Aus der Sicht des Sozialpädiaters - Was soll ein Medizinisches Zentrum für Erwachsene mit

geistigen Behinderungen und schweren Mehrfachbehinderungen (MZEB) leisten?

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Dr.med. Burkhard Mehl, Institutsdirektor Sozialpädiatrisches Institut – Kinderzentrum Bremen

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Sozialpädiatrische Zentren

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• nach § 119 SGB V: institutionelle Sonderform interdisziplinärer ambulanter Krankenbehandlung unter ärztlicher Leitung

• Auftrag: Untersuchung und Behandlung von Kindern und Jugendlichen im Kontext mit dem sozialen Umfeld einschließlich der Beratung und Anleitung von Bezugspersonen

• Behandlungsspektrum: insbesondere Krankheiten, die Entwicklungsstörungen, drohende und manifeste Behinderungen sowie Verhaltens- oder seelische Störungen jeglicher Ätiologie bedingen

• Voraussetzung: interdisziplinär, multiprofessionell

• „High-End-Versorger“ im Netzwerk ambulanter und stationärer Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen / Behinderungen

• Aktuell 146 bestehenden Sozialpädiatrischen Zentren in Deutschland

Aufgaben und Ziele eines SPZ

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• Interdisziplinäre Diagnostik, Behandlungsplanung , Beratung und Therapie

• Koordination ärztlicher, psychologischer, therapeutischer, sozialer und pädagogischer Tätigkeit

• Verlaufsuntersuchungen und Begleitung des Patienten und seiner Familie bei kindheitslang bis zum 18. Lebensjahr

• umfassende Linderung der Folgen entwicklungsneurologisch bedingter Erkrankungen; Nutzung der Ressourcen des Patienten

• Förderung der Persönlichkeitsentwicklung und Selbstständigkeit der Kinder und Jugendlichen

• Stärkung der familiären Ressourcen

• Verbesserung des Krankheitsbewältigungsprozesses und der Lebensqualität für den Patienten wie für die Familie

• Sicherung/Optimierung der sozialen Integration in Familie und Umfeld

• Vernetzung mit anderen Institutionen und Behandlern

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Professionen des SPZ-Teams

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• Pädiatrie / Neuropädiatrie • (Entwicklungs- und Neuro-)Psychologie / Psychotherapie • Physiotherapie • Logopädie • Ergotherapie • Musiktherapie • Heilpädagogik • Sozialarbeit • Organisation, Sekretariat, Schreibbüro

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Sozialpädiatrische Zentren

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• Flächendeckendes Angebot (146 Zentren)

• Ca. 250.000 Kinder-und Jugendliche / Jahr

• Breites Behandlungsspektrum

Behandlungsspektrum (Diagnosen) im SPI

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Haupt-Diagnosen 2008 – 2014 (ca. 9000 Patienten)

ICD10 Hauptdiagnose in %

F83, F88, F89 Entwicklungsstörung, allgemein 26,0%

F80 Sprachentwicklungsverzögerung 11,7%

F81 Schulprobleme 10,9%

F91 - F93 Verhaltensstörungen 9,7%

F82 Störung motorischer Funktionen 8,6% F90 ADHS 7,4%

P07Z Z.n. Frühgeburtlichkeit 6,7%

F70 - F79 Intelligenzminderung 5,0%

F84 Autismus 2,7%

F94, Z61 Deprivation, Eltern-Kind-Interaktionsstörung 2,0%

Q9x (V.a.) genetisches Syndrom 1,9%

G40 Neurologische Störung / Epilepsie 1,2%

Q90 Down-Syndrom 1,1%

F98.2 Fütterstörungen 1,1%

H90, H54 Einschränkungen Hören / Sehen 0,9%

Q05 Spina bifida 0,2%

G80 Cerebralparese 2,4%

G70 - G73 Neuromuskuläre Erkrankung 0,6%

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Haupt-Diagnosen 2008 – 2014 (ca. 9000 Patienten)

