied kam
wahrscheinlich durch das ambulante Setting auf der einen und das stationäre Setting auf der
anderen Seite, in dem tendenziell eher Pat. in einem höheren Alter und mit einer erhöhten
Morbidität aufgrund von Nebenerkrankungen behandelt werden, zustande. Diese
Altersverteilung deckte sich mit den Daten der Promotion Dennis und Lehr [52], deren
Häufigkeitsgipfel (30 %) ebenfalls bei 45-49 Jahre lag (s. Abbildung 32).
Das mediane Erkrankungsalter der LMS liegt bei etwa 50-53 Jahren [53, 104]. Die LMS im
Kollektiv des DKSM waren im Mittel 54,01 alt (n=271), die meisten Pat. wurden im Alter
von 50-54 Jahren operiert (20,3 %) [103, 121]. Somit betrug die Altersdifferenz zwischen
Mittelwerten der LM und LMS nahezu 10 Jahre. Bei den LMS-Pat. waren 63,09 % der Pat.
≥ 50 Jahre alt, bei den LM hingegen nur je 13,1 % (Krichbaum), 16,1 % (Dennis und Lehr
[52]) und 16,6 % (Köller und Riechmann [111]).
Abbildung 32: Altersverteilung in Prozent der Pat. mit regelhaftem LM im Vergleich mit dem LMS-Daten des DKSM [103], LM Kri (eigene Daten), FFM De/Le [52], FFM Kö/Ri [110]
Beschwerden
Auch wenn bis zu 50 % der LM-Pat. asymptomatisch bleiben [78], kommen diverse
Symptome bei diesen Pat. gehäuft vor. Laut Literatur ist die Hypermenorrhoe mit bis zu
59,8 % gegenüber 37,4 % bei gesunden Pat. führend, gefolgt von Dysmenorrhoe,
Menorrhagie, Metrorrhagie, Druckbeschwerden und Unterbauchschmerzen [78, 218]. Unter
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 ≥90
Anz
ahl
Alter in Jahren
LM Kri (n=199) LM Kö/Ri (n=470) LM De/Le (n=3717) LMS DKSM (n=271)
84
den Pat. der vorliegenden Arbeit war das häufigste Symptom ebenfalls die Hypermenorrhoe
(69,4 %), gefolgt von der Dysmenorrhoe (34,2 %). Das Kollektiv von Köller und Riechmann
zeigte eine ähnliche Symptomatik mit Hypermenorrhoe (65,78 %) und Dysmenorrhoe
(44,44 %). Anhand der ähnlichen Häufigkeiten der AUB bei LM und LMS eignen sich diese
nicht zur präoperativen Differenzierung zwischen diesen Entitäten [52, 103, 104].
Über Unterbauchschmerzen und Druckgefühl klagten 22,6 % bzw. 21,6 % der Pat. Diese
Beschwerden wurden als tumorbedingte Symptomatik (ohne AUB) definiert. Über
mindestens eines der Symptome klagte in der vorliegenden Arbeit 35,68 % der Pat. und bei
Köller und Riechmann [111] sogar 51,7 %. Dieser Unterschied ist wahrscheinlich
erhebungsbedingt, da erstere Arbeit mehrheitlich retrospektiv und letztere prospektiv erhoben
wurde. Der Anteil der LMS bezifferte sich auf 46,86 % und lag so zwischen den beiden
Kollektiven, ein signifikanter Unterschied bestand nicht (p=0,984). Bei der Betrachtung der
tumorbedingten Symptomatik in Kombination mit einem schnellen Wachstum zeigte sich ein
signifikanter Unterschied mit 30,63 % bei den LMS-Pat. versus 8,54 % bei dem vorliegenden
Pat.-Kollektiv und 10,43 % bei Köller und Riechmann [111] (s. Tabelle 30).
Insbesondere bei dem Vergleich der Häufigkeit einer Zusatzblutung bei prämenopausalen Pat.
zeigte sich ein hoch signifikanter Unterschied zwischen den LM-Pat und den LMS-Pat.
dieser Arbeit mit 2,04 % zu 42,4 % (p < 0,001). Dieser Unterschied ließ sich mit den Daten
von Köller und Riechmann [111] allerdings nicht reproduzieren, da dort die Zusatzblutung in
14,67 % der Fälle auftrat und sich daher nur gering von den LMS unterschied. Dies könnte
jedoch durch die ausschließlich prospektive Datenerhebung und die vorrausgegangene Arbeit
von Dennis und Lehr (ebenfalls signifikanter Unterschied mit 4,17 %) in derselben
Einrichtung begründet sein, die eventuell eine Sensibilisierung der behandelnden Ärzte
gegenüber diesem Symptom ausgelöst haben könnte [111].
Die Blutung in der Postmenopause scheint bei LMS ebenfalls gehäuft aufzutreten [104].
Diese trat bei den LMS-Pat. in 26,9 % der Fälle [103], bei Köller und Riechmann [111] nur in
1,49 % der Fälle und im Pat.-Kollektiv der vorliegenden Promotion niemals auf. Allerdings
befanden sich auch nur 3 Pat. der 199 Pat. mit regelhaftem LM in der Postmenopause. Einer
postmenopausalen Blutung folgt in der Regel eine stationäre Abklärung. Dies könnte das Bias
zwischen den ambulant und stationär erhobenen Daten begründen. Betrachtet man darüber
hinaus nur die postmenopausalen LMS-Pat., wiesen sogar 46,2 % eine postmenopausale
Blutung auf (s. Tabelle 30).
85
Tabelle 30: Symptome und Befundkombinationen der LM Köller und Riechmann[111], Dennis und Lehr [52] und Krichbaum im Vergleich mit den LMS-Daten des DKSM[103]
Symptome/ Befundkombinationen
Krichbaum (n=199)
Köller/ Riechmann (n=470)
Dennis/ Lehr (n=3717)
DKSM (n=271)
% % % % p*1
Zusatzblutung (IMB)*2 2,04 14,67 4,2 43,36 < 0,001
Postmenopause 1,51 4,26 3,36 58,3 < 0,001
Postmenopauseblutung*3 0 35 34,4 46,2 < 0,001
Tamoxifentherapie 0 0 0,02 1,11 0,006
schnelles Wachstum 16,58 17,23 16,9 55,35 < 0,001
Symptome 35,68 51,7 k. A. 46,86 0,984
Solitärtumor 43,22 35,53 40,8 54,24 < 0,001
Suspekter US 0 9,79 5,3 81,18 < 0,001
Alter ≥ 50 13,07 16,6 15,9 63,09 < 0,001
≥ 50 und IMB*2 0 2,13 0,86 7,96 < 0,001
≥ 50 und Tumordurchmesser ≥ 5 cm
5,53 10,43 k. A. 57,2 < 0,001
Suspekter US und Tumordurchmesser ≥ 5 cm
0 6,38 3,6 75,28 < 0,001
schnelles Wachstum und Symptome
8,54 10,43 8,7 30,36 < 0,001
schnelles Wachstum und Alter ≥ 45
10,05 7,87 9,4 42,86 < 0,001
schnelles Wachstum und Tumordurchmesser ≥ 5 cm
9,05 13,19 13,4 52,34 < 0,001
Tumordurchmesser ≥ 8 cm 8,54 18,94 16,7 63,84 < 0,001 *1Der p-Wert bezieht sich auf die 199 LM der vorliegenden Promotion, die 470 LM von Köller und Riechmann und die 271 LMS des DKSM. *2bezogen auf alle prämenopausalen Pat. *3bezogen auf alle postmenopausalen Pat.