ICD10 Hauptdiagnose in %

F83, F88, F89 Entwicklungsstörung, allgemein 26,0%

F80 Sprachentwicklungsverzögerung 11,7%

F81 Schulprobleme 10,9%

F91 - F93 Verhaltensstörungen 9,7%

F82 Störung motorischer Funktionen 8,6% F90 ADHS 7,4%

P07Z Z.n. Frühgeburtlichkeit 6,7%

F70 - F79 Intelligenzminderung 5,0%

F84 Autismus 2,7%

F94, Z61 Deprivation, Eltern-Kind-Interaktionsstörung 2,0%

Q9x (V.a.) genetisches Syndrom 1,9%

G40 Neurologische Störung / Epilepsie 1,2%

Q90 Down-Syndrom 1,1%

F98.2 Fütterstörungen 1,1%

H90, H54 Einschränkungen Hören / Sehen 0,9%

Q05 Spina bifida 0,2%

G80 Cerebralparese 2,4%

G70 - G73 Neuromuskuläre Erkrankung 0,6%

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Behandlungsspektrum (Diagnosen) im SPI

Altersstruktur der Patienten

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0 - 0;11 Jahre 4,0 %

1;0 - 2;11 Jahre 11,3 %

3;0 - 5;11 Jahre 23,5 %

6;0 - 9;11 Jahre 30,7 %

10;0 - 11;11 Jahre 11,3 %

12;0 - 14;11 Jahare 11,4 %

15;0 - 17;11 Jahre 6,6 %

18;0 Jahre und älter 1,2 %

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Sozialpädiatrische Zentren

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• Flächendeckendes Angebot (146 Zentren)

• Ca. 250.000 Kinder-und Jugendliche / Jahr

• Breites Behandlungsspektrum

• Davon ca. 7% bis zum 18. Lebensjahr (17.500 Pat.)

• Bedarf (bezogen auf Diagnosen) >18-jähriger: ca. 15 – 20%

Aber: die Betreuung endet in der Regel ab dem 18. Lebensjahr

Fortschritte der Sozialpädiatrie

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• Behandlungsergebnisse

• Lebenserwartung

• Funktionsfähigkeit

• Teilhabe

• Spezialisierte Angebote

• Interdiziplinarität

• Vernetzung

Lebenserwartung

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• Trisomie 21: 60 Jahre

• Schwere geistige Behinderung: 59 Jahre

• Leichte geistige Behinderung: 74 Jahre

• Spina bifida: z.T. fast normal*

• Zerebralparese: 20 -> 80 J* * abhängig vom Ausprägungsgrad

Krankheitsbewältigung bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen

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• Identitätsfindung, Autonomie, Berufs-und Lebensplanung

• Defizite: Körperfunktionen, Fähigkeiten, Aussehen

• Selbstbild, Identitätsfindung, Rollenverhalten

• Spezifische Verhaltensmuster: oppositionell, Sprunghaftigkeit, Risikoverhalten

• Probleme der Adhärenz zu medizinischen Maßnahmen

• Probleme bei Freundschaft, Partnerschaft, Ausbildung, Beruf, Wohnen, Freizeit

• Dysfunktionelle Verarbeitungsstrategien, Verschlechterung somatischer Störungen, psychische Erkrankungen

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Organische und psychische Probleme bei Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen

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• Spina bifida • Infantile Cerebralparese (ICP) • Geistige Behinderung • Down-Syndrom

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Einige Beispiele aus der Sozialpädiatrie:

Spina bifida

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Ursache: Entwicklungsstörung des ZNS (Verschlussstörung der primären Anlage des ZNS, dem Neuralrohr in der frühen Embryonalperiode) Folge: Schlaffe Querschnittslähmung

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Spina bifida

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In hohem Prozentsatz weitere ZNS- Fehlbildungen und Folgeprobleme: z.B. Hydrozephalus internus

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Eigenschaften der Spina bifida

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• Variabilität der Ausprägung in Bezug auf die primäre Störung und der assoziierten ZNS-Fehlbildungen o Unterschiedliche Lokalisation und Ausprägung des

primären Defekts • Dynamik im Krankheitsverlauf mit potentiell

(bedrohlicher) Progredienz in jedem Lebensalter

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Probleme bei Menschen mit Spina bifida

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Komplexe Mehrfachbehinderung durch Beteiligung vieler Organsysteme :

• Hirnnervenstörungen, Schlafstörungen

• Orthopädische Probleme (Skoliose, Fußfehlstellungen, Hüftprobleme, Kontrakturen)

• neurogene Blasenentleerungsstörungen (Harnabflussstörungen, Harnwegsinfekte, Inkontinenz)

• neurogene Darmentleerungsstörung (chronische Obstipation, Inkontinenz)

• eingeschränkte Sensibilität, verzögerte Wundheilung

• Störungen der Pubertätsentwicklung (Pubertas präcox)

• Wachstumshormonmangel

• Adipositas

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Probleme bei jungen Erwachsenen mit Spina bifida

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Psychosoziale Problematik durch Auswirkungen des Behinderungsbildes auf alle Lebensbereiche:

• IQ-Durchschnitt bei Hydrozephalus signifikant unterhalb des Normmittelwertes

• Charakteristisch : gutes Sprachverständnis, Probleme beim Erfassen von Inhalten

• Teilleistungsstörungen der räumlich-konstruktiven Kompetenzen, im problemlösenden Denken, in Aufmerksamkeit, Konzentration, Arbeitsgeschwindigkeit, Kurz- und Langzeitgedächtnis.

• Psychosoziale Belastungen: durch organisch bedingte Einschränkungen (Mobilität, Inkontinenz etc.).

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Psychosoziale Problematik durch Auswirkungen des Behinderungsbildes auf alle Lebensbereiche:

• Durch hohen Betreuungs- und Pflegebedarf besonders intensive Bindung an die Eltern

• Erschwerte Ablösung vom Elternhaus und Entwicklung von Autonomie; evtl. Ablehnung wichtiger Maßnahmen als „Protest“

• Beeinträchtigung der Persönlichkeitsentwicklung durch das erlebte „Anders sein“, negative Erlebnisse (Ausgrenzung) oder fehlende Orientierungsmöglichkeit an Gleichaltrigen (Peer-roup)

• unrealistische Sichtweise bei perspektivischen Lebenszielen wie Beruf, Familie oder selbständigem Wohnen (Fehleinschätzung eigener Kompetenzen und Ressourcen)

Probleme bei jungen Erwachsenen mit Spina bifida

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Infantile Zerebralparesen (ICP)

• Häufigkeit: 1,5–2,0 pro 1.000 lebendgeborener Kinder

• gleiche Prävalenz im Erwachsenenalter (verbesserte medizinische und technische Behandlungs- und Unterstützungsmöglichkeiten)

• führt zu Störung von Bewegung, Haltung und motorischer Funktion

• Entstehungszeitpunkt der Störungen: o Pränatal (genetische, infektiöse, metabolische und toxische Störungen) o Perinatal (Früh- und Risikogeburt mit Hirnblutungen und Asphyxie) o postnatal (Infektionen und Blutungen des Gehirns)

• nicht progrediente Läsion des sich entwickelnden unreifen Gehirns

• Störungen sind permanent, aber nicht unveränderlich

• klinische Verlaufsbilder erfordern koordinierende multidisziplinäre und lebenslange Betreuung

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Formen der ICP

• Spastische CP (90% der Fälle) o Steife Lähmung von Gliedmaßen, schwache

Rumpfmuskulatur, Verstärkung der Symptomatik bei Intention

• Dyskinetische CP (6%) o Schwankende Muskelspannung, ruckartig

ausfahrende Bewegungen

• Ataktische CP (4%) o Schwere Koordinations- und

Gleichgewichtsstörungen

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Kernsymptome bei zerebralen Bewegungsstörungen

• Störung der normalen motorischen, sprachlichen und mental-kognitiven Entwicklung.

• vermindertes Bewegungsrepertoire mit stereotypen Bewegungsmustern und Koordinationsstörungen.

• Beeinträchtigung von Körperwahrnehmung und Bewegungs- und Haltungskontrolle

• funktionelle Fehlentwicklungen • strukturelle Veränderungen der Gelenke (Kontrakturen,

Deformierungen)

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Folgeerkrankungen und Komorbiditäten der ICP

• Sehstörungen • Sprachstörungen • Epilepsien • Lern- und Kognitionsschwächen • Verhaltensstörungen

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Veränderungen bei ICP während der Adoleszenz und Pubertät

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Durch körperliches Wachstum zunehmend motorische Probleme

• verminderte muskuläre Leistungsfähigkeit

• Deformierungen der Gelenke und Knochen

• Funktionsverluste motorischer Fähigkeiten (vorzeitiges biologisch-funktionelles Altern)

• zunehmender Verlust von muskulärer Flexibilität, Muskelkraft und Elastizität.