Tumorgröße, solide und multiple Tumore
Die Tumorgröße der regelhaften LM betrug im Mittel 4,53 cm und im Median 4,0 cm, die
Tumoren in Frankfurt bei Köller und Riechmann [111] waren mit im Mittel 5,54 cm und im
Median 5 cm ca. 1 cm größer. Der Anteil der Tumore mit einer Tumorgröße ≥ 8 cm betrug bei
der vorliegenden Arbeit 8,54 % und bei Köller und Riechmann [111] 18,94 %. In der
Tumorgröße bestand ein hoch signifikanter Unterschied zu den LMS, die im Mittel 10,37 cm
und im Median 9 cm (p < 0,001) groß waren. Ebenso betrug der Anteil der LMS ≥ 8 cm
86
63,84 %. In einer Studie von Exacoustos et. al [61] betrug der Anteil der LMS mit einer Größe
von ≥ 8 cm 87,5%, allerdings war die Fallzahl dieser Studie recht gering (n=8).
43,22 % der Pat. wiesen einen Solitärtumor auf. Bei Köller und Riechmann [111] betrug
dieser Anteil nur 35,53 %, die LMS waren zu 54,24 % ein solitärer Tumor. Hier bestand ein
hoch signifikanter Unterschied von p < 0,001 (s. Tabelle 30).
Schnelles Wachstum
In der Literatur bestehen verschiedene Definitionen eines schnellen bzw. auffälligen
Wachstums [18, 32, 154, 159]. Aus klinischer Sicht sollte man daher von einem schnellen
Wachstum ausgehen, wenn der beobachtende Arzt diesen Zustand oder eine auffällige
Größenprogredienz klinisch oder sonographisch beschreibt [104]. 16,58 % der LM-Pat. mit
schnellem Wachstum in der vorliegenden Arbeit und 17,23 % bei Köller und Riechmann
[111] sowie 17,4 % bei Dennis und Lehr [52] stehen 55,35 % schnell wachsenden LMS [103]
gegenüber. Ebenfalls zeigte die Kombination von schnellem Wachstum und Alter ≥ 45 Jahre
(10,05 % bei Krichbaum, 7,55 % bei Köller und Riechmann [111], 46,86% bei den LMS
[103]) sowie Tumorgröße ≥ 5 cm (9,05 % bei Krichbaum, 12,65 % bei Köller und Riechmann
[111], 52,34 % bei den LMS [103]) einen hochsignifikanten Unterschied zu den LMS von
p < 0,001.
5 Pat. konnten aus anderer Indikation eine MRT-Aufnahme vorweisen. Weiterhin wurden alle
Pat. der vorliegenden Arbeit einer präoperativen, vaginalen Sonographie unterzogen. Bei 49
Pat. (24,6 %) wurde ein dopplersonographisches Bild dokumentiert, insgesamt wurden aber
alle Pat. präoperativ als nicht suspekt eingeschätzt. Die rein ambulant operativ tätigen Zentren
GynVelen und GynMünster führen ausschließlich laparoskopische HE und
Myomenukleationen durch, suspekte Befunde in der präoperativen Diagnostik werden von
den Einrichtungen an stationäre Kliniken weitergeleitet. Somit wurde gegebenenfalls ein
selektives Patientengut erzeugt, da Patienten mit einer auffälligen Sonographie von der
Erhebung im Rahmen dieser Promotion nicht erfasst werden konnten. In dem stationären
Setting in Frankfurt wurden bei 9,79 % der LM-Pat. (n=470) ein suspekter Sonographiebefund
vermerkt [111]. Im Kontrast dazu standen über 81,18 % suspekte Befunde bei den 271 LMS
des DKSM. Weiter zeigte die Befundkombination „suspekte Sonographie“ und Tumorgröße
≥ 5 cm einen hochsignifikanten Unterschied zwischen den LM der verschiedenen
Arbeitsgruppen und den LMS [103].
87
11 der 199 Pat. (5,53 %) mit einem regelhaften LM wiesen einen Aktenvermerk auf eine
Voroperation auf. Leider war die Datenlage oft unvollständig, sodass lediglich in 5 Fällen ein
histologischer Befund (jeweils ein regelhaftes LM) vorlag. 81,05 % der Pat. wurden
abschließend hysterektomiert, 9,05 % erhielten eine organerhaltende Myomenukleation.
8.2 ZLM und andere LM-Varianten
In dieser Arbeit wurden ebenfalls 104 LM-Varianten erfasst und ausgewertet. Zu diesen
zählten 96 ZLM, 4 MALM, 2 LLM, 1 BKLM und 1 STUMP. Alle Pat. wurden präoperativ
als LM eingestuft und als solches einer Myomektomie oder HE unterzogen. Bezogen auf alle
303 Pat. hatten 31,68 % ein ZLM, 1,32% ein MALM, 0,66 % ein LLM und je 0,33 % ein
BKLM bzw. ein STUMP.
Die LM-Varianten wie das ZLM, das MALM und das BKLM sowie das STUMP müssen
zwischen den regelhaften LM und dem LMS eingeordnet werden. Teilweise besitzen diese
vergleichbare molekulare und klinische Charakteristika, die dem LMS ähneln. Diese
umfassen z.B. eine Chromosom-1p Deletion sowie Rezidive und Metastasen [45, 86, 106].
Dennoch muss beachtet werden, dass die Datenlage zu den Varianten gering ist und mit den
Varianten der vorliegenden Arbeit, auch in Kombination mit denen von Köller und
Riechmann [111], sich allenfalls Trends beschreiben lassen.