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Häufigkeit psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit Bewegungsstörungen

• Viele Studien, sehr unterschiedliche Studiendesigns • Psychische Störungen und Verhaltensprobleme: 10 – 35% • Häufigkeit und Ausmaß der Störung ist nicht abhängig vom Schweregrad

der Behinderung • Verhaltensauffälligkeiten bei ICP-Kindern im Vergleich zu Gesunden

(McDermott et.al. 1996)

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Zusammenhang zwischen Selbstbewertung und Depressivität bei Kindern mit Bewegungsstörungen

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Bedingungsgefüge bei der Ausbildung psychischer Störungen bei Kindern mit Körperbehinderungen

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Geistige Behinderung

• Einteilung: o Leichte Intelligenzminderung (IQ 50 – 70) o Mittelschwere Intelligenzminderung (IQ 35 – 49) o Schwere Intelligenzminderung (IQ <49)

• Häufigkeit: o 2 – 3 % Kinder und Jugendliche

• Ursachen: o Chromosomale Störungen (Down-Syndrom, Fragiles X-Syndrom etc.) o Pränatale Infektionen (Cytomegalie etc.) o Extreme Frühgeburtlichkeit mit Hirnblutungen, Hirnsubstanzschäden etc. o Schwere Anfallsleiden, Hirntumoren, Unfälle etc. o Unklare Ursachen

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Risiken für die Ausbildung psychischer Störungen bei GB

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• erschwerte Entwicklungsprozesse der Mobilität , Kognition, Kommunikation und emotionalen Selbstregulation

• Beeinträchtigung der Eltern-Kind-Beziehung (Bindungsqualität)

• Unsicherheiten im Gelingen sozialer Beziehungen mit anderen Kindern und Jugendlichen

• Gefährdung der Ausbildung eines positiven Selbstwertgefühls

• zusätzliche Belastungen der psychischen Gesundheit in Krisensituationen

• schlechtere Anpassungsfähigkeit, Strategien und Ressourcen für die Bewältigung besonderer Herausforderungen

Psychische Störungen behinderter Kinder = Störungen in der Interaktion und Beziehung zwischen dem Kind und seiner Umgebung

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Psychische Störungen bei Kindern mit geistiger Behinderung

• Häufigkeit psychischer Störungen bei geistiger Behinderung: o Bei 30 – 40% der Kinder Behandlungsbedüftigkeit

• Verhaltensstörungen: o Störungen des Sozialverhaltens o Aggressive Verhaltensstörungen o Aufmerksamkeitsstörungen

• Psychisch / psychiatrische Störungen (v.a. bei schwer GB): o Autistische Störungen o Selbstverletzendes Verhalten o Stereotypien o Depressionen

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• genetisch determinierte Entwicklungsstörung • Intrauterine Folgen:

o Entwicklungsstörung von Organsystemen und Stoffwechselprozessen

• kombinierten Entwicklungsstörung des Organismus und der Entwicklung des Kindes.

• Organfehlbildungen (manifestieren sich postpartal bzw. im frühen Kindesalter)

• komplexe Funktionsstörung durch Veränderungen der neuronalen Verarbeitung, endokriner und immunhistopatholgischer Prozesse

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Down-Syndrom / Trisomie 21

Down-Syndrom / Trisomie 21

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• Äußere Merkmale dieser Prozesse: o verzögerte bzw. andersartige Entwicklung der

motorischen, sensorischen und kognitiven Funktionen.

• Folgen anatomischer Organstörungen führen zu o Beeinträchtigungen der Sinnesfunktionen o Störung endokrionologischer Funktionen o Entwicklungsstörungen, o Behinderungen im sozialen Miteinander o Teilhabe am gemeinsamen Leben

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Körperliche Probleme von Kindern mit Trisomie 21

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Körperliche Probleme von Kindern mit Trisomie 21

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Psychische Probleme von Kindern mit Trisomie 21

• Alzheimer‘sche Demenz • Depressionen (6 – 13%) • Autismus-Spektrumstörung (5 – 9%) • AD(H)S • Zwanghafte Langsamkeit • Herausfordernde Verhaltensweisen (v.a. bei Akzeptanzproblemen durch die Eltern)

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Psychische Probleme von Kindern mit Trisomie 21

• Alzheimer‘sche Demenz • Depressionen Symptome können gleichartig sein:

o Verlust täglicher Fertigkeiten o Schlafstörungen o Änderung des Appetitverhaltens o Apathie o Stimmungsschwankungen o Reizbarkeit, Aggressivität o Gedächtnisverlust

• Depression kann durch körperliche Erkrankungen verursacht werden: o Schilddrüsenunterfunktion, Zöliakie etc.

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Probleme in der Adoleszenz bei Jugendlichen mit Down-Syndrom

Menschen mit Down-Syndrom benötigen nach Abschluss der schulischen Förderung Unterstützung bei • der Berufsfindung (beschützende Werkstatt, berufliche Eingliederung z.B.

über Berufsbildungswerk, Belastungserprobungen etc.) • der Bewältigung von Pubertätsproblemen • Finden von Partnerschaften • Ablösung vom Elternhaus • Klärung von Wohn- und Lebensgemeinschaften • Fragen der Sexualität und Partnerschaft • sozialen Anpassungsproblemen • Auseinandersetzung mit ihrer Diagnose • Beratung bei sozialrechtlichen Fragen (z.B. Schwerbehindertenausweis,

persönliches Budget etc.)

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Jugendliche mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen benötigen eine Transition in Einrichtungen der Erwachsenenmedizin

Aber: wohin?

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Transition

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...ist der beabsichtige und geplante Übergang Adoleszenter und junger Erwachsener mit einem chronischen physischen / medizinischen Zustand von einem kindzentrierten zu einem erwachsenenzentrierten System der Gesundheitsversorgung

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Probleme der Transition

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• Erkrankungen sind Erwachsenenmedizinern unbekannt

• Keine kompetente Fachleute bekannt / erreichbar

• Aufwändige Betreuung wird abgelehnt

• Weite Wege, kein barrierefreier Zugang

• Kinder-und Jugendärzte können schwer „loslassen“

• Eltern / Patienten haben Angst vor Veränderungen

• Administrative / finanzielle Restriktionen

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Methodik: Einbindung von drei Perspektiven: Betroffene, Angehörige, Mitarbeiter aus Einrichtungen der Eingliederungshilfe

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Pilotstudie im Auftrag der Ev. Stiftung Alsterdorf, Hamburg

„Die wohnortnahe medizinische Versorgung von Menschen mit geistiger Behinderung in zwei Hamburger Bezirken“

bei besonderer Berücksichtigung der Phase des Übergangs vom Jugend- in das Erwachsenenalter Dr. Petra Steffen, Dr. Karl Blum (DKI – Deutsches Krankenhaus-Institut) in Kooperation: Frau Professor Petra Weber (HAW – Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg) Oktober 2011

Vertragsärztliche Versorgung

• Mangel an qualifizierten Fachärzten

• Deutliche Defizite in der psychologisch-psychiatrischen Versorgung

• Insbesondere Diagnosestellung und Symptomerkennung problematisch

• Symptomerkennung: Unterschiedliche Sicht von Mitarbeitern und Angehörigen

• Betreuer / Assistenten / Angehörigen spielen eine wichtige Rolle

• Verordnung von Medikamenten: Über- und Fehlmedikation / Zu wenig Beachtung von Wechselwirkungen oder Medikamentenunverträglichkeiten / Zu wenig Kontrolle der Medikamentenwirkung

• Schlechter Umgang der Ärzte mit behinderungsspezifischen Besonderheiten (z.B. Verhaltensauffälligkeiten), v.a. bei geistig behinderten Patienten

• Keine Barrierefreiheit

Ergebnisse

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Pilotstudie im Auftrag der Ev. Stiftung Alsterdorf, Hamburg

Krankenhausversorgung

• schlechte Kommunikation zwischen Assistenten / Betreuern und KH- Mitarbeitern

• Nur wenige Krankenhäuser mit Erfahrung

• Fehlende Barrierefreiheit

• Zu wenig Zeit, auch aufgrund der hohen Arbeitsbelastung

• Optimierbare pflegerische Betreuung

• Eigentlich Begleitung vonnöten, aber oft nicht gegeben

• Stationsablauf für Klient inadäquat

• Räumliche Unterbringung inadäquat

• Nicht ausreichendes Angebot bei Psychiatrien bzw. Psychiater

• Meist (zu) schnelle Entlassung

Ergebnisse

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Pilotstudie im Auftrag der Ev. Stiftung Alsterdorf, Hamburg