Der Anteil der ZLM war im Vergleich mit den Daten von Köller und Riechmann [111]
deutlich erhöht (31,68 % zu 6,84 %) und steht auch im Widerspruch zu den gängigen Angaben
von 0,7- 5 % in der Literatur [106]. Da die Diagnose ZLM auch vom subjektiven Eindruck des
Pathologen abhängt und darüber hinaus die meisten weiteren Variablen wie Tumorgröße,
schnelles Wachstum, Alter, AUB, tumorbedingte Symptomatik und Menopausestatus
weitestgehend den Kriterien der regelhaften LM entsprachen, wurde die Diagnose ZLM
wahrscheinlich großzügiger als bei der Einrichtung in Frankfurt gestellt. Der Vergleich der
beiden Pat.-Kollektive aus Frankfurt zeigte, dass die Prävalenz der ZLM auch innerhalb einer
Einrichtung deutlich schwanken kann (6,84 % Köller und Riechmann [111], 1,14 % Dennis
und Lehr [52]) und unterstreicht damit die schwierige Diagnosestellung bei einer unscharfen
Definition [118].
88
Alter
Das mittlere und mediane Alter der Pat. mit ZLM wird in der Literatur mit 45 und 46 Jahren
angegeben und ist somit nur geringfügig höher als das der regelhaften LM [77, 106, 150,
198]. Das mittlere Alter des vorliegenden ZLM-Patientenguts (n=96) lag zum Zeitpunkt der
OP bei 44,56 Jahren und damit sogar geringfügig unter dem Mittel der regelhaften LM-Pat.
mit 44,9 Jahren. Die ZLM-Pat. von Köller und Riechmann (n=36) [111] waren im Mittel
43,67 Jahre alt. Zwischen den ZLM-Gruppen der beiden Einrichtungen bestand kein
signifikanter Unterschied (p=0,549), auch im operationsspezifischen Vergleich zeigte sich
jeweils ein nicht signifikanter Unterschied mit p=0,052 bei den organerhaltenden und p=0,069
bei den organentfernenden OPs. Das Altersmittel der vorliegenden Arbeit lag bei den
organerhaltenden ZLM-OPs bei 38 Jahren und bei den Pat., die hysterektomiert wurden, bei
45,5 Jahren. Die Pat. von Köller und Riechmann [111] waren innerhalb dieser Kategorien mit
im Mittel 45,5 Jahren 7,5 Jahre älter respektive mit 42,6 Jahren 2,4 Jahre jünger. Beim
vorliegenden ZLM-Kollektiv waren 14,58 % der Pat. ≥ 50 Jahre alt, bei Köller und Riechmann
[111] lag dieser Anteil bei 27,78 %. Dieser Unterschied war aber ebenfalls nicht signifikant
(p=0,08). Die ZLM lagen im Altersvergleich also knapp oberhalb der Gruppe mit den
regelhaften LM, jedoch unterhalb der LMS.
Die Pat. mit einem MALM (n=4) waren mit im Mittel 49,25 Jahren deutlich älter als die
Gruppe mit den regelhaften LM-Pat., bei Köller und Riechmann waren die MALM-Pat. (n=4)
jedoch mit im Mittel 38,75 Jahren deutlich jünger. Die Pat. mit dem BKLM war 46 Jahre alt,
die BKLM-Pat. von Köller und Riechmann (n=5) im Mittel 49 Jahre alt und befanden sich
somit zwischen den LM und den LMS. Die 2 LLM-Fälle lagen mit 47 und 56 Jahren zum
Zeitpunkt der OP schon eher im Altersbereich der LMS (DKSM LMS: im Mittel bei 54,01
Jahren, n=271), was sich auch mit dem einen LLM-Fall mit einem Alter von 57 Jahren von
Köller und Riechmann deckt. Das STUMP (n=1, s. Kapitel 7.2) war mit 38 Jahren hingegen
deutlich jünger als die LM-Population [103, 111].
Beschwerden
Die häufigste Symptomatik, die Pat. mit ZLM angaben, war die Hypermenorrhoe (66,67 %).
An zweiter Stelle stand bei den ZLM Unterbauchschmerz (34,38 %), gefolgt von
Dysmenorrhoe (28,13 %) und Menorrhagie (21,88 %). 15,63 % der Pat. klagten über eine
tumorbedingte Symptomatik wie UB-Schmerzen und/oder Druckgefühl. 2 Pat. mit einem
ZLM befanden sich in der Postmenopause (2,08 %), zeigten aber keine postmenopausale
89
Blutung. Eine Pat. (1,04 %) gab eine Zusatzblutung an (IMB). Damit gestaltete sich die
Beschwerdesymptomatik der ZLM annähernd analog zu der der regelhaften LM.
Die Beschwerden der übrigen LM-Varianten waren ebenfalls der LM-Gruppe ähnlich. Eine
Hypermenorrhoe lag in allen Fällen mit Ausnahme der LLM, eine tumorbedingte
Symptomatik bei allen Varianten vor. Eine Zusatzblutung oder eine postmenopausale Blutung
trat in keiner der Fälle auf (s. Tabelle 17).
Tumorgröße, solide multiple Tumore
Die ZLM-Pat. waren mit im Mittel 4,84 cm bei der vorliegenden Arbeit nur gering und nicht
signifikant (p=0,232) größer als die regelhaften LM. Bei Köller und Riechmann war der
Mittelwert ebenfalls mit 6,38 cm bei den ZLM zu 5,54 cm bei den regelhaften LM größer,
jedoch ebenfalls nicht signifikant (p=0,067). Der Größenunterschied zwischen den ZLM der
beiden Einrichtungen hingegen war mit p=0,011 signifikant. In der vorliegenden Arbeit lag
der Anteil der ZLM mit einem Tumordurchmesser von ≥ 8 cm mit 10,42 % nur geringfügig
über dem der regelhaften LM. Bei Köller und Riechmann lag der Anteil mit 30,56% zwischen
den LM und LMS. 53,13 % der ZLM-Pat. der vorliegenden Promotion wiesen einen
Solitärtumor auf, dies war im Vergleich zu den LM-Pat. mit 43,22 % jedoch nicht signifikant
(p=0,11) und liegt dennoch nur knapp unterhalb des Anteiles der Solitärtumore unter den
LMS (54,24 %). Der Anteil der Solitärtumore und der ZLM-Pat. von Köller und Riechmann
lag bei 41,67 % und damit zwischen den regelhaften LM (35,53 %) und den LMS des DKSM.
Die MALM zeigten im Mittel eine Tumorgröße von 5,11 cm und waren, so wie die MALM
bei Köller und Riechmann, mit 6,5 cm im Mittel größer als die LM. Die LLM waren mit
4,7 cm und 7 cm bzw. 9 cm bei Köller und Riechmann ebenfalls größer. Das BKLM mit 10 cm
und das STUMP mit 8 cm zeigten schon eine Größe, die eher für die LMS als für die LM
charakteristisch war. Die BKLM (n=5) von Köller und Riechmann waren im Mittel 6,7 cm,
das LLM war 9 cm groß [103, 111].
Schnelles Wachstum
Bei 15,63 % der ZLM-Pat. wurde ein schnelles Wachstum vermerkt. Ein signifikanter
Unterschied zu den LM-Pat. konnte nicht festgestellt werden. Bemerkenswert ist jedoch, dass
alle Pat. ebenfalls über eine tumorbedingte Symptomatik wie UB-Schmerzen und/oder
Druckgefühl klagten. Hier lag ein signifikanter Unterschied mit p=0,038 vor. Bei Köller und
Riechmann zeigten 27,78 % der Pat. ein schnelles Wachstum, 70 % von diesen klagten über
90
tumorbedingte Symptomatik. Diese Anteile der Pat. mit der Kombination von schnellem
Wachstum und tumorbedingter Symptomatik lagen deutlich über dem Anteil der LM-Pat.,
jedoch auch über dem Anteil der LMS-Pat. (8,54 % Krichbaum, 10,43 % Köller und
Riechmann, 30,63 % bei den LMS-Fällen).
50 % der MALM wiesen ein schnelles Wachstum auf, ebenso ein LLM. Die anderen
Varianten zeigten ein unauffälliges Wachstumsmuster. Bei Köller und Riechmann zeigten
ebenfalls 50 % der MALM und 40 % der BKLM ein schnelles Wachstum.
Eine Sonographie wurde bei allen 96 ZLM durchgeführt, ein Dopplerbild bei 32 Fällen
(33,3 %) dokumentiert. Auch die weiteren Varianten wurden sonographisch untersucht, bei
50 % der MALM und 100 % der LLM-Pat. wurde ebenfalls eine Doppleraufnahme vermerkt.
Wie bereits bei den regelhaften LM beschrieben, wurden auch diese Ultraschallbilder als
unauffällig interpretiert. Hier stellte sich ein signifikanter Unterschied zu den LMS-Pat. dar,
die zu 81,18 % einen suspekten Sonographiebefund aufwiesen. 11 der 96 ZLM-Pat. (11,46 %)
wiesen eine Vor-OP auf. Auch hier war die Aktenlage bezüglich der Voroperation oft nicht
vollständig. In 4 Fällen lag kein Befund vor, in 5 Fällen lag ein regelhaftes LM, in 4 Fällen
ein ZLM vor. Insgesamt wurden die ZLM zu 12,5 % organerhaltend therapiert, die restlichen
87,5 % wurden hysterektomiert. Die Pat. mit den weiteren LM-Varianten wiesen alle keine
Vor-OP auf und wurden alle organentfernend per SLH therapiert [103, 111].
Retrospektive und prospektive Datenerhebung
Im Kapitel 4 (Material und Methode) wurde erklärt, weshalb der vorliegende Datensatz zum
Teil prospektiv (n=100) und zum Teil retrospektiv (n=203) erhoben wurde. Bezogen auf die
LM zeigte der Vergleich der pro- (n=61) und retrospektiven (n=138) Daten, dass die Pat. bei
der prospektiven Erhebung im Mittel etwas jünger und etwas kleinere Tumore aufwiesen,
diese Unterschiede waren jedoch nicht signifikant (44 zu 45,35 Jahre, p=0,188; 4,36 zu
4,61 cm, p=0,416). Bei den ZLM verhielt es sich ähnlich, die prospektiven Pat. waren im
Mittel wieder jünger und hatten kleinere Tumore, diese Unterschiede waren aber ebenfalls
nicht signifikant (43,01 zu 45,51 Jahre, p=0,074; 4,32 zu 5,17cm, p=0,063). Signifikant war
hingegen der Unterschied in der Gruppe der schnell wachsenden LM. Während der Anteil bei
der retrospektiven Datenerhebung noch bei 13 % für die regelhaften LM und bei 22 % für die
ZLM lag, traten schnell wachsende Tumore bei der prospektiven Datenerhebung in 24,6 % bei
den regelhaften LM (p=0,043) und nur in 2 % bei den ZLM (p=0,029) auf. Um Rückschlüsse
auf eine mögliche Sensibilisierung in der präoperativen Diagnostik zu ziehen, ist die Anzahl
91
der Fälle jedoch zu gering und darüber hinaus die präoperative Differenzierung zwischen
regelhaften LM und ZLM nicht möglich. Weiter konnte bei beiden Entitäten kein
signifikanter Unterschied in der pro- und retrospektiven Datenerhebung in den Variablen
Solitärtumor, Menopausestatus, tumorbedingte Symptomatik, Zusatzblutung, Alter ≥ 45 Jahre
zum Zeitpunkt der OP und zwischen der Befundkombination schnelles Wachstum und
Tumorgröße ≥ 8 bzw. 5 cm gefunden werden.
8.3 Labordiagnostik
Obwohl es keine spezifischen Tumormarker für die uterinen Sarkome gibt, kann eine
Auswertung der Laborparameter LDH, NLR und LMR bei unklaren oder suspekten Befunden
nützlich sein [43, 74, 104, 114, 185, 194, 195] und bei der Auswahl einer geeigneten OP-
Methode als Entscheidungshilfe dienen. Zu beachten ist jedoch, dass die Datenlage hierzu vor
allem bei den uterinen Tumoren noch schwach ist.
LDH-Wert
Die Laktatdehydrogenase (LDH) ist ein in den menschlichen Zellen ubiquitär vorkommendes,
tetrameres Enzym, das aus zwei Untereinheiten besteht und in Form von fünf möglichen
Isoenzymen bestehen kann. Die LDH katalysiert die reversible Redoxreaktion der
Umwandlung von Pyruvat in Laktat und ist damit ein wichtiges Koenzym in der anaeroben
Glykolyse. Mit Hilfe der LDH können Zellen auch ohne Sauerstoffverbrauch Energie aus
Glukose gewinnen [80]. Es konnte gezeigt werden, dass in Tumorzellen oft hypoxische
Umstände herrschen und diese einen ausgeprägten anaeroben Stoffwechsel aufweisen [82,
185]. Als Folge kann man bei verschiedenen Karzinomen erhöhte Serum-LDH-Werte und
hochregulierte LDHA-Gene finden [114]. Weiter kann der LDH-Wert als prognostischer
Marker für das OS bei verschiedenen Tumorerkrankungen verwendet werden [29, 185, 216].
Es gibt nur wenige Studien, die erhöhte LDH-Werte explizit bei uterinen Sarkomen
beschreiben. Das ist sowohl in der Seltenheit dieser Entität als auch in der Tatsache, dass die
LDH regelhaft in der Gynäkologie insbesondere bei den LM nicht erhoben wird, begründet.
In der Analyse von A. Goto et al. zeigten 100 % (n=10) der LMS-Pat. neben einem auffälligen
MRT-Befund einen erhöhten LDH-Wert [74], bei Matsuda et al. war der LDH-Wert bei nur
50 % (n=6) pathologisch erhöht [135]. Song et al. stellte in einem größeren LMS-Kollektiv
einen signifikanten Unterschied in den LDH-A und LDH-D-Werten zwischen LM und
uterinen Sarkomen (n=50) her [185]. Die LMS-Pat. aus der Datenbank des DKSM (n=271)
92
zeigten in 51,61 % der Fälle einen LDH-Wert > 250 U/l und 32,26 % einen pathologischen
LDH-Wert (1,2-facher Referenzwert) [103].
Im vorliegenden Patientenkollektiv lag der LDH-Wert bei den regelhaften LM (n=61) im
Mittel bei 208,77 U/l (SD: 41,82; Varianz: 1748,68). 6 Pat. (9,84 %) wiesen einen Wert
>250 U/l und nur 2 Pat. (3,28 %) einen Wert der über dem 1,2-fachen Normwert (> 300 U/l)
auf. Die ZLM (n=37) zeigten mit im Mittel 203,22 U/l und im Median 199 U/l sogar
geringfügig niedrigere Werte als die regelhaften LM, dieser Unterschied war jedoch nicht
signifikant (p=0,251). 8,11 % (n=3) der ZLM wiesen eine LDH >250 und 2,7 % (n=1) eine
LDH größer des 1,2-fachen Normwertes auf.
Auf ähnliche Ergebnisse kamen auch Köller und Riechmann, deren 464 Pat. im Mittel einen
LDH-Wert von 196,88 U/l aufwiesen und zu 7,11 % >250 U/l bzw. zu 1,08 % über dem 1,2-
fachen Normwert lagen. Die ZLM (n=36) lagen mit im Mittel 201,44 U/l und Median mit
205,5 U/l hier geringfügig über den Werten der regelhaften LM, mit 3 ZLM (8,33 %) die
einen LDH-Wert > 250 U/l aufwiesen. Ein Wert > 1,2-facher Normwert trat bei den ZLM von
Köller und Riechmann nicht auf [111].
Diese Ergebnisse unterscheiden sich deutlich von den 32,26 % pathologischen Werten (> 1,2-
facher Normwert) der LMS des DKSM [103]. Auch wenn der LDH-Wert von regelhaften LM
über dem Normwert liegen kann, zeigt der Unterschied zwischen den Entitäten, dass es bei
unklaren Befunden gleichwohl nützlich sein kann, den LDH-Wert zu bestimmen. Wegen der
inkonstanten Datenlage sind weitergehende Studien zum LDH-Wert bei uterinen Sarkomen
notwendig.
Neutrophile/Lymphozyten-Ratio (NLR)
Die Progression eines Tumors hängt unter anderem von der Reaktion des Immunsystems des
Pat. und dem Vorhandensein von inflammatorischen Zellen in der direkten
Tumorzellumgebung ab. Einer hohen Konzentration von Lymphozyten wird ein besseres und
einer hohen Konzentration von neutrophilen Granulozyten ein schlechteres klinisches
Endergebnis zugesprochen [194]. Der Quotient aus der Anzahl der neutrophilen Granulozyten
und der Lymphozyten im peripheren Blutbild soll daher in der präoperativen Diagnostik und
auch in der Abgabe einer Prognose bei verschiedenen Karzinomerkrankungen aussagekräftig
sein. Pat. mit einer großen NLR, also einem hohen Anteil an neutrophilen Granulozyten, wird
eine schlechtere Prognose eingeräumt als denjenigen mit einer niedrigen NLR, also einem
höheren Lymphozytenanteil [143, 196]. Dieser Zusammenhang wurde auch in verschieden
93
Metaanalysen mit großen Patientenkollektiven und verschiedenen soliden Tumoren gezeigt
[79, 199].
Es bestehen jedoch nur wenige Studien, die eine Angabe zu dem Cut-off des NLR bei
uterinen Sarkomen im Vergleich zu regelhaften LM geben. So haben Cho et al. 31 uterine
Sarkome mit 93 LM verglichen und jeweils signifikante Unterschiede in der Anzahl der
Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten festgestellt sowie einen NLR Grenzwert von
2,1 festgelegt [43]. Bei Kim et al. wurden 55 uterine Sarkome mit 330 LM verglichen und
anschließend ein NLR ≥ 2,12 als erhöht festgelegt [99].
Im vorliegenden Patientengut wurde für die NLR ein Mittelwert von 2,2 und ein Median von
2,05 (SD: 0,98; Varianz: 0,96) mit einem Minimum von 0,53 und einem Maximum von 5,78
erhoben. Betrachtet man die Pat. mit den Cut-off-Werten von Kim et al. und Cho et al.,
wiesen 49,2 % der Pat. mit einem regelhaften LM eine NLR von > 2,1 bzw. ≥ 2,12 auf. 50 %
der Pat. zeigten eine NLR von ≥ 2,05, 25 % eine NLR von ≥ 2,61 und 5 % eine NLR von
≥ 4,56. Die NLR der ZLM war geringfügig größer und betrug im Mittel 2,3 und im Median
2,2 (SD: 1,07; Varianz: 1,15) bei einem Minimum von 1,0 und einem Maximum von 6,98.
Ein signifikanter Unterschied zu den regelhaften LM bestand jedoch nicht (p=0,628).
Ähnliche Ergebnisse zeigte auch die Arbeit von Köller und Riechmann (n=448) [111]. Hier
betrug die mittlere NLR der regelhaften LM 2,27 und der ZLM 2,35, im Median lag die NLR
bei 2,06 bzw. 2,3. Dabei wurde ein Ausreißer, eine Pat. mit regelhaftem LM und einer NLR
von 16,86, ausgeschlossen. 48 % bzw. 49 % der Pat. lagen ebenfalls über dem NLR-cut-off
von > 2,1 bzw. ≥ 2,12. Bei den ZLM bewegten sich bei der vorliegenden Arbeit 54,05 % und
bei Köller und Riechmann [111] 55,56 % über dem Grenzwert von > 2,1. Die prozentuale
Verteilung der NLR der beiden Einrichtungen stimmt nahezu überein (s. Abbildung 33).
Außerdem konnte in der vorliegenden Arbeit gezeigt werden, dass die NLR mit der
Tumorgröße korrelierte (Korrelationkoeffizient nach Pearson=0,292, p=0,022). Eine negative,
nicht signifikante Korrelation lag zwischen der NLR und dem Alter der Pat. vor. Bei Köller
und Riechmann wurde ebenfalls eine positive, signifikante Korrelation zwischen NLR und
Tumorgröße, aber auch eine positive, signifikante Korrelation zwischen NLR und Alter
gefunden [111].
94
Abbildung 33: Häufigkeiten der NLR in Prozent. Kri (n=61, vorliegende Arbeit), Kö/Ri (n=448, Promotion Köller und Riechmann[111])
Die Datenlage zu der NLR bei den LMS des DKSM ist noch schwach (n=6), dennoch liegt
die NLR mit im Mittel 4,05 und im Median 4,28 (SD: 1,86; Varianz: 3,45) deutlich über den
Werten der regelhaften LM. Ein signifikanter Unterschied konnte jedoch auch aufgrund der
niedrigen Fallzahl nicht festgestellt werden (p=0,059).
In der abschließenden Betrachtung der NLR in den vorliegenden Kollektiven kann
festgehalten werden, dass der von Cho et al. und Kim et al. gewählte Grenzwert für eine
erhöhte NLR in beiden Einrichtungen mit regelhaften LM schon zu nahezu 50 % und mit
ZLM mit über 55 % überschritten wurde. Damit ist der NLR-Grenzwert von > 2,1 deutlich zu
niedrig angesetzt. Nach den Analysen der Arbeit von Köller und Riechmann und den eigenen
Daten muss der Grenzwert für die NLR deutlich höher, am ehesten wohl bei ≥ 4,5, festgelegt
werden. Dies muss auch international als ein wesentliches Ergebnis der beiden Arbeiten
angesehen werden.
Lymphoyzten/Monozyten-Ratio (LMR)
Ebenso wie der NLR wird auch der Anzahl der im Blutbild vorhandenen Monozyten und der
damit verbundenen LMR eine Aussagekraft in Bezug auf die Prognose bei verschiedenen
Tumorerkrankungen zugesprochen. Studien beim Leberzellkarzinom [125] und beim
metastasierten Weichteilsarkom [93] zeigten sowohl bei der LMR als auch der NLR
signifikante Unterschiede im progressionsfreien- und OS. Auch beim metastasierten
kolorektalen Karzinom [175] scheinen die Monozyten eine prognostische Aussagekraft zu
≥0 ≥1 ≥1,5 ≥2 ≥2,5 ≥3 ≥3,5 ≥4 ≥4,5 ≥5Kri 100% 95% 80% 52% 30% 11% 10% 7% 5% 2%Kö/ri 100% 97% 78% 54% 31% 20% 10% 5% 3% 1%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Kri Kö/ri
NLR > 2,1
95
haben. Xiang et al. untersuchte die MLR beim Ovarialkarzinom, die sich zu den gesunden
Pat. besonders bei positiver LK-Metastasierung und hohen Tumorstadien statistisch
signifikant unterschied [213].
In einer Studie zu Weichteilsarkomen von Szkandera et al. wurde ein Grenzwert der LMR
von < 2,85 ausgewählt. Hier wurde eine signifikant schlechtere Prognose bei erniedrigten
LMR konstatiert [195].
Die LMR der regelhaften LM (n=61) lag in der vorliegenden Arbeit im Mittel bei 4,8 und im
Median bei 4,27 (SD: 1,89; Varianz: 3,56). Die Spannweite der Werte war allerdings bei
einem Minimum von 1,82 und einem Maximum von 10,53 recht hoch.
Abbildung 34: Häufigkeiten der LMR in Prozent. Kri (n=61, vorliegende Arbeit), Kö/Ri (n=470, Promotion Köller und Riechmann[111])
Betrachtete man die LMR in Bezug auf die Tumorgröße, zeigte sich ein negativer
Korrelationskoeffizient nach Pearson von -0,1 (p=0,445), ein signifikanter Unterschied in der
LMR zwischen Tumoren £ 5 cm (n=44) und > 5cm (n=17) bestand bei einem p=0,581 jedoch
nicht. Analog hierzu zeigte sich ein negativer Korrelationskoeffizient von -0,195 bei einem
p=0,131 bei der Betrachtung von Alter und LMR. Ein signifikanter Unterschied in der LMR
konnte jedoch bei Pat. < 35 Jahre und ≥ 35 Jahre (p=0,025) festgestellt werden.
Die ZLM (n=37) wiesen mit im Mittel 4,69 und im Median 4,14 (SD: 1,62; Varianz: 2,63)
ähnliche Werte wie die regelhaften LM auf. Die Spannweite war ebenso mit einem Minimum
<2 <3 <4 <5 <6 <7 <8 <10 <15Kri 7% 28% 48% 62% 77% 87% 92% 98% 100%Kö/Ri 3% 11% 24% 38% 60% 70% 81% 92% 99%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
LMR < 2,85
96
von 2,6 und einem Maximum von 11,41 hoch. Es konnte ebenfalls keine signifikante
Korrelation zwischen der LMR und dem Alter (Korrelationskoeffizient: 0,15) oder dem
Tumordurchmesser (Korrelationskoeffizient: -0,188) gezeigt werden. Ein signifikanter
Unterschied in der LMR zwischen regelhaften LM und den ZLM bestand nicht.
Die Daten von Köller und Riechmann zeigten bei den regelhaften LM (n=448) mit im Mittel
3,66 und im Median 3,45 (SD: 1,25; Varianz: 1,56) geringere LMR ebenfalls negative
Korrelationskoeffizienten bei dem Bezug der LMR auf das Alter (Korrelationskoeffizient:
-0,191) bzw. Tumordurchmesser (Korrelationskoeffizient: -0,19). Diese waren jedoch bei
Köller und Riechmann hoch signifikant (p<0,01). Die LMR der ZLM war ebenfalls etwas
höher als die der regelhaften LM mit 4,05 im Mittel und 3,7 im Median (SD: 1,51; Varianz:
2,28). Die Spannweite war mit einem Minimum von 0,32 und einem Maximum von 10,54
hoch. Ein signifikanter Unterschied in der LMR zwischen regelhaften LM und ZLM bestand
ebenfalls nicht [111].
Die LMR der LMS des DKSM (n=6) lag im Mittel bei 3,2 und im Median bei 2,42 (SD: 2,22;
Varianz: 4,92). Auch wenn die LMR der LMS deutlich unter der der regelhaften LM lag,
konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden (p=0,055) [103].
Die Zahlen der LMR mit in beiden Kollektiven übereinstimmenden, negativen
Korrelationskoeffizienten in Bezug auf Alter und Tumordurchmesser lassen in der
abschließenden Betrachtung lediglich Vermutungen über mögliche Trends zu. Allerdings sind
weiterhin Studien insbesondere zu uterinen Sarkomen notwendig, um einen repräsentativen
Cut-off-Wert abzubilden. Die von Szkandera et al. [195] festgelegte Grenze für
Weichteilsarkome von einer LMR < 2,85 wurde sowohl von den regelhaften LM als auch von
den ZLM in beiden Promotionen unterschritten, jedoch zeigte die kleine Anzahl an LMS
ebenso eine höhere LMR.
8.4 Daten des VAAO
In der Warnung der FDA im November 2014 wurde von einer Prävalenz von einem uterinen
Sarkom unter 350 Myomoperationen ausgegangen [5] und als Folge vor einer Morcellation,
insbesondere der Power-Morcellation, gewarnt. Die Morcellation eines erst postoperativ
diagnostizierten Sarkoms geht mit einer Tumorzelldissemination, einer erhöhten Rezidivrate
und einem verringerten OS einher [26, 163, 178]. Dem stehen die kürzere Erholungszeit und
eine geringere Komplikationsrate der minimalinvasiv durchgeführten HE gegenüber [2, 191].
97
Multinu et al. haben nach der Veröffentlichung der Einsatzwarnung durch die FDA einen
Rückgang der minimalinvasiv durchgeführten und einen Anstieg der abdominal operierten
HE festgestellt. Gleichzeitig konnte ein Anstieg der 30-tägigen Komplikationsrate beobachtet
werden. Dies galt sowohl für schwerwiegende Komplikationen wie eine verlängerte
Intensivpflichtigkeit, Sepsis, SIRS, Pneumonie, Lungenembolie, tiefe Wundinfektion,
Nierenversagen und Thrombose, als auch für mäßige Komplikationen wie ein Harnwegsinfekt
oder oberflächliche Wundinfektion [139]. Wright et al. zeigten, dass die Prävalenz von
uterinen Sarkomen der per Power-Morcellation durchgeführten OP auch nach der FDA
Warnung unverändert blieb [212]. Die allgemeine Inzidenz von LMS wird mit 0,4/100 000
angegeben [104, 110]. Weiter wird die von der FDA in der Einsatzwarnung zur Power-
Morcellation angegebene Prävalenz von uterinen Sarkomen unter Myomoperationen immer
wieder kritisiert, da die größte Studie nur 1429 Pat. umfasste [98]. Neuere Studien lassen eine
geringere Prävalenz vermuten, wie z.B. von Bojahr et al. mit einer Prävalenz von nur einem
uterinen Sarkom auf 1 788 (0,0559 %) Myomoperationen (n=10 731) [27].
Ziel der Erfassung der Operationszahlen des VAAO in der vorliegenden Promotion war die
Erstellung eines größeren Datensatzes zusammen mit der Datenerhebung der anderen
Promovenden der PFGS, um die Ermittlung einer für Deutschland repräsentativen Prävalenz
von LMS und uterinen Sarkomen sowie die Erstellung eines LMS-Risiko-Scores durch das
DKSM zu ermöglichen.
Die Einrichtungen des VAAO wiesen eine Prävalenz von einem uterinen Sarkom auf 1 792
(0,0558 %) bzw. speziell einem LMS auf 2 304 (0,0434 %) ambulanten Myomoperationen
(n=16 132) auf. In einer weiteren Erhebung des VAAO von Nugent et. al aus dem Jahr 2015
wurde eine Prävalenz von 1 LMS auf 1 465 (0,069%) ambulanten Myomoperationen (n=
35 161) dokumentiert [146].
Die Prävalenz der gynäkologischen Abteilung des St. Franziskus-Hospitals in Münster lag bei
1 uterinen Sarkom auf 1 302 (0,0768 %) stationären Myomoperationen (n=14 325). Die Daten
der Promotionen Dennis und Lehr [52] sowie Köller und Riechmann [111] aus der Klinik
Sachsenhausen in Frankfurt zeigten eine Prävalenz von einem uterinen Sarkom auf 1 436
stationären Myomoperationen (n=4.307). Diese Daten stehen im deutlichen Kontrast zu der
postulierten Prävalenz der FDA-Warnung mit 1:350. Aktuelle statistische Daten der PFGS
können auf der Webseite des DKSM abgerufen werden [103].
98
9 Zusammenfassung und Schlussfolgerung
Der hohe Anteil an inadäquat unter der Diagnose Leiomyom des Uterus operierten uterinen
Sarkomen ist hauptsächlich der mangelnden Datenlage zu den uterinen Sarkomen und der
schwierigen präoperativen Abgrenzung zu den regelhaften Leiomyomen oder dessen
Varianten geschuldet [106, 109]. Die mit einer Morcellation eines uterinen Sarkoms
einhergehende Prognoseverschlechterung [26, 163, 178] sollte vermieden werden. Die
Zielsetzung der vorliegenden Promotion bestand darin, Charakteristika von regelhaften
Leiomyomen des Uterus an einem größeren Patientinnenkollektiv anamnestisch, klinisch und
paraklinisch zu definieren. Darüber hinaus wurden die zufällig gefundenen
Leiomyomvarianten gesondert betrachtet. Weiterhin erfolgte eine Analyse verschiedener
Laborparameter, die laut Literatur zur präoperativen Abgrenzung von benignen und malignen
Tumoren geeignet sein sollen. Hierfür wurden LDH-Werte, die neutrophilen
Granulozyten/Lymphozyten-Ratio (NLR) und die Lymphozyten/Monozyten-Ratio (LMR) bei
Patienten mit regelhaften Leiomyomen analysiert. Die Ergebnisse dieser Arbeit wurden
anschließend mit der Promotion von Köller und Riechmann [111] verglichen, die unter
ähnlichen Erhebungs- und Auswertungsbedingungen Leiomyomdaten gesammelt haben. Die
bereits abgeschlossene Promotion von Dennis und Lehr [52] mit 3 786 Patientinnen diente als
Basis für die Formulierung der zu erhebenden Variablen. Da diese Arbeit im Rahmen der
Promotions- und Forschungsgruppe für genitale Sarkome (PFGS) des Deutschen klinischen
Kompetenzzentrums für genitale Sarkome und Mischtumore (DKSM) [103] entstanden ist,
wurden zum einen die hier gewonnen Daten dem DKSM zur weiteren Auswertung zur
Verfügung gestellt, zum anderen wurden die innerhalb der PFGS erhobenen Leiomyosarkom-
Daten wiederum mit den eigenen Leiomyomdaten verglichen. Zweck der Leiomyom-
Charakterisierung war es also, mögliche Determinanten der präoperativen Differenzierung
zwischen Leiomyomen und uterinen Sarkomen zu definieren.
Zunächst wurden im Rahmen dieser Arbeit von Mai 2011 bis November 2014 alle
Patientinnen mit der Operationsdiagnose uterines Leiomyom und der Operationsmethode
suprazervicale laparoskopische Hysterektomie, die in der gynäkologischen, ambulant
operativen Einrichtung GynVelen operiert wurden, retrospektiv ausgewertet. Als die PFGS
begann, die oben genannten Laborwerte bei Leiomyomen und uterinen Sarkomen zu
analysieren, wurden je 50 Datensätze im Zeitraum von Februar bis November 2016
(GynVelen) und von Januar bis April 2016 (GynMünster) prospektiv ausgewertet. Insgesamt
99
konnten 199 regelhafte Leiomyome, 96 zellreiche Leiomyome, 4 mitotisch aktive
Leiomyome, 2 Lipoleiomyome, 1 Leiomyom mit bizarren Kernen und 1 glattmuskulärer
Tumor mit unsicherem malignen Potential (STUMP) erfasst werden.
Signifikante Unterschiede zwischen den regelhaften Leiomyomen und dessen Varianten
konnten nicht festgestellt werden. So waren die Patientinnen mit regelhaften Leiomyomen
(n=199) im Mittel 44,9 Jahre alt und zeigten eine mittlere Tumorgröße von 4,53 cm, während
diese Werte bei den zellreichen Leiomyomen bei 44,56 Jahre und 4,84 cm lagen. Die
regelhaften Leiomyome waren in 46,22 % der Fälle ein solitärer Tumor, während die
zellreichen Leiomyome mit 53,12 % mehrfach als solitärer Tumor vorlagen. Die solitären,
zellreichen Leiomyome waren mit im Mittel 1 cm signifikant (p=0,023) größer als die
multiplen, zellreichen Leiomyome. Die regelhaften, solitären Leiomyome waren ebenfalls
größer als die multiplen (4,99 cm zu 4,19 cm), hier konnte ebenso eine Signifikanz festgestellt
werden (p=0,007).
Die Entität des zellreichen Leiomyoms trat in dem dieser Arbeit zugrunde liegendem
Patientinnenkollektiv deutlich häufiger auf als in den vergleichbaren Gruppen anderer
Promotionsarbeiten der PFGS. Dieses Ergebnis wurde dem zuständigen pathologischen
Institut mitgeteilt sowie mögliche Ursachen anschließend erörtert.
Über den Referenzwert erhöhte LDH-Werte, eine erhöhte NLR sowie eine erniedrigte LMR
kamen auch bei Leiomyomen vor. Der LDH-Wert lag bei den regelhaften Leiomyomen im
Mittel bei 208,77 U/l. Es konnte eine signifikante, positive Korrelation zwischen dem LDH-
Wert und der Tumorgröße bzw. dem Alter bei Operation festgestellt werden. Weiter
unterschied sich der LDH-Wert bei einer Tumorgröße von < 5 cm und ≥ 5 cm mit einem
p=0,03 signifikant. Bei den zellreichen Leiomyomen war der LDH-Wert mit im Mittel
203,22 U/l sogar etwas niedriger als bei den regelhaften Leiomyomen. Eine Signifikanz
bestand jedoch weder im Vergleich mit den regelhaften Leiomyomen noch in Bezug des
LDH-Werts auf die Tumorgröße bzw. das Alter.
Die NLR lag bei den regelhaften Leiomyomen im Mittel bei 2,2. 50 % der Leiomyome
zeigten eine NLR von >2,05, 25 % eine NLR > 2,61 und 5 % > 4,56. Bei den zellreichen
Leiomyomen lag die NLR im Mittel bei 2,3. Hier zeigten 50 % eine NLR von > 2,2, 25 % eine
NLR von > 2,55 und 5 % eine NLR von > 4,56. Bei beiden Entitäten bestand eine positive
Korrelation zwischen der NLR und der Tumorgröße (regelhafte Leiomyome,
Korrelationskoeffizient: 0,292, p=0,022; zellreiche Leiomyome, Korrelationskoeffizient: 0,35,
100
p=0,03), bei den zellreichen Leiomyomen konnte darüber hinaus ein hoch signifikanter
Unterschied in der NLR bei Tumoren < 5 cm und ≥ 5 cm mit einem p=0,009 festgestellt
werden.
Die LMR lag bei den regelhaften Leiomyomen im Mittel bei 4,8 und bei den zellreichen
Leiomyomen bei 4,69. Es wurden jeweils negative Korrelationskoeffizienten bei dem Bezug
von der LMR auf das Alter bei Operation bzw. der Tumorgröße festgestellt, diese waren
jedoch nicht signifikant. Allein die LMR bei Patientinnen mit einem regelhaften Leiomyom
unterschied sich signifikant zwischen Patientinnen mit einem Alter von < 35 Jahren und ≥ 35
Jahren (p=0,043).
In der Auswertung der Leiomyomdaten der vorliegenden Promotion und den Daten von
Köller und Riechmann konnte ein signifikanter Unterschied (p<0,001) zwischen den
Leiomyomen (Krichbaum, n=199; Köller und Riechmann, n=470) und den Leiomyosarkomen
der PFGS des DKSM (n=271) bei den Variablen Alter, Tumorgröße, Solitärtumor,
Zusatzblutung, Postmenopausestatus, schnelles Tumorwachstum und auffällige Sonographie
festgestellt werden [103, 111].
Diese Variablen scheinen also zur präoperativen Unterscheidung zwischen Leiomyomen und
Leiomyosarkomen geeignet zu sein.
Im Ergebnis dieser und der Arbeit von Köller und Riechmann konnte vom DKSM in
Zusammenarbeit mit dem Institut für Bioinformatik der Universitätsmedizin Greifswald ein
zur Publikation eingereichter LMS-Risiko-Score entwickelt werden, der zur Entscheidung
über eine geeignete Operationsmethode bei vermuteten LM verwendet werden kann.
Ein weiteres wesentliches Ergebnis dieser Arbeit ergibt sich aus den erhobenen Werten der
neutrophilen Granulozyten/Lymphozyten-Ratio (NLR) und der Lymphozyten/Monozyten-
Ratio (LMR). Die NLR lag bei den regelhaften Leiomyomen im Mittel bei 2,2, nur ca. 5 %
wiesen eine NLR von ≥ 4,5 auf. Der in der Literatur diskutierte NLR-Grenzwert von ≥ 2,1
bzw. ≥ 2,12 wurde also regelhaft überschritten. Eine NLR von ≥ 4,5 wird somit als neuer
Grenzwert zur Überprüfung vorgeschlagen. Die LMR lag bei den regelhaften Leiomyomen
im Mittel bei 4,8, allerdings unterschritten immerhin noch 14,75 % der ermittelten Werte den
in der Literatur diskutierten Grenzwert von < 2,85. Da weniger als 5 % der regelhaften LM
eine LMR von < 2,3 aufwiesen, wird dieser Wert als neuer Grenzwert zur Überprüfung
empfohlen.
101
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![Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und ... · sexuell übertragbaren Erregern, wie z. B. Chlamydien oder Herpes simplex Viren und eine erworbene Immunschwäche [60]](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5d588e0b88c993734b8b9701/aus-der-klinik-und-poliklinik-fuer-frauenheilkunde-und-sexuell-uebertragbaren.jpg)