• MZEB = Medizinisches Zentrum für Erwachsene mit geistigen und schweren Mehrfachbehinderungen

• Fortsetzung der multiprofessionellen interdisziplinären Versorgung von Erwachsenen analog zu den SPZ

• Ziel: Verbesserung der bio-psycho-sozialen Gesundheit der Menschen zur Unterstützung ihrer Möglichkeiten zur Teilhabe am gemeinschaftlichen Leben (Inklusion)

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MZEB

• „Dienstleistungsangebot“ für niedergelassene primär versorgende Haus- und Fachärzte

• „High-End-Versorgung“ für mehrfach und geistig Behinderte

• Grundsätzlich bleibt die Betreuung beim Niedergelassenen

• Versorgt Patienten mit speziellen komplexen Fragestellungen, die eine enge Kooperation ärztlicher und nichtärztlicher Kompetenzen erfordern („Kompetenzzentrum“)

MZEB

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Charakteristika des MZEB

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• Zeit / finanzielle Absicherung

• Spezifische Fachkenntnisse der medizinischen Professionen

• Jugendmedizinische Kenntnisse

• Medizinische Grundkenntnisse der nichtmedizinischen Professionen

• Spezifische Kommunikationsfähigkeit der Professionen (besonders bei geistig Behinderten)

• Interdisziplinäre Angebote

• Erreichbarkeit / Barrierefreiheit / Hausbesuche

• Feste Ansprechpartner

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• individuelle, anliegenorientierte Versorgung der Patienten (Diagnostik,Therapie, Beratung und Begleitung)

• Fachliche Beratung, Förderung des Fachaustausches und der Fort- und Weiterbildung/Schulung professioneller Helfer und der Selbsthilfegruppen („Kompetenzzentrum“)

• Förderung der Teilhabe mittels Beratung, Vernetzung und Begleitung

• kurative Behandlung nur in den Fällen, in denen diese nicht wohnortnahe an anderer Stelle erbracht werden kann

• Berücksichtigung von Umfeld und Lebenssituation der Betroffenen

• Stabilisierung und Stützung von Lebenssituation und Hilfesystem

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Aufgaben des MZEB

Aufgaben des MZEB

• Mehrdimensionale Diagnostik

• Erstellung eines Behandlungs- und Hilfe-/Teilhabeplanes

• Beratung im Hinblick auf Familie, Schule und Beruf

• Beratung und Fortbildung von Fachkräften und Multiplikatoren

• Sozialberatung

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Team

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Leitender Arzt/Ärztin (z.B. Arzt/Ärztin für Neurologie, Psychiatrie oder

Rehabilitationsmedizin oder für Physikalische Medizin)

FachärztInnen

PsychologInnen / Psychotherapeuten

Physio-therapeutInnen

weitere TherapeutInnen: LogopädInnen

ErgotherapeutInnen ArbeitspädagogInnen

(ggf. KunsttherapeutIn, MusiktherapeutIn )

SozialarbeiterInnen Verwaltung

Kompetenzen werden durch eigene Mitarbeiter/-innen, Kooperations- bzw. Konsiliarverträge oder Netzwerke sichergestellt.

Vernetzung

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Transition – Übergang vom SPZ ins MZEB

Abhängig von Art und Schwere der Behinderung unterschiedliche Transitionsmodelle:

• Einfache Übergabe an den Erwachsenenmediziner • Weiterbetreuung durch Kinderarzt / SPI • Transitionsprozess für eine Übergangszeit • SPZ und MZEB unter einem Dach • MZEB als Folgebetreuung in enger Kooperation mit dem SPZ

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Aktueller Stand

• 2 MZEB in Deutschland (Kehl-Kork, Mosbach) • §119c SGB V – Vorschlag der GMK liegt vor • Referentenentwurf des BMG liegt vor (Oktober 2014) • Zahlreiche Initiativen in den Regionen • Rahmenkonzeption der Fachverbände für Menschen mit Behinderungen

v. 6./.11.14 • Arbeitsgruppe der BAG SPZ arbeitet Konzepte für Transition verschiedener

Krankheits- und Behinderungsarten aus • Arbeitsgruppe in Bremen seit März 2012

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !